1. Learner / Provider Manual
Chăm sóc ổn định trẻ sơ sinh bệnh sau hồi sức / trước chuyển viện
Các hướng dẫn dành cho nhân viên y tế chăm sóc trẻ sơ sinh – Phiên bản 6
KRISTINE KARLSEN
SÁCH HƯỚNG DẪN HỌC VIÊN
P.O. Box 980023
Park City, Utah 84098-0023 USA
1+ 435-655-8171
www.stableprogram.org
Cải thiện kết quả điều trị trẻ sơ sinh – Thông qua đào tạo
Được March of Dimes chấp thuận
ChươngtrìnhS.T.A.B.L.E.
®
Sáchhướngdẫnhọcviên KARLSEN
11/02/2015
ISBN: 978-604-66-1086-1
Sách không bán
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
2. * VLBW: Cân nặng lúc sinh rất thấp; ** LBW: Cân nặng lúc sinh thấp Pound(Pao)
0 1(Pao) 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 454 907 1361 1814 2268 2722 3175 3629 4082 4536
grams
1 28 482 936 1389 1843 2296 2750 3203 3657 4111 4564
2 57 510 964 1417 1871 2325 2778 3232 3685 4139 4593
3 85 539 992 1446 1899 2353 2807 3260 3714 4167 4621
4 113 567 1021 1474 1928 2381 2835 3289 3742 4196 4649
5 142 595 1049 1503 1956 2410 2863 3317 3770 4224 4678
6 170 624 1077 1531 1984 2438 2892 3345 3799 4252 4706
7 198 652 1106 1559 2013 2466 2920 3374 3827 4281 4734
8 227 680 1134 1588 2041 2495 2948 3402 3856 4309 4763
9 255 709 1162 1616 2070 2523 2977 3430 3884 4337 4791
10 283 737 1191 1644 2098 2551 3005 3459 3912 4366 4819
11 312 765 1219 1673 2126 2580 3033 3487 3941 4394 4848
12 340 794 1247 1701 2155 2608 3062 3515 3969 4423 4876
13 369 822 1276 1729 2183 2637 3090 3544 3997 4451 4904
14 397 850 1304 1758 2211 2665 3118 3572 4026 4479 4933
15 425 879 1332 1786 2240 2693 3147 3600 4054 4508 4961
Cân nặng Tuổi thai
(tuần)
Cỡ ống
NKQ
(đường
kính trong
mm)
Độ sâu đưa ống NKQ
vào từ môi (cm), sử dụng
quy tắc Môi-đến-Đầu
ốngb
(cộng thêm 6 vào cân nặng theo
kg của trẻ)
< 750 gam a
(Dưới 750 gam)
< 28 2,5 c 6
< 1000 gam a
(Dưới 1 Kg)
< 28 2,5 c 7
1000 – 2000 gam
(1 đến 2 kg) 28 – 34 3,0 8
2000 – 3000 gam
(2 đến 3 kg) 34 – 38 3,5 9
> 3000 gam
(Nặng hơn 3 kg) > 38 3,5 - 4,0 10
—— Giới hạn dưới của giá trị pH và bicacbonat bình thường lần lượt là 7,35 và 22 trong những ngày đầu
sau sinh.
—— Mẫu máu động mạch là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sự oxy hóa, sự thông khí và pH.
—— Mẫu máu mao mạch giúp ích đánh giá tất cả các thông số trong khí máu trừ PO2
.
—— Giá trị khí máu mao mạch có thể không chính xác nếu trẻ đang bị hạ huyết áp hoặc hạ thân nhiệt
(như khi lưu lượng máu đến gót chân kém) hoặc khi gót chân chưa được làm ấm tốt.
—— PO2
và độ bão hòa O2
thay đổi theo độ cao và thân nhiệt.
—— Độ bão hòa O2
trong khí máu được tính theo toán đồ dựa trên hemoglobin người lớn. Kết quả này
không chính xác cho trẻ sơ sinh vì có sự hiện diện của hemoglobin thai nhi. Độ bão hòa oxy qua da
là chính xác và phải được dùng để đánh giá sự oxy hóa.
