1. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gatot Subroto No. 167, Raha 93614
Telp. (0403) 2521131 & 2521510. Faks (0403) 2522025
RAHA
www.munakab.go.id
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LA ODE NSUMULI, SE, M.Si
NIP : 19660707 199303 1 008
Jabatan : Kepala Bagian Pembangunan Setda Kab. Muna
Unit Organisasi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Instansi : Pemerintah Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : HARUDDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Muna, 31 Mei 1968
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPS
Unit Kerja / Instansi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Alamat : Jl. Durian Raha
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer berdasarkan Surat Keputusan mulai Tanggal 01 Januari
2005 sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer sukarela telah menunjukan disiplin
serta mempunyai Integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
a.n BUPATI MUNA
SEKRETARIS DAERAH
Ub
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,
L.M SYARIF ANDIMUNA, SH. MM
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
NIP. 19571229 198403 1 006
Raha, 25 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
KEPALA BAGIAN UMUM,
LA ODE NSUMULI, SE, M.Si
Pembina Tk. I, Gol. IV/b
NIP. 19660707 199303 1 008
2. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gatot Subroto No. 167, Raha 93614
Telp. (0403) 2521131 & 2521510. Faks (0403) 2522025
RAHA
www.munakab.go.id
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRY ANAWATI, B.Sc
NIP : 19600403 198607 2 001
Jabatan : Kepala Bagian Ortala Setda Kab. Muna
Unit Organisasi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Instansi : Pemerintah Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : WA FAILA
Tempat/Tgl. Lahir : Muna, 15 Mei 1964
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPS
Unit Kerja / Instansi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Alamat : Jl. Mata Buntu Kel. Watonea
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer berdasarkan Surat Keputusan mulai Tahun 01 Januari
2005 sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer sukarela telah menunjukan disiplin
serta mempunyai Integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
a.n BUPATI MUNA
SEKRETARIS DAERAH
Ub
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,
L.M SYARIF ANDIMUNA, SH. MM
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
NIP. 19571229 198403 1 006
Raha, 25 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
KEPALA BAGIAN ORTALA,
SRY ANAWATI, B.Sc
Pembina, Gol. IV/a
NIP. 19600403 198607 2 001
3. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gatot Subroto No. 167, Raha 93614
Telp. (0403) 2521131 & 2521510. Faks (0403) 2522025
www.munakab.go.id
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LA ODE NSUMULI, SE, M.Si
NIP : 19660707 199303 1 008
Jabatan : Kepala Bagian Umum Setda Kab. Muna
Unit Organisasi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Instansi : Pemerintah Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : WA KIAMA
Tempat/Tgl. Lahir : Muna, Tahun 1970
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPS
Unit Kerja / Instansi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Alamat : Jl. Made Sabara
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer berdasarkan Surat Keputusan mulai Tanggal 01 Januari
2005 sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah menunjukan disiplin serta
mempunyai Integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya, Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari Jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Mengetahui :
a.n BUPATI MUNA
SEKRETARIS DAERAH
u.b
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
L.M SYARIF ANDIMUNA, SH. MM
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
NIP. 19571229 198403 1 006
Raha, 26 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
KEPALA BAGIAN UMUM
KABUPATEN MUNA
LA ODE NSUMULI, SE, M.Si
Pembina Tingkat I, Gol. IV/b
NIP. 19660707 199303 1 008
4. Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4/99
Tanggal : 27 Februari 2014
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER SUKARELA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WA KIAMA
Tempat / Tanggal Lahir : Muna, Tahun 1970
Pendidikan / Jurusan : SMA / IPS
Formasi Jabatan : Tenaga Teknis / Administrasi
Instansi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Alamat : Jl. Made Sabara
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang belaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Raha, 26 Agustus 2014
Yang membuat pernyataan
WA KIAMA
5. Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4/99
Tanggal : 27 Februari 2014
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WA ODE NDAMU
Tempat / Tanggal Lahir : Muna, Tahun 1973
Pendidikan / Jurusan : SMA / IPS
Formasi Jabatan : Tenaga Teknis / Administrasi
Instansi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Alamat : Jl. Made Sabara
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang belaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Raha, 25 Agustus 2014
Yang membuat pernyataan
WA ODE NDAMU
6. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gatot Subroto No. 167, Raha 93614
Telp. (0403) 2521131 & 2521510. Faks (0403) 2522025
www.munakab.go.id
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EDDY UGA, SH, M.Si
NIP : 19660707 199303 1 008
Jabatan : Kepala Bagian Humas Setda Kab. Muna
Unit Organisasi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Instansi : Pemerintah Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : WA ODE NDAMU
Tempat/Tgl. Lahir : Muna, Tahun 1973
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPS
Unit Kerja / Instansi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Alamat : Jl. Made Sabara
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer sukarela berdasarkan Surat Keputusan mulai Tanggal
01 Januari 2005 sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer sukarela telah menunjukan disiplin
serta bertanggungjawab.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya, Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Mengetahui :
a.n BUPATI MUNA
SEKRETARIS DAERAH
u.b
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
L.M SYARIF ANDIMUNA, SH. MM
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
NIP. 19571229 198403 1 006
Raha, 25 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
KEPALA BAGIAN HUKUM
KABUPATEN MUNA
EDDY UGA, SH, M.Si
Pembina Tingkat I, Gol. IV/b
NIP. 19660707 199303 1 008
7. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gatot Subroto No. 167, Raha 93614
Telp. (0403) 2521131 & 2521510. Faks (0403) 2522025
www.munakab.go.id
ANAK LAMPIRAN 1-K
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LA ODE NSUMULI, SE, M.Si
NIP : 19660531 199403 1 008
Jabatan : Kepala Bagian Umum Setda Kab. Muna
Unit Organisasi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Instansi : Pemerintah Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : WA KIMIA
Tempat/Tgl. Lahir : Muna, Tahun 1970
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPS
Unit Kerja / Instansi : Sekretariat Daerah Kab. Muna
Alamat : Jl. Made Sabara
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer sukarela berdasarkan Surat Keputusan mulai Tanggal
01 Januari 2005 sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer sukarela telah menunjukan disiplin
serta bertanggungjawab.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya, Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Asisten Administrasi Umum
Setda Kab. Muna
L.M SYARIF ANDIMUNA, SH. MM
Raha, 25 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Bagian Hukum
Setda Kab. Muna
LA ODE NSUMULI, SE, M.Si
8. Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
NIP. 19571229 198403 1 006
Pembina Tingkat I, Gol. IV/b
NIP. 19660531 199403 1 008
