SlideShare a Scribd company logo

Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak

•Download as PPTX, PDF•
•
M
Mrtinez86

Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak

Education
1 of 284
OPIEKA PALIATYWNA W GERIATRII Beata Kozak
DEFINICJA WHO 2002 Opieka paliatywna jest sposobem postępowania poprawiającym jakość życia pacjentów i ich rodzin, stojących wobec problemów związanych z chorobą zagrażającą życiu, poprzez zapobieganie i łagodzenie cierpienia, wczesną identyfikację problemów oraz jak najlepszą oceną i leczenie bólu, oraz innych problemów fizycznych, psychicznych i duchowych.
MEDYCYNA PALIATYWNA Specjalizacja medyczna nastawiona na opracowanie wytycznych postępowania medycznego, zapewniającego jego skuteczność- zwłaszcza w zakresie łagodzenia dolegliwości i zaspokajania potrzeb chorych umierających i ich rodzin, zajmuje się również opracowaniem standardów i wytycznych strukturalno- organizacyjnych opieki paliatywnej
HISTORIA  hospitium ( z greckiego-hospes )- druh, stary przyjaciel  hospitium - gościna, zajazd, przytułek  pallium – płaszcz grecki  palliatus – okryty płaszczem, maskujący objawy  palliate - złagodzić, uśmierzyć, ulżyć  palliaton – uśmierzający, łagodzący
CICELY SAUNDERS 22.06.1918 - 14.07.2005
CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO • 1918 – narodziny •1938-39 – studiuje na Oxford University (polityka, filozofia i ekonomia) •1944 – uzyskuje dyplom pielęgniarki •1945 – nawraca się na chrześcijaństwo
CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO •1947 – uzyskuje dyplom medycznego pracownika socjalnego i rozpoczyna studia medyczne •1948 – podejmuje pracę pielęgniarki-wolontariuszki w St Luke’s Home for the Dying Poor, później nazwany St Luke’s Hospital (7 lat); tam poznaje metodę doustnego stosowania opioidów
CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO •1948 – spotyka pacjenta Dawida Taśmę •1957 – uzyskuje dyplom lekarza medycyny
CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO 1958 – podejmuje pracę w Roman Catholic St Joseph's hospice in Hackney, east London (7lat); tam prowadzi badania kliniczne w zakresie kontroli bólu i innych objawów
CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO 1960 – spotyka pacjenta Antoniego Michniewicza 1963 – spotyka malarza Mariana Bohusz-Szyszko (poślubia go w 1980)
CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO  1967 – otwiera Hospicjum św. Krzysztofa w Londynie (prowadzone tam szkolenia przyczyniają się do rozwoju ruchu hospicyjnego w Ameryce Północnej)  1969 – zakłada pierwszy zespół opieki domowej  1978 – odwiedza Polskę
OPIEKA PALIATYWNA DLA KOGO?
REKOMENDACJE RADY EUROPY  Każda osoba, która wymaga opieki paliatywnej, powinna mieć do niej dostęp(…)  Dostęp do opieki paliatywnej powinien być uzależniony od potrzeb i nie powinien podlegać wpływom związanym z typem choroby(…)  opieka paliatywna nie jest przeznaczona dla szczególnego schorzenia lub rodzaju choroby. Potencjalnie ma zastosowanie dla chorych w każdym wieku, w zależności od oceny prawdopodobnej prognozy i szczególnych potrzeb pacjenta.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 29.08.2009R. W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH Z ZAKRESU OPIEKI PALIATYWNEJ I HOSPICYJNEJ  Personel hospicjum udziela świadczeń opieki paliatywnej i hospicyjnej świadczeniobiorcom cierpiącym na nieuleczalne, postępujące schorzenia wskazane w załączniku nr 1 do rozporządzenia
WYKAZ JEDNOSTEK CHOROBOWYCH, W KTÓRYCH SĄ UDZIELANE ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE W ZAKRESIE OPIEKI PALIATYWNEJ I HOSPICYJNEJ OSOBY DOROSŁE C00– D48 Nowotwory G09 Następstwa chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego B20– B24 Choroby wywołane przez wirus ludzki upośledzenia odporności (HIV) G10– G13 Układowe zaniki pierwotne zajmujące ośrodkowy układ nerwowy I42– I43 Kardiomiopatie J96 Niewydolność oddechowa niesklasyfikowana gdzie indziej L89 Owrzodzenie odleżynowe
 G 09- następstwa chorób zapalnych układu nerwowego  G 10- choroba Huntingtona ( pląsawica Huntingtona)  G 11 bezład dziedziczny  G 12- zanik mięśni pochodzenia rdzeniowego i zespoły pokrewne: zanik mięśni pochodzenia rdzeniowego dziecięcy, inne zaniki pochodzenia rdzeniowego, stwardnienie zanikowe boczne,
OPIEKA PALIATYWNA ZASADY 1. Poprawa jakości życia. 2. Akceptacja nieuchronności śmierci 3. Akceptacja nieuchronności cierpienia. 4. Zespołowość nastawiona na zaspokojenie różnych potrzeb pacjenta. 5. Opieką otacza się również rodzinę chorego. 6. Opieka hospicyjna respektuje autonomię chorego w zakresie jego poglądów, prawa do prawdy, prywatności, podejmowania decyzji i działania 7. Opieka paliatywna opiera się na nadziei
CECILY SANDERS „Nie wolno nam zapomnieć, że wszyscy nasi pacjenci ostatecznie umrą i nie wolno nam koncentrować się tak bardzo na jakości życia umierającego w ten sposób, że zapomnimy o samej istocie umierania, ostatnich dniach i tygodniach, o rodzinach i żałobie, itd.”
ZESPÓŁ INTERDYSCYPLINARNY • lekarz, • pielęgniarka, • psycholog, a także – w zależności od potrzeb – • fizjoterapeuta, • terapeuta zajęciowy, • pracownik socjalny, • duchowny , • wolontariusz.
SKUTECZNA PRACA ZESPOŁU WIELODYSCYPLINARNEGO ZALEŻY OD  uznania centralnej pozycji pacjenta i jego potrzeb oraz potrzeb jego rodziny,  dobrej komunikacji,  jasnego zrozumienia i respektu dla wartości, wagi i roli innych pracowników służby zdrowia,  potrzeby wczesnego skierowania pacjenta do specjalistycznej opieki
FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 1. Hospicjum domowe dla dorosłych • Zgodnie z założeniami organizacyjnymi powinno znajdować się w każdym powiecie. • Jest to zalecana i preferowana forma opieki paliatywnej. • Chory przebywa w domu, ale może korzystać ze sprzętu wypożyczonego z hospicjum. • Członkowie zespołu interdyscyplinarnego odwiedzają go w zależności od potrzeb
FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 2.Stacjonarne jednostki opieki paliatywnej powinny być rozmieszczone jedna na dwa/trzy powiaty. • Zapewniają one wszechstronną, specjalistyczną opiekę. Umożliwiają kontrolę objawów trudnych do opanowania w warunkach domowych oraz przeprowadzenie zabiegów wymagających warunków szpitalnych. • Okresowo (przez 7–14 dni) w celu odciążenia zmęczonej opieką rodziny mogą przejmować opiekę nad chorymi z hospicjów domowych. Chorym niemającym odpowiednich warunków w domu zapewniają godne warunki życia aż do śmierci. • Jednostki te mogą także prowadzić szkolenia oraz badania naukowe
FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 3. Ambulatoryjna opieka paliatywna Poradnia medycyny paliatywnej powinna funkcjonować przy jednostkach stacjonarnych bądź domowych i zapewniać opiekę paliatywną (najczęściej kontrolę objawów) chorym mobilnym. • Osoby w stabilnym stanie ogólnym, ale z ograniczoną możliwością przemieszczania się, np. ze złamaniami patologicznymi, mogą korzystać z wizyt domowych jednego z członków zespołu interdyscyplinarnego
FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 4. Ośrodek opieki dziennej Ośrodek opieki dziennej przeznaczony jest dla chorych przebywających na stałe w domach i zapewnia im opiekę raz lub kilka razy w tygodniu w ciągu dnia. W czasie pobytu w ośrodku chory może korzystać z pomocy medycznej, psychologicznej, rehabilitacji oraz różnych form terapii kreatywnej, odciążając w ten sposób rodzinę
FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 5. Szpitalny zespół wspierający Szpitalny zespół wspierający sprawuje opiekę nad chorymi przebywającymi w szpitalach na oddziałach innych niż oddziały medycyny paliatywnej. Ma ona charakter konsultacji udzielanych na wniosek lekarza opiekującego się chorym przez lekarza i pielęgniarkę mających odpowiednie kwalifikacje do wykonywania świadczeń w dziedzinie medycyny i opieki paliatywnej. W razie potrzeby wsparcia udzielają także psycholog, pracownik socjalny lub kapelan
FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 6.Hospicjum domowe dla dzieci Hospicjum domowe dla dzieci świadczy opiekę paliatywną dla dzieci ze schorzeniami ograniczającymi życie, przebywających w domach. Ze względu na specyfikę jednostki pediatrycznej, ta forma opieki paliatywnej powinna być integralnie związana z pediatrią. Z powodu mniejszej liczby dzieci w porównaniu z dorosłymi zaleca się tworzenie jednej bądź dwóch jednostek na województwo
FINANSOWANIE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE W Polsce zgodnie z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym opieka paliatywna jest finansowana ze środków publicznych jako odrębne świadczenie zdrowotne. Zakłady opieki zdrowotnej powinny udzielać jej nieodpłatnie wszystkim chorym.
FINANSOWANIE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje opiekę paliatywną w następujących formach: • zespół domowej opieki paliatywnej/hospicjum domowe, • oddział medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarne, • hospicjum domowe dla dzieci, • poradnia medycyny paliatywnej. Dzienne ośrodki opieki paliatywnej oraz szpitalne zespoły wspierające nie są finansowane przez NFZ, dlatego ich liczba jest niewielka.