—— Điều quan trọng cần lưu ý nữa là giá trị HCO3
và kiềm thiếu/dư trong khí máu được tính dựa trên pH
và pCO2
đo được. Quá nhiều heparin trong mẫu máu có thể làm giảm đáng kể độ pH trong mẫu máu
dẫn đến tính sai kiềm dư và HCO3
.
—— Nếu không thể phân tích khí máu ngay thì bảo quản mẫu máu trong nước đá. Việc này sẽ làm chậm
quá trình tiêu thụ O2
và sản sinh CO2
diễn ra từ lúc lấy mẫu máu.
Động mạch Mao mạch
pH 7,30 – 7,45 7,30 – 7,45
PCO2
35 – 45 mmHg 35 – 50 mmHg
PO2
(khí trời)
60 – 80 mmHg
— — —
(không giúp ích để
đánh giá sự oxy hóa)
Bicacbonat
(HCO3
)
19 – 26 mEq/l 19 – 26 mEq/l
Kiềm dư -4 đến +4 -4 đến +4
a Đối vớI trẻ sinh rất nhẹ cân (dưới 1000 gam), độ sâu đưa ống
NKQ vào từ môi thường giữa 5,5 cm và 7 cm (khoảng cách
ngắn hơn khi cân nặng thấp hơn). Nếu cân nặng khoảng
750 gam thì độ sâu đặt ống NKQ là 6,5 cm.
b Đầu ống NKQ phải được đặt vào điểm giữa khí quản hoặc giữa
các xương đòn và carina. Xác định vị trí bằng khám lâm sàng và
chụp X-quang ngực. Vị trí đầu ống NKQ thay đổi theo tư thế đầu
của trẻ, vì vậy, mỗi phim X-quang phải được chụp với tư thế
đầu giữ nguyên, hai tay đặt dọc theo cạnh thân và cằm ở vị trí
trung gian. Đầu gập (cằm chúc xuống) sẽ đẩy ống vào sâu hơn
và đầu ngửa (cằm hất lên) sẽ kéo ống lên.
c Ống NKQ cỡ 2,0 là quá nhỏ, gây suy giảm thông khí. Theo định
luật Poiseuille, khi đường kính trong của ống giảm thì sức cản
tăng theo lũy thừa 4. Vì vậy, ống NKQ 2,0 có sức cản cao gấp
2,4 lần sức cản của ống NKQ 2,5. Do đó, cần tránh đặt ống
NKQ 2,0. Hội chẩn bác sĩ sơ sinh trung tâm chuyên sâu để thảo
luận các trường hợp cá biệt và xem có cần dùng ống NKQ
2,0 mm không.
Cài đặt
VLBW*
( 1,5 kg)
LBW**
(1,5 đến 2,5
kg)
Đủ tháng
( 2,5 kg)
Nhịp thở 30 đến 45 20 đến 40 20 đến 40
Thì hít vào
(giây)
0,3 đến 0,35 0,3 đến 0,35 0,35 đến 0,4
Áp lực dương
thì hít vào (PIP)
[cmH2
O]
16 đến 22 18 đến 24 20 đến 28
Áp lực dương
cuối thì thở ra
(PEEP)
[cmH2
O]
4 đến 7 4 đến 7 4 đến 7
1. PEEP
a. Mức PEEP được chọn dựa trên diễn biến bệnh của trẻ và mục tiêu
điều trị.
b. Chỉ số PEEP bằng 4 có thể không đủ và có thể dẫn đến xẹp phế
nang.
c. PEEP cao quá mức so với diễn biến bệnh và tình trạng lâm sàng có
thể gây tổn hại đến thông khí, tưới máu phổi và/hoặc máu trở về tĩnh
mạch (máu đã khử oxy trở về tim phải).
