pass

1. 11111
PASS
Pediatric Acute Surgical Support
Children’s Hospital of Illinois
University of Illinois College of Medicine at Chicago
OSF St. Francis Medical Center and
Jump Trading Simulation and Education Center
CẤP CỨU NGOẠI KHOA Ở TRẺ EM – phần 1

2. Hiệu đính
• Chúng tôi không có mối liên hệ tài chính nào với các công
ty dược hay thiết bị y tế sử dụng trong bài

3. Mục tiêu
• Nhận biết bụng ngoại khoa cấp và bệnh học của:
Tắc ruột
Hẹp môn vị phì đại
Xoắn ruột
Lồng ruột
Viêm ruột thừa
Xuất huyết tiêu hóa
• Khi nào cần hội chẩn ngoại khoa khẩn
• Điều trị hoặc ổn định bệnh nhi tùy theo nguồn lực có sẵn
3

4. 4
Tình huống lâm sàng
• Bé 5 tuổi trước đây khỏe mạnh
• Đau bụng 5 ngày
• Nôn dịch mật 1 ngày
• Tiêu chảy vài ngày
• Lừ đừ, xanh tái
• Nhịp tim 150, nhịp thở 40, HA 55/30
• Hạ huyết áp
• Bụng trướng, ấn đau khắp bụng
• Thiểu niệu 4
PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE

5. 55
• Những ưu tiên trong xử trí là gì?
• Trẻ có bị bụng ngoại khoa không?
• Nếu có, tại sao?
• Chẩn đoán phân biệt bệnh nội khoa
của bạn là gì?
• Chẩn đoán phân biệt bệnh ngoại
của bạn là gì?
• Bạn sẽ xử trí bệnh nhi này như thế
nào?
5
Tình huống lâm sàng
• Bé 5 tuổi trước đây khỏe mạnh
• Đau bụng 5 ngày
• Nôn dịch mật 1 ngày
• Tiêu chảy vài ngày
• Lừ đừ, xanh tái
• Nhịp tim 150, nhịp thở 40, HA
55/30
• Hạ huyết áp
• Bụng trướng, ấn đau khắp bụng
• Thiểu niệu

6. 666
CÂU HỎI – Câu trả lời đúng nhất
Những bệnh nào sau đây có
thể là nguyên nhân gây nhiễm
trùng ổ bụng ở bệnh nhi này
1. Viêm ruột thừa
2. Viêm túi thừa
3. Viêm ruột
4. Viêm hạch mạc treo
5. Viêm tụy
6
• Bé 5 tuổi trước đây khỏe mạnh
• Đau bụng 5 ngày
• Nôn dịch mật 1 ngày
• Tiêu chảy vài ngày
• Lừ đừ, xanh tái
• Nhịp tim 150, nhịp thở 40, HA
55/30
• Hạ huyết áp
• Bụng trướng, ấn đau khắp bụng
• Thiểu niệu

7. 7
Nhũ nhi 2-5tuổi 6-11tuổi 12-18tuổi
NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ
Theo tuổi
HSP-Henoch Schonlein purpura
Viêm DD-ruột
Viêm ruột thừa
Táo bón
Nhiễm trùng tiểu
Lồng ruột
Xoắn ruột
TVB nghẹt
Hirschsprung
Đau bụng cơn vô
căn
Viêm DD-ruột
Viêm ruột thừa
Táo bón
Nhiễm trùng tiểu
Lồng ruột
Xoắn ruột
Chấn thương
Viêm họng
Bệnh tế bào Sickle
HSP
Viêm tuyến mạc
treo
Viêm DD-ruột
Viêm ruột thừa
Táo bón
Nhiễm trùng tiểu
Đau bụng sinh lý
Chấn thương
Viêm họng
Viêm phổi
Bệnh tế bào Sickle
Viêm tuyến mạc
treo
Viêm DD-ruột
Viêm ruột thừa
Táo bón
Thống kinh
Rụng trứng
Viêm vùng chậu
Xoắn buồng trứng
Nang buồng trứng

