teza de doctorat mekeres florica

1. MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ
Florica MEKEREȘ
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător ştiinţific:
Prof. univ.dr. Florian Dorel BODOG
ORADEA
2017
Tarca Radu Catalin
Aprob acest document
26/07/2018 10:38:33 UTC+02

2. MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ
APRECIEREA IMPACTULUI PSIHOSOCIAL AL
PREJUDICIULUI ESTETIC ȘI SLUȚIRII PRINTR-O
NOUĂ METODĂ DE CUANTIFICARE ELABORATĂ
PRIN PRISMA PROGRESULUI CHIRURGIEI
ESTETICE ȘI REPARATORII
Conducător ştiinţific:
Prof. univ. dr. Florian Dorel BODOG
Doctorand
Florica MEKEREȘ
ORADEA
2017

4. i
„Dacă A reprezintă succesul în viață, atunci A = x+y+z, în care
x- reprezintă munca,
y – reprezintă joaca, iar
z – să știi să-ți ții guraˮ.
Albert Einstein

5. ii
LISTA DE PUBLICAȚII
Articole publicate în extenso ca rezultat al cercetării doctorale:
1. Mekereș, F., Voiță, G. F., Mekereș, G. M., & Bodog, F. D.: Psychosocial
impact of scars in evaluation of aesthetic prejudice, Rom J Leg Med; Vol. 25(4), 2017, pp.
435-438. ISSN 1221-8618 (print), ISSN 1844-8585 (online); CNCSIS: Reviste A (reviste
cotate ISI); http://www.rjlm.ro/index.php/arhiv/612;
2. Mekereş, F., Bodog, F., Beiuşanu, C., Voiţă, F., Mekereş, G. M., & Pop, N.
O.: The importance of the scars localisation in aesthetic damage, Romanian Journal of
Functional & Clinical, Macro-& Microscopical Anatomy & of Anthropology/Revista
Româna de Anatomie Functionala si Clinica, Macro si Microscopica si de Antropologie; Vol.
16(2), 2017. CNCSIS: Reviste B+ (reviste indexate BDI);
http://revanatomie.ro/ro/abstract.php?an_rev=2017&nr_rev=2&nr_art=7;
3. Florica Mekereș, Nicolae Nicoară, Bogdan Roșu, Gabriel Mihai Mekereș,
Camelia Liana Buhaș: Impactul psihologic al cicatricelor în practica medico-legală,Revista
Română de Criminalistică;Vol. XVIII, nr. 2 - aprilie 2017, pp. 2552-2554. CNCSIS: Reviste
B+ (reviste indexate BDI)
4. Mekereş, F., & Buhaş, C. L.: Spontaneous human combustion, homicide,
suicide or household accident, Rom J Leg Med; Vol. 24(1), 2016, pp. 11-13. ISSN 1221-8618
(print), ISSN 1744-8585. CNCSIS: Reviste A (reviste cotate ISI);
http://www.rjlm.ro/index.php/arhiv/458
5. Mekereş, F., Buhaş, C., Rahotă, D., Moga, I., Voiță, F., & Mekereş, G. M.: A
new approach to exploring human anatomy, Romanian Journal of Functional & Clinical,
Macro-& Microscopical Anatomy & of Anthropology/Revista Româna de Anatomie
Functionala si Clinica, Macro si Microscopica si de Antropologie; Vol. 16(3), 2017, pp. 11-
13. CNCSIS: Reviste B+ (reviste indexate BDI);
http://revanatomie.ro/ro/abstract.php?an_rev=2017&nr_rev=3&nr_art=5;

6. iii
Cuprins
Introducere.................................................................................................................................1
Partea I FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A STUDIULUI...............................................3
Capitolul I Anatomia pielii .......................................................................................................4
I.1. Definiţie ...........................................................................................................................4
I.2. Structura pielii..................................................................................................................6
I.3. Fototipul de piele ...........................................................................................................11
I.4. Anatomia îmbătrânirii pielii...........................................................................................12
I.5. Vascularizaţia pielii .......................................................................................................13
I.6. Inervaţia tegumentului ...................................................................................................14
Capitolul II Fiziologia pielii....................................................................................................15
Capitolul III Regiuni topografice anatomice ..........................................................................20
Capitolul IV Fiziopatologia cicatricelor .................................................................................27
IV.1. Procesul clasic de vindecare a traumelor pielii...........................................................27
IV.2. Modelul medicinii regenerative şi al ingineriei ţesuturilor.........................................29
IV.3. Clasificarea cicatricelor...............................................................................................32
Capitolul V Tehnici chirurgicale de reducere a cicatricelor ...................................................36
V.1. Generalități...................................................................................................................36
V.2. Tehnici chirurgicale utilizate pentru reducerea cicatricelor.........................................37
Capitolul VI Considerații medico-legale și metode psihometrice de cuantificare a cicatricelor
..................................................................................................................................................45
VI. 1. Metode psihometrice de cuantificare a cicatricelor ...................................................45
VI.2. Prejudiciul estetic........................................................................................................49
VI. 3. Sluțirea .......................................................................................................................50

7. iv
Partea a II-a CONTRIBUȚIA PERSONALĂ ...................................................................52
Capitolul VII Obiectivele cercetării. Ipoteză de lucru............................................................53
VII.1. Obiectivele cercetării.................................................................................................53
VII.2. Ipoteză de lucru..........................................................................................................54
Capitolul VIII Metodologia cercetării ....................................................................................56
VIII.1. Participanţi/date generale .........................................................................................56
VIII.1.1. Lot pacienţi cu cicatrice.....................................................................................57
VIII.1.2. Criterii de includere și de excludere ale pacienților ..........................................57
VIII.2. Procedura de lucru....................................................................................................63
VIII.3. Instrumente de lucru.................................................................................................63
VIII.3.1. Scala de Internalizare Psihosocială Mekereș.....................................................63
VIII.3.1.1. Evaluarea psihosocială a prejudiciului estetic ............................................64
VIII.3.1.2. Studii de caz................................................................................................65
VIII.3.1.3. Administrare................................................................................................69
VIII.3.1.4. Cotarea răspunsurilor..................................................................................69
VIII.3.1.5. Utilizare/aplicaţii practice...........................................................................69
VIII.3.2. Scala Multidimensională a Suportului Social Perceput.....................................70
VIII.3.3. Indicatori privind fidelitatea și validitatea instrumentului.................................72
VIII.4. Studiu de validare - Scala de Internalizare Psihosocială Mekereș ...........................74
VIII.4.1. Obiective............................................................................................................74
VIII.4.2. Structura factorilor la Scala de Internalizare Psihosocială Mekereș .................76
VIII.4.3. Consistența internă.............................................................................................80
VIII.4.4. Concluzii............................................................................................................82
Capitolul IX Rezultatele cercetării..........................................................................................83

8. v
IX.1. Aspecte demografice la pacienţii cu cicatrice – aspecte clinice și medico-legale
relevante ...............................................................................................................................83
IX.2. Prevalenţa în funcţie de vârstă la pacienţii cu cicatrice ..............................................83
IX.3. Prevalenţa în funcţie de mediul de proveniență la pacienţii cu cicatrice....................90
IX.4. Influența modului de producere al cicatricelor asupra percepției suportului social ...93
IX. 5. Internalizarea cicatricelor în funcție de percepția suportului social ..........................98
IX.6.Modelarea relației dintre aprecierea prejudiciului estetic și predictorii relevanți:
medico-legali, juridici, ai societăților de asigurări.............................................................101
IX.7. Etalon orientativ/grilă de evaluare;...........................................................................107
Capitolul X Discuții..............................................................................................................108
Concluzii................................................................................................................................114
Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei ...................................................................116
Bibliografie ............................................................................................................................117
Anexa 2 – Declarație de autenticitate ....................................................................................151

9. vi
Listă de abrevieri
AS – Abaterea standard;
CT – computer tomograf;
df – diferența (eșantioane);
F – ANOVA (analiza de varianță);
f – feminin;
GBLC – geometric broken-line closure;
M – masculin;
m - media;
MSH - hormonului menolacito-stimulator;
MSS - Manchester Scar Scale;
N – numărul de membri ai lotului / eșantionului studiat;
p – prag de semnificație statistică;
POSAS - Patient and Observer Scar Assessment Scale;
R – regresie (coeficientul de regresie liniară / predicția statistică);
r - rural;
r2 - mărimea efectului;
SIPM – Scala de internalizare psihosocială Mekereș;
t -Test – testul Student;
U – urban;
VSS - The Vancouver Scar Scale;
χ2 – Frecvența (coeficient statistic);

10. 1
Introducere
Omul, ca entitate socială, este într-o permanentă şi dinamică relaţie cu semenii săi.
Încă de la începuturile civilizaţiei, aspectul fizic a fost un criteriu important pentru definirea
locului, rolului şi legăturii sociale a fiecărui individ faţă de ceilalţi. Aspectul fizic a avut o
contribuţie majoră în determinarea statutului social, respectiv a urcării sau coborârii pe scara
socială (Călinescu, 1941).
Înfăţişarea a fost un criteriu pentru alegerea partenerului sexual, de asemenea s-a
folosit ca şi criteriu pentru a clasifica oamenii ca fiind buni sau răi, vechiul proverb românesc
spune că frumuseţea este doar la suprafaţă, însă urâţenia poate ajunge până la os.
Vânătoarea de vrăjitoare a inchiziţiei era bazată pe alegerea femeilor în vârstă, aspect
dezagreabil, cu cicatrice la nivelul feţei ca şi semiologie de recunoaştere a prezenţei
diavolului printre oameni.
În zilele noastre, o înfăţişare agreabilă asigură succesul în toate planurile sociale, cu
predilecţie la femei, însă odată cu modernizarea societăţii şi politicilor de egalitate a sexelor,
aspectul fizic şi al bărbaţilor tinde să crească în importanţă.
În meserii foarte bine plătite şi care nu au un grad mare de complexitate cum sunt
modelling-ul, reclamele, cariera în televiziune și în reţelele de socializare, aspectul fizic este
folosit aproape ca unic criteriu de includere.
Cea mai mare parte din populație prezintă cicatrice care sunt legate de un eveniment
traumatic de care își amintesc cu precizie, acest lucru fiind valabil în special pentru
cicatricele de la nivelul feței, dar și la nivelul restului corpului dacă sunt de dimensiuni
semnificative. Pe lângă faptul că este fixat puternic în memorie evenimentul care a dus la
formarea cicatricei, rudele și apropiații pot relata cu precizie când și cum s-a întâmplat
evenimentul traumatic. Prin acest aspect, cicatricele pot fi folosite în identificarea
persoanelor, atât în cazul persoanelor vii, cât și a celor decedate.
Procedura standard a medicului legist este să noteze în detaliu caracteristicile
morfologice ale cicatricei și eventual să facă fotografii în cazul în care are dubii cu privire la
identitatea persoanei. Cicatricele care afectează zone cu importanță în exprimarea limbajului
non-verbal sau cele care modifică simetria naturală a feței conduc la prejudiciu estetic sau la

11. 2
sluțire. Însă frumusețea interioară este mai importantă, iar odată cu trecerea timpului sau a
anumitor evenimente din viața cotidiană, este singura care contează.
Pentru a avea succes, o intervenție estetică trebuie să reprezinte echilibrul optim între
știință, arta chirurgiei plastice și așteptările pacientului. De asemenea este nevoie de o bună
comunicare între chirurg și pacient.
Leziunile din regiunea feţei cauzează, de regulă, prejudicii estetice. Este fără dubiu că
tăierea intenţionată a nasului, buzei superioare şi obrajilor, echivalează cu sluţirea
(Păvăleanu, 1997).
În mod asemănător, doborârea victimei urmată de două tăieturi în formă de X pe
frunte, dintr-o parte în alta, şi o tăietură în zona gurii, alterează pentru toată viaţa fizionomia,
iar la încadrarea juridică şi la individualizarea pedepsei trebuie să se ţină seama de aceste
elemente.
Urmările negative ale prejudiciului estetic se resimt cu precădere în plan familial şi
profesional, fără a pierde din vedere împrejurarea că orice persoană suferă în urma
conştientizării plăgilor sau cicatricelor inestetice.

