2. Nội dung
› Khái niệm
› Chỉ định
› Kỹ thuật
› Khuyến cáo của WHO, Bộ y tế, Cochrane
› Kết luận
3. Oxytocin
› Là hormone peptide được tổng hợp tại
nhân trên thị và cạnh não thất của hạ
đồi.
› Được tiết từ các đầu cùng thần kinh ở
thùy sau tuyến yên.
› Oxytocin tác động lên các thụ thể của
nó trên cơ trơn tử cung, kích thích cơn
co tử cung làm tăng về tần số, cường
độ, thời gian của cơn co tử cung.
4. Tác dụng ngoại ý
› Rối loạn nhịp tim
› Nhiễm độc nước / hạ natri máu
› Huyết áp thấp
› Buồn nôn và ói mửa
› Đau đầu
› Bệnh xuất huyết dưới màng nhện
› Tụ máu vùng chậu
› Tăng trương lực tử cung
› Vỡ tử cung
› Phù phổi
Safe Administration Oxytocin, 2019
5. Khái niệm
› Khởi phát chuyển dạ (induction of labor): quá trình kích thích
tạo các cơn gò tử cung để thực hiện cuộc sinh trước khi vào
chuyển dạ tự nhiên.
› Chỉnh gò (augmentation of labor): quá trình kích thích tử cung
nhằm tăng tần số, thời gian và cường độ của cơn gò sau khi
vào chuyển dạ tự nhiên.
› Giục sanh, tăng co.
6. Chỉ định oxytocin
› Trong chuyển dạ:
– Khởi phát chuyển dạ
– Chỉnh gò
– Tạo cơn gò sau sinh thai thứ nhất trong song thai.
› Ngoài chuyển dạ:
– Dự phòng và điều trị BHSS
7. Chống chỉ định oxytocin
› Bất xứng đầu chậu
› Nhau tiền đạo
› Tăng trương lực cơ tử cung
› Thai suy
› VMC: ≥ 2 lần
8. Nguy cơ
› Cho mẹ: vỡ tử cung, rất hiếm
– Flannelly (1993) báo cáo không có trường hợp nào vỡ tử cung
có hay không có oxytocin trong 27829 sản phụ con so.
– Parkland Hospital (Happe, 2017)cho rằng oxytocin KPCD và
chỉnh gò có liên quan đến vỡ tử cung. Trong 8 năm với 95,000
ca sinh, có 15 sản phụ bị vỡ tử cung, and trong đó có 14 ca có
liên quan đến việc sử dụng oxytocin. Tuy nhiên phân nửa số
sản phụ này có sử dung prostaglandin trước khi chỉnh gò.
› Cho con: thai suy
9. Đánh giá và chuẩn bị
› Quan trọng
– Tuổi thai
– Ngôi thai
– Ước lượng cân thai
– Đánh giá cổ TC, quyết định có cần dùng thuốc làm chin muồi cổ TC
hay không.
– Đánh giá CTG
– Đánh giá tiền sử bệnh nhân
10. Đánh giá cơ hội thành công
› Yếu tố phụ thuộc vào cổ TC
– Cổ TC thuận lợi:
› Thời gian khởi phát chuyển dạ ngắn hơn.
› Khả năng sinh ngả âm đạo cao hơn.
› Yếu tố không phụ thuộc vào cổ TC có cơ hội KPCD thành công cao
– Đa sản
– Ối vỡ
– BMI thấp
– Có chiều cao cao
– ULCT nhỏ
– Không có các bệnh lý có thể gây suy thai
11. Chỉ số BISHOP
Tham số
Điểm số
0 1 2 3
Độ mở CTC (cm) Đóng 1-2 3-4 ≥ 5
Độ xóa CTC (%) < 30 40-50 60-70 ≥ 80
Mật độ CTC Chắc
Trung
bình
Mềm
Vị trí CTC trong âm
đạo
Sau
Trung
gian
Trước
Độ lọt ngôi thai -3 -2 -1 hoặc 0
+1 hoặc
+2
12. Đánh giá chỉ số BISHOP
› Chỉ số Bishop cao: cơ hội sinh ngả âm đạo cao.
› Chỉ số Bishop thấp: cơ hội mổ lấy thai cao.
› ≥ 6: cổ TC thuận lợi.
› 4 – 5: tùy vào quyết định của nhà lâm sàng.
› ≤ 3: cổ TC không thuận lợi.
13. Khởi phát chuyển dạ
› Đánh giá tình trạng mẹ và thai
› Đánh giá cơ hội thành công: chỉ số Bishop
– ≥ 6: dùng oxytocin
– ≤ 3: khuyến cáo nên chuẩn bị mềm cổ tử cung trước.