8. Đau bụng ở trẻ em
• Phần lớn đau bụng ở trẻ không cần phẫu thuật
• Nguyên nhân thường gặp không phải ngoại khoa là táo bón và viêm dạ dày
• Nguyên nhân ngoại khoa thường gặp nhất là viêm ruột thừa và lồng ruột
• Nguyên nhân ngoại khoa gồm viêm/nhiễm, tắc nghẽn, thủng
• Xử trí đường thở, hô hấp và tuần hoàn ABC trước tiên
• Những gợi ý đau bụng ngoại khoa
Nôn mật
Bụng trướng
Ấn bụng đau
• Những chẩn đoán phân biệt không cần phẫu thuật thường gặp: viêm phổi,
nhiễm trùng tiểu
8

9. Tắc đường tiêu hóa – Giải phẫu
9
TẮC ĐƯỜNG TIÊU HÓA-điểm chính
1. Ống mật
• Cao (dạ dày, môn vị)- KHÔNG CÓ
MẬT khi nôn
• Thấp (qua tá tràng)- NÔN MẬT
2. Vùng chuyển tiếp tá-hỗng tràng
• Gần vùng chuyển tiếp - TẮC CAO
• Xa vùng chuyển tiếp - TẮC THẤP*Túi thừa
Meckel
NÔN MẬT-TẮC ĐƯỜNG TIÊU HÓA
CHO ĐẾN KHI CÓ BẰNG CHỨNG NGƯỢC LẠI
Môn vị
1. Ống mật
chủ
2. Vùng
chuyển
tiếp tá -
hỗng
tràng
Đoạn cuối
hồi tràng
Túi thừa
Meckel
Ruột thừa
*

10. Tắc đường TH trẻ em
Nguyên nhân theo nhóm tuổi và giải phẫu
10
TẮC CAO TẮC THẤP
SƠ SINH Teo thực quản Viêm ruột hoại tử
Hẹp/teo tá tràng Tắc ruột phân su
Teo hỗng/hồi tràng Nút phân su
Xoắn ruột/ruột xoay bất toàn Hirschsprung
Ruột đôi Bất sản hậu môn
NHŨ NHI Hẹp môn vị Hirschsprung
Ruột xoay bất toàn Thoát vị bẹn
Thoát vị bẹn Lồng ruột
Túi thừa Meckel
TẬP ĐI Thoát vị bẹn Lồng ruột
Ruột xoay bất toàn +/- xoắn ruột Viêm ruột thừa
TRẺ EM Viêm ruột thừa, Viêm túi thừa và túi thừa Meckel, (Bướu, tắc ruột phân su, viêm
ruột)

11. 1. Tắc nghẽn Đau bụng lan tỏa
• Dịch ứ đọng: Giảm thể tích máu, thiểu niệu
Thức ăn, nước bọt, dịch tiêu hóa
• Tích tụ hơi: Mực nước hơi trên phim bụng KSS
Nuốt, vi khuẩn sinh hơi
• Ruột trướng Bụng trướng
Tiết nhiều dịch TH hơn Nôn, mật hoặc phân nếu tắc thấp
2. Thắt nghẹt Đau bụng nhiều
Thiếu máu Viêm phúc mạc
Hoại tử Sốc nhiễm trùng
3. Thủng Đau nhiều nhiều
Viêm phúc mạc
Sốc nhiễm trùng
Tắc đường TH – Các giai đoạn

12. CAO THẤP
+/- nôn mật Nôn mật
Nôn sớm Nôn muộn
Trướng bụng ít Trướng bụng nhiều hơn
Mất điện giải Ít bị các vấn đề về điện giải hơn
Tắc đường TH cao vs thấp
Triệu chứng
KUB: Ruột trướng ít hơn
Dạ dày dãn
XQB nghiêng
Thủng: hơi tự do
XQB
đứng
Mực
nước hơi
XQB thẳng:
Nhiều quai
ruột dãn
XQB đứng:
hơi tự do