2. Mức áp lực yêu cầu (PIP) cũng sẽ thay đổi tùy theo cân nặng của trẻ, tình
trạng bệnh và đáp ứng với thông khí của trẻ. Bắt đầu với áp lực nhỏ nhất
trong khoảng nêu trên, sau đó điều chỉnh lên xuống, nếu cần, dựa trên đáp
ứng của trẻ với điều trị, phim X-quang ngực, khí máu và khám lâm sàng.
3. Thì thở vào lớn hơn 0,5 giây có thể đưa đến bẫy khí, tăng nguy cơ chấn
thương do áp lực và tổn thương nhu mô phổi.
4. X-quang ngực và khí máu có thể giúp ích cho việc đánh giá đáp ứng vớI
các thay đổi.
Hỗ trợ thở máy ban đầu cho trẻ sơ sinh có cân nặng khác nhau
Cỡ ống nội khí quản (NKQ) và độ sâu khi đặt
Các giá trị khí máu ở trẻ nhỏ
Đổinhiệtđộ(Fahrenheit˚Fsangđộthậpphân˚C)
Vídụ:Đểđổiđơnvịtínhcânnặng7lb(pound),5oz(ounce)sanggam,đọc7ởhàngngangvà5ởhàngdọc.Cânnặngsẽlà3317gam.
˚F ˚C
93,2 34,0
93,6 34,2
93,9 34,4
94,3 34,6
94,6 34,8
95,0 35,0
95,2 35,1
95,4 35,2
˚F ˚C
95,6 35,3
95,8 35,4
96,0 35,6
96,2 35,7
96,4 35,8
96,6 35,9
96,8 36,0
97,0 36,1
˚F ˚C
97,2 36,2
97,4 36,3
97,6 36,4
97,8 36,6
98,0 36,7
98,2 36,8
98,4 36,9
98,6 37,0
˚F ˚C
98,8 37,1
99,0 37,2
99,2 37,3
99,4 37,4
99,6 37,6
99,8 37,7
100,0 37,8
100,2 37,9
˚F ˚C
100,4 38,0
100,6 38,1
100,8 38,2
101,0 38,3
101,2 38,4
101,4 38,6
101,6 38,7
101,8 38,8
˚F ˚C
102,0 38,9
102,2 39,0
102,4 39,1
102,6 39,2
102,8 39,3
103,0 39,4
103,2 39,6
103,4 39,7
˚F ˚C
103,6 39,8
103,8 39,9
104,0 40,0
104,2 40,1
104,4 40,2
104,6 40,3
104,8 40,4
Ounce(Aoxơ)
![* VLBW: Cân nặng lúc sinh rất thấp; ** LBW: Cân nặng lúc sinh thấp Pound(Pao)
0 1(Pao) 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 454 907 1361 1814 2268 2722 3175 3629 4082 4536
grams
1 28 482 936 1389 1843 2296 2750 3203 3657 4111 4564
2 57 510 964 1417 1871 2325 2778 3232 3685 4139 4593
3 85 539 992 1446 1899 2353 2807 3260 3714 4167 4621
4 113 567 1021 1474 1928 2381 2835 3289 3742 4196 4649
5 142 595 1049 1503 1956 2410 2863 3317 3770 4224 4678
6 170 624 1077 1531 1984 2438 2892 3345 3799 4252 4706
7 198 652 1106 1559 2013 2466 2920 3374 3827 4281 4734
8 227 680 1134 1588 2041 2495 2948 3402 3856 4309 4763
9 255 709 1162 1616 2070 2523 2977 3430 3884 4337 4791
10 283 737 1191 1644 2098 2551 3005 3459 3912 4366 4819
11 312 765 1219 1673 2126 2580 3033 3487 3941 4394 4848
12 340 794 1247 1701 2155 2608 3062 3515 3969 4423 4876
13 369 822 1276 1729 2183 2637 3090 3544 3997 4451 4904
14 397 850 1304 1758 2211 2665 3118 3572 4026 4479 4933
15 425 879 1332 1786 2240 2693 3147 3600 4054 4508 4961
Cân nặng Tuổi thai
(tuần)
Cỡ ống
NKQ
(đường
kính trong
mm)
Độ sâu đưa ống NKQ
vào từ môi (cm), sử dụng
quy tắc Môi-đến-Đầu
ốngb
(cộng thêm 6 vào cân nặng theo
kg của trẻ)
< 750 gam a
(Dưới 750 gam)
< 28 2,5 c 6
< 1000 gam a
(Dưới 1 Kg)
< 28 2,5 c 7
1000 – 2000 gam
(1 đến 2 kg) 28 – 34 3,0 8
2000 – 3000 gam
(2 đến 3 kg) 34 – 38 3,5 9
> 3000 gam
(Nặng hơn 3 kg) > 38 3,5 - 4,0 10
—— Giới hạn dưới của giá trị pH và bicacbonat bình thường lần lượt là 7,35 và 22 trong những ngày đầu
sau sinh.
