pass

1. 11111
PASS
Pediatric Acute Surgical Support
Children’s Hospital of Illinois
University of Illinois College of Medicine at Chicago
OSF St. Francis Medical Center and
Jump Trading Simulation and Education Center
XỬ TRÍ TRẺ SỐC

2. “Sự tạm dừng trước khi chết”
“A momentary pause in the act of
death”.
-John Collins Warren
Surgeon, Harvard University, 1889-1907.
SỐC

3. Hiệu đính
• Chúng tôi không có mối quan hệ tài chính với bất kỳ công ty
dược hay thiết bị y tế được sử dụng trong bài.

4. Mục tiêu
• Định nghĩa sốc và quá trình phân phối oxy
• Thảo luận về sinh lý bệnh của sốc và những nguyên nhân gây
sốc
• Mô tả đặc điểm lâm sàng của sốc
• Mô tả sinh lý bệnh của sốc từ tiếp cận đến xử trí
• Thảo luận về hồi sức thể tích (dịch và máu)
• Mô tả những rối loạn chuyển hóa thường gặp trong sốc
4

5. Định nghĩa sốc
• Mất cân bằng giữa cung cấp oxy (DO2) và tiêu thụ oxy (VO2)

6. Tình huống 1
Q1. Trẻ nhũ nhi 8 tháng tuổi nhập khoa cấp cứu trong tình trạng sốt, nôn ói, bụng
trướng. . T: 39.5 C, M 180, NT 60s, SpO2 95% tay phải, HA 78/36 mm Hg, chi ấm bắt
mạch 2+, thời gian đổ đầy mao mạch 2-3s. Trẻ buồn ngủ, giảm trương lực cơ và rên rĩ.
Nghe phổi bình thường. Bụng trướng căng bóng. Tình trạng sinh lý của trẻ này là gì?
A. Tình trạng tim phổi bình thường kèm nhiễm trùng ổ bụng.
B. Sốc nhiễm trùng giai đoạn sớm
C. Sốc nhiễm trùng mất bù hoặc giai đoạn trễ.
6

7. Tình huống 1
Q1. Trẻ nhũ nhi 8 tháng tuổi nhập khoa cấp cứu trong tình trạng sốt, nôn ói, bụng trướng. .
T: 39.5 C, M 180, NT 60s, SpO2 95% tay phải, HA 78/36 mm Hg, chi ấm bắt mạch 2+, thời
gian đổ đầy mao mạch 2-3s. Trẻ buồn ngủ, giảm trương lực và rên rĩ. Nghe phổi bình
thường. Bụng trướng căng bóng. Tình trạng sinh lý của trẻ này là gì?
A. Tình trạng tim phổi bình thường kèm nhiễm trùng ổ bụng.
B. Sốc nhiễm trùng giai đoạn sớm
C. Sốc nhiễm trùng mất bù hoặc giai đoạn trễ.
7
Sốt + nhịp tim nhanh + rên rĩ + thời gian đổ đầu mao mạch chậm + buồn ngủ/giảm trương
lực + bụng trướng =Sốc nhiễm trùng / nhiễm trùng trong ổ bụng

8. Tình huống 1 tiếp tục
Q2. Xét nghiệm của BN: BC 24, 600/cu mm, kèm 18% bands, 78% BCĐNTT, Hgb 14
gm/dl, TC 158,000. Na 128, K 3.4, HCO3 14, BUN 28, Creat 0.79, lactate 5. Chẩn đoán
của bạn là sốc nhiễm trùng. Bạn mô tả tình trạng cung cấp oxy và tiêu thụ oxy của
bệnh nhi này như thế nào?
A. Tinh trạng cung cấp oxy cho bệnh nhi kém
B. Tình trạng cung cấp oxy cho bệnh nhi bình thường nhưng tiêu thụ kém
C. Tình trạng cung cấp oxy cho bệnh nhi bình thường hoặc cao nhưng tiêu thụ cao hơn
8

