Download as PDF, PPTX
![QUẢN LÝ
Giảm gò bằng Magie Sulfate
12/3/21 34
Thử nghiệm in vitro
Magie Sulfate (5mmol/L)
à ↓ [Ca2+]/tế bào cơ tử cung người
Thử nghiệm LS ngẫu
nhiên với giả dược
KHÔNG có tác dụng kéo dài thai kỳ
Phân tích gộp
điều trị = Magie sulfate
PTB trong 48h: RR= 0.85 (95% CI, 0.58 to 1.25)
KHÔNG ↓ nguy cơ sinh non <37w hay <34w
Tác dụng phụ
✓ Đỏ bừng mặt ✓ Đau đầu
✓ Buồn nôn ✓ Nôn
✓ Hơi thở ngắn ✓ Nhìn đôi](https://image.slidesharecdn.com/ptb-230521221538-f6729dce/85/PTB-pdf-34-320.jpg)
PTB.pdf
- 1. CHUYỂN DẠ SINHNON GV: ThS.BS. Võ Thị Huệ Bộ môn Sản phụ khoa Khoa Y – Đại học Nguyễn Tất Thành 12/3/21 1
- 2. MỤC TIÊU • Trìnhbày được định nghĩa sinh non • Trình bày được yếu tố nguy cơ của sinh non • Trình bày được cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ sinh non • Chẩn đoán được một trường hợp sinh non • Trình bày được các quản lý cơ bản cho một trường hợp CD sinh non 12/3/21 2
- 3. TỔNG QUAN • ACOG:sinh non chiếm 10,2% cuộc sinh/2019 • Là nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh • Sống kèm khiếm khuyết: giảm thính giác, thị lực, bại não, chậm phát triển, bệnh phổi mạn. • Hỗ trợ sinh sản tăng, chấm dứt thai kỳ sớm vì chỉ định sản khoa tăng à tăng tỉ lệ sinh non(1) (1) Ananth CV, et al: Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. 2005 3
- 4. Tuổi thai Khi sinh Cânnặng Cân nặng thấp khi sinh 12/3/21 4
- 5. ĐỊNH NGHĨA Chuyển dạvà sinh xảy ra sau 20 tuần và trước khi tròn 37 tuần thai bất kể cân nặng lúc sinh(1). Chịu tỉ lệ bệnh tật/ sơ sinh, cuộc đời do cơ quan chưa trưởng thành đủ(2) Nguyên nhân, nguy cơ tái phát sẩy thai tự nhiên # 16-19 tuần(2) (1) Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth, ACOG, 2021. (2) Rethinking the definition of "term pregnancy", 2010, Alan R Fleischman et al (3) ACOG Committee Opinion No. 764: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries, 2019 5 ACOG & SMFM(3) Non tháng muộn 34-36+6 tuần Đủ tháng sớm 37-38+6 tuần
- 6. BỆNH TẬT VÀTỬ VONG CHU SINH Cơ quan chưa trưởng thành Hội chứng nguy ngập hô hấp (RDS) Loạn sản phế quản phổi (BPD) Xuất huyết trong não thất (IVH) Ống động mạch tồn lưu (PDA) Viêm ruột hoại tử (NEC) Nhiễm trùng huyết, Bệnh lý võng mạc non tháng (ROP) Nguyên nhân gây sinh non Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung Nhiễm trùng ối Ối vỡ – Sa dây rốn Đa thai có biến chứng Thai dị tật Tử vong Tuổi thai, cân nặng khi sinh, số lượng thai, vị trí địa lý, khả năng tiếp cận NICU, tình trạng bệnh lý của mẹ và thai gây PTB 12/3/21 6
- 7.