13. 13
Tắc đường TH-Xử trí
• ABC
• Bù dịch
• TPTTM máu, điện giải
• Thông mũi dạ dày
• Xquang ngực
• XQ Bụng KSS
thẳng
nghiêng
• Hội chẩn ngoại khoa
Thành phần điện giải trong dịch TH
Na K Cl HCO3
Dạ dày 20-80 5-30 100-140 0
Tụy 120-140 5-15 90-120 110
Mật 130-160 5-15 80-120 40
Ruột 100-140 5-25 90-135 30
Mồ hôi 10-30 3-10 10-35 0
0.9 NS 154 0 154 0
Ringers 130 4 109 28
Chẩn đoán phân biệt với bệnh không phẫu thuật
Viêm DD-ruột hoặc tắc ruột do nhiễm trùng huyết

14. 14
BỆNH HỌC
Cơ vòng môn vị dày lên
Tắc đường ra dạ dày mức độ nặng
Tắc tiêu hóa cao
Hẹp môn vị

15. 15
Tắc tiêu hóa cao-Hẹp môn vị
1. BIỂU HIỆN
2 tuần - 4 tháng tuổi
Không có mật khi nôn
Nôn vọt
Trẻ đói
Khám:
Mất nước
Sờ u cơ hình olive
2. CHẨN ĐOÁN
TPTTB máu, điện giải đồ,
XQ bụng KSS, siêu âm hay
XQ DD-TT cản quang
Độ dày của cơ
Chiều dài của
kênh
Siêu âm môn vị
Bụng KSS
Bóng hơi dạ dày
lớn
DD-TT cản
quang
Chẩn đoán phân biệt bệnh không phẫu thuật
Trào ngược dạ dày thực quản

16. 16
XỬ TRÍ
Truyền dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải
Theo dõi nước tiểu, điện giải
BÙ NƯỚC LÀ KHẨN CẤP
PHẪU THUẬT KHÔNG KHẨN CẤP
Tắc tiêu hóa cao – Hẹp môn vị

17. •Điểm nối tá-hỗng tràng được
cố định ở ¼ trên trái
•Manh tràng được cố định ở
¼ dưới phải
•Có khoảng cách rộng giữa
manh tràng và quai tá-hỗng
tràng
RUỘT BÌNH THƯỜNG
Tắc tiêu hóa cao-Xoắn ruột
RUỘT XOAY BẤT TOÀN
- Không rõ góc treizt
Hỗng tràng và manh tràng
không cố định
- Di động tự do
- Đoạn ruột giữa có thể bị
xoắn
RUỘT XOAY BẤT TOÀN
kèm
XOẮN RUỘT
*
TẮC NGHẼN
HOẠI TỬ RUỘT
>10% tử vong
>90% ruột
ngắn

18. 18
Tắc tiêu hóa cao- RXBT kèm xoắn ruột
BIỂU HIỆN
• Phần lớn gặp ở trẻ sơ sinh hoặc nhũ
nhi, nhưng có thể xảy ra ở trẻ lớn
• Khỏe mạnh
• Nôn mật
• 4 bệnh cảnh lâm sàng
1. Xoắn ruột cấp/không thiếu máu
• Nôn mật khởi phát đột ngột
• +/- trướng hoặc đau bụng
• Bụng KSS có thể bình thường
2. Xoắn ruột cấp/thiếu máu
• Nôn mật khởi phát đột ngột
• Đau bụng
• Có thể không trướng bụng
3. Xoắn ruột cấp/hoại tử
• Nôn mật khởi phát đột ngột
• Có máu trong phân
• Bụng: đau/trướng/sờ đau
• Sốc
4. Xoắn ruột mạn/không thiếu máu
• Nôn mật từng đợt
NÔN MẬT KHÔNG GIẢI THÍCH ĐƯỢC
XOẮN RUỘT CHO ĐẾN KHI CÓ BẰNG
CHỨNG NGƯỢC LẠI !!