FINANSOWANIE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE o Dodatkowe źródła finansowania: • środki pochodzące od samorządów lokalnych • Środki pozyskiwane przez organizacje pozarządowe (stowarzyszenia i fundacje). • W niewielkim stopniu środki finansowe mogą pochodzić z programów Ministerstwa Zdrowia (programy zdrowotne oraz środki na kształcenie). • fundusze unijne
PODSTAWY PRAWNE • Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych-tekst jednolity z 2008 roku • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej • Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 roku w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna
FAZA TERMINALNA CHOROBY- OKRESY  Okres przedterminalny ( preterminalny)- w fazie tej zaprzestano już leczenia przedłużającego życie, lecz chory znajduje się w dość dobrym stanie ogólnym- nie ma dolegliwości i jest dość sprawny ruchowo. Okres ten może trwać kilka tygodni lub miesięcy
FAZA TERMINALNA CHOROBY- OKRESY  Okres terminalny- zaczyna się w chwili, gdy u chorego pojawia się dolegliwości, prowadzące do nieodwracalnego pogorszenia stanu ogólnego i sprawności ruchowej, co uniemożliwia zwykle wychodzenie z domu- trwa zwykle ok.6-8 tygodni
FAZA TERMINALNA CHOROBY- OKRESY o Okres umierania ( agonalny)- poprzedza bezpośrednio śmierć chorego, • obejmuje kilka ostatnich dni lub godzin życia chorego • Charakteryzuje się postępującym osłabieniem fizycznym, znużeniem, odmową przyjmowania pokarmów i zmianami psychicznymi: apatią, zobojętnieniem, często współistnieją zaburzenia świadomości
NADZIEJA Ważnym zadaniem jest trwanie z chorym w nadziei aż do ostatniego dnia. To już nie nadzieja na wyzdrowienie, lecz nadzieja na dobre i godne przeżycie ostatnich dni.
Chodzi bardziej o to, aby dodać życia dniom, które jeszcze czekają umierającego niż o to, aby dodać mu dni życia.
 Chory umierający pragnie miłości, życzliwości, bezpieczeństwa, traktowania z godnością i komfortu fizycznego.  Tym co budzi największy lęk, jest myśl o umieraniu w samotności, bez pomocy.
WSPÓŁTOWARZYSZYĆ
Jakość życia
JAKOŚĆ ŻYCIA-DEFINICJA W medycynie najbardziej przydatna okazuje się definicja jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (Health Related Qality of Live – HRQL), wprowadzona w 1990 roku przez Spitzera, która oznacza ocenę dokonaną przez chorego, a dotyczącą jego aktualnej sytuacji ze szczególnym uwzględnieniem wpływu choroby i leczenia.
Jakość życia można określić jako różnicę między tym, czego pacjent oczekuje, a tym, co można mu zaoferować, czyli dotyczy rozbieżności między sytuacją realną a idealną
JAKOŚĆ ŻYCIA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ OBEJMUJE CZTERY DZIEDZINY: a) stan fizyczny i sprawność ruchową, b) stan psychiczny – emocje i poznanie; refleksje nad chorobą, c) sytuację społeczną i warunki ekonomiczne, d) doznania somatyczne e) sferę duchową
BADANIE JAKOŚCI ŻYCIA  Niezbyt męczące dla pacjenta i rodziny  Zrozumiałe  Wyniki omówione  Wnioski wyciągnięte Testy:  Kwestionariusz satysfakcji z opieki stacjonarnej i domowe- wersja dla pacjenta i dla rodziny  Ocena nasilenia objawów  Indeks Jakości Życia Spitzera
EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZEWLEKŁYCH nowotwory
STRUKTURA ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY U MĘŻCZYZN 0 5 10 15 20 25 płuco prostata jelito grube żołądek pęcherz moczowy nerka krtań trzustka mózg
STRUKTURA ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY- KOBIETY 0 5 10 15 20 25 pierś jelito grube płuco trzon macicy jajnik szyjka macicy nerka żołądek tarczyca
STRUKTURA ZGONÓW NA NOWOTWORY- KOBIETY 0 2 4 6 8 10 12 14 16
STRUKTURA ZGONÓW MĘŻCZYZN 0 5 10 15 20 25 30 35
52 Nowotwory AIDS Przewl. niewydolność krążenia POCHP Przewl. niew. nerek BÓL 35-96 % 63-80 % 41-77 % 34-77 % 47-50 % DEPRESJA 3-77 % 10-82 % 9-36 % 37-71 % 5-60 % LĘK 13-79 % 8-34 % 49 % 51-75 % 39-70 SPLATANIE 6-39 % 30-65 % 18-32 % 18-33 % ? ZNUŻENIE 32-90% 54-85 % 69-82 % 68-80% 73-87 % DUSZNOŚĆ 10-70 % 11-62 % 60-88 % 90-95 % 11-62 % BEZSENNOŚĆ 9-69 % 74 % 36-48 % 55-65 % 31-71 % NUDNOŚĆI/WYMIOT Y 6-68 % 43-49 % 17-48 % ? 30-43 % ZAPARCIA 23-65 % 34-35 % 38-42 % 27-44 % 29–70 % BIEGUNKI 3-29 % 30-90 % 12 % ? 21 % UTRATA ŁAKNIENIA 30-92 % 51 % 21-41 % 35-67 % 25-64 % Najczęściej występujące objawy w końcowych fazach chorób przewlekłych
NAJWAŻNIEJSZE OBJAWY W TERMINALNYM OKRESIE CHOROBY Z PUNKTU WIDZENIA LEKARZA(KOLUMNA 1-3) I CHOREGO (KOLUMNA 4) Gradacja objawów Hospicja Hospicja domowe Szpitale Punkt widzenia chorych 1 Ból Zmęczenie Ból Zmęczenie 2 Jadłowstręt Ból Splatanie Senność 3 Zespół objawów niedrożności jelit Jadłowstręt Nudności Ból 4 Duszność Chudnięcie Zespół objawów niedrożności jelit Kserostomia 5 Zmęczenie Duszność Duszność Zespół objawów niedrożności jelit
NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY I NIEKTÓRE CHARAKTERYSTYCZNE OBJAWY  Rak płuc- duszność, kaszel, krwioplucie  Rak żołądka- wyniszczenie, wymioty  Rak prostaty- zatrzymanie moczu, krwawienia  Rak krtani- duszność, przetoki  Rak pęcherza moczowego- krwawienia, zatrzymanie moczu  Rak jajnika- wodobrzusze, niedrożność jelit  Rak szyjki macicy- cuchnące upławy  Rak piersi- owrzodzenia, obrzęk limfatyczny  Nowotwory OUN- zmiany poznawcze, objawy ogniskowe
Zespół astenia-kacheksja- anoreksja
WYNISZCZENIE NOWOTWOROWE- ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA Wyniszczenie nowotworowe kachexia (zmniejszenie masy tłuszczowej i mięśniowej) Towarzyszy niechęć do przyjmowania pokarmów-anoreksja Utrata białek i zasobów energetycznych wywołuje astenię (zespół znużenia, braku sił, zniechęcenia potęgowany przez problemy psychospołeczne)
KACHEKSJA Występowanie:  Rzadko- rak piersi, mięsaki, chłoniaki  Dość często-rak okrężnicy, prostaty, płuca  Bardzo często-rak trzustki, żołądka, przełyku Czasem wyniszczenie jest pierwszym objawem nowotworu W miarę postępu choroby objawy wyniszczenia pogłębiają się, są negatywnym czynnikiem prognostycznym Utrata 10% masy ciała w ciągu 3 miesięcy- rozpoznanie kacheksji
PODZIAŁ KACHEKSJI  Pierwotna  Wtórna
KACHEKSJA PIERWOTNA- MECHANIZM POWSTANIA Mechanizmy nie do końca wyjaśnione… Układ immunologiczny gospodarza w odpowiedzi na obecność guza wydziela cytokiny odpowiedzialne m.in. za przyspieszenie przemiany materii Innym rodzajem czynników produkowanych przez nowotwór są substancje hamujące apetyt
KACHEKSJA WTÓRNA- PRZYCZYNY 1) Czynniki zniechęcające do przyjmowania pokarmów: • Zaburzenia smaku • Uczucie szybkiego nasycenia • Suchość i bolesność błon śluzowych jamy ustnej • Nieopanowany ból i ból podczas połykania • Zaparcia lub biegunki • Nudności i wymioty • Unieruchomienie, brak aktywności
KACHEKSJA WTÓRNA- PRZYCZYNY 2. Czynniki zwiększające utratę i zmniejszające wchłanianie pokarmów: • Wymioty, biegunki, przetoki przewodu pokarmowego • Krwawienia • Zmiany anatomiczne przewodu pokarmowego spowodowane leczeniem chirurgicznym • Wysięki w jamach ciała
KACHEKSJA WTÓRNA- PRZYCZYNY 3. Czynniki psychologiczne: • Depresja, gniew, lęk • Poczucie winy z powodu utraty łaknienia i niechęci do przyjmowania pokarmów potęgowane troskliwością opiekunów • Obawa przed popełnieniem błędów dietetycznych
kacheksja brak łaknienia spadek wagi ciała postępujące osłabienie niekorzystne zmiany wyglądu zniedołężnienie  Negatywny wpływ na życie psychosocjalne i seksualne  Strach przed umieraniem  Złość, przygnębienie, depresja  Ból egzystencjalny  Przeżywanie strat (pracy, godności, możliwości zaspokajania przyjemności)  Poczucie bycia ciężarem dla bliskich
ASTENIA Wyniszczeniu nowotworowemu często towarzyszy zespół znużenia ( astenia). Jest objawem najczęściej występującym i najsilniej wpływającym na pogorszenie jakości życia w chorobie nowotworowej. Występuje najczęściej u chorych z nowotworem:  Płuc  Przewodu pokarmowego  Dróg moczowych  Układu krwiotwórczego Jej nasilenie powinno być monitorowane np. za pomocą skali wzrokowo- analogowej
ASTENIA- ZESPÓŁ ZNUŻENIA Jest objawem najczęściej występującym i najsilniej wpływającym na pogorszenie jakości życia w chorobie nowotworowej. Występuje najczęściej u chorych z nowotworem:  Płuc  Przewodu pokarmowego  Dróg moczowych  Układu krwiotwórczego Jej nasilenie powinno być monitorowane np. za pomocą skali wzrokowo- analogowej
ASTENIA -ROZPOZNANIE I. Objawy obserwowane codziennie lub prawie codziennie przez 2 tygodnie w ciągu ostatniego miesiąca:  znaczne znużenie  brak energii lub zwiększone zapotrzebowanie na odpoczynek nieproporcjonalne do wydatków energetycznych.