- 8. YẾU TỐ NGUYCƠ Yếu tố mẹ • Nhiễm trùng toàn thân/ đường sinh dục • Loạn khuẩn âm đạo(1) • Bệnh nha chu(2) • Bất thường bẩm sinh ở tử cung • Hút thuốc lá • Mẹ nhẹ cân/ béo phì trước mang thai(3,4) • Chủng tộc da đen (1) Kurki T, et al: Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome, 1992 (2) Vergnes JN, Sixou M: Preterm low birthweight and maternal periodontal status: a meta-analysis, 2007 (3) Girsen AI, et al: Women’s prepregnancy underweight as a risk factor for preterm birth: a retrospective study, 2016 (4) Cnattingius S, et al: Maternal obesity and risk of preterm delivery, 2013 8
- 9. • Mẹ đượcsinh non tháng(1) • TC thủ thuật ở cổ tử cung • TC sẩy thai hoặc sinh non 16 – 36 tuần(2) • TC thai lưu/ CDTK khi thai 16 – 20 tuần (đặc biệt nếu có nong cơ học và nạo)(3,4) (1) Porter TF, et al. The risk of preterm birth across generations, 1997 (2) Laughon SK, et al: The NICHD Consecutive Pregnancies Study: recurrent preterm delivery by subtype, 2014 (3) Getahun D, et al. The association between stillbirth in the frst pregnancy and subsequent adverse perinatal outcomes, 2009 (4) Watson LF, et al. Modelling prior reproductive history to improve prediction of risk for very preterm birth, 2010 9 YẾU TỐ NGUY CƠ Tiền căn
- 10. • Thai hỗtrợ sinh sản(1) • Chảy máu 3 tháng đầu(2) • Đa thai có/không biến chứng • Song thai 1 thai tiêu biến (1) Reddy UM, et al. Infertility, assisted reproductive technology, and adverse pregnancy outcomes: executive summary of a National Institute of Child Health and Human Development workshop. 2007 (2) Weiss JL, et al, Threatened abortion: a risk factor for poor pregnancy outcome, 2004. 10 YẾU TỐ NGUY CƠ Thai kỳ này
- 11. NGUYÊN NHÂN(1) • Chuyểndạ sinh non tự nhiên với màng ối nguyên vẹn 40-45% • Ối vỡ non tự phát 30-35% • Sinh do chỉ định của mẹ hoặc thai 30-35% • Đa thai (1): Williams Obstetrics, McGraw-Hill Education, 25th, 2018. 11
- 12. NGUYÊN NHÂN CHUYỂN DẠSINH NON TỰ NHIÊN 4 nguyên nhân chính(1) •Tử cung căng quá mức •Stress mẹ – thai •Biến đổi cổ tử cung/thai non tháng •Nhiễm trùng (1) Williams Obstetrics, McGraw-Hill Education, 25th, 2018 12
- 13. Tử cung căngquá mức 12/3/21 13 ￪ Contraction- associated proteins (CAPs) gens Gap-junction proteins •connexin 43 •oxytocin receptors •prostaglandin synthase ￪ Gastrin- releasing peptides (GRPs) Co cơ tử cung Dòng thác nội tiết thai – bánh nhau Tăng CRH & estrogen mẹ Chín mùi CTC
- 14. ACTH:Adrenocorticotropic Hormone CRH: corticotropin-releasinghormone DHEA-S: dehydroepiandrosterone sulfate 14 Stress mẹ - thai
- 15. Rối loạn chứcnăng CTC (1) Akgul Y, et al: Hyaluronan in cervical epithelia protects against infectionmediated preterm birth, 2014 (2) Vornhagen J, et al: Perinatal group B streptococcal infections: virulence factors, immunity, and prevention strategies. 2017 15 Tái cấu trúc CTC sớm Khởi phát chuyển dạ sinh non Hầu hết Biểu mô CTC Ngừa nhiễm trùng ngược dòng Nguyên vẹn Bị phá vỡ Chuột thiếu glycosaminoglycan hyaluronan(1) Nhiễm GBS tiết hyaluronidase(2) Phân cắt hyaluronic acid ở biểu mô CTC-ÂĐ ￪ Nguy cơ PTB
- 16. Nhiễm trùng • NThệ thống ở mẹ lan truyền qua nhau • NT khoang phúc mạc ngược dòng qua vòi trứng • NT ngược dòng từ vi khuẩn ở âm đạo & CTC à Tăng nguy cơ nhiễm trùng ối, ối vỡ sớm, biến chứng chu sinh MMP: matrix metalloproteinases 16 Nhiễm vi khuẩn Cytokines IL- 1β Prostaglandin/ cơ TC, màng ối Protease như MMPs Chín mùi CTC “Tỉnh giấc” cơ tử cung Đứt gãy collagen & sợi elastin/ chất nền ngoại bào Màng thai & CTC mất toàn vẹn