9. Case 1 continued
Q2Q2. Xét nghiệm của BN: BC 24, 600/cu mm, kèm 18% bands, 78% BCĐNTT, Hgb 14
gm/dl, TC 158,000. Na 128, K 3.4, HCO3 14, BUN 28, Creat 0.79, lactate 5. Chẩn đoán
của bạn là sốc nhiễm trùng. . Bạn mô tả tình trạng cung cấp oxy và tiêu thụ oxy
của bệnh nhi này như thế nào?
A. Tinh trạng cung cấp oxy cho bệnh nhi kém
B. Tình trạng cung cấp oxy cho bệnh nhi bình thường nhưng tiêu thụ kém
C. Tình trạng cung cấp oxy cho bệnh nhi bình thường hoặc cao nhưng tiêu thụ cao hơn
9
Tất cả các loại sốc đều liên quan đến tình trạng giảm cung cấp oxy và tăng tiêu thụ oxy,
ngoại trừ sốc nhiễm trùng thì tình trạng cung cấp oxy có thể bình thường hoặc cao nhưng
mức tiêu thụ còn cao hơn.

10. Sinh lý bệnh của sốc
Bình thường
Biểu hiện lâm sàng của sốc là kết quả của quá trình giảm cung cấp oxy và/hoặc tăng tiêu
thụ oxy
VO2 DO2
SỐC VO2
DO2
Tiêu thụ O2 bình thường (VO2) bằng 20-25% tổng lượng O2 cung cấp (DO2)

11. Thuật ngữ và công thức
• Cung cấp oxy – oxygen delivery (DO2)
DO2 = Cardiac Output X Oxygen Content
• Cung lượng tim – cardiac output (CO)
CO = Stroke volume X Heart Rate
• Thành phần oxy trong máu động mạch - Arterial Oxygen
Content (CaO2)
CaO2 = [SaO2 X 1.34 X Hgb] + [PaO2 X 0.003]
SaO2=độ bão hòa oxy trong máu ĐM, Hgb= hemoglobin, PaO2= Áp suất riêng
phần của oxy hòa tan trong máu

12. Sinh lý bệnh của sốc
• Cung cấp oxy phụ thuộc vào:
Thể tích nhát bóp
Tần số tim
Độ bão hòa oxy trong máu
Nồng độ Hemoglobin
PaO2
Cung lượng tim
Thành phần oxy trong máu động mạch

13. Sinh lý bệnh của sốc
Cung lượng
tim
2. Nhịp tim
1. Thể tích nhát bóp

14. Sinh lý bệnh của sốc
Nhịp tim
Quá chậm (Nhịp chậm tim)
Vd: giảm oxy máu, hạ thân nhiệt, tăng ALNS
Quá nhanh (Nhịp nhanh tim)
Vd: nhịp nhanh thất do giảm/tăng Kali

15. Sinh lý bệnh của sốc
Thể tích nhát bóp
Sức co bóp (Lực bóp)
Tiền tải (thể tích nhĩ)
Hậu tải (Stress mà thất trái phải
chịu mỗi khi bóp tống máu đi)

16. Sinh lý bệnh của sốc
Nguyên nhân ngoại khoa
Giảm thể tích máu
Nhĩ bị chèn ép
(giảm đổ đầy nhĩ)
 hậu tải
Suy chức năng cơ tim
 hậu tải/  huyết áp do dãn
mạch máu không phù hợp
Sinh lý bệnh
Khối máu tụ trung thất, chèn ép (chấn thương)
Chấn thương (đụng dập), Giảm oxy máu (tắc nghẽn
đường thở, hôn mê)
Giảm kali máu (nôn ói), tăng kali máu (tổn thương cơ)
Sốc nhiễm trùng
Chấn thương: Tràn dịch màng
ngoài tim, TKMP áp lực
Mất nước/ Mất máu/ phỏng
Sốc thần kinh (tủy sống)
Sốc nhiễm trùng (trong bụng, vết thương)

17. Giảm đổ đầy nhĩ trong sốc chấn thương
• Ảnh hưỡng huyết động : HA thấp, tưới máu mô kém & các triệu chứng:
Tràn khí màng phổi tăng áp lực
Khó thở
Phế âm giảm hoặc mất một bên
Đẩy lệch khí quản
Tràn dịch màng ngoài tim
Chấn thương xuyên thấu vùng quanh ức
Tĩnh mạch cổ nổi
Tiếng tim mờ

