Modele finansowania1

1. MODELE FINANSOWANIA OPIEKI
ZDROWOTNEJ

2. W literaturze przedmiotu znane są różneW literaturze przedmiotu znane są różne
modele finansowania opieki zdrowotnej.modele finansowania opieki zdrowotnej.
Wyróżniamy 4 podstawowe modeleWyróżniamy 4 podstawowe modele
• finansowanie z własnych funduszy pacjentów
• finansowanie z własnych funduszy pacjentów z następującym
refinansowaniem poniesionych opłat przez instytucje
ubezpieczeniowe
• finansowanie opieki zdrowotnej z funduszy ubezpieczonych,
czyli system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
• finansowanie opieki zdrowotnej z budżetu państwa – system
państwowy

3. Finansowanie opieki zdrowotnej z funduszy
pacjenta bez zwrotu przez ubezpieczenie
Najprostsza relacja między wytwórcą świadczeń a pacjentem, która zostaje
nawiązana dobrowolnie z inicjatywy konsumenta.
Dwa procesy wymiany:
1. Świadczenia zdrowotne
2. Pieniądze wpłacane przez pacjenta
Jedyne działania regulacyjne dotyczą ustalenia zasad wykonywania zawodów
medycznych

4. Finansowanie opieki zdrowotnej z
funduszy pacjenta
Usługi/produkty
Pacjent Świadczeniodawca
Pieniądze
• Ceny usług znane
• Pacjent sam decyduje o nabywaniu usług
• Brak systemu zabezpieczenia dla grup biednych i wysokiego ryzyka

5. System refinansowania opłat
Dobrowolne ubezpieczenie umożliwiające zwrot całości lub części
poniesionych kosztów.
Konsument świadczeń podejmuje dwie samodzielne decyzje:
1. O zawarciu umowy ubezpieczeniowej
2. O nawiązaniu kontaktu z wybranym przez siebie wytwórcą świadczeń,
celem uzyskania pomocy medycznej
Wysokość składki zależy od indywidualnego ryzyka.
Działalność regulacyjna dotyczy ram, w których zawarte są umowy
ubezpieczenia.

6. SYSTEM REFINANSOWANIA
OPŁAT
Usługi/ produkty
Pacjent Świadczeniodawca
Pieniądze
Instytucja ubezp.
• Ceny usług znane
• Ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej ( konieczność dysponowania całą
gotówką w momencie nabywania usługi zdrowotnej)

7. FINANSOWANIE Z FUNDUSZY
POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO
Usługi/ produkty
Pacjent
Świadczeniodawca
Składka
instyt. ubezp. pieniądze
• „zerowa” cena usług
• Tendencja do nadkonsumpcji
• Ocena ryzyka
• Oddzielenie płatnika od organizatora świadczeń – co zapewnia wprowadzenie elementów
rynkowych, większą efektywność wykorzystania środków)

8. FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ
Z BUDŻETU PAŃSTWA
Usługi/ produkty
Pacjent
Świadczeniodawca
podatki instyt. ubezp. Pieniądze
• „zerowa” cena usług
• Brak bezpośredniej współzależności między podatkami i usługami
• Niedobór podaży, nadmiar popytu powodują długie oczekiwanie i
racjonowanie

9. System „budżetowy”
Budżet państwa
podatki dotacja
Urząd skarbowy ZOZ

10. System „ kas chorych”
„Kasy chorych”
Podatki/ składki ZOZ
kontrakt
Urząd skarbowy ZUS Kasa Chorych

11. Narodowy Fundusz Zdrowia
NFZ
Podatki/składki ZOZ
kontrakt
Urząd skarbowy ZUS NFZ

12. Metody finansowania opieki zdrowotnej
Metoda kapitacyjna ( per capita)
• Przyjęta w rozwiązaniach systemowych metoda finansowania
poz opiera się na metodzie kapitacyjnej wg ilości uprawnień
pacjentów wpisanych na listę lekarza
• W tej metodzie przyjmuje się stałą kwotę ( stawka bazowa) za
każdego ubezpieczonego, znajdującego się na liście, bez
znaczenia czy pacjent korzystał z usług lekarza czy też nie.
Należna kwota jest stała również w sytuacji zwiększonego
natężenia pracy (sezonowość zachorowań)
• Uwzględnia się również dodatkowe czynniki, np. wskaźniki
wiekowe