—— Mẫu máu động mạch là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sự oxy hóa, sự thông khí và pH.
—— Mẫu máu mao mạch giúp ích đánh giá tất cả các thông số trong khí máu trừ PO2
.
—— Giá trị khí máu mao mạch có thể không chính xác nếu trẻ đang bị hạ huyết áp hoặc hạ thân nhiệt
(như khi lưu lượng máu đến gót chân kém) hoặc khi gót chân chưa được làm ấm tốt.
—— PO2
và độ bão hòa O2
thay đổi theo độ cao và thân nhiệt.
—— Độ bão hòa O2
trong khí máu được tính theo toán đồ dựa trên hemoglobin người lớn. Kết quả này
không chính xác cho trẻ sơ sinh vì có sự hiện diện của hemoglobin thai nhi. Độ bão hòa oxy qua da
là chính xác và phải được dùng để đánh giá sự oxy hóa.
—— Điều quan trọng cần lưu ý nữa là giá trị HCO3
và kiềm thiếu/dư trong khí máu được tính dựa trên pH
và pCO2
đo được. Quá nhiều heparin trong mẫu máu có thể làm giảm đáng kể độ pH trong mẫu máu
dẫn đến tính sai kiềm dư và HCO3
.
—— Nếu không thể phân tích khí máu ngay thì bảo quản mẫu máu trong nước đá. Việc này sẽ làm chậm
quá trình tiêu thụ O2
và sản sinh CO2
diễn ra từ lúc lấy mẫu máu.
Động mạch Mao mạch
pH 7,30 – 7,45 7,30 – 7,45
PCO2
35 – 45 mmHg 35 – 50 mmHg
PO2
(khí trời)
60 – 80 mmHg
— — —
(không giúp ích để
đánh giá sự oxy hóa)
Bicacbonat
(HCO3
)
19 – 26 mEq/l 19 – 26 mEq/l
Kiềm dư -4 đến +4 -4 đến +4
a Đối vớI trẻ sinh rất nhẹ cân (dưới 1000 gam), độ sâu đưa ống
NKQ vào từ môi thường giữa 5,5 cm và 7 cm (khoảng cách
ngắn hơn khi cân nặng thấp hơn). Nếu cân nặng khoảng
750 gam thì độ sâu đặt ống NKQ là 6,5 cm.
b Đầu ống NKQ phải được đặt vào điểm giữa khí quản hoặc giữa
các xương đòn và carina. Xác định vị trí bằng khám lâm sàng và
chụp X-quang ngực. Vị trí đầu ống NKQ thay đổi theo tư thế đầu
của trẻ, vì vậy, mỗi phim X-quang phải được chụp với tư thế
đầu giữ nguyên, hai tay đặt dọc theo cạnh thân và cằm ở vị trí
trung gian. Đầu gập (cằm chúc xuống) sẽ đẩy ống vào sâu hơn
và đầu ngửa (cằm hất lên) sẽ kéo ống lên.
c Ống NKQ cỡ 2,0 là quá nhỏ, gây suy giảm thông khí. Theo định
luật Poiseuille, khi đường kính trong của ống giảm thì sức cản
tăng theo lũy thừa 4. Vì vậy, ống NKQ 2,0 có sức cản cao gấp
2,4 lần sức cản của ống NKQ 2,5. Do đó, cần tránh đặt ống
NKQ 2,0. Hội chẩn bác sĩ sơ sinh trung tâm chuyên sâu để thảo
luận các trường hợp cá biệt và xem có cần dùng ống NKQ
2,0 mm không.