- 17. SINH LÝ BỆNH Quátrình chuẩn bị cho chuyển dạ đòi hỏi •Mềm và chín mùi cổ tử cung •Hoạt hoá màng rụng/ màng ối •Tăng cơn co tử cung à Con đường chung với chuyển dạ đủ tháng (sinh lý) và non tháng (bệnh lý) 12/3/21 17
- 18. SINH LÝ BỆNH Quátrình bệnh lý tác động không đồng bộ, tuỳ vị trí yếu tố gây SN tác động chính 12/3/21 18 Cổ tử cung Rối loạn chức năng cổ tử cung Cơ tử cung Cơn gò tử cung/ thai non tháng Màng ối-nhau Ối vỡ non trên thai non tháng
- 19. CHẨN ĐOÁN Triệu chứngcơ năng • Cơn gò tử cung: hiếm khi đơn độc (hầu như luôn có chín mùi CTC và hoạt hoá màng rụng), độ đau ∈ trở kháng, sự xoá CTC • Triệu chứng kèm: nặng bụng dưới, đau lưng, co thắt giống hành kinh từng cơn, tăng tiết dịch âm đạo (nặng, dai dẳng ＞ CD bình thường) 12/3/21 19
- 20. CHẨN ĐOÁN Thăm khám •Xác định lại tuổi thai • Đánh giá tiến triển cổ tử cung • Cận lâm sàng: siêu âm cổ tử cung, fetal fibronectin? • ∆≠: chuyển dạ giả 12/3/21 20
- 21. CHẨN ĐOÁN 12/3/21 21 Quátrình chuẩn bị cho CD Chuyển dạ non tháng 50% SP nhập viện vì CD sinh non à sinh đủ tháng Xác định SP có cơn gò tử cung/thai non tháng thật sự sinh non: KHÓ Xác định SP nguy cơ cao PTB hoặc PTB trong thời gian gần: KHÓ ? Khởi đầu liệu pháp điều trị/ chuyển dạ sinh non
- 22. CẬN LÂM SÀNG •Đo chiều dài kênh CTC (CL) à CL > 30 mm à Ít khả năng PTB/có TCCN • Fetal fibronectin (FFN) nếu CTC < 3cm • Chọc ối ü Đánh giá trưởng thành phổi/nghi ngờ tuổi thai không chính xác ü Nghi ngờ NT ối (Glucose < 20mg/dL, nhuộm Gram, đếm tế bào, cấy) ü Nghi ngờ dị tật thai 12/3/21 22
- 23. Fetal fibronectin • LàGlycoprotein được tạo bởi tế bào gan, nguyên bào sợi, tế bào nội nội mạch, tế bào ối thai • Nồng độ cao /máu mẹ & dịch ối • fFN ≥50ng/mL positive • ACOG: Không khuyến cáo dùng tầm soát PTB cho thai phụ không triệu chứng 12/3/21 23
- 24. Giá trị Combinetest ( CL và fFN) trong tiên lượng nguy cơ sinh non trong 7 ngày 24
- 25. TEST khác • PAMG-1(Placental alpha-microglobulin-1 ) • Phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 (pIGFBP-1) à Chỉ dấu tăng nguy cơ sinh non, à Chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và lớn 12/3/21 25
- 26. QUẢN LÝ Đánh giánguyên nhân có thể của PTB – tìm những tình trạng nguy hiểm sức khoẻ mẹ và thai. VD: viêm đài bể thận, viêm phổi, hen, viêm phúc mạc, tiền sản giật, nhau bong non, nhau tiền đạo, nhiễm trùng ối 12/3/21 26
- 27. QUẢN LÝ Chỉ địnhgiảm gò để kéo dài thời gian CD •Chuyển viện mẹ đến BV có hồi sức sơ sinh •Kháng sinh dự phòng GBS •Glucocorticoid trước sinh à giảm RDS, IVH & ≠ •Magie Sulfat/ PTB trước 32 tuần à giảm bại não 12/3/21 27
- 28. QUẢN LÝ Dự phòngkháng sinh(1) • Cấy hoặc NAAT dương tính GBS • NAAT âm tính GBS + YTNC (thai <37 tuần, ối vỡ ≥ 18 tiếng, mẹ sốt ≥ 380C) NAAT: nucleic acid amplification test (1): Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns , ACOG, 2019 28 Không dị ứng Penicillin Penicillin G 5000UI (TM) + 3000UI (TM) mỗi 4 giờ or Ampicillin 2g (TM) + 1g (TM) mỗi 4 giờ Dị ứng Penicillin Thấp: Cefazolin 2g (TM) + 1g (TM) mỗi 8 giờ Cao: Clindamycin 900 mg (TM) mỗi 8 giờ Vancomycin 20mg/kg mỗi 8 giờ (max 2g)
- 29. QUẢN LÝ Liệu pháphỗ trợ phổi (1) Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG. 2017 29 Glucocorticoid •Betamethasone 12mg x 2 liều/24h •Dexamethasone 6mg x 4 liều/ 12h ↑ tổng hợp Surfactant ↑ khả năng giãn nở của phổi ↓ tính thấm thành mạch/phổi ↑ đáp ứng điều trị Surfactant sau sinh ↑ trưởng thành các cơ quan ≠ não, thận, ruột RDS, IVH, tử vong SS, NEC, PDA, BPD ↓ KHUYẾN CÁO: 24 – 33+6 tuần(1)