12. 3
Partea I
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A STUDIULUI

13. 4
Capitolul I
Anatomia pielii
I.1. Definiţie
Pielea este organul care acoperă întreaga suprafaţă a corpului şi este principalul „locˮ
de interacţiune cu mediul extern, oferind protecţie împotriva traumelor produse de radiaţiile
ultraviolete, temperaturile extreme, bacterii, virusuri, fungi, toxice etc. Alte funcţii importante
includ: termoreglarea prin transpiraţie, controlul pierderii de lichide, rol în imunitate şi
percepţie senzorială (Freinkel, 2001) (https://en.wikipedia.org/wiki/Skin, consultat la data
10.11.2016).
Tegumentul reprezintă o pondere de aproximativ 16% din greutatea corporală, iar la
adulți are o suprafață cuprinsă între 1,2 – 2,3 m2
(Burns, 2004).
Structura anatomică este formată din trei straturi: epiderm (origine ectodermică) și
derm (origine mezodermică). Sub derm, se găsește hipodermul sau țesutul subcutanat, care
reprezintă o structură care nu face parte din tegument. Țesutul subcutanat este alcătuit din
țesut conjunctiv lax, bogat în celule adipoase care formează paniculul adipos hipodermic,
având corespondent macroscopic fascia superficială, deoarece asigură aderența laxă a pielii la
straturile anatomice subiacente (Junqueira, 2008).
Epidermul, ca origine embrionară, provine, la fel ca sistemul nervos central, din
ectoderm. El este alcătuit dintr-un epiteliu pavimentos stratificat cheratinizat și alte 3 tipuri de
celule care sunt mai puțin numeroase: melanocite, celule Langerhans și celule Merkel.
Melanocitele sunt responsabile de pigmentarea pielii, iar ca origine, acestea provin din
crestele neurale; celulele Langerhans sunt celule implicate în prelucrarea antigenelor şi au
originea în măduva osoasă; celulele senzitive Merckel sunt responsabile de sesizarea
presiunii şi au deasemenea originea, în crestele neurale (Moore, 1998) (Poblet, 2004).
De regulă, sunt descrise două tipuri de tegument: tegumentul gros, reprezentat de
pielea glabră, netedă sau nepăroasă și tegument subțire, păros, care acoperă cea mai mare
parte a organismului. Grosimea epidermului face diferența între aceste două tipuri de

14. 5
tegument, tegumentul gros având între 400 și 600 μm, iar cel subțire între 75 și 150 μm
(Krishnaswamy, 2004).
Epidermul este alcătuit din cinci straturi de celule producătoare de cheratină: stratul
bazal sau germinativ, stratul spinos, stratul granulos, stratul lucidum și stratul cornos.
Stratul bazal al epidermului prezintă un singur rând de celule cilindrice sau cuboide
bazofile, situate pe membrana bazală a epidermului, la nivelul joncțiunii dermo-epidermice,
acestea prezentând dezmozomi care unesc celulele între ele, iar hemidezmozomii fixează
celulele de membrana bazală a epiteliului. Stratul bazal este format din celule stem și prezintă
o activitate mitotică intensă, fiind responsabil pentru reînnoirea continuă a stratului spinos.
Celulele epidermice umane se reînnoiesc la un interval cuprins între 15 și 30 de zile, în
funcție de vârstă, topografie, etc. (Härle-Bachor, 1996).
Stratul spinos este format din celule cuboide, cu nucleu central și prelungiri
citoplasmatice fine care conțin fascicule de filamente cheratinice, numite tonofilamente, iar în
porțiunea apicală prezintă dezmozomi, cu rol în menţinerea coeziunii intercelulare și a
rezistenței la abraziune. De exemplu, plantele conțin mai multe filamente cheratinice și
dezmozomi. La acest nivel, doar stratul malpighian conține celule stem (McGrath, 2004).
Cel de-al treilea strat al epidermului este stratul granulos; acesta prezintă 3-5 rânduri
de celule poligonale aplatizate cu conținut citoplasmatic de granule de cheratohialină. Aceste
celule nu prezintă membrane proprii. Stratul conținutului granular se comportă ca și o barieră
care împiedică pătrunderea în stratul granulos a corpilor străini, prin urmare determină
impermeabilitatea tegumentului (James, 2005).
Stratul lucidum este translucid, subțire și prezintă celule epidermice eozinofile
aplatizate (Marks, 2006).
Ultimul strat al epidermului, stratul cornos prezintă 15-20 de rânduri de celule
cheratinizate, aplatizate, anucleate, care conțin cheratină. Celulele cornoase sunt eliminate
continuu prin descuamare la suprafața stratului cornos (Junqueira, 2008).
Dermul este cel de-al doilea strat al tegumentului şi derivă în principal din mezoderm.
Acesta conţine fibre de colagen, fibre elastice, vase de sânge şi fibroblaşti.
Diferenţierea embriologică începe în timpul celei de-a patra săptămâni a vieţii
embrionare şi se manifestă prin diferenţierea şi proliferarea ectodermului şi mezodermului. În

15. 6
timpul acestei perioade, apar structurile specializate precum: părul, unghiile, glandele
sebacee, glandele sudoripare, glandele apocrine, glandele mamare şi dinţii.
Studiile au arătat că dinţii, părul şi foliculii piloşi provin din epiderm şi derm, în timp
ce unghiile provin doar din epiderm (Ingraham, 2006).
La naştere, pielea este prezentă ca stadiu definitiv de epiderm multistratificat. Acesta,
de-a lungul vieţii, suferă un proces continuu de modificare, în care straturile vechi sunt
înlocuite de altele noi.
Pielea are variaţii de grosime în funcţie de locaţie, gen şi vârstă. Diferenţa de grosime
este dată de grosimea dermului pentru că epidermul este, de obicei, constant de-a lungul vieţii
şi a locaţiei anatomice. Locaţia în care tegumentul are grosimea cea mai mare este în palmă şi
în plantă unde are aproximativ 1,5 mm, iar la nivelul pleoapelor, tegumentul are o grosime de
0.05 mm (Ya-Xian, 1999).
I.2. Structura pielii
Epidermul reprezintă primul strat al pielii, care este în contact cu mediul ambiant. Nu
conţine vase de sânge şi este complet dependent ca şi nutriţie de derm care îi furnizează
elementele nutritive prin procesul de difuziune. Acesta este un epiteliu stratificat scuamos,
format din keratinocite aflate în diferite stagii de diferenţiere, cele mai puţin diferenţiate sunt
cele din stratul profund, iar cele mai bine diferenţiate sunt în stratul superficial (Stücker,
2002).
Substructura epidermului este formată din 4 straturi pornind dinspre profunzime cu
stratul germinativ, stratul spinos, stratul granulos şi stratul cornos (McGrath, 2004).
Keratinocitul
Stratul germinativ sau stratul bazal se află imediat deasupra joncţiunii dermo-
epidermice. Acesta este format dintr-un singur strat de keratinocite şi se ataşează de
membrana bazală prin hemidesmozomi. Pe măsură ce keratinocitele se divid şi se
diferenţiază, se deplasează din stratul profund, spre straturile mai superficiale. Odată ce au
atins stratul cornos, acestea sunt complet diferenţiate şi pierd nucleul, iar ulterior este
descuamat în procesul de reînnoire a pielii (Prost-Squarcioni, 2006).

16. 7
Melanocitul
Este celula care are ca funcţie principală producerea de pigment și melanină (acesta
absoarbe radiaţia ultravioletă, produsă de soare, cu efect mutagen). Melanina se acumulează
în organitele numite melanozomi, care sunt încorporate în dendritele ce ancorează
melanocitul de keratiocitele înconjurătoare. Există un proces de transfer al melanozomilor
prin fagocitoză spre keratinocite unde sunt păstrate sub formă de granule (Cramer, 1991).
Melanocitele se găsesc în stratul bazal al epidermului, de asemenea, în foliculii piloşi,
în retină, leptomeninge, etc. În ariile expuse la soare, raportul între melanocite şi
cheratinocite este de 1:4, iar în cele mai puţin expuse la soare, raportul este de 1:30. Numărul
absolut de melanozomi, este egal la ambele sexe şi la rase diferite (Parrish, 1982).
Diferenţa de pigmentare dintre indivizi este dată de mărimea diferită a
melanozomilor. Expunerea la soare determină producerea hormonului menolacito-stimulator
(MSH), a hormonului cortico-stimulator, estrogenului şi progesteronului, care împreună
stimulează producţia de melanină (Sandby-Moller, 2003).
Melanina este sintetizată în melanocite, iar depozitarea acesteia este la nivelul
celulelor epiteliale care conțin o cantitate mai mare de melanină comparativ cu melanocitele
(Agar, 2005). Pigmentarea pielii este condiţionată de 3 factori:
- Rata de sinteză a melaninei la nivelul melanocitelor;
- Transferul granulelor de melanină în cheratinocite;
- Depozitarea granulelor la nivelul cheratinocitelor.
Melanocitele secretă un pigment de culoare maro închis, numit eumelanina, un
pigment specific părului roșcat și feomelanina care conține un număr mare de molecule de
cisteină (Ito, 1985).
Odată cu înaintarea în vârstă se observă o scădere a numărului de melanocite care nu
au abilitatea de a se reproduce (Junqueira, 2008).
Celulele Langerhans
Sunt celule provenite din măduva osoasă şi se găsesc în stratul bazal, spinos şi
granular. Servesc drept celule prezentatoare de antigen, având rol în imunitatea organismului.
Sunt capabile să fagociteze antigene străine, să le proceseze în segmente de peptide cu lanţ
scurt, să le lege de complexul major de histocompatibilitate, iar apoi să le prezinte la
limfocite pentru activarea sistemului imun (Merad, 2002).

17. 8
Celulele Merkel
Acestea provin din creasta neurală şi sunt distribuite pe faţa palmară a degetelor, în
patul unghial, în regiunea genitală şi în alte zone ale pielii. Aceste celule sunt specializate în
percepţia atingerii fine. Se presupune că ar avea rol de mecanoreceptori, dar unele studii au
arătat posibilitatea apartenenței acestora la sistemul neuroendocrin difuz (Junqueira, 2008).
Dermul
Dermul este o structură complexă compusă din 2 straturi, primul este superficial sau
dermul papilar, altul, profund, dermul reticulat. Acesta susține epidermul și îl fixează de
hipoderm (Werner, 1992).
Dermul papilar este subţire, este compus din ţesut conjunctiv lax, care conţine
capilare, fibre elastice, fibre reticulare şi colagen. Alcătuiește cea mai mare parte a papilelor
dermice.
Dermul reticular este stratul mai gros şi este format din ţesut conjunctiv dens, care
conţine vase de sânge mai mari, fibre elastice intercalate şi fascicule de fibre de colagen,
aranjate în straturi paralele cu suprafaţa. Stratul reticulat mai conţine fibroblaşti, mastocite,
terminaţii nervoase, limfatice şi anexe epidermice. Aceste componente ale dermului sunt
înconjurate de substanţă fundamentală gelatinoasă compusă din mucopolizaharide (acid
hialuronic), condroitin sulfat şi glicoproteine (Cosgarea, 2011).
Suprafaţa profundă a dermului este neregulată şi mărgineşte stratul subcutanat de
paniculii adipoşi care au rol de amortizor al pielii.
Fibroblaştii formează majoritatea celulelor din derm. Aceste celule produc şi secretă
procolagen şi fibre elastice. Procolagenul este clivat de enzime proteolitice în colagen, care
apoi se agregă şi devine reţea reticulată. Această reţea strânsă de colagen, oferă puterea şi
rezistenţa necesară pentru a face faţă forţelor mecanice (Harley, 1990).
Colagenul reprezintă 70% din greutatea dermului şi este format în proporţie de 85%
din colagen de tip I şi 15% din colagen de tip III (Haut, 1972).
Fibrele elastice formează mai puţin de 1% din greutatea dermului, dar au un important
rol funcţional, de rezistenţă la forţele de deformare şi de a reface forma iniţială a pielii.
Joncţiunea dermo-epidermică

18. 9
Aceasta este o membrană bazală ondulată, care leagă epidermul de derm. Este
compusă din două straturi: lamina lucidă şi lamina densă (Aumailley, 1999).
Lamina lucidă este subţire şi este aşezată direct pe stratul bazal al stratului de
keratinocite bazale. Lamina densă este mai groasă, este în contact direct cu dermul subiacent.
Papilele dermice conţin un plex de capilare şi vase limfatice, orientate perpendicular
pe suprafaţa pielii. Aceste proiecţii digitiforme sunt înconjurate de proiecţii similare în
epiderm. Aceste joncţiuni neregulate, cresc suprafaţa de schimb pentru oxigen, nutrienţi şi
produşii de catabolism, dintre derm şi epidermul avascular (Prost-Squarcioni, 2006).
Glandele anexe ale epidermului
Anexele epidermice (Poblet, 2004) sunt structuri intradermale, căptuşite cu celule
epiteliale, cu potenţial de diviziune şi diferenţiere și care au o importanţă în formarea de
celule epiteliale care pot îndeplini rolul de reepitelizare în cazul îndepărtării epidermului
supraiacent sau distrus (arsuri superficiale, excoriaţii sau recoltare de grefă de piele).
Anexele epidermale includ:
• Glande sebacee;
• Glande sudoripare;
• Glande apocrine;
• Glande mamare;
• Foliculi piloşi;
Acestea sunt adesea găsite în profunzimea dermului şi chiar pot fi aşezate pe grăsimea
din stratul hipodermic, această aşezare constând pentru remarcabila capacitate de
reepitelizare chiar în leziunile cutanate profunde.
Glandele sebacee sau glandele holocrine se găsesc pe întreaga suprafaţă a corpului, cu
excepţia palmelor, tălpilor şi a feţei dorsale a piciorului. Cea mai mare concentraţie se găseşte
pe faţă şi scalp, unde este şi cel mai frecvent loc de origine al acneei. Funcţia normală a
glandei sebacee este aceea de a produce sebum, care este un complex de uleiuri, care include
trigliceride, produşi de excreţie ai acizilor graşi – esteri ceruminoşi, squalen, ester de
colesterol şi colesterol (Hăulică, 2007).
Sebumul lubrifiază pielea pentru a proteja pielea împotriva fricţiunii şi face pielea
impermeabilă la umezeală.