ASTENIA -ROZPOZNANIE II. Plus pięć ( lub więcej ) z poniższych objawów: • Skargi na ogólne osłabienie lub ociężałość • Trudności w koncentracji i utrzymaniu uwagi • Utrata motywacji i zainteresowania codziennymi czynnościami • Bezsenność lub nadmierna senność • Sen nie przynoszący wypoczynku ani odświeżenia • Znamienne zaburzenia emocjonalne nakładające się na objawy znużenia ( smutek, frustracja, drażliwość)
ASTENIA -CZYNNIKI, MOŻLIWE DO LECZENIA, KTÓRE MOGĄ SIĘ PRZYCZYNIAĆ DO POWSTAWANIA I NASILENIA ZMĘCZENIA • ból, • cierpienie psychiczne, • bezsenność, • anemia • niedoczynność tarczycy • Leki!!!!!
ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- POSTĘPOWANIE Leczenie farmakologiczne  Progestageny- octan megestrolu ( np.Megace,Megalia,Cachexan ) poprawia apetyt, zwiększa pobór kalorii, powoduje zwiększenie masy ciała, powoduje poprawę samopoczucia i zmniejszenie uczucia znużenia, o dawkowanie-20 ml zawiesiny 1x dziennie na czczo, o efekty po ok. 2 tyg. podawania o objawy uboczne- powikłania zakrzepowe, obrzęki obwodowe, hiperglikemia, nadciśnienie tętnicze
ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- POSTĘPOWANIE  Niesterydowe leki przeciwzapalne : o Ibuprofen – 400 mg 3x dziennie o Diklofenak -75-150 mg/ dobę NLPZ najlepiej w skojarzeniu z octanem megestrolu  Glikokortykosteroidy- o Najczęściej deksamethazon do 6 mg /dobę o Poprawa apetytu po tygodniu leczenia, ale trwa ona krótko ( 3-4 tygodnie) o Nie zalecane do długotrwałego podawania
ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- POSTĘPOWANIE  Leki poprawiające motorykę przewodu pokarmowego- o Metoklopramid- 10-20 mg przed posiłkiem, lub w sc 30-80 mg/dobę o Stosowany w uczuciu szybkiego nasycenia, nudnościach, wymiotach
ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- LECZENIE ŻYWIENIOWE Najbardziej fizjologiczną, naturalną, najtańszą, najprostszą i zdecydowanie najkorzystniejszą jest doustna droga odżywiania. Jest również najbardziej lubianą przez pacjenta. Bardzo ważne: prawidłowy stan jamy ustnej prawidłowe wypróżnienia.
ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- LECZENIE ŻYWIENIOWE Stosując żywienie doustne należy stosować się do następujących zasad: 1. Podawać pacjentowi pokarmy, które lubi. 2. Posiłki podawać często- 5-6 razy dziennie, ale w małych ilościach. 3. Posiłki powinny być urozmaicone, smaczne, przygotowane różnymi metodami, wpływającymi na konsystencję, barwę smak i zapach.
ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- LECZENIE ŻYWIENIOWE 4. Posiłki chory powinien spożywać samodzielnie, jeśli tylko jego stan na to pozwala. 5. Jeśli pacjent nie może zjeść całości posiłku, należy wybrać te najbardziej wartościowe. 6. Karmiąc pacjenta nie należy go ponaglać, wprowadzać atmosfery zdenerwowania. Czas karmienia jest dobry na rozmowę z chorym. 7. Przed posiłkiem należy zadbać, by chory mógł umyć ręce, wywietrzyć pomieszczenie.
ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- LECZENIE ŻYWIENIOWE 8. W zależności od stanu jamy ustnej można stosować przed posiłkami środki miejscowo znieczulające. 9. Posiłki spożywane w towarzystwie lepiej smakują. 10. Pacjentów leżących na czas posiłku należy sadzać. 11. Można podawać aperitif przed posiłkiem. 12. Posiłki podawać w sposób estetyczny 13. Jeśli chory skarży się na metaliczny posmak- używać sztućców z tworzywa
ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- LECZENIE ŻYWIENIOWE 14. Unikajmy podawania chorym posiłków dla niemowląt. 15. Można stosować diety specjalne płynne- np. Nutridrink, Fresubin, Nutramil o wielu smakach 16. Wielkość kęsów i tekstura posiłku – dostosowana do stanu chorego.
SZTUCZNE DROGI ŻYWIENIOWE
ZGŁĘBNIK NOSOWO-ŻOLĄDKOWY ZGŁĘBNIK NOSOWO-JELITOWY  Nie zalecane dłużej niż 1-2 tygodnie
PRZETOKI ODŻYWCZE -PEG
PRZETOKI ODŻYWCZE  Gastrostomia jest to połączenie światła przewodu pokarmowego ze skórą poprzez wprowadzenie dużej średnicy drenu (15-28 Cha/F) do żołądka przez powłoki brzuszne, wykonanego z silikonu bądź poliuretanu głównie w celu żywienia enteralnego.  Gastrostomia może być wykonywana w sposób tradycyjny lub też jako metoda przezskórna endoskopowa PEG.  Dieta przecierana lub przemysłowa  Sposób podania: metoda bolusów, grawitacyjna, kroplowa,pompa
SZCZEGÓŁOWE WSKAZANIA DO WYKONANIA PEG – choroby nowotworowe: guzy głowy, szyi, ślinianek, zaawansowany rak przełyku, – choroby neurologiczne: niedokrwienne uszkodzenie mózgu (udar, wylew), stwardnienie zanikowe boczne, – urazy głowy: oparzenia jamy ustnej i przełyku, – zaburzenia motoryki krtani i przełyku: mukowiscydoza, dziecięce porażenie mózgowe, wrodzona niedrożność przełyku, inne wady anatomiczne lub schorzenia powodujące zaburzenia połykania o niepomyślnym rokowaniu.
PRZECIWWSKAZANIA DO WYKONANIA PEG: – niemożność uzyskania przylegania przedniej ściany żołądka do powłok jamy brzusznej, – płyn w jamie brzusznej (ascites), – zwężenie przełyku uniemożliwiające przejście endoskopu, – rozległe resekcje żołądka, – żylaki przełyku, – guz żołądka, – zaburzenia krzepnięcia krwi (hemofilia), – ostre zapalenie trzustki lub zapalenie otrzewne
RODZAJE GASTROSTOMII
ZASADY ŻYWIENIA PRZEZ STOMIE ODŻYWCZE  Zawsze najpierw sprawdzić położenie cewnika  Pozycja-siedząca lub półsiedząca  Podanie posiłku winno zaczynać i kończyć podanie wody min 30 ml  Pokarm podajemy w temperaturze pokojowej  Podanie 15-30 min przed posiłkiem gumy do żucia, cukierka do ssania-pobudzimy wydzielanie soków trawiennych  Zwykle konieczne jest zachowanie przerwy nocnej w karmieniu – co najmniej 4 do 8 godzin.  Jeżeli chory ma częściowo zachowaną zdolność przełykania, można podawać mu w małych ilościach letnie płyny (herbata, woda mineralna niegazowana). Jeżeli pacjent zjada śladowe ilości pokarmów drogą naturalną warto po jedzeniu doustnym przepłukać PEG.  Należy pamiętać o higienie jamy ustnej i nosa, nawet gdy chory nie przyjmuje niczego doustnie.
NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 1. Wyciek treści żołądkowej i/lub żywieniowej wokół gastrostomii: najczęściej powodem tego jest zakażenie wokół gastrostomii połączone ze stanem zapalnym lub wysunięcie się gastrostomii do wytworzonego kanału skórno-żołądkowego. W przypadku pojawienia się przeciekania w okolicy stomii po raz pierwszy można powstrzymać się od podawania pokarmu przez kilka-kilkanaście godzin, podając niewielkie ilości płynów 100-200 ml co 2-3 godz., po czym, powrócić do karmienia zaczynając od małych ilości pokarmu 50-100 ml jednorazowo, sprawdzając czy jest zaleganie bądź przeciekanie treści pokarmowej
NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 2. Możliwość aspiracji treści żołądkowo- pokarmowej do dróg oddechowych: spowodowane zbyt szybkim podaniem pokarmu lub zbyt dużą ilością podaną jednorazowo, nieprawidłową pozycją pacjenta podczas karmienia 3. Osłabienie lub brak łaknienia: najczęściej występuje u chorych wyniszczonych, z chorobą nowotworową, może być również spowodowany stanami przygnębienia lub lęku
NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 4. Zaparcia: najczęściej u pacjentów leżących, mogą być spowodowane zmniejszoną perystaltyką jelitową i zaleganiem mas kałowych lub nieodpowiednią podażą błonnika w diecie. 5. Biegunka: może być spowodowana zbyt szybką podażą diety przemysłowej (metoda ciągłego wlewu), lub jako objaw infekcji, zatrucia spowodowanego nieświeżym pokarmem. Niektóre składniki pokarmowe, których pacjent wcześniej nie tolerował również mogą powodować biegunkę (mleko, buraki ćwikłowe, lub inne indywidualne uwarunkowania), bądź przyjmowane leki
NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 6. Możliwość wystąpienia zmian troficznych w jamie ustnej z powodu braku funkcji samooczyszczania: zmiany mogą występować zarówno u pacjentów aktywnych fizycznie jak i w większym stopniu u pacjentów leżących, nieprzytomnych. Należy pamiętać, że chorzy z afagią odkrztuszają ślinę, która zalega w niedrożnym przełyku – przestrzeganie higieny, płukanie jamy ustnej, stosowanie preparatów ziołowych zapobiega występowaniu zmian w tym odcinku przewodu pokarmowego.
NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 7. Niedrożność gastrostomii: występuje dość rzadko ale może przysporzyć wiele kłopotów pielęgniarce i pacjentowi. Spowodowana jest nieodpowiednio zmiksowanym pokarmem lub innymi przyczynami opisanymi poniżej. 8. Zakażenie okolicy gastrostomii z wydzieliną ropną: konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, leczenie antybiotykami, może istnieć konieczność czasowego usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego cewnika (cewnik Foleya) w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego.
NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 9. Mechaniczne uszkodzenie gastrostomii: najczęściej przypadkowe przez pacjenta, w nocy podczas snu. Konieczne jest założenie nowego zestawu w warunkach szpitalnych 10. Odleżyna wokół gastrostomii: najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry. Należy skontrolować umocowanie gastrostomii czy płytka zewnętrzna nie wywiera zbytniego nacisku na skórę (prześwit między płytką a skórą powinien wynosić 2 mm – jest istotny w celu zapewnienia odpowiedniej pielęgnacji miejsca zmienionego)
NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 11. Przerost śluzówki wokół gastrostomii: próba leczenia azotanem srebra (Lapis) lub usunięcie chirurgiczne przerośniętej śluzówki. 12. Możliwość powstania odmy podskórnej w okolicy gastrostomii: jest to rzadkie powikłanie spowodowane przedostawaniem się powietrza z zewnątrz do jamy brzusznej. Może być spowodowane stanem zapalnym tkanek miękkich w okolicy gastrostomii, objawia się trzeszczeniem przy dotyku skóry w okolicy przetoki.
NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 13. Zmiany troficznych na skórze wokół drenu (maceracja,podrażnienie, owrzodzenie) z powodu nieszczelności i wypływania treści żołądkowej. – obserwowacja skóry pod kątem zaczerwienienia, obrzęku, –toaleta skóry wodą, mydłem o pH 5,5, następnie osuszenie okolicy stomii, – nałożyć wokół drenu warstwę tłustej maści ochronnej (Linomag, Alantan, Argosulfan), – założenie gazika – gazik spełnia swoją funkcję, gdy nie stwierdza się przeciekania treści pokarmowej. W przypadku podciekania treści, gazik zabezpieczony maścią należy zmieniać częściej, bądź nie stosować opatrunków z gazy ze względu na wchłanianie i utrzymywanie wilgoci (treść żołądkowa), zaleca się wówczas nakładanie grubej warstwy maści ochronnej pod płytkę – zabezpieczenie drenu przed przesuwaniem się, np. przyklejenie drenu do skóry przylepcem, – zmieniana opatruneku raz dziennie lub częściej jeśli zajdzie taka potrzeba. Ryzyko wystąpienia zmian troficznych czy zakażenia, zwiększają takie schorzenia jak: cukrzyca, otyłość, stosowana immunosupresja oraz stan niedożywienia chorego
JEJUNOSTOMIA  przetoka odżywcza na jelicie cienkim- zakładana metodą chirurgiczną lub przezskóną endoskopową  Do żywienia tylko dieta przemysłowa  Sposób podawania- najlepiej pompa lub kroplowo
PIELĘGNACJA GASTROSTOMII  film
NUDNOŚCI Nudności to nieprzyjemne uczucie potrzeby wymiotowania, połączone zwykle z objawami ze strony autonomicznego układu nerwowego takimi jak np. ślinienie, pocenie, tachykardia, bladość
ODRUCHY WYMIOTNE Odruchy wymiotne to rytmiczne skurcze przepony i mięśni brzucha, połączone zwykle z nudnościami, prowadzące do wymiotów. Wymioty to gwałtowne wyrzucanie treści żołądkowo- jelitowej przez usta.
WYWIAD 1) Czy chory naprawdę wymiotuje, czy jest to tylko ulewanie 2) Jakiej treści są wymioty 3) Ile razy dziennie wymiotuje 4) Czy mają związek z przyjmowanymi lekami lub jedzeniem 5) Czy przynoszą ulgę
CZĘSTOTLIWOŚĆ Nudności i wymioty – są częstym objawem w terminalnym stadium choroby nowotworowej. Nudności spotyka się u około 50-60 % pacjentów, przy czym objaw ten jest częstszy u kobiet. Wymioty występują rzadziej, u około 30 % chorych
NUDNOŚCI I WYMIOTY-PRZYCZYNY Związane z nowotworem Hepatomegalia, ascites, zaparcia,niedrożność p.pok., zespół uciśniętego żołądka, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, hiperkalcemia, hiponatremia, ból, kaszel, niewydolnośc nerek, lęk, krwawienie z p.pok. Związane z leczeniem Radioterapia, chemioterapeutyki, opioidy, NLPZ,mukolityki, digoksyna, żelazo, laktuloza, antybiotyki Związane z chorobami współistniejącymi Dyspepsja, choroba wrzodowa, niewydolność nerek, alkoholizm
NUDNOŚCI I WYMIOTY-ROZPOZNANIE  Ból i dyskomfort w nadbrzuszu, uczucie szybkiego nasycenia i wymioty zwłaszcza po jedzeniu, a w badaniu przedmiotowym wyczuwalny opór w nadbrzuszu lub hepatomegalia pozwalają rozpoznać zespół ściśniętego żołądka.  Ból i tkliwość w nadbrzuszu, uczucie zgagi mogą być wyrazem podrażnienia błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego np. w przebiegu stosowania leków przeciwbólowych.  Duża objętość wymiotów, szczególnie treścią kałową, znaczne zmniejszenie nudności po wymiotach, kolkowe bóle brzucha mogą wynikać z niedrożności przewodu pokarmowego.
NUDNOŚCI I WYMIOTY-ROZPOZNANIE  Stwierdzane w badaniu per rectum twarde masy kałowe wskazują na istnienie zaparć.  Gdy pacjent informuje o odkrztuszaniu białej plwociny i jednocześnie stwierdzamy biały nalot na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła to prawdopodobnie przyczyną odruchów wymiotnych jest infekcja grzybicza.
NUDNOŚCI I WYMIOTY-ROZPOZNANIE  Zgłaszane przez chorego bóle głowy współistniejące z objawami neurologicznymi wskazywać mogą na zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.  Nudności, wymioty, splątanie, odwodnienie przy stwierdzonych przerzutach do kości wskazują na hiperkalcemię.  Bardzo często nudności bez wymiotów i towarzyszące im strach, depresja i źle kontrolowany ból występują na tle psychogennym.
NUDNOŚCI, WYMIOTY-POSTĘPOWANIE 1. Niefarmakologiczne: • Wyeliminowanie drażniących potraw i zapachów • Karmienie małymi porcjami • Wyjaśnienie pacjentowi i opiekunom przyczyn i sposobów postępowania
Przyczyna wymiotów Leki z wyboru Leki, radioterapia, chemioterapia, mocznica, hiperkalcemia Haloperidol( 1.5-5 mg co 4 godziny lub 2- 5 mg/noc), Tisercin(6,25-25 mg/dobę) Torecan( tbl. i czop. 2xdobę) Wzmożone ciśnienie środczaszkowe Sterydy, Metoclopramid( 10-20 mg- 3-4x dobę) Aviomarin( 25-50 mg 3xdobę) Podrażnienie śluzówki żołądka Metoklopramid Cisaprid Inhibitory pompy protonowej Niedrożność p.pok. bez bólu kolkowego metoclopramid Niedrożność p.pok. z bólem kolkowym Butylobromek hioscyny- Buscolizyna (60-100 mg s.c we wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych) Haloperidol (5-10 mg) Zaburzenia psychiczne-lęk, niepokój, depresja Benzodwuazepiny( lorafen 1mg 3xdobę, relanium2-5 mg 3x dobę, dormicum 7,5 mg 4x dobę)
ZAPARCIA-DEFINICJE Zaparcie- oddawanie stolca rzadziej niż 3 razy w tygodniu, często połączone z uczuciem niepełnego wypróżnienia Zaparcia-oddawanie stolca twardego lub uzależnienie wypróżnienia od środków przeczyszczających
ZAPARCIE STOLCA WYWOŁANE OPIOIDAMI  zaparcie, którego przyczyną jest stosowanie opioidów . Należy je rozpatrywać w szerszym kontekście poopioidowych zaburzeń jelitowych które obejmują liczne objawy ze strony przewodu pokarmowego wywołane stosowaniem opioidów, m.in. suchość w jamie ustnej, refluks żołądkowo- przełykowy, gastroparezę, wzdęcia, dolegliwości bólowe w jamie brzusznej i objawy towarzyszące zaparciu stolca
ZAPARCIA- EPIDEMIOLOGIA  Zaparcie stolca występuje u ok. 20% zdrowej populacji i u ponad 40% chorych na nowotwory, przy czym częstość występowania wzrasta wraz z postępem choroby .  Zaparcie stolca wywołane opioidami dotyczy znacznie wyższego odsetka (ok. 60–80%) chorych na nowotwory leczonych opioidami
OCENA ZAPARĆ  Nasilenie zaparć należy monitorować- np. skalą numeryczną lub Indeks Czynności Jelit Bowela (trudność wypróżnienia, poczucie niepełnego wypróżnienia, ocena ciężkości zaparcia- skala 0-10)
ZAPARCIA-PRZYCZYNY  Brak aktywności ruchowej  Osłabienie  Hiperkalcemia  Niedożywienie  Odwodnienie  Trudności w korzystaniu z toalety  Leki: opioidy, sole żelaza, uspokajające, przeciwdepresyjne, moczopędne,  Guzy nowotworowe rdzenia kręgowego  Przeszkody w u.pok.  ascites
ZAPARCIE RZEKOME- PSEUDOBIEGUNKA W zaparciu przewlekłym dochodzi do wytworzenia kamieni kałowych i zaczopowania odbytnicy i w konsekwencji do przelewania się płynnego stolca przez kamienie. Objawy-wielodniowe zaparcie, ból brzucha, ślady płynnego stolca na bieliźnie Postępowanie- badanie palpacyjne brzucha, badanie per rectum, opróżnienie bańki odbytnicy- czopki, wlewy, ręczne wydobycie stolca
ZAPARCIE-POSTĘPOWANIE Przed podjęciem leczenia należy wykluczyć zaczopowanie kalem lub niedrożność  Zwiększenie nawodnienia  U niektórych chorych pozytywny efekt przynosi picie kwaśnego mleka, jogurtów, czy kefiru.  Zwiększenie spożycia warzyw i owoców: lekkie działanie przeczyszczające wykazują buraki, brzoskwinie, kiwi, śliwki czy jabłka.