› Thực hiện oxytocin
› Monitoring trong suốt quá trình sử dụng oxytocin.
14. Thực hiện oxytocin
› Đường tĩnh mạch
› Thời gian bán hủy 3 – 6 phút.
› Cần khoảng 40 phút để đạt được nồng độ ở trạng thái
ổn định và đáp ứng cơn co tử cung tối đa.
Rydén G, Sjöholm I. The metabolism of oxytocin in pregnant and non-pregnant women.
15. Thời điểm thực hiện oxytocin
› Không có chuẩn bị cổ tử cung: bất cứ thời điểm nào.
› Có chuẩn bị cổ tử cung:
– 6 tới 12 giờ sau liều cuối cùng cùng của dinoprostone gel.
– 30 phút sau khi lấy dinoprostone dạng sợi đặt âm đạo.
– 4 giờ sau liều cuối cùng của misoprostol.
16. Thực hiện oxytocin
› Liều tối ưu vẫn còn đang tranh luận.
› Không có một phác đồ nào đưa ra được là đã được đánh
giá một cách khoa học để chứng minh nó ưu việt hơn so
với các phác đồ khác về tính hiệu quả và độ an toàn.
18. So sánh phác đồ liều thấp – liều cao
› In a 2014 meta-analysis of nine randomized trials (2391
women):
– Phác đồ liều cao làm giảm thời gian từ lúc KPCD cho tới lúc sinh,
nhưng không làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai.
– Phác đồ liều cao gây ra cơn gò cường tính cao hơn.
– Tỷ lệ biến chứng mẹ và chu sinh tương tự nhau ở cả hai phác đồ.
19. Thực hiện oxytocin
› Thường tăng liều cho đến khi quá trình chuyển dạ diễn ra
bình thường hoặc hoạt động của tử cung đạt ít nhất 200
đến 250 đơn vị Montevideo.
› Hầu hết các phác đồ đều giới hạn truyền oxytocin không
quá 40 mU/phút trong suốt quá trình chuyển dạ.
› Không có liều cộng dồn giới hạn cho oxytocin.
20. Sử dụng phác đồ nào?
› HƯỚNG DẪN QUỐC GIA 2016
› Dung dịch glucose 5% x 500ml pha với oxytocin 5đv (1 ống),
nhỏ giọt tĩnh mạch với tốc độ sau:
– Ban đầu là 5 giọt/phút, sau đó theo dõi cơn co tử cung (cường độ,
khoảng cách các cơn co) mà điều chỉnh tốc độ giọt hợp lý (10, 20, 30,
40 giọt) sao cho đạt được 3 cơn co trong 10 phút. Nếu cơn co tử cung
quá mạnh (có trên 5 cơn co trong 10 phút và mỗi cơn co kéo dài trên 1
phút), ngừng truyền oxytocin và xin chỉ định của bác sĩ trước khi bắt đầu
giảm liều.
– Bơm tiêm điện có điều khiển tốc độ truyền là cách sử dụng tốt nhất.
21. Khoảng thời gian giữa 2 lần tăng liều
› Dao động từ 15 – 40 phút.
› Satin 1994, trong chỉnh gò những sản phụ có khoảng thời gian
tăng liều mỗi 20 phút có tỷ lệ mổ lấy thai giảm có ý nghĩa so với
nhóm tăng mỗi 40 phút, tuy nhiên cơn gò cường tính lại tăng
lên có ý nghĩa hơn ở nhóm tăng mỗi 20 phút.
› Tới thời điểm 40 phút thường đạt 12 mU/phút
Satin AJ, Leveno KJ, Sherman ML, et al: High-dose oxytocin: 20- versus 40-minute dosage
interval. Obstet Gynecol 83:234, 1994
22. › 1. The Parkland Hospital protocol sử dụng liều oxytocin
khởi đầu là 6 mU/phút, tăng 6 mU mỗi 40 phút và sử dụng
liều linh hoạt dựa trên cơn gò tử cung.
› 2. The University of Alabama at Birmingham Hospital
protocol bắt đầu liều oxytocin là 2 mU/phút và tăng liều 4,
8, 12, 16, 20, 25 và 30 mU/phút mỗi 15 phút khi cần thiết.
23. Liều tối đa
› Khác nhau
› Wen, 2001, diễn tiến tới sinh ngả âm đạo giảm sau khi
tăng liều ≥ 36 mU/phút và ở liều 72 mU/phút, phân nửa
sản phụ con so sinh ngả âm đạo.
› >48 mU/phút, nguy cơ tiềm ẩn vẫn chưa rõ ràng.