19. 10
Glande sudoripare sau glande ecrine se găsesc pe întrega suprafaţă a corpului, cu
excepţia roşului buzei, conductul auditiv extern, patul unghial, labia minoră, glandul
penisului şi faţa internă a prepuţului. Cele mai concentrate regiuni sunt în palme, plante şi
axile. Fiecare glandă este formată dintr-o porţiune intradermică spiralată, secretoare, care se
conectează cu epidermul printr-un duct drept, distal. Funcţia normală a glandelor sudoripare
este să producă sudoarea, care răceşte corpul prin evaporare (Sato, 1977).
Centrul termoreglator din hipotalamus controlează activitatea glandelor sudoripare
printr-un nerv simpatic care inervează glandele sudoripare. Secreţia glandelor sudoripare este
declanşată când temperatura corporală depăşeşte temperatura normală (Sato, 1989).
Glandele apocrine şi mamare
Glandele apocrine sunt similare în structură, dar nu sunt identice cu glandele ecrine.
Acestea se găsesc în axile, în regiunea ano-genitală şi glande modificate se găsesc în canalul
auditiv extern (glande ceruminoase), pleoape, glandele lui Moll şi sâni (glandele mamare).
Ele produc miros şi nu funcţionează înainte de pubertate, ceea ce probabil că înseamnă că au
o funcţie vestigială (Mossler, 1980).
Glanda mamară este considerată a fi o glandă apocrină, înalt specializată.
Foliculii piloşi sunt structuri complexe, formați de epiderm şi derm. Aceştia se găsesc
pe întreaga suprafaţă corporală, cu excepţia palmelor, plantelor, glandului, clitorisului, labiei
minore, joncţiunii muco-cutanate şi porţiuni din degetele mâinii şi piciorului.
Glandele sebacee se deschid adesea în foliculii piloşi, mai degrabă direct pe suprafaţa
pielii, întreg complexul fiind numit unitate pilo-sebacee.
Baza foliculului pilos sau bulbul părului este aşezat profund în derm, iar la nivelul
feţei poate fi aşezat pe grăsimea subcutanată, aspect deosebit de important în remarcabila
abilitate de reepitelizare la nivelul feţei, chiar la plăgile foarte profunde. (Hardy, 1992)
Creşterea părului are un tipar ciclic, faza anagenă reprezintă faza de creştere, iar faza
telogenă este cea latentă. Tranziţia dintre aceste două faze este numită faza catagenă. Locaţia
anatomică şi lungimea fazei anagene sunt proporţionale cu lungimea firului de păr produs
(Philpott, 1990).
În orice moment, într-o locaţie anatomică există foliculi aflaţi în toate cele trei faze de
creştere ale firului de păr. Acest lucru este foarte important pentru epilarea cu laser, pentru că
foliculii în faza anagenă sunt susceptibili să fie distruşi, în timp ce foliculii aflaţi în faza

20. 11
latentă sunt mai rezistenţi. De aceea sunt necesare mai multe şedinţe pe o arie anatomică
pentru a asigura o îndepărtare adecvată a părului (Tierney, 2008).
Țesutul subcutanat
Țesutul subcutanat sau hipodermul prezintă o structură conjunctivă care asigură
rezistența laxă a pielii de formațiunile anatomice subiacente. Conține adipocite care au
dimensiuni diferite, în funcție de statusul nutrițional al persoanei (Querleux, 2002) (Bloancă,
2017).
I.3. Fototipul de piele
Cantitatea de pigment de melanină determină culoarea individuală a pielii. Pigmentul
din piele poate fi determinat genetic sau poate fi achiziţionat prin diverse boli. Schimbările
hormonale din timpul sarcinii pot schimba cantitatea de melanină şi distribuţia acesteia
(Fitzpatrick, 1988).
Dintre factorii care condiționează culoarea pielii reținem conținutul de melanină și
caroten, numărul vaselor de sânge din structura dermului, dar și culoarea sângelui care circulă
prin ele (Sandby-Moller, 2003).
Scala Fitzpatrick este este folosită pentru a clasifica complexitatea răspunsului pielii
la expunerea la razele ultraviolete. Această clasificare se bazează pe istoria personală de
arsuri solare şi bronzare, este folosită pentru evaluarea clinică a pigmentării pielii faciale,
înainte de procedurile de refacere a pielii, pentru prognostic şi efecte adverse (Sachdeva,
2009).
Scala împarte pielea în şase tipuri, primul corespunde ca şi culoare pielii albe sau
pistruiate, având caracteristici arsurile solare produse întotdeauna la expunerea la razele
ultraviolete și niciodată bronzare. Fototipul II este caracterizat prin piele de culoare albă,
prezintă arsuri solare produse uşor, bronzare slabă. Tipul III, culoare măslinie, se bronzează
treptat şi se produc rar arsuri moderate. Tipul IV, piele brun-deschisă, prezintă arsuri minime
şi se bronzează uşor. Tipul V, persoanele au o culoare a pielii brun-închisă, se bronzează uşor
şi prezintă rar arsuri. Tipul VI, piele neagră, e întotdeauna bronzat şi nu prezintă arsuri
(Roberts, 2009).

21. 12
I.4. Anatomia îmbătrânirii pielii
Modificările pielii asociate cu vârsta includ: subţierea, laxitatea, fragilitatea şi ridurile.
Ariile expuse la soare, au pe lângă modificările de vârstă, depigmentări, riduri premature,
teleangiectazii şi elastoză actinică. Îmbătrânirea cutanată este caracterizată de modificări
intrinseci şi extrinseci (Pawlaczyk, 2013) (Anatolie, 2016).
Modificările intrinseci sau cronologice – îmbătrânirea pielii este determinată genetic
şi inevitabil chiar şi pentru pielea fotoprotejată. Îmbătrânirea intrinsecă naturală debutează şi
este exacerbată de îmbătrânirea extrinsecă care este indusă de mediul înconjurător (Kurban,
1990).
Îmbătrânirea la nivel celular se crede că este în legătură cu senescenţa celulară, mai
exact, scurtarea telomerului (poţiunea terminală a cromozomului cu fiecare ciclu de diviziune
celulară). Scurtarea telomerului duce în cele din urmă la oprirea ciclului celular sau la
apoptoză odată ce lungimea critică a fost atinsă (Grove, 1981).
Factorii de mediu care pot fi preveniţi și care amplifică îmbătrânirea intrinsecă includ
expunerea la soare şi fumatul. Expunerea de lungă durată la radiaţiile ultraviolete de tip A,
accelerează procesul intrinsec de îmbătrânire prin formarea de specii reactive a oxigenului,
care duc la formarea de citokine inflamatorii și care cresc proporţia de metal-proteine în
matricea pielii, acestea conducând la ruperea fibrelor de colagen (Liang, 2010) (Gilchrest,
1982).
Radiaţiile ultraviolete de tip B, pot contribui la procesul de îmbătrânire prin
producerea de mutaţii direct în acidul dezoxiribonucleic (Castelo-Branco, 1992).
Din punct de vedere histopatologic, foto îmbătrânirea se manifestă prin aplatizarea
joncţiunii dermo-epidermice, ducând la scăderea transferului de nutrienţi dintre straturi,
heliodermatită sau inflamaţie cronică, elongarea şi colapsul fibroblaștilor, dezorganizarea
fibrelor de colagen, cu scăderea nivelului de colagen şi acumularea de material anormal de
elastină, numit elastoză solară (Poblet, 2004).

22. 13
I.5. Vascularizaţia pielii
Vasele cutanate provin din vasele subiacente. Fiecare sursă de vascularizaţie
aprovizionează o zonă tridimensională de piele, de la os până la piele, într-o formaţiune
numită angiozom. Angiozomii adiacenţi au conexiuni vasculare între ei, prin vase reduse ca
şi calibru sau de calibru normal (Taylor, 1998).
Sursa vaselor cutanate provine direct din surse arteriale (perforante septo-cutanate sau
fascuculo-cutanate) sau ca ramuri terminale ale vaselor musculare (perforantele musculo-
cutanate). Pe parcursul traseului lor către piele, vasele cutanate traversează prin sau pe lângă
reţeaua de ţesut conjunctiv şi dă ramuri pentru fiecare ţesut cu care vin în contact apropiat
(os, muşchi, fascie, nervi şi grăsime).
Vasele de sânge vin dinspre fascia profundă, pătrund în vecinătatea septului
intermuscular sau intramuscular sau în apropierea tendoanelor şi se îndreaptă către piele unde
formează un plex subdermal şi unul dermal (Brehmer-Andersson, 2006).
Dermul conţine plexuri superficiale şi profunde aşezate orizontal, care sunt
interconectate prin vase comunicante orientate perpendicular pe suprafaţa pielii. Vasele
cutanate se anastomozează cu alte vase cutanate pentru a crea o reţea continuă la nivelul pielii
(Schaefer, 2013).
Vasele limfatice sunt paralele cu vasele de sânge și au rol important în conservarea
plasmei şi a proteinelor, substanţele antigenice şi bacteriile. Capetele oarbe ale capilarelor
limfatice se formează la nivelul spaţiului interstiţial al papilelor dermice. Aceste vase dermale
nevalvulate, superficiale, se scurg în plexurile valvulate dermale şi subdermale și fuzionează
pentru a forma canale limfatice care curg prin numeroşi noduli limfatici, care filtrează limfa,
în calea ei spre circulaţia venoasă, în apropierea venei subclavie şi a joncţiunii venei jugulare
interne, bilateral (Louveau, 2015) (Lukas, 1996).

23. 14
I.6. Inervaţia tegumentului
Percepţia senzorială este de o importanţă critică în evitarea presiunii, a forţelor
mecanice sau traumatice şi a extremelor de temperatură. Numeroase structuri specializate
sunt prezente în piele pentru a recepționa diferiţi stimuli (Mountcastle, 1959).
Celulele Merkel (situate în epiderm, în crestele cutanate și tecile foliculilor piloși) şi
corpusculii Meissner (situați în papilele dermului) detectează atingerea uşoară. Acestea se
găsesc în papilele dermice şi prezintă o concentraţie maximă la nivelul pulpelor degetelor
(Kohli, 2001).
Corpusculii Pacini se găsesc în dermul profund şi chiar în ţesutul subcutanat și sunt
specializați pentru a detecta presiunea.
După Sherrington, există două forme de sensibilitate tactilă: protopatică și epicritică.
Cea protopatică este o sensibilitate tactilă grosieră, nediferențiată, difuză, iar cea epicritică
reprezintă sensibilitatea tactilă fină, discriminativă (Haggard, 2013).
Durerea este transmisă prin terminaţii nervoase libere, localizate în stratul bazal al
epidermului. Dacă se depășește o anumită intensitate a stimulului termic sau tactil, acesta va
fi perceput sub formă de durere (Albu, 1984).
Bulbii Krause detectează frigul, iar corpusculii Ruffini detectează căldura.
Proprioceptorii pentru căldură şi frig sunt localizaţi în dermul superficial. Nervii cutanaţi
urmează traseul vaselor de sânge (Morris, 1997).
Aria pe care o inervează un singur nerv spinal sau un singur segment din măduva
spinării este numită dermatom. Dermatomii adiacenţi se pot suprapune, acest lucru este
important când se efectuează anestezia la nivelul blocurilor nervoase (Morris, 1997).