18. Tràn dịch – tràn khí
màng ngoài tim

19. Tràn khí màng phổi
tăng áp lực kèm
đầy lệch trung thất
Mũi tên màu đỏ chỉ
bờ phổi bị xẹp

20. Dẫn lưu màng phổi
Tràn khí màng phổi Phổi dãn nở ra

21. Đặc điểm lâm sàng của sốc
• Nguyên nhân:
Chấn thương: chấn thương đa cơ quan hoặc xuất huyết
Nhiễm trùng huyết: sốt, ổ nhiễm trùng
• Đặc điểm về những xáo trộn huyết động và hô hấp:
Nhịp tim nhanh và thở nhanh
Chi lạnh và thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài
Chi ấm và thời gian đổ đầy mao mạch nhanh
Mạch:
Nhanh và nhẹ: hiệu áp hẹp (giảm HATT và tăng HATTr)
Nảy mạnh: hiệu áp rộng (tăng HATT và giảm HATTr)

22. Đặc điểm lâm sàng của sốc
• Đặc điểm lâm sàng của giảm cung lượng tim (giảm tưới máu
cơ quan đích):
Hệ TKTW: tri giác thay đổi
Thận: giảm lượng nước tiểu
Toàn thân: tăng axit lactic
 Rối loạn chức năng đa cơ quan: hạ thân nhiệt, rối loạn chức
năng gan, bệnh lý đông máu, rối loạn chức năng tủy biểu hiện
thiếu máu, giảm tiểu cầu.

23. Sinh hiệu và BC theo tuổi
Nhóm tuổi Nhịp nhanh Nhịp chậm Tần số hô hấp BC X 103 HA tâm thu
0 ngày- 1 tuần >180 <100 >50 >34 <65
1 tuần- 1 tháng >180 <100 >40 >19.5 hoặc <5 <75
1 tháng- 1 tuổ >180 <90 >34 >17.5 hoặc <5 <100
2-5 tuổi >140 NA >22 >15.5 hoặc <6 <94
6-12 tuổi >130 NA >18 >13.5 hoặc <4.5 <105
13-18 tuổi >110 NA >14 >11 hoặc < 4.5 <117
Pediatr Crtic Care Med 2005 Vol 6, No 1

24. Định nghĩa nhiễm trùng
• Nhiễm trùng:
 Rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa tính mạng do rối loạn
đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng

25. Định nghĩa sốc nhiễm trùng
• Tam chứng
Hạ hoặc tăng thân nhiệt
Thay đổi tri giác
Dãn mạch ngoại biên hoặc chi mát
• Huyết áp giảm là dấu hiệu xấu và trễ (sốc mất bù)

26. Định nghĩa sốc nhiễm trùng
• Sốc ấm hoặc sốc lạnh:
Triệu chứng giảm tưới máu cơ quan gồm giảm tri giác, giảm lượng
nước tiểu (<1ml/kg/giờ), tăng lactate.
Sốc lạnh: thời gian đổ đầy mao mạch > 2 giây và mạch ngoại biên
nhẹ, chi lạnh, da nổi bông
Sốc ấm: thời gian đổ đầy mao mạch nhanh, mạch ngoại biên nảy
mạnh, chi ấm

27. Mục tiêu chính trong điều trị
• Hồi sức sửa chữa thiếu oxy , giảm huyết áp và giảm oxy hóa máu
mô.
• Xác định và điều trị nguyên nhân gây sốc (chấn thương, nhiễm trùng,
phỏng, khối choán chỗ/u)
• Duy trì chức năng hệ thống cơ quan và làm chậm sự tiến triển của
quá trình rối loạn chức năng đa cơ quan

28. Từ tiếp cận đến xử trí sốc (tăng cung cấp O2)
 Cung
Lượng Tim
Cải thiện hậu
tải
• Vận mạch (epinephrine, dopamine)
• Điều trị giảm oxy máu, giảm canxi máu,
giảm kali máu, hạ đường huyết
 tiền tải
• Bù dịch nhanh
• Máu/ Huyết tương
• Điều trị TDMNT
Cải thiện khả năng
vận chuyển O2
• Điều trị thiếu máu, giữ Hgb >10 gm/dL
• Giữ SpO2 >94%
 sức co bóp
cơ tim
• Thuốc giảm hậu tải: amrinone
• Đặt NKQ sớm và thở máy
• Thuốc co mạch trongtrường hợp sốc
ấm hoặc sốc thần kinh