› Nguy cơ oxytocin liều cao: ngộ độc nước: co giật, hôn mê
có thể tử vong: tăng nồng độ, không tăng giọt
24. Liều duy trì oxytocin
› Khi đã vào chuyển dạ và đạt đến giai đoạn hoạt động:
Không có sự đồng thuận về liều duy trì, cũng như giảm
hay ngưng oxytocin.
› Cochrane (1/2018): ngưng oxytocin sau khi đã đạt đến giai
đoạn hoạt động có thể làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai. (chứng
cứ thấp)
25. Liều duy trì oxytocin
› Trong một phân tích tổng hợp năm 2017 về các nghiên cứu ngẫu nhiên so
sánh việc ngừng oxytocin khi đạt đến giai đoạn hoạt động với việc tiếp tục
cho đến khi sinh (9 NC, 1538 trường hợp đơn thai, đủ tháng), việc ngừng
sử dụng dẫn đến tỷ lệ sinh mổ thấp hơn (9,3 so với 14,7%, nguy cơ tương
đối [RR] 0,64, KTC 95% 0,48-0,87) và tachysystole (6,2 so với 13,1%, RR
0,53, KTC 95% 0,33-0,84). Việc ngừng sử dụng làm tăng thời gian của giai
đoạn hoạt động, nhưng thời gian của giai đoạn hai là tương tự nhau ở cả
hai nhóm. Khoảng 30% sản phụ bắt đầu lại oxytocin vì chuyển dạ ngưng
tiến triển
Saccone G, Ciardulli A, Baxter JK, et al. Discontinuing Oxytocin Infusion in the Active Phase of
Labor: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2017; 130:1090.
26. Phá ối phối hợp với oxytocin
› Sự phối hợp dường như làm rút ngắn thời gian sinh ngả
âm đạo.
› Phá ối sớm: thực hiện ngay sau khi làm chín muồi cổ TC
thành công
› Phá ối muộn: thực hiện phá ối sau khi đã vào chuyển dạ
giai đoạn hoạt động
27. Phá ối phối hợp với oxytocin
› Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu ngẫu nhiên
ở sp được KPCD (4 NC, 1273 phụ nữ), phá ối sớm sau khi
làm chín muồi cổ tử cung đã rút ngắn khoảng thời gian từ
lúc khởi phát đến khi sinh khoảng 5 giờ (KTC 95% -8,12
đến -1,78) và không tăng tỷ lệ mổ lấy thai (31,1 so với
30,9%, KTC 95% 0,71-1,56) so với chăm sóc thường quy.
De Vivo V, Carbone L, Saccone G, et al. Early amniotomy after cervical ripening for induction of labor: a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2020;
222:320
28. Kết cục
› Diễn tiến chuyển dạ:
› Thời gian chuyển dạ tiềm thời lâu hơn so với chuyển dạ tự
nhiên.
› Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 tương tự nhau.
29. KPCD thất bại
› Chưa có sự đồng thuận về khái niệm KPCD thất bại.
› 2012, The United States National Institute of Child Health and
Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and
American College of Obstetricians and Gynecologists: sau 24 giờ sử
dụng oxytocin (phối hợp với phá ối) mà không tạo được cơn gò nhịp
nhàng và làm thay đổi cổ tử cung.
› The National Institute of Child Health and Human Development
Maternal-Fetal Medicine Units Network: không nên thực hiện mổ lấy
thai vì KPCD thất bại nếu như sử dụng oxytocin và ối vỡ chưa quá
15 giờ.
30. Biến chứng
› Cơn gò cường tính:
– > 5 cơn gò/10 phút, kéo dài hơn 30 phút (ACOG)
– Xử trí: giảm hoặc ngưng oxytocin cho đến khi giải quyết được cơn
gò cường tính.
– Sử dụng lại oxytocin:
› Nếu thời gian ngưng <30 phút: bắt đầu bằng nửa liều trước đó.
› Nếu thời gian ngưng > 30 phút: bắt đầu lại từ đầu.
31. Biến chứng
› Vỡ tử cung: rất hiếm xảy ra, thường ở VMC.
› Thuyên tắc ối: KPCD làm tăng nguy cơ thuyên tắc ối
32. Chỉnh gò
› Thực hiện tương tự như trong khởi phát chuyển dạ.
33. › Đối với song thai và vết mổ cũ có chỉ định sinh ngả âm
đạo, oxytocin được chỉ định giống như đơn thai, không có
vết mổ cũ.
34. Sau sinh con thứ nhất trong song thai
› Sau 15 phút sinh con thứ nhất trong song thai mà không
có cơn gò: thực hiện tương tự như trong khởi phát chuyển
dạ, tăng liều mỗi 5 phút.
Essential obstetric and newborn care Chapter 7: Labour dystocia and malpresentations