- 30. QUẢN LÝ Ngừa tổnthương não • ↓ bại não mức độ nặng & trung bình • ↓ tỉ lệ tử vong sơ sinh • NNT = ü <32-34 tuần: 56 ü <30 tuần: 46 à Thai 28-32 tuần có nguy cơ sinh trong 24h 12/3/21 30 Magnesium sulfate ü4g (bolus tĩnh mạch) üà duy trì 1g/giờ
- 31. QUẢN LÝ Giảm gò ATP:adenosine triphosphate cAMP: cyclic adenosine monophosphate; cGMP: cyclic guanosine monophosphate; COX: cyclooxygenase IP: inositol triphosphate PIP: phosphotidylinositol triphosphate. 31
- 32. QUẢN LÝ Chống chỉđịnh giảm gò • TSG có dấu hiệu nặng • Xuất huyết âm đạo • Bệnh lý tim mạch mẹ • Thai ≥ 37 tuần • Thai lưu hoặc dị tật bẩm sinh nặng • Nhiễm trùng ối – màng ối • Thai suy cấp 12/3/21 32
- 33. QUẢN LÝ Giảm gòbằng Ức chế kênh Canxi 12/3/21 33 Ức chế kênh Canxi so với Giả dược Không có thử nghiệm LS 𝛽-mimetics Magie Sulfate Ức chế COX ↓ sinh trong 7 ngày tới ↓ sinh < 34 tuần ↓ RDS, IVH, NEC, vàng da Ít tác dụng phụ ↓ ngưng điều trị vì TD phụ Tác dụng phụ Nifedipine •Hạ huyết áp •Đau đầu •Đỏ bừng mặt •Hoa mắt •Hiếm: nhồi máu cơ tim Không phối hợp Beta-mimetics hay Magie Sulfate
- 34. QUẢN LÝ Giảm gòbằng Magie Sulfate 12/3/21 34 Thử nghiệm in vitro Magie Sulfate (5mmol/L) à ↓ [Ca2+]/tế bào cơ tử cung người Thử nghiệm LS ngẫu nhiên với giả dược KHÔNG có tác dụng kéo dài thai kỳ Phân tích gộp điều trị = Magie sulfate PTB trong 48h: RR= 0.85 (95% CI, 0.58 to 1.25) KHÔNG ↓ nguy cơ sinh non <37w hay <34w Tác dụng phụ ✓ Đỏ bừng mặt ✓ Đau đầu ✓ Buồn nôn ✓ Nôn ✓ Hơi thở ngắn ✓ Nhìn đôi
- 35. QUẢN LÝ Giảm gòbằng Ức chế COX 35 Arachidonic acid Prostaglandin G2 Cyclooxygenase Cytokines phospholipases Endotoxin Corticosteroid Indomethacin ↓ sinh < 37w ￪ tuổi thai khi sinh ￪ cân nặng lúc sinh Tác dụng phụ: üHẹp ống động mạch /thai üTăng áp phổi sơ sinh üThiểu ối Chống chỉ định: üThai bất thường thận üThiểu ối üBệnh tim phụ thuộc ÔĐM üHội chứng TTTS Cải thiện sinh non do đa ối
- 36. QUẢN LÝ Giảm gòbằng Beta-mimetics 12/3/21 36 𝛽-mimetics Terbutaline Giảm nguy cơ sinh trong 48h RR= 0.63 (95% CI, 0.53-0.75) Tác dụng phụ mẹ: üĐau đầu üNhịp tim nhanh üTrống ngực üNặng ngực üRun üBuồn nôn & Nôn üTăng Kali máu üTăng đường huyết Tác dụng phụ thai üHạ đường huyết üHạ Calci máu üLiệt ruột FDA cảnh báo: KHÔNG NÊN sử dụng Terbutaline đường ngoài ruột/đường miệng trong điều trị hay ngừa chuyển dạ sinh non
- 37. QUẢN LÝ Giảm gòbằng ATOSIBAN (1) Aravinthan Coom, et al. Oxytocin antagonists for tocolysis in preterm labour -- a systematic review, 2002 (2) https://nursekey.com/drugs-that-affect-uterine-function/ 37 So với giả dược Tăng tỉ lệ không sinh trong 48 giờ RR 1.13 (1.02, 1.26)(1) So với beta-mimetics Tăng tỉ lệ không sinh trong 48 giờ RR 1.07 (0.98, 1.17) Tác dụng phụ ít hơn(1) Tác dụng phụ: • Phản ứng tại chỗ • Đau đầu & buồn nôn thoáng qua • Tăng tử vong và bệnh tật ở thai < 28 tuần(2)
- 38. DỰ PHÒNG (1) Romero,et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study, 2016 (2) Fonseca EB, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. FMF Second Trimester Screening Group, 2007 (3) Berghella V, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. 2005 38 Tiền căn PTB Và/hoặc CTC ngắn <15-20mm Thai < 24 tuần Progesterone (ĐÂĐ)/ngày Thai 16-36 tuần ↓ PTB < 34w(1,2) Đa thai KHÔNG đổi tỉ lệ PTB CTC < 25 mm và Tiền căn PTB ↓ nguy cơ PTB CTC <15mm không tiền căn PTB ? giảm PTB(3) CTC ngắn và đa thai ￪ nguy cơ PTB(3) Khâu vòng CTC