ZAPARCIE-POSTĘPOWANIE  Suszone owoce  Otręby  Zwiększenie aktywności fizycznej- ćwiczenia czynne lub bierne, masaż brzucha  Zachowanie warunków intymności, niestosowanie w miarę możliwości basenu  Pozycja siedząca podczas defekacji
POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W ZAPARCIACH WYWOŁANYCH OPIOIDAMI Środki zwiększające objętość mas kałowych Są to środki lecznicze lub dietetyczne zawierające włókna (błonnik, metyloceluloza). Ich przyjmowanie zwiększa objętość mas kałowych, przy czym dla ich skuteczności niezbędne jest wystarczająco obfite doustne przyjmowani płynów, co nie zawsze jest możliwe u pacjentów terminalnych
POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W ZAPARCIACH WYWOŁANYCH OPIOIDAMI Środki o działaniu osmotycznym Zatrzymują wodę i zwiększają objętość treści jelitowej co przyspiesza pasaż jelitowy, powoduje dotarcie większej objętości mas kałowych do okrężnicy i jej rozciągnięcie, a w następstwie tego przyspieszenie defekacji. Laktuloza jest to niewchłaniany disacharyd Pełny efekt leczniczy uzyskuje się po 2–3 dniach, ale po pewnym czasie rozwija się efekt tolerancji. Możliwość wystąpienia kolki,wzdęć, biegunki i zaburzeń elektrolitowych. Mannitol-doustnie 2x10ml Makrogol-
POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W ZAPARCIACH WYWOŁANYCH OPIOIDAMI Środki zmiękczające kał Są to detergenty, których celem jest zmiękczenie mas jelitowych oraz zwiększenie ich objętości, a przez to ułatwienie ich wydalenia oraz zapobieganie tworzeniu się kamieni kałowych, na przykład dokuzan sodowy np. Laxopol,Ulgix Laxi
POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W ZAPARCIACH WYWOŁANYCH OPIOIDAMI Leki o działaniu drażniącym (kontaktowym) Działanie ich polega na zwiększeniu wydzielania wody i elektrolitów przez błonę śluzową jelita, a poprzez pobudzanie zwojów śródściennych — wzmaganie perystaltyki. Długotrwałe stosowanie prowadzi do atonii jelit. — bisakodyl (drażetki, czopki); — senes; — aloes, kora kruszyny, korzeń rzewienia, korzeń lukrecji; — olej rycynowy; — czopki glicerynowe.
POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W ZAPARCIACH WYWOŁANYCH OPIOIDAMI Leki poślizgowe W celu łatwiejszego wydalenia stolca doustnie podaje się parafinę, pokrywającą cienką warstwą ściany jelita i masy jelitowe. Jest to środek niesmaczny i należy spożyć większą jego ilość, aby był on skuteczny.
DRABINA LECZENIA ZAPARĆ POOPIOIDOWYCH- ROTACJA OPIOIDÓW ZALECANA Lewatywa Ręczne wydobycie stolca Czopki doodbytnicze Leki pobudzające lub osmotyczne
biegunki
Niedrożność przewodu pokarmowego
NIEDROŻNOŚĆ-PODZIAŁ  Wysoka –do wysokości elita cienkiego  Niska- na jelicie grubym  Wielopoziomowa  Częściowa lub całkowita  Przepuszczająca lub stała
NIEDROŻNOŚĆ JELIT Przyczyny:  Guzy nowotworowe ( najczęściej rak jelita grubego lub jajnika)  zaparcia  Wyniszczenie  Zrosty pooperacyjne  Włóknienie po radioterapii  Leki np. morfina
 Charakterystyczną cechą niedrożności przewodu pokarmowego w wyniku progresji choroby nowotworowej jest powolny, skryty przebieg, o trudnym do określenia początku dolegliwości. Dolegliwości te mają długo przepuszczający, trudny do interpretacji charakter.  Wraz z progresją choroby pojawiają się klasyczne objawy niedrożności przewodu pokarmowego
NIEDROŻNOŚĆ OBJAWY  Bóle brzucha –ciągłe lub kolkowe  Wymioty ( bardziej nasilone w niedrożności wysokiej)  Zaparcia  Wzdęcia  Biegunka rzekoma
NIEDROŻNOŚĆ W badaniu fizykalnym można stwierdzić:  Guz  Wzdęcie brzucha  Tkliwość lub ból  Głośne szmery lub ciszę  Gorączkę  Wstrząs
NIEDROŻNOŚĆ- POSTĘPOWANIE  Jeśli niedrożność niska- próba udrożnienia wlewami przeczyszczającymi  Gdy stan chorego pozwala- zabieg chirurgiczny  Zgłębnik żołądkowo-jelitowy wraz z uzupelnianiem elektrolitów- u pacjentów zakwalifikowanych do zabiegu operacyjnego, w okresie terminalnym- niewskazana
NIEDROŻNOŚĆ- POSTĘPOWANIE  Gastrostomia lub jejunostomia obarczająca, rzadko zgłębnik żołądkowy  Farmakoterapia: leczenie • bólu- morfina - buscolizyna- w bólach kolkowych, ogranicza też wydzielanie żołądkowo-jelitowe • wymiotów- haloperidol 5-15 mg/dobę -Tisercin- -od 2,5 mg/dobę -metoclopramid- tylko w częściowej niedrożności, odstawić, jeśli nasila bóle kolkowe • Zaparć- wlewy z fosforanów • Kortykosteroidy-jeśli nieskuteczne –po 3-4 dniach- odstawić
NIEDROŻNOŚĆ-NAWADNIANIE I ODŻYWIANIE CHORYCH  Jeśli dobry stan ogólny- można próbować kwalifikacji do odżywiania pozajelitowego  Przy częściowej niedrożności zachęcać pacjenta do picia i jedzenia- dieta płynna  Przy całkowitej niedrożności-częste podawanie małych ilości płynów lub skruszonych kostek lodu  Intensywne nawadnianie dożylne może nasilać wymioty i zakłócać proces umierania
Stomie jelitowe
ILEOSTOMIA  Stomia na jelicie cienkim- stolec płynny, z zawartością kwasów i enzymów, bardzo drażniący dla skóry, choremu grozi odwodnienie i utrata elektrolitów- aż do niewydolności nerek  Jednolufowa  Dwulufowa-pętlowa ( dwa otwory blisko siebie)
ILEOSTOMIA-ZAPOBIEGANIE ODWODNIENIU  Płyny wchłaniają się lepiej, gdy są słone  Jedz solone chipsy, paluszki, krakersy i popijaj  Picie napojów izotonicznych jest doskonałym rozwiązaniem w przypadku odwodnienia
KOLONOSTOMIA  Stomia na jelicie grubym- im wyżej wyłoniona-tym rzadsza treść jelitowa i bardziej podrażnia skórę  Zwykle jednolufowa
STOMIA- PROBLEMY  Nieprawidłowy kształt- np. stomia wklęsła- problem z przyleganiem płytki  Specjalna płytka- wypukła, pierścienie uszczelniające, plytki do samodzielnego formowania
STOMIA- PROBLEMY  Podrażnienia skóry- • Specjalne środki myjące • Puder i pasty gojące • Płytki i pierścienie hydrokoloidowe • Argosulfan
CZKAWKA Czkawka jest przymusowym, synchronicznym skurczem mięśni międzyżebrowych i przepony, spowodowanych nagłym wdechem, po którym następuje nagłe zamknięcie głośni, co powoduje charakterystyczny dźwięk. Zazwyczaj występuje podczas szczytu wydechu Częstotliwośc czkawki- od 2-60 razy na minutę Częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet.
CZKAWKA Patofizjologia jest słabo poznana. Wydaję się, że objaw ten jest spowodowany stymulacją nerwu błędnego, nerwu przeponowego, włókien nerwów klatki piersiowej. Uważa się, że ośrodek czkawki znajduje się w pniu mózgu lub w rdzeniu kręgowym w odcinku szyjnym.
CZKAWKA Może mieć charakter ostry ( przejściowy) lub przewlekły. Czkawka przewlekła- trwa ponad 48 godzin, lub ataki mają charakter nawracający. Jest to objaw częsty w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Powoduje znaczne zmęczenie, dyskomfort, utratę wagi, bezsenność, źle wpływa na rodzinę chorego.