24. 15
Capitolul II
Fiziologia pielii
Pielea se află la interfața dintre organism și mediu, realizând elementul de unitate pe
care îl are totalitatea organelor și sistemelor din corpul uman. Are o suprafață de aproximativ
1,8 m2
și o greutate de aproximativ 4 kg, fiind cel mai mare organ al corpului uman. Prin
structura și poziția ei pe corpul uman, pielea are un rol principal în economia întregului
organism; de asemenea mai prezintă un rol estetic (Venus, 2010).
Funcțiile pielii:
1. Keratogeneza;
2. Melanogeneza;
3. Funcția secretorie;
4. Funcția de protecție;
5. Rolul pielii în termoreglare;
6. Sinteza vitaminei D;
7. Funcții fizico-mecanice.
1. Keratogeneza
Keratina este o proteină fibroasă, fiind proteină structurală a epidermului.
Keratogeneza este realizată de celulele epidermului de la nivelul stratului bazal până la
straturile superioare. Keratina, ca structură bio-chimică, este triplu-helicoidală și în
componența sa intră 18 aminoacizi, legați între ei preponderent prin legături disulfidice,
aminoacidul predominant fiind cisteina (Sandeman, 2000).
La nivelul stratului bazal, se sintetizează prekeratina, sub formă de protofilamente
care apoi se așează în filamente și ulterior în tonofilamente, acestea fiind subțiri la acest
nivel. La nivelul straturilor superioare se continuă producerea keratinei, tonofilamentele cresc
în volum și se grupează în tonofibrile (Fuchs, 1985).
La nivelul stratului cornos, keratina prezintă cistină cu legături disulfidice foarte
stabile care dă rezistența epidermului (Parbhu, 1999).

25. 16
La nivelul stratului granulos, se produce sinteza granulelor de keratohialină care vor
forma matricea în care vor fi mai apoi formate tonofilamentele, iar în stratul cornos pot forma
pereții celulelor. Pe măsura trecerii spre stratul cornos, celulele încep să-și piardă organitele
celulare, keratina se ratatinează, apa scăzând la un procent de 10% din structura ei
(Śniegórska, 2016).
Din punct de vedere bio-chimic, există 2 tipuri de keratină: keratina stabilă sau alfa-
keratina, cu lanțuri polipeptidice helicoidale și beta-keratina, care este o formă instabilă
reversibilă, glisată ca și structură. Din punct de vedere al consistenței, keratina se împarte în
keratină moale care se află în structura epidermică și keratină tare, care se găsește în păr și
unghii, având un conținut crescut de cistină și sulf (Feughelman, 1997).
2. Melanogeneza
Se produce la nivelul melanocitelor din stratul bazal. Sinteza bio-chimică a melaninei
pornește de la tirozină care sub acțiunea enzimei tirozinază este oxidată în dopa, iar ulterior în
dopachinonă. Proveniența tirozinei este din fenilalanină. Din dopachinonă se formează 2
tipuri de melanină: eumelanina (pigment maro sau negru) prin procesul de polimerizare și
feomelanima (pigment de culoare roșie) prin interacțiunea cu cisteina (Rodriguez-Lopez,
1992).
Melanina se produce la nivelul melanozomilor care sunt organite specifice din
melanocite. Sunt descrise mai multe tipuri de melanozomi care corespund cu faze diferite de
sinteză a melaninei. Cei melanizați complet sau maturi care ajung în dendritele melanocitului,
fiind apoi transferați în keratinocitele vecine, dispersându-se ulterior în citoplasmă și
determinând ulterior culoarea tegumentului. Melanocitul formează împreună cu keratinocitele
vecine, cărora le livrează melanină sintetizată, unitatea melano-epidermică (Elias, 2010)
(Nordlund, 2007).
Reglarea melanogenezei
Melanogeneza este accelerată de:
- radiația solară ultravioletă: reacția imediată este produsă de fotooxidarea
melaninei existente în melanocit și se produce în primele minute de la expunere la UVA
(320-400 nm) și este o bronzare falsă; reacția întârziată se produce după o zi după expunerea
la UVB (280-320 nm), se realizează prin accelerarea activității tirozinazei și creșterea

26. 17
producției de melanină nouă și formarea de melanozomi (Schroeder, 2010) (Schallreuter,
2008);
- glutationul: prin reducerea glutationului de către glutation-reductază, duce la
inhibarea tirozinazei. Când se oxidează glutationul (inflamație sau radiații ultraviolete), acest
mecanism este blocat, iar pigmentarea este simulată;
- estrogenul și progesteronul duc la creșterea pigmentării prin eliberarea
pectidelor MSH din hipofiză sau prin efect direct;
- factorul genetic este responsabil de diferenţele rasiale în ceea ce privește
pigmentarea diferită a pielii (Rieger, 2014).
Pe lângă cele două tipuri de melanină, respectiv eumelanina și feomelanina, există un
alt tip numit neuromelanina care se află la nivelul substanței negre și a sistemului cromafinic
(ganglioni simpatici și medulara adrenală). Sinteza acesteia se realizează tot din tirozină sub
acțiunea tirozin-hidroxilazei (Rabe, 2006).
3. Funcția secretorie
Pielea sintetizează și elimină sebum prin intermediul glandelor sebacee, iar sudoarea
prin glandele sudoripare.
Glandele sebacee sunt ca și structură glande acinoase, holocrine, cu celule pline cu
lichide, care trec în acin, iar apoi prin canalul excretor, producând sebumul care este format
din resturi celulare, acizi grași, trigliceride, esteri, colesterol. Sebumul de pe piele are rolul de
a lubrifia tegumentul, prevenind deshidratarea. Cele mai multe glande sebacee sunt atașate
foliculului pilos, sebumul fiind eliberat prin partea superioară. Glandele sebacee mai sunt
situate la nivelul pleoapelor, mamelonului, regiunii perianale, regiunii genitale. Secreția este
stimulată de hormonii androgeni (Zouboulis, 2004).
Glandele sudoripare sunt de 2 categorii: ecrine și apocrine.
- glandele ecrine sunt răspândite pe toată pielea, sunt situate în profunzimea
pielii, de unde canalul glandei conduce sudoarea la suprafața pielii. Secreția are un pH acid,
de 3,9-5,6 și este hipotonă, iar procesul este unul activ, în care este implicată pompa de sodiu.
Inervația este realizată de fibre colinergice. Ca și cantitate, sudoarea poate porni de la 1 litru
pe zi, până la 10 litri pe zi în cazul efortului fizic, cu o compoziție de 99 % apă, 1 % substanțe

27. 18
anorganice (NaCl și KCl) și organice (uree, creatinină, amoniac, acid lactic și acizi grași).
Secreția este accentuată de temperatură ridicată și de emoții (Fu, 2005);
- glandele apocrine sunt situate la nivelul axilelor, mameloanelor, regiunea
pubiană, regiunea periombilicală și regiunea genitală. Ca și structură sunt holomerocrine, în
timpul secreției producându-se dezintegrarea unei porțiuni din celule și anume partea
luminală a celulelor. Canalul se deschide la nivelul porțiunii mijlocii a foliculului pilos.
Inervația este de tip adrenergic. Secreția este mirositoare prin acțiunea bacteriilor (Saga,
2001);
4. Funcția de protecție
Protecția mecanică este asigurată de keratina din stratul cornos, aceasta având
rezistență datorită legăturilor disulfidice și a cantității reduse de apă, tegumentul este o
barieră în ambele sensuri datorită:
- filmului hidrolipidic sau mantaua acidă a pielii este situată la suprafața pielii,
sub forma unei pelicule formate din secreție sebacee și sudorală și lipoizi din keratogeneză.
Ph acestuia este între 4 și 7, la nivelul pliurilor fiind alcalin;
- protecția chimică este realizată din keratina celulelor cornoase și funcția de
neutralizare față de alcaline și acizi prin lipoizi și ioni tampon (Rawlings, 2004);
- protecția antimicrobiană se realizează prin procesul de descuamare a celulelor
nervoase și prin filmul acid (Lauwerys, 1980).
5. Rolul pielii în termoreglare
Pielea joacă rol de intermediar, între schimbul de căldură între corp și mediul
înconjurător. Transferul de căldură este realizat prin iradiere (radiații infraroşii, convecție-
conducție și prin evaporarea sudorii) (Charkoudian, 2003).
În cazul unor variații semnificative de temperatură, intervin reflexele vasomotorii și
excitația sudorală. Corpusculii Ruffini sunt structuri nervoase specializate pentru cald și
corpusculii Krause, structuri nervoase specializate pentru frig, trimit stimuli nervoși la centrul
termoreglator din hipotalamus de unde vor porni impulsuri care determină variații ale
vasodilatației și secreției sudorale (Romanovsky, 2014).

28. 19
6. Sinteza vitaminei D
Keratinocitele produc vitamina D prin transformarea steroid-7-dehidrocolesterolului
în colecalciferol inactiv care este activat prin hidroxilare la nivelul rinichilor (DeLuca, 2004).
7. Funcția fizico-mecanică a tegumentului
Tensiunea cutanată este reprezentată de rezistența pe care o are pielea la forțele
mecanice externe. Prin extensibilitatea ei, dată de fibrele elastice și de colagen, pielea se
deformează, dar rezistă tensiunii (Ninan, 2010).
Elasticitatea pielii reprezintă capacitatea pielii de a reveni la forma inițială după ce forțele au
încetat. Plasticitatea pielii se caracterizează prin faptul că pielea poate fi deprimată prin
acțiunea unei forțe externe, datorită dermului și hipodermului (Edwards, 1995).

29. 20
Capitolul III
Regiuni topografice anatomice
Corpul uman este format din cap, gât, trunchi, membre superioare și membre
inferioare. Capul este primul segment al corpului uman și este unit de trunchi prin
intermediul gâtului.
Topografia capului este subîmpărțită în nivel neural și nivel facial. Limita dintre
aceste două nivele se face prin glabelă, marginea supraorbitală a osului frontal, osul
zigomatic inferior de polul acustic extern până la marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian (Albu, 1984) (Botti, 2011).
Nivelul neural cuprinde:
- regiunea frontală delimitată superior de sutură coronară, lateral de sutură
temporo-frontală, iar inferior de glabelă și marginea inferioară a osului frontal;
- regiunea parietală este delimitată anterior de sutură coronară, posterior de
sutură lambdoidă, iar lateral de sutură parieto-temporală;
- regiunea occipitală este delimitată superior de sutură lambdoidă, inferior de
linia nucală inferioră, iar lateral de inserția superioră a mușchiului sternocleidomastoidian și
sutura temporo-occipitală (Rahotă, 2013);
- regiunea temporală este delimitată anterior de sutura temporo-frontală,
superior de sutura parieto-temporală, posterior de sutura occipito-temporară, inferior de
pavilionul urechii și regiunea maseterină (Albu, 1998).
Nivelul facial este format din:
- regiunea palpebrală care circumscrie regiunea ochiului, fiind simetrică, are o
formă aproximativ circulară și este trasată superior la nivelul sprâncenei, medial la nivelul
bazei piramidei nazale, inferior prin marginea orbitală a osului maxilar, iar lateral prin
marginea orbitală a osului zigomatic (Brown, 1988);

30. 21
- regiunea piramidei nazale este delimitată superior de glabelă, posterior de
sutura oaselor nazale cu osul maxilar și șanțul nazo-genian, iar inferior de planul care trece
perpendicular pe deschiderea orificiilor nazale și a septului nazal (Pessa, 2014);
- regiunea labială circumscrie orificiul bucal delimitată superior de planul care
trece prin deschiderea orificiilor nazale și a septului nazal, lateral de șanțul nazo-labial și
inferior șanțul mentonier;
- regiune mentonieră este delimitată superior de șanțul mentonier, lateral de
planul care unește comisura bucală cu 1/3 anterioră a mandibulei, iar inferior de marginea
inferioră a mandibulei (Bratu, 2010);
- regiunea geniană sau a obrazului se întinde de la marginea orbitală a osului
zigomatic, posterior de unirea procesului zigomatic al osului temporal cu unirea procesului
temporal al osului zigomatic și se unește printr-o linie verticală cu mijlocul ramurei
mandibulare, anterior până la nivelul scheletului cartilaginos al nasului, șanțul nazo-labial și
linia verticală care trece prin comisurile bucale, iar inferior marginea inferioră a mandibulei;
- regiunea maseterină este delimitată superior de articulația temporo-sfenoidală,
anterior de regiunea geniană, posterior de lobul urechii și corpul mandibulei, iar inferior de
marginea inferioră a mandibulei;
- regiunea parotidiană este situată la nivelul glandelor omonime și este
delimitată anterior de corpul mandibulei, posterior de marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian, superior de tragusul urechii, iar inferior de o linie convențională ce
trece între unghiul mandibulei și marginea anterioră a mușchiului sternocleidomastoidian
(Albu, 2003).
Gâtul este segmentul interpus între cap și trunchi. Limita superioară este dată de
simfiza mentonieră, marginea caudală a corpului mandibulei care se continuă cu o linie
convențională dusă până la marginea ventrală a mușchiului sternocleidomastoidian, unde se
deplasează superior de-a lungul marginii acestuia, trece prin porțiunea bazală a procesului
mastoid, se deplasează prin linia nucală superioră și se termină la nivelul protuberanței
occipitale externe. Forma gâtului este cilindrică la copil și femeie, la bărbat apare modificată
datorită reliefurilor musculare și datorită aspectului laringelui. Gâtul este împărțit în două
porțiuni principale, una posterioară și una anterioară (Hiatt, 2009).