29. Xử trí sốc (giảm tiêu thụ O2)
• Giảm công thở:
Đặt NKQ sớm và thông khí áp lực dương
An thần – giảm đau – giãn cơ
Duy trì mức oxy bình thường (giữ SpO2 > 94%)
• Duy trì thân nhiệt bình thường (điều trị tích cực sốt hoặc hạ thân
nhiệt)
• Kiểm soát nhiệt độ môi trường

30. Ưu tiên trong xử trí sốc
• Xác định sốc, đánh giá ABC: < 5 phút
• Cung cấp oxy (ngoại trừ sốc ở sơ sinh)
• Thiết lập đường truyền: < 10 phút
• Bắt đầu truyền dịch TM: bơm trực tiếp: 20 ml/kg dịch đẳng trương
(NS/LR) trong vòng 5-10 phút tiếp theo, lập lại nếu cần thiết dựa
trên đánh giá bệnh nhi.
• Xác định và điều trị hạ đường huyết (XN đường huyết nhanh tại
giường bệnh) và hạ canxi máu.
• Xác định và điều trị: hạ hoặc tăng thân nhiệt
30

31. Ưu tiên trong xử trí sốc
• Thông đường thở sớm (NKQ)
• Truyền dịch cao phân tử/Huyết tương tươi đông lạnh/Máu
sớm
• Dùng kháng sinh/kháng khuẩn sớm dựa vào kinh nghiệm tiên
đoán tác nhân có khả năng gây nhiễm trùng nhiều nhất
31

32. Xét nghiệm và CĐHA ban đầu
• Xét nghiệm lúc nhập viện:
CTM, sinh hóa (đường, Ca, Bun/Cr, HC03, men gan, albumin). Khí máu
động mạch kể cả lactate, TPTNT
CĐHA cơ bản: Xquang ngực, bụng
Dựa vào nguyên nhân:
Chấn thương: Creatinine Kinase, Amylase/lipase, TPTNT
(myoglobin), Xquang xương, CT ngực/bụng/chậu/đầu
Nhiễm trùng huyết: Cấy máu, cấy nước tiểu, siêu âm hay CT
ngực/bụng
Động máu toàn bộ
32

33. Dịch trong hồi sức
• Dung dịch đẳng trương (bằng áp suất thẩm thấu của huyết tương
Exclusively isotonic (same tonicity as plasma)
• Dịch tinh thể:
 NS: Na 154 mEq/L và Chloride 154 mEq/L, và áp suất thẩm thấp 308 mOsm/L
 LR: Na 130 mEq/L, Chloride 109 mEq/L, Lactate 28 mmol/L, K 4 mEq/L, Calcium
3 mEq/L và áp suất thẩm thấu 273 mOsm/L
• Dịch cao phân tử:
 Nhân tạo: Haemaccel, Hetastarch, Gelofusin
 Tự nhiên: Huyết tương tươi đông lạnh

34. Dịch trong hồi sức
• NS:
Chứa quá nhiều Chloride (154 mEq/L)
Truyền quá nhiều NS có thể bị toan chuyển hóa do tăng Clo máu kèm
giảm nồng độ bicarbonate huyết tương
• Lactate Ringers:
Sinh lý hơn NS
Lactate được chuyển hóa tại gan thành bicarbonate và làm máu kiềm
hơn (giảm tình trạng toan máu)

35. Dịch trong hồi sức
• Truyền nhanh dịch đẳng trương khi bệnh nhi sốc là chìa khóa để
cứu sống bệnh nhi
• Bệnh nhi sốc, truyền 20ml/kg dịch trong vòng 5-10 phút đầu,
tương tự như bơm nhanh – ngoại trừ sốc tim (truyền 5-10ml/kg,
theo dõi tình trạng đáp ứng với dịch)