CZKAWKA-PRZYCZYNY  Ośrodkowy układ nerwowy: nowotwory OUN, stwardnienie rozsiane  Zaburzenia metaboliczne: niewydolność nerek, hyponatremia, hypokalcemia, alkohol  Leki: deksamethazon, diazepam, midazolam, barbiturany, nikotyna  Zmiany w obrębie szyi i klatki piersiowej: nowotwory tej okolicy, zapalenie płuc i opłucnej, zawał serca, przepuklina przełykowa i refluks  Zmiany w obrębie jamy brzusznej: nowotwory, choroba wrzodowa żołądka, rozdęcie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki, wodobrzusze, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej
CZKAWKA-POSTĘPOWANIE  Należy spróbować usunąć przyczynę czkawki ( np. leczyć refluks i wzdęcia żołądka, odstawić podejrzane leki)  Postępowanie niefarmakologiczne- np. połknięcie cukru, wypicie szklanki wody i położenie się, wstrzymanie oddechu, masaż podniebienia.  Leczenie farmakologiczne: Metoklopramid,Fenactil, Amitryptylina, Baklofen,
EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZEWLEKŁYCH Choroby układu krążenie
NAJCZĘSTSZE CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA  Miażdżyca  Choroba niedokrwienna mięśnia sercowego  Choroby naczyń mózgowych i udary  Niewydolność krążenia  Choroby naczyń obwodowych  Zaburzenia rytmu  Wady serca  Kardiomiopatie  Nadciśnienie tętnicze
GŁÓWNE OBJAWY W ZAAWANSOWANYM STADIUM CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA  Ból  Duszność  Zespół zmęczenia  Niesprawność  Utrata apetytu  Zaparcia  Obrzęki  Przesięki do jam ciała  Odleżyny i inne zmiany skórne  Depresja  Zaburzenia poznawcze
EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZEWLEKŁYCH Choroby układu oddechowego
NAJCZĘSTSZE PRZEWLEKŁE CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO W POLSCE, W KTÓRYCH MOŻE BYĆ KONIECZNA PALIATYWNA OPIEKA Choroba Szacunkowa liczba chorych Szacunkowa liczba chorych na zaawansowane postaci POChP 2 000 000 400 000 Astma 1 500 000 75 000 Rak płuca 22 000 18 000 Choroby śródmiąższowe płuc 6000 4800 Mukowiscydoza 1600 ok.160 (ch.otrzymują DLT) Gruźlica 8250 76 (gr.włóknisto- jamista)
PORÓWNANIE CZĘSTOŚCI WYSTĘPOWANIA NIEKTÓRYCH OBJAWÓW W WYBRANYCH CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO Objaw Rak płuca % Mukowis cydoza POChP Niekontr olowana astma rozstrzen ie Duszność 75 77 100 40 60 Kaszel 79 94 74 70 96 Depresja/l ęk 78 30 73 93 55 Zespół wyczerpa nia 47 77 69 Brak danych 73 ból 63 42 49 Brak danych 19
CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE  Spośród osób powyżej 65. roku życia 25% choruje na dwie spośród najczęściej rozpoznawanych przewlekłych chorób (wśród nich na POChP), a 17% — ma ich trzy lub więcej.  Odsetki te rosną u osób w wieku powyżej 75 lat odpowiednio do 45% i 25%
STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Układ sercowo- naczyniowy  Choroba wieńcowa  Nadciśnienie tętnicze  Migotanie przedsionków (i inne arytmie)  Nagła śmierć sercowa  Udar mózgu  Obwodowa miażdżyca naczyń
STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Układ oddechowy  Niewydolność oddychania  Serce płucne  Astma, alergia  Zatorowość płucna  Choroby naczyniowe płuc (w tym nadciśnienie płucne)  Zakażenia układu oddechowego  Zapalenie zatok przynosowych i nieżyt nosa
STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Zaburzenia psychiczne  Nowotwory złośliwe  Zaburzenia metaboliczne  Depresja/lęk  Rak płuca/inne nowotwory  Cukrzyca  Dyslipidemia  otyłość
STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Układ pokarmowy  Choroba wrzodowa  Choroba refluksowa  Drożdżakowe zapalenie przełyku (u osób starszych)
STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Choroby kostno- stawowe  Złamania kostne - stawowe  Zwyrodnienie stawów  Osteopenia i osteoporoza
STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Objawy ogólne  Wyniszczenie  Osłabienie siły mięśniowej  Migrena  Zaburzenia oddychania podczas snu i inne
PROBLEMY SWOISTE DLA CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC Przewlekła niereagująca na leczenie duszność – występuje bardzo często (do 90% chorych z zaawansowaną przewlekłą chorobą płuc). Stwierdza się ją również często w przewlekłej niewydolności serca, choć duszność spoczynkowa lub przy minimalnym wysiłku nie stanowi zwykle istotnego problemu aż do rozwoju schyłkowej fazy choroby (klasa IV wg NYHA)
 Czynnik ryzyka hospitalizacji  Prowadzi do izolacji społecznej pacjenta i opiekunów będących często w podeszłym wieku  Częstsza potrzeba sedacji w fazie terminalnej choroby  Nierzadkie trudności w leczeniu paliatywnym  Powtarzające się stany lękowe u pacjenta i jego opiekunów, które zwiększają potrzebę otrzymywania pomocy „poza godzinami pracy”  Wymagające motywacji i pewnego wysiłku interwencje niefarmakologiczne stanowią najskuteczniejszą formę leczeniapaliatywnego
PROBLEMY SWOISTE DLA CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC  Niewielkie możliwości leczenia choroby zasadniczej  Nieuniknione pogarszanie się stanu pacjenta  Mniejsza nadzieja dla pacjenta i jego opiekunów  Zazwyczaj niedoceniana przez klinicystów rola leczenia niefarmakologicznego  Zbyt późne rozpoczynanie samoleczenia i brak zachęty do jego stosowania
PROBLEMY SWOISTE DLA CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC  Mniejsza wiedza na temat przewlekłej choroby płuc w społeczeństwie  W pacjentach nasila się poczucie winy (świadomość, że choroba wynika z palenia papierosów, a więc została wywołana przez samego pacjenta)  Duszność nie jest postrzegana jako poważny objaw
PROBLEMY SWOISTE DLA CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC  Zespoły medyczne niechętnie rozpoznają schyłkową fazę choroby, co uniemożliwia stworzenie właściwego planu postępowania  Nieadekwatne zastosowanie metod intensywnej terapii, jak sztuczna wentylacja czy stymulacja układu oddechowego
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PRZEWLEKŁEJ, UPORCZYWEJ DUSZNOŚCI  Zaleca się ocenę nasilenia duszności przed włączeniem leczenia w celu określenia jego skuteczności np. skalą NRS lub VAS  Określić przyczyny duszności i starać się ją usunąć  Rozważyć, czy planowane postępowanie będzie rozsądne dla pacjenta i jego rodziny,biorąc pod uwagę takie czynniki jak: przewidywany czas przeżycia, stopień zaawansowania procesu chorobowego, stan ogólny (schorzenia współistniejące), objawy uboczne (obciążenie badaniami dodatkowymi i leczeniem), potencjalne korzyści i koszty poniesione przez pacjenta, konieczność opuszczenia domu w celu leczenia
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PRZEWLEKŁEJ, UPORCZYWEJ DUSZNOŚCI c) omówić wszystkie możliwości lecznicze z pacjentem, rodziną i osobami opiekującymi się, pozwalając im na współuczestniczenie w podjęciu decyzji (próba odpowiedzi na trudne pytania pacjenta: - Czy będę się dusił?, - Czy się uduszę?, - Czy przestanę oddychać, jeżeli usnę?); d) rozważyć włączenie leczenia niefarmakologicznego (psychoterapia, fizykoterapia, rehabilitacja, hipnoza, obecność drugiej osoby); e) zaproponować zmianę codziennego trybu życia (pomoc w racach domowych, odpoczynek na leżąco, przeniesienie łóżka na parter, itp.).
PRZYCZYNY DUSZNOŚCI Spowodowane nowotworem: 1. Zamknięcie przez guz: a) górnych dróg oddechowych: · mechaniczne. · neurogenne. b) dolnych dróg oddechowych: · niedodma płata lub całego płuca. · stan zapalny. c) śródpiersia: · zespół żyły głównej górnej
PRZYCZYNY DUSZNOŚCI 2. Wysięk opłucnowy. 3. Zapalenie (naciek opłucnej). 4. Lymfangioza płuca. 5. Przerzuty do płuc. 6. Przetoka tchawiczo-przełykowa. 7. Zachłystowe zapalenie płuc. 8. Porażenie strun głosowych
PRZYCZYNY DUSZNOŚCI 9. Wysięk do worka osierdziowego. 10. Przerzuty do żeber (zajęcie nerwów międzyżebrowych). 11. Wodobrzusze. 12. Hepatomegalia
PRZYCZYNY DUSZNOŚCI B. Spowodowane zniedołężnieniem: 1. Niedokrwistość. 2. Zapalenie płuc. 3. Zator tętnicy płucnej C. Spowodowane leczeniem: 1. Chirurgicznym – stan po pulmenektomii lub lobektomii. 2. Radioterapia – zwłóknienie tkanki płucnej. 3. Chemioterapia
PRZYCZYNY DUSZNOŚCI D. Spowodowane innymi czynnikami: 1. Niepokój. 2. Astma oskrzelowa. 3. Przewlekła choroba obturacyjna dróg oddechowych. 4. Odma opłucnowa. 5. Zwłóknienie płuc. 6. Niewydolność wieńcowa, zawał serca.