31. 22
Regiunea posterioară sau nucală, este denumită și regiunea cefei, corespunde coloanei
cervicale. Limitele acesteia sunt reprezentate superior de protuberanţa occipitală externă și
liniile nucale superioare, iar inferior, de o lunie convențională ce unește acromioanele și trece
prin vârful procesului spinos al vertebrei cervicale șapte; lateral, marginile laterale ale
mușchilor trapezi, care corespunde unui plan frontal ce trece prin procesele transverse ale
vertebrelor cervicale. Regiunea are o formă ușor concavă de sus în jos și transversă în plan
transversal.
Limita dintre regiunea anterioră și posterioară este reprezentată de un plan frontal care
trece prin procesele transverse ale vertebrelor cervicale. Superficial, corespunde marginii
laterale a mușchilor trapezi. Regiunea anterioară este împărțită în trei porțiuni: regiunea
anterioară propriu-zisă, regiunea sternocleidomastoidiană și regiunea laterală a gâtului.
1. Regiunea anterioară propriu-zisă, denumită și triunghiul median al gâtului, este
situată între marginea inferioară a mandibulei și cei doi mușchi sternocleidomastoidieni.
Aceasta este subîmpărțită la rândul său, într-o regiune suprahioidiană și una infrahioidiană.
- regiunea suprahioidiană ocupă partea anterioră și superioră a gâtului și are ca
limite marginea inferioară a corpului mandibulei până la unghiul mandibulei, iar posterior
marginea anterioră a mușchiului sternocleidomastoidian; inferior, o linie orizontală care trece
prin marginea superioră a hioidului până la cei doi mușchi sternocleidomastoidieni;
- regiunea infrahioidiană, are o formă triunghiulară cu vârful în jos, situat în
porțiunea infero-anterioară a gâtului, iar limitele sunt reprezentate de o linie orizontală care
trece prin partea superioară a hioidului și unește mușchii sternocleidomastoidieni; inferior,
incizura jugulară, iar lateral, marginile sternocleidomastoidienilor.
2. Regiunea sternocleidomastoidiană mai este denumită și regiunea carotidiană și
corespunde în profunzime cu mușchiul omonim, aflându-se între regiunea anterioară propriu-
zisă și cea laterală a gâtului. Limitele sunt date de marginile anterioară, respectiv posterioră a
mușchilor omonimi, superior – procesul mastoidian al osului temporal, iar în partea
inferioară, clavicula și articulația sternoclaviculară.
3. Regiunea laterală a gâtului este o regiune de formă triunghiulară, poziționată între
regiunea sternocleidomastoidiană anterior și regiunea cefei, posterior. Limitele sunt date de o
linie convențională ce trece prin marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian,

32. 23
posterior de o linie convențională ce trece prin marginea laterală a muşchiului trapez,
porțiunea caudală, fața superioară a corpului claviculei, superior de unirea celor două linii
convenționale anterioare și posterioare care se întâlnesc inferior de linia nucală superioară,
unde se formează vârful triunghiului.
Toracele reprezintă porțiunea superioară a trunchiului și are următoarele limite:
superior gâtul, inferior baza procesului xifoid, arcul costal zece, vârful coastelor 11 și 12,
marginea inferioară a coastelor și discul intervertebral T12- L1. Pentru anatomia topografică
a toracelui se folosesc mai multe linii convenționale:
- linia mediosternală care trece prin mijlocul corpului sternului, mai este
denumită linia mediană anterioară;
- linia mamelonară care trece prin mamelon, superior trece prin porțiunea de
unire a 1/3 medii cu cele 2/3 laterale ale claviculei;
- linia medioclaviculară este linia care trece prin mijlocul claviculei;
- linia axilară anterioară este linia convențională care trece prin extremitatea
anterioară a șanțului axilar când brațul se află în abducție;
- linia medioaxilară este linia care coboară din vârful axilei;
- linia axilară posterioară este linia convențională posterioară care coboară din
extremitatea posterioară a șanțului axilei;
Posterior se descriu:
- linia scapulară care este linia convențională coborâtă prin unghiul inferior al
scapulei;
- linia paravertebrală este linia coborâtă prin fețele laterale ale coloanei
vertebrale;
- linia mediană posterioară este linia coborâtă prin vârful proceselor spinoase
ale coloanei vertebrale.
Abdomenul este partea trunchiului situată între torace și pelvis. Limitele sunt
reprezentate superior de limita cu toracele descrisă anterior și o limită inferioară care pornește
de la marginea superioară a simfizei pubiene deplasându-se de-a lungul plicii inghinale,
urmărind apoi creasta iliacă și ajunge la orizontala care trece prin discul intervertebral L5-S1.

33. 24
Împărțirea topografică clinică a pereților anterolaterali ai abdomenului este următoarea: se
trasează două linii verticale de la mijlocul plicilor inghinale și două orizontale, una situată
superior, prin extremitatea anterioară a costelor 10 și una inferioară care trece prin crestele
iliace (Mekereş, 2017). Există astfel 3 etaje, fiecare cu câte 3 cadrane:
- etajul superior este alcătuit din următoarele cadrane: epigastru, hipocondrul drept
şi stâng;
- etajul mijlociu prezintă zona ombilicală și flancul drept și stâng;
- etajul inferior este format din hipogastru și fosele iliace dreaptă și stângă
(Ciucurel, 2013) (Pascarenco, 2015).
Regiunea lomboiliacă este regiunea situată posterior, de-o parte și de alta a coloanei
vertebrale lombare. Limitele sunt date de ligamentele arcuate medial și lateral, inferior planul
transversar care trece prin marginea anterioară a coxalului; superior este dată de marginea
inferioară a coastei 12, respectiv 11; inferior de porțiunea medială a crestei iliace și planuri
imaginare ce trece prin discul intervertebral L5-S1 (Albu, 2003).
Regiunea pelviană este porțiunea inferioară a trunchiului. Limitele sunt reprezentate
de un plan care trece prin discul intervertebral L5-S1, vârful crestelor iliace și coboară
anterior până la nivelul simfizei pubiene, superior; inferior, marginea inferioară a gluteilor
posterior și ligamentul inghinal anterolateral (Testut, 1906).
Membrul superior este subîmpărțit în umăr, braț, cot, antebraț, gâtul mâinii și mână.
Umărul reprezintă rădăcina membrului superior, iar limitele sunt date de o linie curbă
ce trece prin marginea superioară a scapulei, marginea laterală a acromionului și marginea
anterioară a claviculei, iar față de torace, printr-o linie coborâtă vertical, la unirea 1/3 laterale
cu cea mijlocie a claviculei, iar distal, linia orizontală pe peretele toracic care trece prin
marginile inferioare a mușchilor rotund mare, latisimus dorsi și pectoral mare; posterior,
marginea medială a scapulei; inferior, limita este dată de o linie cu traiect circular, care trece
prin marginea inferioară a tendonului mușchiului pectoral mare. Umărul este subîmpărțit în 3
regiuni: regiunea deltoidiană situată lateral, regiunea scapulară, situată posterior și regiune
axilară situată anteromedial (Netter, 2015).
Brațul este situat între umăr și cot cu limitele reprezentate proximal de linia circulară
care trece prin marginea inferioară a pectoralului mare, iar inferior, de linia circulară care
trece la două degete superior de cei doi epicondili humerali. Aceasta este subîmpărțiă într-o

34. 25
regiune anterioară și una posterioară, dusă prin cei doi epicondili și prin marginea medială și
laterală a diafizei humerale.
Regiunea cotului reprezintă regiunea intermediară dintre braț și antebraț cu limitele
reprezentate de limita distală a brațului, iar inferior, de o linie circulară situată la două degete
distal de epicondilii humerali. Este subîmpărțită într-o regiune anterioară sau a plicii cotului
și una posterioară sau olecraniană.
Regiunea antebrațului este porţiunea membrului superior situată în continuarea
regiunii cotului până la nivelul planului transversal dus la doi cm superior de procesul stiloid
al ulnei. Se împarte într-o regiune anterioară și una posterioară, dată de un plan care trece prin
epicondilii humerali, respectiv prin cele două procese stiloide.
Regiunea gâtului mâinii este segmentul interpus între braț și mână. Superior este dat
de limita antebrațului, inferior de planul dus prin osul pisiform. Aceasta se subdivide într-o
regiune anterioară și posterioară prin același plan și precedentul.
Regiunea mâinii este segmentul terminal al membrului superior, limita superioară este
dată de cea a gâtului mâinii. Este subîmpărțită într-o regiune proximală, care corespunde
scheletului carpian și metacarpian, și una distală reprezentată de cele cinci degete. Limita
dintre aceste două regiuni este dată de o linie curbă, care trece prin plicile digitopalmare
anterior, iar dorsal prin comisurile interdigitale. Mâna se subîmparte într-o regiune anterioară
sau palmară și una dorsală printr-un plan care trece prin pisiform și marginea medială a
degetului mic, iar lateral prin linia care străbate primul metacarpian și marginea laterală a
indexului. Regiune palmară prezintă o eminență tenară situată radial și una hipotenară situată
ulnar. Regiunea dorsală a mâinii este regiunea convexă care prezintă reliefuri variate în
funcție de poziția degetelor. Degetele mâinii sunt în număr de cinci, iar limita este
reprezentată de mâna descrisă anterior.
Membrul inferior
Este separat de trunchi printr-o linie circulară care pornește anterior de la nivelul
tuberculului pubelui, se continuă prin plica inghinală, creasta iliacă și șanțul intergluteal până
la vârful coccigelui, trece prin şanţul genito-femural și ajunge la tuberculul pubian.
Regiunea gluteală sau regiunea fesieră are ca limită superioară creasta iliacă, iar
inferior, șanțul gluteal, medial, limita convențională, care unește spina iliacă postero-

35. 26
superioară cu vârful coccigelui, șanțul intergluteal împarte cele două regiuni între ele. Linia
convențională arcuată de la nivelul spinei iliace antero-superioare trece peste trohanterul
mare și atinge extremitatea laterală a şanţului gluteal.
Regiunea coapsei continuă inferior regiunea gluteală până la nivelul genunchiului.
Limita este dată proximal de cea cu regiunea gluteală și abdomen, iar distal, de un plan
transversal care trece la 2 cm superior de baza patelei. Aceasta este subîmpărțită într-o
regiune anterioară și una posterioară printr-un plan care trece prin trohanterul mare și
epicondilul femural lateral, iar medial prin tuberculul pubelui și epicondilul femural medial.
Genuchiul este regiunea situată între coapsă și gambă, limita proximală este cea față
de coapsă, iar inferior printr-un plan care trece prin tuberozitatea tibială la doi centimetri
inferior de vârful patelei. Aceasta este împărțită într-o regiune anterioară și una posterioară
printr-un plan care trece prin cei doi epicondili femurali. Regiunea anterioară este cunoscută
ca și regiune patelară, iar cea posterioară denumită și regiune poplitee.
Gamba este situată între genunchi și gâtul piciorului cu limita superioară reprezentată
de cea cu genunchiul, iar inferior printr-o linie circulară care unește cele două maleole.
Aceasta este subîmpărțită într-o regiune anterioară și una posterioară printr-un plan care trece
prin marginea medială a tibiei, iar lateral, printr-o linie care unește condilul lateral al tibiei cu
marginea posterioară a maleolei laterale.
Gâtul piciorului este regiunea situată între gambă și picior, limita proximală
reprezentată de limita inferioară gambei, iar inferior de un plan oblic, posterior și caudal care
trece ventral la trei centimetri inferior de plica de flexiune talo-crurală; lateral, la un
centimetru dedesubt de vârful maleolelor, iar posterior, prin tuberozitatea calcaneană. Acesta
este subîmpărțit într-o regiune anterioară și una posterioară, printr-un plan care trece prin
vârful celor două maleole.
Piciorul este segmentul distal al membrului inferior, limita superioară este dată de cea
cu gâtul piciorului. Acesta este subîmpărțit în 2 regiuni, una proximală sau a piciorului
propriu-zis și una distală reprezentată de cele cinci degete. Limita dintre aceste două regiuni
este dată de o linie curbă care trece prin comisurile interdigitale, respectiv prin plicile digito-
plantare. Piciorul propriu-zis este subîmpărțit într-o regiune dorsală și una plantară printr-un
plan transversar care trece prin marginile mediale și laterale ale piciorului.