36. Dịch trong hồi sức
• Thể tích máu bệnh nhi: 80ml/kg
 LR hoặc NS 20-ml/kg (25% thể tích máu)
 Lập lại nếu cần thiết…nhanh chóng
 Có thể cân nhắc truyền máu tươi toàn phần hoặc HTTĐL sau 02 lần bolus dịch
không hiệu quả…truyền sau lần bolus dịch thứ 3 nếu huyết áp còn thấp
• Đánh giá lại tình trạng bệnh nhi đáp ứng dịch?
• Theo dõi tình trạng mất dịch đang tiếp diễn

37. Xử trí sốc mất máu
• Tử vong trong vòng 6-24 giờ nhập viện
• Hồi sức kiểm soát thương tổn với hồi sức cầm máu – một khái niệm mới
cho những trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng.
• Truyền máu tối ưu cho những bệnh nhi bị sốc mất máu và bị những
thương tổn đe dọa tính mạng
• Mục tiêu: Ngăn ngừa hoặc điều trị nhanh chóng bệnh lý đông máu do
chấn thương

38. Nguyên tắc hồi sức cầm máu
 Nguyên tắc:
 Nhanh chóng kiểm soát tình trạng chảy máu bằng phẫu thuật cầm máu
 Ngăn ngừa và điều trị hạ thân nhiệt, toan máu và bệnh lý đông máu
 Dùng tối thiểu dịch tinh thể để tránh làm loãng máu
 Truyền huyết tương, hồng cầu, tiểu cầu theo tỷ lệ đơn vị 1:1:1
 Sử dụng hồng cầu tươi (<14 ngày)
 Sử dụng tối ưu yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp và kết tủa lạnh
 Dùng TEG để tinh chỉnh việc dùng các chế phẩm của máu và các sản phẩm cầm
máu hỗ trợ (truyền yếu tố VII, chất chống tiêu sợi huyết)

39. Điều trị nâng đỡ các cơ quan
Gan/Ruột
•Cải thiện tưới máu
•Theo dõi men gan, albumin,
đông máu (PT), lactate
Thận
•Tránh thuốc độc
thận
•Theo dõi BUN/Cr,
nồng độ thuốc
Huyết học
•Hgb >10 gm/dL
•Điều chỉnh đông máu
•Quy trình truyền máu
khối lượng lớn
TKTW
•Theo dõi tri giác
•Kiểm tra ALNS
•Điều trị tích cực co giật
Cơ-xương-khớp
• Bồi hoàn thể tích
• Điều trị toan chuyển hóa
• Theo dõi và điều trị tăng
Kali máu
• Theo dõi chức năng thận
SỐC

40. Rối loạn chuyển hóa-điện giải thường gặp ở bệnh nhi sốc
• Hạ đường huyết
• Hạ Natri máu
• Tăng Kali máu
• Hạ Canxi máu
• Toan chuyển hóa

41. Rối loạn chuyển hóa-điện giải thường gặp ở bệnh nhi sốc
• Hạ đường huyết
 Định nghĩa: nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ - đường huyết < 60 mg/dL
 Nguyên nhân:
Ăn uống đường miệng kém và dự trữ glycogen trong gan thấp
Căng thẳng, đặc biệt ở trẻ sơ sinh/nhũ nhi
 Biểu hiện:
Li bì đến hôn mê
Co giật: nếu kéo dài hoặc không điều trị có thể dẫn đến tổn thương não vĩnh viễn
 Điều trị:
Truyền Dextrose TM: 500 mg/kg đẩy nhanh kèm theo dõi đường huyết sau đó
Xem xét truyền liên tục với liều 4-8 mg/kg/phút
Dùng glucagon TDD/TB/TM: 0.5 mg (<6 tuổi, <25 kg), 1 mg (>6 tuổi, >25 kg)

42. Rối loạn chuyển hóa-điện giải thường gặp ở bệnh nhi sốc
• Hạ Natri máu
Định nghĩa: Na huyết thanh < 135 mEq/L
Biểu hiện: (triệu chứng điển hình khi < 120 mEq/L)
Li bì, bất tỉnh, co giật, hôn mê
Điều trị:
Thay tất cả dịch truyền TM bằng dung dịch có chứa NS
Truyền dung dịch saline ưu trương 4-5mEq/kg (2-3ml/kg dung dịch saline
5.8%) trong 20 phút
SIADH: Hạn chế dịch, tiêm truyền TM furosemide