PRZYCZYNY DUSZNOŚCI 7. Wada zastawki mitralnej/aortalnej. 8. Niewydolność krążenia lewokomorowa. 9. Wady serca sinicze. 10. Stwardnienie zanikowe boczne 11. Deformacja ściany klatki piersiowej. 12. Otyłość. 13. Wpływ leków osłabiających siłę mięśniową.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PRZEWLEKŁEJ, UPORCZYWEJ DUSZNOŚCI 1. Niefarmakologiczne: skierowane do wszystkich chorych z dusznością  Chłodzenie twarzy za pomocą niewielkiego, trzymanego w ręku wiatraka (skierowanego na obszar zaopatrzony przez V nerw czaszkowy – wokół ust, nosa i policzków)  Aktywność fizyczna, programy ćwiczeń dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjentów  Ćwiczenia oddechowe
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PRZEWLEKŁEJ, UPORCZYWEJ DUSZNOŚCI- NIEFARMAKOLOGICZNE C.D.  Techniki relaksacyjne i kontroli lęku  Wsparcie psychologiczne dla chorego i jego opiekunów (obserwowanie osoby z atakiem duszności może wywoływać lęk)  Wyjaśnianie obaw związanych z dusznością  Edukacja na temat objawów  Zapewnienie wygodnej pozycji (np. połsiedzącej)  Istotne jest zapobieganie zaparciom, które również, poprzez parcie na stolec mogą wywoływać napady duszności  Nie ma sensu ograniczać palenia papierosów chorym palącym w okresie terminalnym.
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE DUSZNOŚCI Leki rozszerzające oskrzela-zwykle wziewne Systemowe glikokortykosteroidy
FARMAKOLOGICZNE: SKIEROWANE DO CHORYCH ZE ZNACZNĄ DUSZNOŚCIĄ  Leczenie paliatywne: opioidy podawane doustnie zmniejszają duszność o blisko 20% u wielu chorych. • Zaczynamy od małej dawki, którą stopniowo zwiększamy, aby uniknąć działań niepożądanych • U chorych z przewlekłą niewydolnością serca i przewlekłą chorobą płuc z przewlekłą dusznością, którzy nie otrzymywali wcześniej opioidów: zaczyna się od 1 mg morfiny/24h, zwiększając powoli dawkę, o 1 mg co tydzień, aż do osiągnięcia dawki 5-10 mg morfiny o przedłużonym uwalnianiu 2 × 24h; • Stosuje się dodatkową dawkę 2,5 mg morfiny krótko działającej w razie potrzeby • U chorych już przyjmujących opioidy: zwiększamy dawkę o 25% i zachęcamy do stosowania dodatkowych dawek opioidów w razie duszności
FARMAKOLOGICZNE: SKIEROWANE DO CHORYCH ZE ZNACZNĄ DUSZNOŚCIĄ  Doustne benzodiazepiny, np. lorazepam lub pochodne fenotiazyny ( np.Chlorprotixen) mogą być pomocne u pacjentów, u których nie można zastosować niefarmakologicznych sposobów redukcji lęku
FARMAKOLOGICZNE: SKIEROWANE DO CHORYCH ZE ZNACZNĄ DUSZNOŚCIĄ  W fazie terminalnej ciągły podskórny wlew morfiny z midazolamem:  U chorych nieprzyjmujących wcześniej opioidów: najczęściej 2,5-5,0 mg morfiny z 5-10 mg midazolamu na 24h  U chorych przyjmujących już opioidy: dołącz midazolam (5-10 mg) lub lewomepromazynę (6,25-12,5 mg lub więcej, jeśli dominuje lęk)
ZALEGANIE WYDZIELINY W DROGACH ODDECHOWYCH U chorych, którzy nie są w stanie wykrztusić zalegającej w znacznej ilości wydzieliny oskrzelowej można zastosować (w zależności od ogólnego stanu chorego): — małe kieszonkowe przyrządy, takie jak flutter —oscylator (np. kamizelka oscylacyjna) — kaszlator — odsysanie przez cewnik???? —leki zmniejszające produkcję wydzieliny np.Buscolizyna 2-3xdz amp.s.c.
ZALEGANIE WYDZIELINY W DROGACH ODDECHOWYCH  ostrożnie wstrząsanie i oklepywanie klatki piersiowej- tylko na wyraźne zalecenie lekarskie,  u pacjentów z założoną rurką tracheostomijną- dbanie o utrzymanie jej drożności- toaleta rurki wewnętrznej dwa razy dziennie lub częściej, ewentualne odessanie wydzieliny po nawilżeniu jej 0,9%NaCl zachowując zasady aseptyki, unikamy odsysania u pacjentów przytomnych  zadbać o właściwą podaż płynów, która umożliwia rozrzedzenie śluzu oskrzelowego
KASZEL  Przewlekły kaszel definiuje się jako objaw trwający dłużej niż 8 tygodni, który jest częstym objawem zaawansowanych chorób płuc  Zaleca się ocenę nasilenia kaszlu (np. za pomocą NRS) . Podkreśla się rozbieżność pomiędzy nasileniem kaszlu w ocenie chorego a zobiektywizowanymi pomiarami  Należy dążyć do ustalenia przyczyny kaszlu i jej wyeliminowania.
TYPY KASZLU :a) produktywny (mokry), u chorego, który może odksztuszać –dużo wydzieliny, b) produktywny (mokry), u pacjentów, którzy są za słabi, aby odkrztuszać– mało wydzieliny , c) nieproduktywny (suchy) chory nie może odkaszlnąć – mało wydzieliny.
Przyczyna kaszlu Postępowanie terapeutyczne Guzy obturujące drogi oddechowe (bezpośrednie mechaniczne podrażnienie: gardła, tchawicy, oskrzeli, opłucnej, osierdzia, przepony) Antybiotyki, leki przeciwkaszlowe, wykrztuśne, fizjoterapia, nebulizacja z soli fizjologicznej. Astma Leki rozszerzające oskrzela, kortykosterydy, fizjoterapia. Infekcja układu oddechowego Antybiotyki, leki przeciwkaszlowe, wykrztuśne, fizjoterapia, nebulizacja z soli fizjologicznej.
Przyczyna kaszlu Postępowanie terapeytyczne Związane z leczeniem (zwłóknienie popromienne lub po chemioterapii, kaszel wywołany przez inhibitory ACE) Odstawienie leku, zmiana metody Refluks przełykowy Pozycja pionowa, leki hamujące refluks Aspiracja śliny Leki antycholinergiczne (zmniejszenie produkcji śliny), środki o działaniu miejscowo znieczulającym w nebulizacji (łagodzenie kaszlu).
KRWIOPLUCIE  Krwioplucie definiuje się jako obecność krwi w wydzielinie oskrzelowej nieprzekraczającą 200 ml na dobę.  Większą ilość odkrztuszanej krwi określa się jako masywne krwawienie płucne  Występuje u około 10% chorych na zaawansowane przewlekłe choroby płuc
KRWIOPLUCIE-POSTĘPOWANIE  U chorych na raka płuca postępowaniem z wyboru jest radioterapia  Postępowaniem z wyboru (rzadko w opiece paliatywnej) w krwawieniu płucnym jest bronchoskopia, która pozwala ustalić miejsce wynaczynienia krwi, usunąć skrzepy oraz podjąć działania interwencyjne (podanie schłodzonej fizjologicznej soli, epinefryny lub trombiny). Zaleca się postępowanie interwencyjne (mające na celu zahamowanie krwawienia) i — w każdym przypadku, kiedy jest to możliwe — leczenie przyczynowe.
KRWIOPLUCIE-POSTEPOWANIE  W leczeniu wspomagającym i u chorych w schyłkowej fazie przewlekłej choroby stosuje się: • leki hamujące fibrynolizę (EACA, exacyl), • leki wspomagające hemostazę (witamina K, cyklonamina) • leki przeciwkaszlowe (kodeina) • leki przeciwlękowe
LECZENIE TLENEM  U chorych na POChP korzystne zmiany ujawniają się, jeśli chory oddycha tlenem co najmniej przez 15 godzin na dobę, w tym koniecznie przez całą noc  U niektórych chorych wykonywanie podstawowych czynności jest przyczyną desaturacji, nawet gdy oddychają tlenem przy przepływie zapewniającym dobre utlenowanie w spoczynku.  W związku z tymw okresie aktywności fizycznej chorego i podczas snu zaleca się zwiększanie przepływu tlenu o 1 l/min w odniesieniu do przepływu ustalonego w spoczynku.
