Surat keterangan ini menerangkan kepemilikan tanah seluas 423 meter persegi yang terletak di Desa Kalibuaya, Kecamatan Telagasari, Kabupaten Karawang atas nama Sugeri bin Sukria, tanpa adanya sengketa atau beban hak dan digunakan sebagai tempat tinggal.

1. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
KECAMATAN RAWAS ILIR
DESA PAUH
Alamat : Dusun I Desa Pauh, Kecamatan Rawas Ilir, Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31655
SURAT KETERANGAN TANAH DAN BANGUNAN
Nomor : 594.4 / /SKT/PH/XI/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kalibuaya Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang
bersama ini menerangkan bahwa :
TANAH :
Yang terletak di jalan Dusun II Rt.011/004 Desa Kalibuaya Kec. Telagasari Kabupaten Karawang :
Sertifikat No. : 00196
Luas : 294 M2
Persil : P. 158 D.I
Status Kepemilikan : Hak Milik
Adalah Benar Milik : ACIH BINTI KANTA
Harga Tanah di daerah tersebut sebesar Rp. 200.000,-/M2
Batas Tanah : Utara : Darat H. Dastum
Timur : Darat Asim
Selatan : Darat H.Sugeri
Barat : Darat Carma
BANGUNAN :
Rumah Ukuran : 294 M2
Kepemilikan Rumah atasa nama : ACIH BINTI KANTA
Yang saat ini dihuni oleh : ACIH BNTI KANTA
Harga Bangunan : Rp.1.500.000/M2
Batas Bangunan : Utara : Darat H. Saman
Timur : Darat Asim
Selatan : Darat H. Sugeri
Barat : Darat Carma
Tanah dan bangunan tersebut diatas, tidak diperjualbelikan, dihibahkan, digadaikan, tidak terkena
proyek, tidak dalam keadaan sengketa, dan bebas dari segala ikatan-ikatan/beban.
Pauh, November 2017
KEPALA DESA PAUH
S A R Y O N O

2. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
KECAMATAN RAWAS ILIR
DESA PAUH
Alamat : Dusun I Desa Pauh, Kecamatan Rawas Ilir, Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31655
SURAT KETERANGAN
Nomor : 594.4 / /SKT/PH/XI/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa Kalibuaya Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat berupa Akta Jual-Beli terdaftar dalam petok D hurup C
No.114/2002 persil No.187 kohir No.(C) : 1314 Luas 260 M2. Dengan segala sesuatun yang
berdiri diatas berupa Rumah tinggal dan batasan dengan tanah milik :
Utara : Darat Iyam
Timur : Darat Takum
Selatan : Darat Jaha
Barat : Darat Artayim
Sungguh sungguh sejak tanggal 07 Mei 2002.
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga Negara Indonesia Pekerjaan Mengurus Rumah
Tangga.
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan
tidak menjadi perselisihan/sengketa dengan pihak lain. Baik mengenai hak nya maupun batas-
batasnya.
4. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan ketentuan dalam P.P.No10/1961 (Pasal 18
ayat 1-25 ayat 1-26 ayat 1-27 )
5. Akte Jual Beli/Hibah/Pemisahan dan pembagian waris *) atas nama tersebut diatas
nomor.114/2002 betul-betul belum di sertifikatkan atau dalam proses pensertifikatan ke BPN.
6. Pemilik tanah tersebut tidak mempunyai petok D/letter/Kikitir/Girik Lamanya yang dikarnakan
hilang/rusak/ditangan pemilik lama/ditahan notaries *).
7. Bahwa tanah tersebut tidak akan dialihkan / diperjual belikan kepada pihak lain tampa
sepengetahuan BRI
Demikian surat keterangan ni kami buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan kekeliruan/kesalahan atas surat keterangan ini, maka kami siap mempertanggung
jawabkan sesuai hokum yang berlaku.
HARGA TAKSIRAN :
Tanah : Rp. 30.000.000,-
Bagunan : Rp. 100.000.000,-
Jumlah : Rp. 130.000.000,-
Pauh, November 2017
KEPALA DESA PAUH
S A R Y O N O
Mengetahui :
Camat Telagasari
_________________________
NIP.

3. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
KECAMATAN RAWAS ILIR
DESA PAUH
Alamat : Dusun I Desa Pauh, Kecamatan Rawas Ilir, Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31655
SURAT KETERANGAN TANAH DAN BANGUNAN
Nomor : 594.4 / /SKT/PH/XI/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kalibuaya Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang
bersama ini menerangkan bahwa :
Yang terletak di Desa Kalibuaya Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang :
Sertifikat No. : 00172
Luas : 423 M2
Persil : P. 251
Status Kepemilikan : Hak Milik
Adalah Benar Milik : SUGERI BIN SUKRIA
BANGUNAN :
Rumah Ukuran : M2
Kepemilikan Rumah atasa nama : SUGERI BIN SUKRIA
Yang saat ini dihuni oleh : SUGERI BIN SUKRIA
Tanah dan bangunan tersebut diatas, adalah benar-benar Hak Milik saudara SUGERI BIN SUKRIA tidak
dalam diperjualbelikan, dihibahkan, digadaikan, tidak terkena proyek, tidak dalam keadaan sengketa,
dan bebas dari segala ikatan-ikatan/beban.
Demikian Surat Keterangan ini buat dengan sebenarnya, agar kepada yang berkepentingan menjadi
tahu dan maklum.
Pauh, November 2017
KEPALA DESA PAUH
S A R Y O N O

4. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
KECAMATAN RAWAS ILIR
DESA PAUH
Alamat : Dusun I Desa Pauh, Kecamatan Rawas Ilir, Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31655
SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor: 593.3/ /2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pemerintah Desa Puwehuko yang dikuatkan dengan saksi-saksi sebagai terterah
dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: :
Nama : ...........................................................................................
Tempat TanggalLahir/Umur : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : ...........................................................................................
adalah benar-benar saya menguasai/mengolah sebidang tanah:
1. TERLETAK DI :
a. Kabupaten/Kota : ...........................................................................................
b. Kecamatan : ...........................................................................................
c. Kelurahan/Desa : ...........................................................................................
d. Jalan/RT – RW : ...........................................................................................
2. LUAS TANAH : ................ M2 (...............................................................................)
3. BATAS-BATAS TANAH :
a. Sebelah Utara : ...........................................................................................
b. Sebelah Timur : ...........................................................................................
c. Sebelah Selatan : ............................................................................................
d. Sebelah Barat : ...........................................................................................
4. RIWAYAT TANAH :
a. Menguasai/Pengolahan sejak Tahun ...........................................
b. PBB
c. Pengalihan / Penguasaan dari Sdr ............................................... Tahun............................ berdasarkansurat
pengalihan hak No . ....................................... Tanggal.........................
5. PENGGUNAAN TANAH : Pertanian
Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut belum mempunyai status hak (sertifikat), tidak dalam keadaan
sengketa dan tidak menjadi / Agunan dengan pihak lain.
Untuk mempertanggung jawabkan keterangan yang diberikan ini, kami bersedia mempertanggungjawabkan
dihadapan yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat Keterangan Tanah ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditanda tangani diatas kertas bermeterai
cukup sesuai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Puwehuko, ...............................................2014
Kepala Desa Puwehuko
ARMIN AMIN
Saksi-saksi:
1. BISMA (Kepala Dusun IV) (……………………………)
2. RUMU (Tokoh Masyarakat) (……………………………)
3. NUR KONAWE (Tokoh Masyarakat) (……………………………)

5. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
KECAMATAN RAWAS ILIR
DESA PAUH
Alamat : Dusun I Desa Pauh, Kecamatan Rawas Ilir, Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31655
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
Nomor: .........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ............... Kec. .............. Kab./Kota ..............,
menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan yang dibuat pada tanggal ................ (terlampir)
oleh:
Nama : .......................
Umur : .......................
Pekerjaan : .......................
Alamat : .......................
Bahwa setelah dicocokkan dengan buku Register Desa ......................., maka tanah dengan SPPT PBB
No. …………… Atas nama ....................... dengan luas ........... (H.a) yang terletak di ....................... Desa
....................... Kec. ....................... Kab. ......................., dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : ........................
Selatan : ........................
Timur : ........................
Barat : ........................
Adalah benar bekas milik ........................ yang dimiliki/dikuasai/digarap oleh yang bersangkutan dan
sepanjang sepengetahuan kami bahwa :
1. Tanah Tersebut Tidak Dalam Sengketa
2. Tanah Tersebut Tidak Pernah Diperjual Belikan / Dihibahkan
3. Tanah Tersebut Tidak Dibebani Suatu Hak Jaminan.
4. Tanah Tersebut Belum Bersertifikat
Demikian surat kepemilikan tanah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Registrasi No : .........................
Tanggal : .........................
Mengetahui
Camat ........................,
................................................
...................,......................
Kepala Desa ...................
................................................

6. SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH
Nomor: .........................................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’TIKAD BAIK telah mengusahakan dan menguasai
sebidang tanah yang terletak di :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Seluas : m2
Dipergunakan :
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah utara berbatasan dengan tanah :
Sebelah selatan berbatasan dengan tanah :
Sebelah timur berbatasan dengan tanah :
Sebelah barat berbatasan dengan tanah :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari tahun ..... hingga saat ini saya kuasai dan
saya usahakan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang dan tidak
dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut oleh pihak yang
berwenang.
Saksi-saksi
1. .............................. ( )
2. .............................. ( )
3. .............................. ( )
4. .............................. ( )
................................, .......................
Yang membuat Pernyataan
....................................................

7. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
KECAMATAN RAWAS ILIR
DESA PAUH
Alamat : Dusun I Desa Pauh, Kecamatan Rawas Ilir, Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31655
Surat Keterangan Tanah
Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa _______________, Kecamatan _________________,
Kabupaten ___________ dengan ini menerangkan bahwa:
1. Berdasarkan Surat Pernyataan tanggal _____________________ 2014, setelah diadakan
pemeriksaan dan penelitian seperlunya bahwa tanah seluas _________________ sudah/belum
diukur Petugas, adalah benar-benar penguasaan :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir:
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP :
2. Batas-batasnya :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :
(Untuk selanjutnya disebut “Tanah”)
3. Bahwa Tanah tersebut dikuasai berdasarkan ____________________________ dan
dipergunakan untuk ________________________________________
4. Bahwa Tanah tersebut tidak terdapat sengketa, tuntutan, atau klaim ganti rugi dari pihak
manapun terkait hak, luas, dan batas-batas atas Tanah ini.
5. Bahwa Tanah ini belum pernah dilakukan pendaftaran hak atas tanah terhadap Tanah ini sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku hingga tanggal Surat Keterangan ini.
Demikian Surat Keterangan Tanah ini, dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
____________, 2014
Mengetahui
Camat ___________ Kepala Desa ____________
____________________ _____________________