19. 19
Tắc tiêu hóa cao-RXBT kèm xoắn ruột
XỬ TRÍ
• ABC
• Truyền dịch
• Thông mũi dạ dày
• Hội chẩn ngoại khoa KHẨN
• Xquang ngực, bụng
• DD-TT cản quang khẩn
• TPTTB máu, điện giải
• Siêu âm Doppler?
• Theo dõi lượng nước tiểu
• PHẪU THUẬT KHẨN
RUỘT XOAY BẤT TOÀN
Tắc nghẽn hoàn toàn
RUỘT XOAY BẤT TOÀN
Tắc nghẽn bán phần Xoắn ruột
Nôn mật

20. 20
Tắc tiêu hóa cao hoặc thấp
XỬ TRÍ
• ABC
• Truyền dịch
• Thông mũi dạ dày
• Xquang ngực, bụng
• TPTTB máu, điện giải đồ
• Hội chẩn ngoại khoa
• Theo dõi lượng nước tiểu
• Khám bụng nhiều lần
• +/- phẫu thuật thám sát
Nôn mật
Tiền sử có phẫu thuật
bụng – tắc ruột do dính
sau mổ

21. 21
Tắc tiêu hóa thấp-Lồng ruột
• Lồng ruột hồi-đại tràng hoặc hồi-hồi-đại
tràng vô căn
• 5-9 tháng
• Nghi ngờ nguyên nhân gây lồng nếu gặp
ở trẻ lớn như túi thừa Meckel, polyp, …
1. Tắc nghẽn Co thắt bụng từng cơn
Nôn, +/- dịch mật
+/- sờ bụng đau
+/- sờ được một khối
2. Ứ máu tĩnh mạch Máu trong phân kèm chất nhày
3. Thắt nghẹt Sờ bụng đau khu trú
Thiếu máu Viêm phúc mạc
Hoại tử Sốc nhiễm trùng
Thủng

22. 22
Tắc tiêu hóa thấp-Lồng ruột
XỬ TRÍ
• ABC
• Truyền dịch
• Hội chẩn ngoại khoa
• TPTTB máu, điện giải đồ
CHẨN ĐOÁN
• Xquang ngực
• Xquang bụng thẳng, đứng
• Siêu âm
• XQ tiêu hóa dưới?
(cản quang hoặc khí)
¼ dưới
phải
vắng hơi
Dấu hình bia Khối lồng
Chẩn đoán phân biệt với bệnh
không phẫu thuật
Viêm DD-ruột hoặc tắc ruột do
nhiễm trùng huyết
XQBKSS SA bụng

23. 23
Tắc tiêu hóa thấp-Lồng ruột
ĐIỀU TRỊ
1. Tháo lồng bằng nước (cản quang hay hơi)
nếu:
không thủng ruột
triệu chứng xuất hiện < 48 giờ
2. Phẫu thuật nếu
không có bác sĩ xquang
tháo lồng bằng nước thất bại
thủng ruột
biểu hiện trễ hoặc bệnh tiến triển

24. 24
Giải phẫu ruột thừa bình thường
Điểm McBurneyBàng quang
Niệu quản
Ruột thừa
Trực tràng

25. 25
Viêm ruột thừa
Bệnh sinh: Dấu chứng/triệu chứng
Tắc lòng ruột Đau mơ hồ quanh rốn
Vi khuẩn tích tụ/ tăng sinh
Tăng áp lực trong lòng ruột Nôn
Viêm/nhiễm Sốt nhẹ
Đau bụng khu trú
(1/4 bụng dưới phải) Ấn McBurney đau
Ứ trệ máu tĩnh mạch
Thiếu máu
Hoại tử
Thủng (>48 giờ hoặc trẻ nhỏ) Đau khắp bụng
Tự do Viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng
Áp-xe Tiêu chảy, tiểu khó, tiểu buốt
Khối ổ bụng, tắc ruột
Viêm túi thừa Meckel có thể có biểu hiện tương tự