36. 27
Capitolul IV
Fiziopatologia cicatricelor
IV.1. Procesul clasic de vindecare a traumelor pielii
Vindecarea plăgilor este procesul prin care pielea se repară după o traumă. În pielea
nelezată, epidermul şi dermul formează o barieră protectivă împotriva mediului extern. Când
această barieră este lezată, o cascadă biochimică de procese intră în acţiune pentru a repara
leziunea. Acest proces este divizat în următoarele faze:
- formarea cheagului (hemostază);
- inflamaţia;
- creşterea tisulară (proliferarea);
- remodelarea tisulară (maturarea).
Formarea cheagului poate fi considerat parte din stadiul inflamator, după unii autori
(Stadelmann, 1998).
Hemostaza
În primele câteva minute după leziune, plachetele sanguine încep să adere la nivelul
leziunii. Aceste plachete activate determină câteva evenimente. Ele se transformă într-o
formă amorfă, mult mai favorabilă pentru cheag şi eliberează semnale chimice care
accelerează procesul de coagulare al cheagului. Acestea duc la activarea fibrinei care
formează o reţea ce conectează plachetele sanguine între ele. Se formează un cheag care
serveşte la stoparea sau încetinirea sângerării (Mercandetti, 2005).
Inflamaţia
În timpul acestei faze, celulele lezate şi moarte sunt curăţate împreună cu bacteriile,
alţi patogeni şi resturi. Acest lucru se întâmplă prin procesul de fagocitoză, unde fagocitele
înglobează resturile celulare. Factorul de creştere derivat din trombocite este eliberat în plagă
ceea ce cauzează migrarea şi diviziunea celulelor în timpul fazei proliferative (Guo, 2010).

37. 28
Proliferarea
În această fază se produce angiogeneza, depunerea colagenului, formarea ţesutului de
granulaţie, epitelizarea şi retracţia plăgii. În angiogeneză, celulele endoteliale vasculare
formează un nou vas de sânge. În faza de fibroplazie şi formarea ţesutului de granulaţie,
fibroblaştii cresc şi formează o matrice extracelulară provizorie, prin excreţia de colagen şi
fibronectină. În acelaşi timp, se produce reepitelizarea, unde celulele epiteliale prolifereză şi
migrează spre patul lezional, unde oferă baza pentru un nou ţesut (Deer, 2016).
În contracţia plăgii, miofibroblastele scad dimensiunea plăgii prin tracţiunea
marginilor plăgii, folosind un mecanism asemănător cu cel din celulele musculare netede.
Când rolul celulelor este aproape complet, celulele în exces suferă procesul de apoptoză.
Maturarea tisulară
În timpul procesului de maturare şi remodelare, colagenul este realiniat de-a lungul
liniilor de forţă, iar celulele care nu mai sunt necesare suferă procesul de apoptoză (Abe,
1993).
Procesul de vindecare nu este doar complex, ci şi fragil. Este susceptibil la întrerupere
sau oprire, conducând la formarea de răni cronice, nevindecate. Factorii care contribuie la
rănile cronice nevindecate sunt: diabetul zaharat, bolile arteriale sau venoase, infecţiile şi
deficitele metabolice de la vârsta înaintată (Deodhar, 1997).
Rănile sunt accelerate în procesul de vindecare prin curăţarea, protecția împotriva
retraumatizării sau infecţiei (Atiyeh, 2002).
Un studiu a arătat că la început, cicatricele sunt hiperemice, iar după maturizare
microcirculaţia se reduce (Leung, 1989).
Timpul de reepitelizare
Este critic şi poate decide rezultatul vindecării. Dacă epitelizarea este lentă, se va
forma o cicatrice peste câteva săptămâni sau luni; dacă epitelizarea este rapidă, vindecarea va
duce la regenerare (Burns, 2004).

38. 29
IV.2. Modelul medicinii regenerative şi al ingineriei ţesuturilor
În această viziune, procesul de vindecare al rănilor este divizat în doua faze majore:
faza imediată şi faza celulară (Stock, 2001).
Faza imediată - începe imediat după lezarea pielii, include o cascadă moleculară şi
celulară de evenimente care conduce la hemostază şi formarea unei matrici extracelulare
provizorii pentru ataşarea celulelor şi proliferarea lor ulterioară. (Olczyk, 2014).
Faza celulară include câteva tipuri de celule care lucrează împreună pentru a produce
un răspuns inflamator să sintetizeze ţesutul de granulaţie şi să refacă straturile epiteliale
(Gurtner, 2008).
Subdiviziunile fazei celulare sunt:
1. macrofagele şi componentele inflamaţiei (între 1-2 zile);
2. interacţiunea mezenchimal-epitelială: reepitelizarea (fenotipul se schimbă în
câteva ore, migrarea începe în prima sau a doua zi);
3. fibroblaştii şi miofibroblaştii: aliniere progresivă, producerea de colagen şi
contracţia matricei între ziua 4-14;
4. celulele endoteliale şi angiogeneza, începe în ziua a 4-a;
5. matricea dermală: producerea componentelor (între ziua 4-14) şi
alterarea/remodelarea (începe în săptămâna a doua şi poate dura luni de zile, depinzând de
mărimea plăgii). (Hsu, 2014)
Faza inflamatorie
Este în funcție de iniţierea fazei inflamatorii, debutează cascada coagulării pentru a
produce hemostaza. După aceasta, factorii solubili variaţi (chemochine şi citokine) sunt
eliberați pentru a atrage celule care fagocitează detrisurile celulare, bacteriile şi ţesuturile
lezate, iar în plus eliberează semnale moleculare care iniţiază faza proliferativă de vindecare a
rănii (Ceafalan, 2014).
Cascada coagulării
Când ţesutul este lezat, sângele intră în contact cu colagenul care determină plachetele
sanguine să secrete factori inflamatori. Plachetele sanguine, de asemenea, exprimă
glicoproteine lipicioase la nivelul membranei celulare care le permite să agregheze, formând
o masă amorfă. Fibrina şi fibronectina se încrucişează şi formează împreună un dop care

39. 30
captează proteinele şi particulele şi previn sângerările viitoare. Acest dop de fibrină şi
fibronectină este, de asemenea, principalul suport structural al plăgii până când colagenul este
depozitat. Celule migratorii folosesc această matrice pentru aderare împreună cu plachetele
sanguine. Acest cheag este lizat şi înlocuit cu ţesut de granulaţie, iar mai târziu cu colagen
(Rasche, 2001).
Trombocitele, care sunt prezente în număr mare după apariţia plăgii, eliberează
mediatori în sânge, incluzând citokine şi factori de creştere. Factorii de creştere stimulează
celulele să-şi accelereze rata de diviziune. Plachetele eliberează alţi factori proinflamatori
precum: serotonina, bradikinina, prostaglandinele, prostaciclinele, tromboxan şi histamina,
care au câteva scopuri cum ar fi: creşterea proliferării celulare şi migrarea celulară, produce
vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii vasculare (Davie, 1964).
De multe ori, trombocitele extravazate în traumatism, au funcţie similară în ţesuturi cu
a macrofagelor şi a mastocitelor expuse la semnalul molecular microbian în infecţii: ele se
activează şi secretă mediatori moleculari – amine vasoactive, eicosanoizi şi citokine – care
iniţiază procesul inflamator.
Vasoconstricţia şi vasodilataţia
Imediat după ce un vas de sânge este afectat, membranele celulelor distruse eliberează
factorii inflamatori, precum tromboxanul şi prostaglandinele, determină spasmul vascular
care previne pierderea de sânge şi colectează celulele şi factorii inflamatori în zonă. Această
vasoconstricţie durează între 5 şi 10 minute. Este urmată de vasodilataţie care reprezintă o
lărgire a vaselor de sânge care durează circa 20 de minute (Sørensen, 2012).
Vasodilatația este rezultatul final al factorilor eliberaţi de trombocite şi alte celule.
Principalul factor implicat în acest proces, este histamina. Histamina cauzează creşterea
permeabilităţii vasculare, ceea ce permite proteinelor să treacă în ţesuturi, având ca şi rezultat
edemul prin creşterea presiunii osmolare şi atragerea implicită a apei din vasele de sânge
(Goldman, 2008).
Creşterea permeabilităţii vaselor de sânge facilitează intrarea celulelor inflamatorii
(leucocite) din vasele de sânge în ţesuturi.

40. 31
Polimorfonucleatele neutrofile
În aproximativ o oră de la producerea plăgii, neutrofile polimorfonucleate (PMN)
sosesc la nivelul plăgii fiind celulele predominante la locul leziunii tegumentare în primele
două zile de la producerea traumei, cu un număr crescut a doua zi. Ele sunt atrase la locul
leziunii de fibronectină, factori de creştere şi substanţe precum kinina (Henrich, 2011).
Neutrofilele fagocitează detritusuri şi omoară bacterii prin eliberarea de radicali liberi,
ceea ce se numeşte explozie oxidativă. De asemenea, curăţă plaga prin secreție de proteaze
care digeră ţesuturile lezate. Neutrofilele funcţionale de la nivelul plăgii au o viaţă de doar 2
zile, ulterior suferă procesul de apoptoză când şi-au îndeplinit sarcina, iar apoi sunt fagocitate
şi digerate de macrofage (Midwood, 2004).
Alte leucocite care intră în leziune includ: celulele T helper care secretă citokine,
cauzând diviziunea mai multor celule T şi creşterea inflamaţiei, vasodilataţiei şi
permeabilităţii vasculare (Enoch, 2004). Celule T de asemenea cresc activitatea
macrofagelor. Macrofagele au rolul de a fagocita alte fagocite uzate, bacterii şi de a debrida
ţesuturile lezate prin intermediul protezelor.
Factori importanţi care contribuie la formarea cicatricelor inestetice sunt:
- tensiunea în sutură;
- infecţiile;
- epitelizarea întârziată;
- alinierea inegală a marginilor plăgii,
- insuficienţa fluxului sanguin la cicatricea pe cale de vindecare;
- factori genetici, care nu pot fi controlaţi.
(http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Plagi-Sutura-
Cicatrici.pdf, consultat la data 15.10.2017).