43. • Tăng Kali máu: thường đi kèm với toan chuyển hóa
 Định nghĩa: K huyết thanh> 5.5 mEq/L
 Biểu hiện: sóng T cao nhọn, QRS dãn rộng, khoảng PR tăng, sóng hình Sin, rung thất, ngừng
tim
 Điều trị:
Tiêm TM Calcium gluconate 50-100 mg/kg hay Calcium Chloride 10-15mg/kg (bảo vệ cơ
tim)
Tiêm TM Glucose 0.5mg/kg trước khi tiêm TM Insulin 0.1 đơn vị/Kg
Bolus TM NaHCO3 1-2mEq/kg
Tiêm TM Furosemide
Trực tràng/ sonde dạ dày: Kayexalate 1mg/kg (thụt tháo)
Phun khí dung với Albuterol
Chạy thận nhân tạo/ Thẩm phân phúc mạc/ lọc máu liên tục
Rối loạn điện giải-chuyển hóa thường gặp ở bệnh nhi sốc

44. • Hạ canxi máu:
 Định nghĩa: Ca toàn phần < 8.5 mg/dL (2.12 mmol/L) hoặc Ca ion hóa < 1.13 mmol/L
 Biểu hiện: co cứng, kích thích, tăng phản xạ cơ xương, yếu chi, dị cảm, co giật, tiếng rít
thanh quản, co thắt thanh quản, hạ huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp tim.
 Điều trị:
Tiêm TM Calcium Chloride: 10-15 mg/kg qua đường truyền trung tâm
Tiêm TM Calcium Gluconate: 50-100 mg/kg nên truyền qua đường truyền trung tâm,
cũng có thể truyền qua đường TM ngoại biên nếu TM hoạt động tốt
Rối loạn điện giải-chuyển hóa thường gặp ở bệnh nhi sốc

45. • Toan chuyển hóa:
 Định nghĩa: pH < 7.35 or CO2 huyết thanh < 15 mEq/L
 Nguyên nhân:
Khoảng trống Anion bình thường: mất kiềm (mất bicarbonate qua đường tiêu
hóa)
Khoảng trống Anion cao: tích tụ axit (lactate, ure máu, toan chuyển hóa do
nhiễm keton)
 Biểu hiện: mệt mỏi, nôn, thất co bóp kém, tăng Kali máu, thuốc vận mạch không
hiệu quả.
 Điều trị:
Truyền TM NaHCO3 1-2 mEq/kg
Truyền TM dung dịch đẳng trương (tránh tăng Clo máu)
Rối loạn điện giải-chuyển hóa thường gặp ở bệnh nhi sốc

46. THỜI GIAN VÀNG
• Nhận ra sốc và những tổn thương/bệnh nặng trong 10 phút đầu
• Hồi sức tích cực theo nhóm
Xuất huyết lượng
lớn
Ngừng thở
Ngừng tim

47. XỬ TRÍ SỐC
• Nhận biết sốc
• Hồi sức sốc
• Ổn định bệnh nhi
• Quyết định sớm và lên kế hoạch cho việc chuyển đi
• Theo dõi liên tục
• Tiếp tục theo dõi rối loạn chức năng cơ quan khi bệnh nhi ổn định
• Lập lại chu trình nếu bệnh nhi không ổn định
47

48. 48
TÓM TẮT
• Làm việc nhóm
• Nhân biết sốc sớm
• Hồi sức tích cực và kịp thời
• Chuyển đi khi bệnh nhi ổn định
• Trì hoãn làm những xét nghiệm không cần thiết đòi hỏi phải
chuyển bệnh nhi ra khỏi phòng hồi sức để thực hiện .
• Không trì hoãn việc chuyển đi vì làm các xét nghiệm không cần thiết
• Theo dõi sinh hiệu liên tục

49. 49
Cam on
Cau Hoi?