26. 26
Viêm ruột thừa
Bệnh sử và khám lâm sàng đúng đến 90% ở bệnh nhi
Biểu hiện không điền hình ở trẻ nhỏ (thủng), và trẻ gái tuổi vị thành niên
VIÊM RUỘT THỪA
CHƯA BIẾN CHỨNG
• Đau quanh rốn chuyển
¼ dưới phái
• Buồn nôn/ nôn/ biếng ăn
• Ấn đau khu trú
ĐỂ LOẠI TRỪ VIÊM RUỘT THỪA
• TPTTB máu, amylase, TPTNT, +/- b HCG
• Hội chẩn ngoại khoa
• +/- phim bụng KSS
• Siêu âm bụng
• Thêm siêu âm chậu đ/v bé gái tuổi vị thành niên
• Nhập viện để khám lại nhiều lần nếu âm tính
Điều trị: kháng sinh hoặc cắt ruột thừa hoặc dẫn lưu ổ áp-xe
Không dùng KHÁNG SINH cho đến khi đã chẩn đoán VRT
CĐPB bệnh không PT:
Viêm DD-ruột hoặc viêm hạch
mạc treo

27. Những nguyên nhân cần lưu ý gây tiêu máu
27
• Hầu hết xuất huyết đường tiêu hóa ở trẻ tự cầm và lành tính
• Xuất huyết nặng Dị dạng mạch máu
Polyps
Túi thừa Meckel
1. Bù dịch
2. Đặt thông dạ dày để xác định xuất huyết tiêu hóa trên hay dưới
3. Nội soi tiêu hóa trên hoặc xạ hình túi thừa Meckel hoặc nội soi tiêu hóa dưới
hoặc chụp động mạch đồ
5. Mở bụng nếu cần thiết
• Dấu hiệu xuất huyết cảnh báo do hoại tử ruột:
HC ngoại khoa khẩn
Xoắn ruột, thắt nghẹt ruột, Viêm ruột hoại tử

28. 28
• Những ưu tiên trong xử trí là gì?
A, B-oxy, C bolus dịch
• Trẻ có bị bụng ngoại khoa cấp không?
Bụng trướng, sờ đau, giảm thể tích
Dấu hiệu lâm sàng nào sẽ giúp chấn đoán – Viêm phúc mạc
• Chẩn đoán phân biệt
– Không phẫu thuật? Viêm phổi, viêm tụy, Viêm DD-ruột, táo bón, NTT
– Nhiễm trùng tiêu hóa: Viêm ruột thừa? Viêm túi thừa Meckel? Viêm ruột?
– Tắc tiêu hóa: lồng ruột? Xoắn ruột? Viêm ruột thừa? Hẹp môn vị? Viêm túi thừa Meckel?
– Thủng đường tiêu hóa: Lồng ruột? Xoắn ruột? Viêm ruột thừa?
– Xuất huyết tiêu hóa:
• Bạn sẽ xử trí bệnh nhân này như thế nào?
TPTTB máu, amylase, điện giải, TPTNT
Hội chẩn ngoại khoa
Xquang ngực, bụng
Siêu âm bụng 28
Tình huống lâm sàng
• Bé 5 tuổi trước đây khỏe
mạnh
• Đau bụng 5 ngày
• Nôn dịch mật 1 ngày
• Tiêu chảy vài ngày
• Lừ đừ, xanh tái
• Nhịp tim 150, Nhịp thở
40, HA 55/30
• Hạ huyết áp
• Bụng trướng, ấn đau
khắp bụng
• Thiểu niệu

29. Tóm tắt
29
• Nguyên nhân ngoại khoa thường gặp nhất là viêm ruột thừa và lồng ruột
• Bụng ngoại khoa gây ra do hiện tượng viêm/nhiễm trùng, tắc nghẽn, thủng
hoặc xuất huyết của ruột. Điều trị phẫu thuật sớm có thể ngăn ngừa biến
chứng thủng.
• Dấu hiệu gợi ý đau bụng ngoại khoa: tổ hợp gồm
Nôn mật
Bụng trướng
Sờ bụng đau
+/- Máu trong phân
• Viêm ruột thừa có thể chẩn đoán dựa trên bệnh sử và thăm khám tốt.
• Trẻ nhỏ biểu hiện viêm ruột thừa có biến chứng sớm.
• Hoàn tất ABC trước khi làm xét nghiệm chẩn đoán
• Loại trừ xoắn ruột ở trẻ khỏe mạnh chỉ bị nôn mật. XQCQTH trên khẩn và
HC ngoại khoa

30. 30
Cam on
Cau Hoi?