13. Zalety per capita
• Łatwość określenia przychodów
• Stałość dochodów
• Brak motywacji do nadkonsumpcji usług medycznych (lekarz
jest zainteresowany świadczeniem tylko potrzebnych usług)
• Pozytywna motywacja do obniżania kosztów opieki zdrowotnej
• Daje (teoretycznie) pacjentom możliwość wpływu na jakość
opieki zdrowotnej

14. Wady per capita
• Niebezpieczeństwo ograniczenia zakresu świadczonych
usług – lekarz nie jest zainteresowany udzielaniem
niektórych kosztochłonnych usług diagnostycznych
• Pojawienie się motywacji do selekcjonowania pacjentów i
odrzucania pacjentów z wysokim ryzykiem zachorowań
( wysokie koszty opieki)

15. Metoda płacenia za usługę – zasada
prospektywna – finansowanie na podstawie
wcześniej określonych cen
•Za osobodzień
•Za wykonane procedury medyczne
•Za ilość hospitalizacji
•Za leczone przypadki chorobowe ( JGP)
•Za poradę (usługę – for service)

16. Finansowanie za osobodzień
• Wydłużanie czasu pobytu pacjenta w celu osiągnięcia wyższych
dochodów ( pierwsze dni dla świadczeniodawcy są
kosztochłonne, kolejne mniej)
• Istnieje niebezpieczeństwo sztucznego przetrzymywania
pacjentów i nieuzasadnionego wzrostu kosztów opieki
zdrowotnej; istotą jest przy tej metodzie finansowanie
określenie średniego okresu pobytu pacjenta ( np. oddziały
rehabilitacyjne)

17. Finansowanie za wykonane procedury
medyczne
• Skłonność do wykazywania jak największej ilości procedur,
również najdroższych

18. Finansowanie za hospitalizację
• Tendencja do nieuzasadnionego skracania pobytu pacjentów,
ewentualnie do szybkiego ponownego przyjęcia
• Unikanie wykonania droższych procedur i badań, ograniczanie
zakresu świadczonych usług, co może spowodować wzrost
kosztów i negatywne skutki zdrowotne dla pacjentów

19. Finansowanie na podstawie JGP
• Przyporządkowanie różnych pacjentów z różnymi dolegliwościami do
grup o podobnej charakterystyce kosztowej i podobnym podejściem
diagnostycznym i leczniczym
• Oczekiwania płatnika i świadczeniodawców wobec systemu to
wyeliminowanie czynników, które uniemożliwiają racjonalne
finansowanie leczenia szpitalnego
• Jednoznaczne definicje i opisy świadczeń
• Powiązanie finansowania z rzeczywistymi kosztami wytwarzania
świadczeń
• Ograniczenie możliwości odrzucania rozliczeń finansowych od faktycznie
realizowanej terapii
• Narzędzie umożliwiające wiarygodne analizy kosztowe funkcjonujące po
stronie płatnika i świadczeniodawcy

20. Finansowanie za poradę
• Zaletą jest łatwość przeprowadzania analiz ilościowych i
oceny działalności lekarza oraz jego zainteresowania do
wykonania jak największej ilości usług nie zawsze
uzasadnionych merytorycznie
• Wadą jest możliwość kreowania dodatkowych,
niepotrzebnych usług co generuje wzrost kosztów opieki
zdrowotnej

21. POLSKA – źródła środków
• Ogólne podatki – MZ, organy administracji rządowej/
samorządowej
• Dotacje UE – inwestycje w zasoby ludzkie i materialne:np.
dotacje na kształcenie kadry med. czy zakup aparatury
medycznej
• Społeczne ubezpieczenie – NFZ
• Prywatne ubezpieczenie – np.. Falck, SwissMed, ABC,
LuxMed, EnelMed, Amplico
• Bezpośrednie opłaty ponoszone w momencie korzystania –
wizyty prywatne

22. Świadczenia opieki zdrowotnej przysługują wszystkim
obywatelom RP na zasadach określonych w ustawie
zdrowotnej
Kto płaci ?
• Budżet państwa - w przypadku osób innych niż ubezpieczone
• Obywatel :
1. Za orzeczenia potrzebne do uzyskania prawa jazdy i inne
2. Zaświadczenia lekarskie wydawane na nasze życzenie,za wyjątkiem
zaświadczeń potrzebnych do uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego albo
świadczenia z pomocy społecznej
3. Za zaświadczenie znajdujące się w wykazie stanowiącym załącznik
do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych

23. Dziękujemy za uwagęDziękujemy za uwagę