41. 32
IV.3. Clasificarea cicatricelor
a. Cicatricele hipertrofice sunt formate din ţesut gros cicatriceal ce se dezvolta direct
pe aria lezată. Ele sunt adesea supradenivelate, de culoare roşie şi/sau dureroase, şi pot deveni
mai late cu timpul. Pot fi hiperpigmentate (mai închise la culoare) sau hipopigmentate (mai
deschise la culoare) (Gauglitz, 2011) (Cubison, 2006).
b. Cicatricea cheloidă reprezintă o cicatrice formată prin exces de colagen (Gauglitz,
2011). Cicatricele cheloide pot apărea la oricine, dar sunt mai frecvente la persoanele cu
pielea mai închisă la culoare (Martini, 2006). Acestea pot fi cauzate de intervenții
chirurgicale, accidente, acnee sau, uneori, piercing-uri corporale. La unii oameni, cicatricele
cheloide se formează spontan. Deși pot fi o problemă cosmetică, cicatricele cheloide sunt
doar mase inerte de colagen și, prin urmare, complet inofensive, prezentând un risc
cancerigen minim. Pot fi dureroase sau pot provoca mâncărimi sau se pot încreţi. Ele se
extind dincolo de marginile leziunii sau inciziei iniţiale. Cicatricele cheloide pot apărea
oriunde pe corp, dar se dezvoltă mai frecvent în zonele unde există doar puţin ţesut adipos
sub ele, cum ar fi faţa, gâtul, urechile, pieptul sau umerii (Fabbrocini, 2010).
c. Cicatricea atrofică are o formă subdenivelată și un aspect înțepenit. Acestea sunt
cauzate atunci când structurile subiacente care susțin pielea, cum ar fi grăsimea sau mușchiul,
sunt pierdute. Acest tip de cicatrizare este adesea asociat cu acneea, varicela, alte boli (în
special infecția cu Staphylococcus), intervenții chirurgicale, anumite mușcături de insecte,
păianjen sau accidente. De asemenea, poate fi cauzată de o tulburare genetică a țesutului
conjunctiv, cum ar fi sindromul Ehlers-Danlos (Goodman, 2000) ("Clinical manifestations
and diagnosis of Ehlers-Danlos syndromes". www.uptodate.com. Retrieved 2017-06-15).
d. Cicatricele de tip striuri sunt cauzate atunci când pielea este întinsă rapid (de
exemplu în timpul sarcinii, creșterea semnificativă a greutății, stimularea creșterii
adolescenților sau atunci când pielea este pusă sub tensiune în timpul procesului de vindecare
(de obicei în apropierea articulațiilor) (Young, 1996).
e. Contracturile sunt acele cicatrice care restricţionează mişcarea datorită faptului că
în timpul procesului de vindecare, pielea şi ţesuturile de dedesubt fuzionează, aderând unele
de celelalte. Ele pot să apără atunci când se pierde mult ţesut, aşa cum se întâmplă după o

42. 33
arsură. Contracturile pot apărea, de asemenea, atunci când o cicatrice traversează o
articulaţie, restricţionând mişcarea degetelor, a coatelor, genunchilor sau a gâtului.
Evoluția cicatricelor
- în prima fază, după 10-15 min, se formează crusta hematică;
- în faza adoua, după 12 ore, marginile sunt roșii, tumefiate și aderente, acoperite de
cheaguri de sânge și cruste de ser uscat. La nivel microscopic se observă infiltrat leucocitar;
- faza a treia, după 24 ore, plaga este acoperită de o crustă hematică care de cele
mai multe ori are o culoare roșietică-brună; la nivel microscopic încep să se formeze mugurii
vasculari;
- faza a patra, după 36 ore, macroscopic arată la fel ca precedenta, însă la nivel
microscopic, se observă activitate mitotică intensă la nivelul stratului bazal al tegumentului și
rețeaua de capilare este complet formată;
- faza a cincea, după 2-3 zile, plaga este infiltrată cu fibroblaști, iar mugurii capilari
cresc din marginile lezate;
- faza a șasea, după 3-5 zile, se formează țesut fibros definitiv, iar vasele de
neoformație încep să se subțieze și să se oblitereze;
- faza a șaptea, 6-15 zile, cicatricea devine definitivă (Beanes, 2003).
Cicatricele postcombustionale
Arsura reprezintă un traumatism grav, atât prin parcurgerea procesului de restituire
tegumentară, cât și prin sechele cicatriceale care pot rămâne uneori pentru tot restul vieții,
afectând victima atât din punct de vedere fizic, cât și psihologic (Cirimpei, 2008).
Evaluarea unei arsuri este un proces îndelungat prezentat prin restabilirea fizică,
reabilitare și reintegrare socială. Evoluția arsurii depinde de mai mulți factori, dintre care
amintim:
- vârsta victimei, copiii și bătrânii sunt mai vulnerabili;
- agentul provocator;
- comorbiditățile pacientului: diabet zaharat, alcoolism, insuficiență cardiacă,
tulburări psihice, senilitate;
- localizarea arsurii: față și gât cu risc de asfixie, defecte estetice, extremități –
poate duce la incapacitate funcțională;
- suprafața și profunzimea arsurii determină și gravitatea acesteia (Mekereș, 2016).

43. 34
Fig. 1, Prelucrare digitală, caz SJML, Bihor: depozite de funingine la nivelul căilor aeriene
superioare în urma unei combustii umane;
Fig. 2 –Prelucrare digitală, caz SJML Bihor: victima decedată prin șoc combustional;

44. 35
Cauzele de dezvoltare a defectelor cicatriceale postcombustionale sunt multiple:
- ratarea transplantului de piele la timpul optim de efectuare a operației;
- utilizarea metodelor neraționale de plastie;
- erori tehnice în timpul intervențiilor sau în conduita terapeutică;
- schimbări în tegumentul restabilit (Arena, 2005) (Argilova, 2005).
Sechelele postcombustionale deformante pot determina schimbarea identității și
personalității pacienților (Barroso, 2003) (Dermengiu, 2011).
Tratamentul chirurgical a cicatricelor postcombustionale se efectuează prin metode
noi: procedee microchirurgicale, expandare tisulară, criochirurgia care completează metodele
tradiționale: plastii cu țesuturi locale, grefări, plastii combinate, plastii prin metoda Filatov,
etc. (Adouani, 2000).
În cazul cicatricelor retractile care apar mai ales după arsurile grave, este nevoie de
utilizarea unor artificii chirurgicale în ceea ce privește incizia și excizia acestora, și anume
incizarea cu crearea unor lambouri încrucișate, astfel încât să se poată obține o relaxare la
nivelul acestor bride retractile. Este apanajul chirurgiei plastice reconstructive și aduce
beneficii majore, mai ales funcționale, dar și estetice (Ward, 1991).
Aplicarea de unguente și creme pe bază de miere, acid linoleic, extracte de plante,
vitamina E, se folosesc de ani de zile, însă nu avem dovezi convingătoare despre eficacitatea
acestor metode, dar cert este că țesutul cicatriceal necesită hidratare (Chiotan, 1999) (Enescu,
2001).

45. 36
Capitolul V
Tehnici chirurgicale de reducere a cicatricelor
V.1. Generalități
Un principiu fundamental al reducerii unei cicatrice chirurgicale este de a minimiza
cât mai mult posibil, atât încorporarea, cât și deformarea țesutului normal. Anumiți factori
trebuie avuţi în vedere, în scopul obținerii unor rezultate favorabile în remodelarea
cicatricelor:
- excizia este opţiunea terapeutică pentru cicatricele rezultate în urma unei vindecări
inadecvate. Astfel, ţesutul cicatriceal va fi înlăturat cu o incizie şi o sutură. O linie fină de
sutură va înlocui cicatricele numeroase preexistente şi va fi mai greu de observat (Ogawa,
2011);
- debridarea ajută la desprinderea pielii de țesuturi profunde și permite închiderea
fără tensiuni a rănii;
- repararea straturilor pielii;
- suturarea stratul dermic profund cu noduri profunde crește rezistența reparației,
provoacă opoziția exactă a dermului, eliberează tensiunea din suturile superficiale și permite
îndepărtarea suturii timpurii, superficiale pentru a preveni vindecarea încrucișată (Fongo,
1966).
- mărimea suturilor și a acelor - trebuiesc folosite cele mai mici ace și suturi. Fire de
sutură atraumatice de la 5/0 până la 10/0, spre exemplu un caz prezentat în teză a fost suturat
cu fir atraumatic de sutură 10/0, iar 4/0 și 3/0, pentru trunchi și membre (Lamberty, 1990).
- hemostaza eficientă: pentru a avea o hemostază eficientă, epinefrina conținută în
anestezicul local, poate fi folosită în timpul intervenției chirurgicale, sângerarea poate fi
minimizată prin aplicarea presiunii locale sau folosirea electrocauterului bipolar.
În funcție de tipul de cicatrice, se pot folosi mai multe tehnici chirurgicale: reexcizia
și sutura directă, excizii seriate, utilizarea diverselor lambouri încrucișate în cazul cicatricelor
retractile, utilizarea expanderelor pentru a obtine exces tegumentar, etc.

46. 37
Aspectul unei cicatrice depinde într-o bună măsură de acuratețea inciziilor, de felul
suturii, de tipul de fire utilizate și de manualitatea medicului plastician, dar depinde și de felul
în care pacientul răspunde la procesul de cicatrizare (Orentreich, 1995).
De asemenea, aspectul unei cicatrice depinde și de traiectul inciziilor. Acestea trebuie
să respecte liniile de forțe care sunt fiziologice la diverse niveluri ale tegumentului. Orice
cicatrice dispusă perpendicular pe aceste linii de forță se va lăți în timp (Silver, 2003).
V.2. Tehnici chirurgicale utilizate pentru reducerea cicatricelor
Cicatricele nu se pot elimina complet de la nivelul tegumentului, acestea își pot
îmbunătăți aspectul prin estompare sau subțiere, inițial prin tratament conservator, ulterior,
dacă este nevoie, prin tehnici chirurgicale de reducere a cicatricelor.
Îmbunătățirea aspectului unei cicatrice depinde de tipul cicatricei, severitatea ei,
suprafața și localizarea acesteia, modul de producere, timpul scurs de la producere până la
aplicarea tratamentului de specialitate.
În primele două săptămâni de la intervenția chirurgicală, local se constată edem și
disconfort. Vindecarea va continua câteva săptămâni, iar pe masură ce noua cicatrice se
vindecă, ea iși îmbunătățește aspectul. Important este ca în timpul vindecării să nu existe la
nivelul inciziei forțe crescute sau mișcări care să altereze procesul de cicatrizare.
Ulmer (1997) în urma unui studiu a stabilit o corelaţie între mărimea cicatricei și
intensitatea depresiei, de aceea importanța reducerii cicatricelor crește atât din punct de
vedere fizic, dar și din punctul de vedere al confortului psihic al pacientului, cum vom
demonstra și în Partea specială cap. IX. 5. Internalizarea psihosocială a cicatricelor în funcție
de percepția suportului social.
Utilizarea metodei prin expandare tisulară înseamnă folosirea unor implanturi
siliconice (expandare) care se introduc sub pielea sanatoasă din imediata vecinătate a zonei
cicatriceale și se așteaptă câteva săptămâni, până la 3 luni. Săptămânal se vor umple cu ser
fiziologic obținâdu-se astfel „piele în excesˮ. În momentul în care specialistul decide că are
suficientă piele pentru a acoperi zona cicatriceală, are loc a doua intervenție prin care

47. 38
expander-ul este scos, la fel și cicatricea și este folosită pielea în exces pentru a acoperi
defectul postexcizional.
Excizia fusiformă eliptică
Este cea mai potrivită tehnică pentru a reduce o cicatrice matură, subdenivelată sau
dispusă pe o suprafață mare care este situată de-a lungul liniilor Langer și respectă structurile
anatomice ale feței.
În această tehnică, excizia eliptică fuziformă este făcută pentru a exciza cicatricea.
Proporția dintre lungime și lățime este în raport de 3:1, iar capătul inciziei trebuie să aibă un
unghi de 30 grade sau mai puțin pentru a preveni formarea "Urechilor de câine" (dog ear).
Capătul inciziei este plasat paralel cu liniile Langer, pentru a stimula sângerarea. Excizia
extramarginală a cicatricelor implică excizia unei margini de dimensiuni reduse din țesutul
normal împreună cu cicatricea, pentru ca în marginile plăgii să se găsească țesut normal
(Goldberg, 2004).
Excizia intramarginală a cicatricelor folosind excizii seriate, făcute la un interval de 6-
12 săptămâni, este folosită pentru a reduce o cicatrice largă sau rotundă (de obicei cele din
arsuri, ulcere sau care nu pot fi excizate într-o singură intervenţie, cicatricele înconjurate de
piele inextensibilă sau după crearea elipsei dacă formează cicatrice nefavorabile pentru
vindecare). Această metodă este utilă în particular pentru cicatricele faciale, unde se
urmărește păstrarea pielii normale, cât mai mult posibil (Desmoulière, 2005).
Pentru a minimiza formarea cicatricelor în pliuri, se secționează oblic o margine a
cicatricei, iar în sens opus, cealaltă margine. În regiuni acoperite de păr, precum scalpul, se
recomandă excizii seriate, folosind triangulația, care permite apropierea marginilor plăgii, cu
minimizarea exciziei pielii cu păr sănătos de la nivelul scalpului (Brandy, 2003).
Plastia în Z
Această tehnică este bazată pe principii geometrice și este cea mai folosită tehnică
pentru reducerea cicatricelor. Prezintă câteva avantaje: iregularizează o cicatrice liniară și o
face mai puțin evidentă, schimbă direcția unei cicatrice și o aliniază cu liniile Langer, ajută la