Cài đặt
VLBW*
( 1,5 kg)
LBW**
(1,5 đến 2,5
kg)
Đủ tháng
( 2,5 kg)
Nhịp thở 30 đến 45 20 đến 40 20 đến 40
Thì hít vào
(giây)
0,3 đến 0,35 0,3 đến 0,35 0,35 đến 0,4
Áp lực dương
thì hít vào (PIP)
[cmH2
O]
16 đến 22 18 đến 24 20 đến 28
Áp lực dương
cuối thì thở ra
(PEEP)
[cmH2
O]
4 đến 7 4 đến 7 4 đến 7
1. PEEP
a. Mức PEEP được chọn dựa trên diễn biến bệnh của trẻ và mục tiêu
điều trị.
b. Chỉ số PEEP bằng 4 có thể không đủ và có thể dẫn đến xẹp phế
nang.
c. PEEP cao quá mức so với diễn biến bệnh và tình trạng lâm sàng có
thể gây tổn hại đến thông khí, tưới máu phổi và/hoặc máu trở về tĩnh
mạch (máu đã khử oxy trở về tim phải).
2. Mức áp lực yêu cầu (PIP) cũng sẽ thay đổi tùy theo cân nặng của trẻ, tình
trạng bệnh và đáp ứng với thông khí của trẻ. Bắt đầu với áp lực nhỏ nhất
trong khoảng nêu trên, sau đó điều chỉnh lên xuống, nếu cần, dựa trên đáp
ứng của trẻ với điều trị, phim X-quang ngực, khí máu và khám lâm sàng.
3. Thì thở vào lớn hơn 0,5 giây có thể đưa đến bẫy khí, tăng nguy cơ chấn
thương do áp lực và tổn thương nhu mô phổi.
4. X-quang ngực và khí máu có thể giúp ích cho việc đánh giá đáp ứng vớI
các thay đổi.
Hỗ trợ thở máy ban đầu cho trẻ sơ sinh có cân nặng khác nhau
Cỡ ống nội khí quản (NKQ) và độ sâu khi đặt
Các giá trị khí máu ở trẻ nhỏ
Đổinhiệtđộ(Fahrenheit˚Fsangđộthậpphân˚C)
Vídụ:Đểđổiđơnvịtínhcânnặng7lb(pound),5oz(ounce)sanggam,đọc7ởhàngngangvà5ởhàngdọc.Cânnặngsẽlà3317gam.
˚F ˚C
93,2 34,0
93,6 34,2
93,9 34,4
94,3 34,6
94,6 34,8
95,0 35,0
95,2 35,1
95,4 35,2
˚F ˚C
95,6 35,3
95,8 35,4
96,0 35,6
96,2 35,7
96,4 35,8
96,6 35,9
96,8 36,0
97,0 36,1
˚F ˚C
97,2 36,2
97,4 36,3
97,6 36,4
97,8 36,6
98,0 36,7
98,2 36,8
98,4 36,9
98,6 37,0
˚F ˚C
98,8 37,1
99,0 37,2
99,2 37,3
99,4 37,4
99,6 37,6
99,8 37,7
100,0 37,8
100,2 37,9
˚F ˚C
100,4 38,0
100,6 38,1
100,8 38,2
101,0 38,3
101,2 38,4
101,4 38,6
101,6 38,7
101,8 38,8
˚F ˚C
102,0 38,9
102,2 39,0
102,4 39,1
102,6 39,2
102,8 39,3
103,0 39,4
103,2 39,6
103,4 39,7
˚F ˚C
103,6 39,8
103,8 39,9
104,0 40,0
104,2 40,1
104,4 40,2
104,6 40,3
104,8 40,4
Ounce(Aoxơ)](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)