48. 39
alungirea sau la lărgirea unei cicatrice contractate și la schimbarea poziției unui punct
anatomic modificat, ridicându-l sau coborându-l (Huang, 1999).
Două componente determină performanța și lungimea plastiei în Z, mărimea
unghiului și lungimea centrală a Z-ului, numită și diagonala comună. În timpul efectuării
plastiei în Z, cicatricea originală este folosită ca și diagonală comună (Fazeli, 2006).
În plastia clasică în Z, de la fiecare capăt al diagonalei comune, două brațe de aceeași
lungime (pentru a evita plierea) sunt extinse în direcții opuse. Un unghi de 60º este format
între braț și diagonala comună. Acest unghi determină gradul de lungire al țesutului, cu cât
unghiul este mai mare, cu atât se câștigă mai multă lungime. Un unghi de 60 º în plastia în Z
reprezintă un câștig de 75 % în lungimea țesutului și schimbă direcția cicatricei cu 90 º.
Un unghi de 30º lungește cicatricea cu 25 %, un unghi de 45º cu 50%, un unghi de 75º
cu 100%, iar un unghi de 90º, lungește cu 125 %. Un unghi mai mic de 60 º, deși este mai
ușor de transpozat, are ca rezultat o lungime mai mică a cicatricei și o realiniere cu mai puțin
de 90º. Un unghi mai mare de 60º este de evitat deoarece crește forța necesară pentru
transpoziția fragmentelor de țesut, făcând apropierea dificilă (Brignall, 1991).
Tehnica chirurgicală
În efectuarea plastiei în Z, cicatricea originală ca și segmentul principal al literei Z
este excizat, iar două incizii sunt făcute la extremitățile brațului. Cicatricea este larg
secționată la nivelul țesutului subcutanat gras pentru a destinde cicatricea. Apoi, direcția
diagonalei comune este schimbată în „diagonală transversăˮ (noua cicatrice formată este
perpendiculară pe cicatricea inițială) prin ridicarea simultană a celor două fragmente
triunghiulare de dimensiuni egale și transpoziția lor.
Pentru corecția reperelor anatomice contractate sau asimetrice, un triunghi este
punctul anatomic care trebuie mutat, iar celălalt triunghi, punctul spre care trebuie mutat. Prin
schimbarea acestor puncte, relieful anatomic este fie ridicat, fie subdenivelat (Rohrich, 1999).
Plastia în Z multiplă
Plastia în Z singulară nu este potrivită pentru corectarea cicatricelor pe pielea care nu
este elastică și pentru cicatricele mari deoarece crează tensiune crescută la diagonalele
transverse datorită lungimii mai mari a diagonalei comune și a brațelor. De asemenea un Z

49. 40
mai mare, face cicatricea mai proeminentă. În aceste cazuri, apelăm la camuflarea formei Z a
cicatricei, utilizând plastia în Z multiplă. În aceasta, cicatricea lungă liniară este divizată în
segmente și fiecare segment este separat într-o plastie în Z care distribuie tensiunea de-a
lungul mai multor diagonale transverse (Sharma, 2006).
Plastia multiplă în Z dă aceeaşi linie zig-zag ca și plastia în W, dar spre deosebire de
aceasta, prezintă un câștig în lungime a cicatricei. Corecția contracturii poate fi făcută
folosind plastii în Z consecutive.
Pentru corecția cicatricelor cu aderențe, plasarea plastiei în Z în jurul periferiei
permite formarea interdigitațiilor și eliberează contractura.
Triunghiurile inegale (plastia în Z oblică) reprezintă arii ale pielii cu elasticitate
variată cum ar fi marginile cicatrice care pot fi modelate folosind lambouri inegale
triunghiulare prin schimbarea unghiurilor. Segmentul lui Z din partea cel mai puțin elastică
este păstrat mai lung decât celălalt.
Plastia în Z înjumătățită
Este folosită când pielea înconjurătoare dintr-o parte a cicatricei este elastică, iar
cealaltă inelastică. Aici partea inelastică este incizată pentru a elibera cicatricea și un lambou
triunghiular din partea normală este transpozat pentru a umple defectul creat. Aceasta este
folosită în special pentru a elibera cicatricea contractată la interfața dintre pielea normală și
cea arsă.
Plastia cu patru lambouri sau lamboul Limberg
Unghiul lui Z la ambele capete ale cicatricei este păstrat la 90º, iar apoi fiecare
lambou este subdivizat într-un lambou de 45º. Aceste 4 lambouri ale plastiei în Z, oferă
avantajul unui câștig în lungime și este de ajutor în special pentru eliberarea cicatricelor sever
contractate care blochează sau restricționează flexia normală, cum ar fi contractura în pânză
și contracturile axilare postarsură (Urhan, 2002).
Plastia în Z planimetrică
În această intervenție chirurgicală, incizia centrală a plastiei în Z este extinsă, fiind
folosită pentru cicatricele întrerupte și elongarea pielii pe o suprafață plană.

50. 41
Plastia în S
Este folosită pentru cicatricele ovale contractate (de exemplu, cicatricea de
traheostomie) când lambouri mari triunghiulare sunt necesare pentru a fi transpozate.
Capetele rotunjite ale lambourilor asigură o supraviețuire mai bună a lambourilor (Rehim,
2015).
Plastia în W
Principiul folosit în plastia W este că vizibilitatea unei linii iregulate rupte este mai
puțin datorată reflexiei nesemnificative a luminii și este mai ușor pentru ochi să o urmărească
în comparație cu o cicatrice dreaptă. Indicațiile acestei plastii sunt pentru cicatricele liniare
care sunt mai lungi de 2 cm și care sunt la un unghi mai mare de 35 º față de liniile Langer.
Aceste lucruri le fac mult mai proeminente și le cauzează extinderea. Cicatricele scurte
prezente pe zone proeminente cum ar fi fruntea sau obrazul ar prezenta altă indicație a acestei
plastii (Armitage, 2011).
O altă indicație a plastiei în W ar fi închiderea unor arii peteșiale cum ar fi un pliu
pigmentat sau un lambou de la nivelul frunții sau închiderea peste o suprafață curbă, cum ar fi
limita inferioară a mandibulei.
Dezavantajele folosirii plastiei în W:
- nu este utilizabilă pentru cicatricele lungi pentru că regularitatea în zig-zag,
după plastia în W o va face mult mai pronunțată;
- excizia unui țesut normal determină creșterea în mărime a plăgii.
Tehnica chirurgicală
În plastia în W se fac o serie de triunghiuri de o parte a cicatricei și cu imagine în
oglindă de cealaltă parte. Punctele de la nivelul vârfului fiecărui triunghi sunt plasate departe
unul de altul la 5-6 mm și la o distanţă de 3-5 mm față de cicatrice. Segmentul fiecărui
triunghi trebuie să fie de 3-5 mm ca și lungime, dacă este mai mic de 3 mm nu va sparge
cicatricea adecvat, iar dacă este mai mare de 5 mm, o va face mai vizibilă (Velnar, 2009).

51. 42
Ideal, brațele triunghiului ar trebui să fie paralele cu liniile Langer. Unghiul vârfului
triunghiului trebuie să fie între 60º și 90º și să fie determinat în conformitate cu unghiul pe
care îl face cicatricea cu liniile Langer.
Pentru a evita urechile de câine sau conurile de deformare, unghiurile capetelor din
plastia în W trebuie să fie mai mici de 30º. Pentru a preveni extensia inciziei, o plastie în M
poate fi făcută la capătul inciziei. După excizarea cicatricelor, de-a lungul acestor linii și
subminarea lor, reaproximarea lor este făcută prin interdigitarea triunghiurilor pentru a forma
o singură linie în zig-zag.
Geometric broken-line closure
Geometric broken-line closure (GBLC) este cea mai sofisticată tehnică pentru
tratamentul cicatricelor neregulate care asigură un camuflaj maxim pentru cicatricele lungi,
mai bine decât plastia în W. Neregularitatea tiparului inciziei GBLC este mai puțin
predictibilă decât neregularitatea în plastia W, datorită răsucirii sau întoarcerii întâmplătoare,
ochiul urmărind-o mai greu, însă tehnica chirurgicală a acesteia este mai dificilă decât plastia
în W (Thomas, 2002).
Indicațiile GBLC sunt în tratarea cicatricelor relativ lungi care sunt la un unghi mai
mare de 45º față de liniile Langers sau cele care implică o suprafaţă convexă sau concavă.
Tehnica chirurgicală
Perimetrul cicatricei este marcat cu un marker, o linie punctată este făcută la o
distanță 3-6 mm față de marginea cicatricei. Apoi, pe o parte a cicatricei excizate, conturul
este făcut folosind o serie de figuri geometrice neregulate (precum semicercuri, pătrate,
dreptunghiuri și triunghiuri), cu marginile făcute pe liniile Langers (Shockley, 2011).
Marginea în oglindă a acestui tipar, este făcută cu același tipar pe partea opusă,
creându-se o succesiune de lambouri interpuse. Fiecare segment ar trebui să aibă între 3 și 7
mm, iar unghiul de la capătul GBLC trebuie să fie mai mic de 30 º, iar o plastie în M poate fi
făcută la capătul inciziei. După o largă subminare, reaproximarea este făcută folosind suturi
dermale care să coincidă în oglindă, similar cu plastia în W. Pentru a acomoda design-ul
geometric poate fi necesară lărgirea inciziei (Rodgers, 2001).

52. 43
Tehnica de avansare în V-Y și Y-V
Aceste tehnici sunt indicate în alungirea cicatricelor mici și contractate, îmbunătăţind
„trapa” deformării și ridicând sau depresând o margine liberă cum ar fi ochii și gura, în cazul
în care o cicatrice cauzează ectropion sau eclabion. Un punct anatomic poate fi ridicat,
folosind tehnica V-Y și coborât, folosind tehnica Y-V.
Tehnica chirurgicală
În avansarea V-Y, o incizie în V este făcută de-a lungul cicatricei contractate, urmată
de subminarea largă pentru a elibera cicatricea și pentru a ajuta chiar și baza contractată a
cicatricei. Lamboul în forma literei „Vˮ, este tras în direcția„deschis”, ca și parte a V-ului, iar
defectul este închis de-o parte și de alta pentru a forma „Yˮ (Lee, 2006).
În repararea Y-V, după ce se face o forma în Y, incizia este larg subminată și este
împinsă în sutură pentru a forma un V.
Altă utilizare a tehnicii chirurgicale a V-Y este pentru închiderea exciziilor cu defecte
circulare sau ovale, în special defecte mici în pielea păroasă (scalp, sprâncene). În aceste
zone, segmentul Y-ului este camuflat de prezența părului (Musch, 2017).
Dermoabraziunea și microdermoabraziunea
Dermoabraziunea este folosită pentru netezirea și nivelarea anormalităților texturale a
suprafeței cicatricelor și a marginilor inegale pentru a îmbunătăţi aspectul lambourilor
supradenivelate și a grefelor, pentru uniformizarea cicatricelor pentru țesuturile
înconjurătoare. Această tehnică ar trebui sa fie folosită la 6-8 săptămâni postoperator, pentru
a putea întrerupe și reorganiza ultima fază proliferativă și de modelare precoce a cicatricei în
procesul de vindecare pentru a îmbunătăți aspectul cicatricei.
Este important sa fie dermoabrazată întreaga unitate cosmetică sau subunitate, nu doar
regiunea cicatriceală pentru a preveni pigmentarea și demarcarea texturală.
Microdermoabraziunea este efectuată folosind, fie un curent de presiune de cristale de
oxid de aluminiu (sau alte particule abrazive) sau folosind vârfuri de diamante reutilizabile
sau de unică folosință. Se cauzează abraziuni superficiale a pielii, îmbunătățind turn over-ul
epidermal, stimulând și remodelând colagenul dermal și deasemenea poate sa crească

53. 44
absorbţia de medicamente transdermale. Este folosit în cicatricele cauzate de acneea
superficială (Orgill, 2009).
Lambouri
Lambourile pot fi folosite pentru tratamentul cicatricelor mari sau care sunt localizate
pe zone critice unde este dificil de mobilizat ţesutul adiacent (McGregor,1963).
Lamboul delto-pectoral este o metodă eficientă de reconstrucție facială din cauză că
acest lambou este foarte subțire, iar atunci când este transferat la nivel facial nu se inflamează
și se potrivește foarte bine pe țesuturile adiacente (Ma, 2008).
Tratamentul cicatricelor întinse pe suprafață mare
Cicatricele lungi, cele care acoperă suprafață mare, hipertrofice, atrofice, care implică
mult țesut moale, trebuiesc tratate folosind excizii parțiale, seriate, extinderea țesutului, grefe
de piele, lambouri sau grefă de piele artificială.
Alte tehnici de tratament ale cicatricelor
Diferite tipuri de laser, radioterapie, steroizi intralezionali și terapia prin presiune
reprezintă tehnici de tratament cu diverse rezultate (Martins, 2008).
Trebuie să precizăm că nu există nici o metodă de îndepartare totală a cicatricelor,
chiar și în cazul tehnicilor chirurgicale complexe nu se poate exciza complet cicatricea, însă
se poate obține un aspect mult mai estetic.