LECZENIE TLENEM  W innych niż POChP schorzeniach płuc prowadzących do niewydolności oddychania (np. włóknienie płuc, rak płuca) leczenie tlenem nie wpływa na zmianę rokowania.  Wsparciem dla długotrwale prowadzonej tlenoterapii może być nieinwazyjna sztuczna wentylacja np. w POChP, włóknieniu płuc, SLA
Choroby układu nerwowego
PRZEWLEKŁE CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO W GERIATRII  Choroba Alzheimera i inne postacie otępienia  Nowotwory  Stwardnienie rozsiane  Choroba Parkinsona  Depresja
PRZERZUTY DO OUN  Przerzuty są najczęstszymi nowotworami mózgu – badania autopsyjne ujawniają takie ogniska u co czwartej osoby zmarłej z powodu nowotworu złośliwego  Najczęściej jest to rak płuca, rak nerki, rak piersi i czerniak
PRZERZUTY DO RDZENIA KRĘGOWEGO  Najczęściej rak piersi, gruczołu krokowego, płuca  Lokalizacja: odcinek piersiowy 70% odcinek lędźwiowy 20% odcinek szyjny 10 % u 9-30% chorych- przerzuty wielopoziomowe
PRZERZUTY DO RDZENIA KRĘGOWEGO- OBJAWY UCISKU RDZENIA 1. Ból kostny-stały, tępy, narastający w czasie, nasila się w pozycji leżącej, podczas ruchu, kaszlu, skrętów szyi, poziom można zwykle ustalić opukiwaniem 2. Ból korzeniowy- charakter przeszywający, przerywany, opasujący-charakterystyczny dla odcinka piersiowego 3. Niedowłady i porażenia-zależne od wysokości zmian 4. Zaburzenia czucia (parastezje, utrata czucia) 5. Impotencja, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca
ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA-LECZENIE  Steroidy  Radioterapia  Leczenie chirurgiczne  chemioterapia
NOWOTWORY UKŁADU NERWOWEGO- PIERWOTNE  U osób starszych najczęstsze glejaki wielopostaciowe i oponiaki  Glejaki i oponiaki mogą zostać indukowane przez promieniowanie jonizujące
OBJAWY NOWOTWORÓW OUN  Bóle głowy  Napady padaczkowe  Neurologiczne objawy ogniskowe (ubytkowe)
PRZEWLEKŁE NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE  Bóle głowy  Senność i zaburzenia świadomości  Pogorszenie widzenia  Nudności i wymioty  Zaburzenia równowagi  Sztywność karku  Tarcza zastoinowa
USZKODZENIE WYŻSZYCH CZYNNOŚCI PSYCHICZNYCH  Występuje u wielu chorych  Nasilenie objawów bywa bardzo różne –od niewielkich zaburzeń sprawności myślenia i subtelnych zmian osobowości do wyraźnego upośledzenia świadomości
ZACHOWANIE I STAN PSYCHICZNY CHORYCH  Brak inicjatywy i niechęć do działania, apatia  Impulsywność, drażliwość, labilność emocjonalna  Dysfazja, upośledzenie zdolności pisania  Niedowłady ze spastycznością  Zaburzenia percepcji muzyki (amuzja)  inne
DIAGNOSTYKA  Tomografia  Rezonans magnetyczny  PET
LECZENIE  Chirurgiczne  Radioterapia ( radykalna lub paliatywna)  Chemioterapia
POSTĘPOWANIE PALIATYWNE- OBRZĘK MÓZGU  i.v.Mannitol -przez kilka dni, potem-p.o.Glicerol  Steroidy  Leki moczopędne
DEPRESJA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ
DEPRESJA  zespół objawów, wśród których dominującym jest zaburzenie nastroju, w znacznym stopniu upośledzający prawidłowe funkcjonowanie, wymagający pomocy lekarskiej i leczenia farmakologicznego
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH WG ICD - 10  Epizod depresyjny  Stany depresyjne nawracające ( choroba afektywna jednobiegunowa ) oraz depresje występujące w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych  Grupa przewlekłych zaburzeń nastroju, w tym dystymia i cyklotymia  Zaburzenia depresyjne występujące w schorzeniach organicznych o.u.n., chorobach somatycznych, związane ze stosowaniem leków i innych substancji oraz depresje jako przejaw reakcji adaptacyjnej
CECHY I OBJAWY PODSTAWOWE ( OSIOWE ) ZESPOŁU DEPRESYJNEGO Obniżenie nastroju •smutek, przygnębienie, anhedonia •zobojętnienie depresyjne Obniżenie napędu psychoruchowego • Spowolnienie tempa myślenia i wypowiedzi •Osłabienie pamięci, pseudodemencja • Spowolnienie – zahamowanie ruchowe ( może występować niepokój, podniecenie ruchowe ) • Utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia Lęk •Lęk wolnopłynący – poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie •Może towarzyszyć niepokój manipulacyjny, podniecenia ruchowe
CECHY I OBJAWY PODSTAWOWE ( OSIOWE ) ZESPOŁU DEPRESYJNEGO Zaburzenia rytmu okołodobowego i objawy somatyczne •Hiposomnia (wczesne budzenie się, sen płytki, przerywany) • Hipersomnia (z sennością w ciągu dnia) •Zaburzenia rytmu okołodobowego •Bóle głowy • Zaparcia, wysychanie błon śluzowych • Utrata łaknienia, spadek masy ciała •Zaburzenia miesiączkowania
CECHY I OBJAWY WTÓRNE ZESPOŁU DEPRESYJNEGO Depresyjne zaburzenia myślenia •Poczucie winy (urojenia grzeszności, winy i kary ) • Depresyjna ocena własnej osobowości, zdrowia, szans wyleczenia ( urojenia hipochondryczne, nihilistyczne ) •Depresyjna ocena własnej sytuacji, przeszłości, przyszłości ( urojenia klęski, katastrofy ) • Zniechęcenie do życia, myśli i tendencje samobójcze
CECHY I OBJAWY WTÓRNE ZESPOŁU DEPRESYJNEGO Zaburzenia aktywności złożonej •Zmniejszenia liczby i zakresu zainteresowań •Obniżenie zdolności do pracy •Osłabienie kontaktów z otoczeniem, izolowanie się • Samozaniedbanie
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE EPIZODU DEPRESYJNEGO 1. Objawy główne  Obniżenie nastroju przez większą część dnia, nie podlegające wpływowi wydarzeń zewnętrznych, utrzymujące się przez co najmniej 2 tygodnie  Utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność  Zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE EPIZODU DEPRESYJNEGO 2. Objawy dodatkowe  Spadek zaufania i szacunku dla siebie  Nieracjonalne poczucie winy i wyrzuty sumienia  Nawracające myśli o śmierci i myśli samobójcze  Zmniejszona zdolność myślenia i skupiania się  Zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe  Zaburzenia snu  Zmiana łaknienia i masy ciała
INNE OBJAWY  Dobowe wahania samopoczucia  Spadek libido  Dolegliwości bólowe o różnej lokalizacji  Zaparcia
DEPRESJA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ – TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE  Obniżony nastrój, płaczliwość są: • „normalną” reakcją na chorobę • objawami zespołu depresyjnego • wynikiem zmian strukturalnych O.U.N. • skutkiem ubocznym stosowanych leków
DEPRESJA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ – TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE  Depresja = temat tabu  Przekonanie o braku skuteczności i celowości leczenia przeciwdepresyjnego  Objawy somatyczne występujące w chorobie nowotworowej i depresji – myląca zbieżność  80% pacjentów nie jest prawidłowo diagnozowanych i leczonych!
OBJAWY WSPÓLNE CH.NOWOTWOROWA DEPRESJA Brak apetytu Spadek masy ciała Zaparcia Osłabienie Zmęczenie Zaburzenia snu ból
DEPRESJA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ  1 na 4 pacjentów znajdujących się pod opieką paliatywną cierpi z powodu depresji (częstość występowania 3,7 – 58%)  Wpływ depresji na chorobę nowotworową: • nasilenie objawów somatycznych • słabsza reakcja na leczenie • pogorszenie relacji z otoczeniem (rodzina, personel medyczny) • ograniczenie zdolności do samoopieki • myśli i tendencje samobójcze • pogorszenie jakości życia • skrócenie czasu przeżycia
CZYNNIKI RYZYKA DEPRESJI W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ  nasilenie choroby podstawowej, cierpienie fizyczne  nasilenie niesprawności fizycznej  występowanie depresji w przeszłości  leki (CHTH, sterydy)  rozległe i okaleczające zabiegi operacyjne  nowotwory trzustki, głowy i szyi,piersi,płuca  zaburzenia metaboliczne i endokrynne  zmiany w wyglądzie, stygmatyzacja  niepewność co do przyszłości, utrata kontroli  brak wsparcia ze strony bliskich i personelu medycznego
FARMAKOTERAPIA DEPRESJI U PACJENTÓW Z ZAAWANSOWANĄ CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ 1) Leki hamujące wychwyt zwrotny monoamin – TLPD (amitryptylina, imipramina, klopramina, doksepina)-niezalecane, dużo działań niepożądanych 2) Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny - SSRI (fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna, citalopram) 3) Selektywne inhibitory noradrenaliny i serotoniny – SNRI (milancipram, wnelafaksyna) 4) Leki hamujące aktywność monoaminooksydazy – IMAO (mokobemid)
WPŁYW LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH NA OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ  Zmniejszenie bólu neuropatycznego TLPD, mirtazapina, wenlafaksyna  Działanie przeciwlękowe mianseryna, mirtazapina, tianeptyna, trazodon  Zaburzenia snu mirtazapina, mianseryna, trazodon  Przyrost masy ciała mianseryna, mirtazapina, TLPD  Zaparcia SSRI
SAMOBÓJSTWA W OPIECE PALIATYWNEJ  U 45% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową występują myśli samobójcze  W 38% ośrodków opieki paliatywnej miały miejsca samobójstwa  W 71% próby samobójcze  59% chorych domagających się eutanazji cierpiało z powodu depresji
KIEDY KIEROWAĆ DO PSYCHIATRY?  myśli i tendencje samobójcze  znaczne nasilenie objawów depresyjnych pomimo leczenia  trudności w doborze właściwego leku – nietolerancja leku p.depresyjnego  problemy ze współpracą z pacjentem
NIEWYDOLNOŚĆ WATROBY
PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY  w przebiegu przewlekłych zapaleń wątroby,  marskości pozapalnej, alkoholowej,
OBJAWY I NASTĘPSTWA NIEWYDOLNOŚCI I MARSKOŚCI WĄTROBY  encefalopatia wątrobowa zarówno ostra jak i przewlekła (charakteropatia, drżenia ,zaburzenia snu, drażliwość; ostrej - zespoły majaczeniowe, śpiączka)  nadciśnienie wrotne  wodobrzusze  żylaki przełyku i żołądka  zaburzenia krzepnięcia  niedokrwistość  cholestaza
LECZENIE ENCEFALOPATII WĄTROBOWEJ Dieta  zmniejszenie ilości spożywanego białka, szczególnie zwierzęcego i zastąpienie go w miarę możliwości białkiem roślinnym (szczególnie soją lub nasionami innych roślin strączkowych  Przy spadku łaknienia warto jako suplementację diety używać wysokobiałkowe preparaty mlekozastępcze - Portagen, ProSobee.
ZASADY LECZENIA DIETETYCZNEGO  białko bez ograniczeń można podawać chorym z marskością wątroby jeśli nie prezentują żadnych objawów encefalopatii wątrobowej ,jeśli już je prezentują należy ograniczyć spożycie białek do 40g na dobę z uwzględnieniem powyższych zastrzeżeń.  Dowóz toksyn z jelita do wątroby można zmniejszyć ograniczając wegetację bakteryjną w jelicie poprzez zastosowanie antybiotyku - Neomycyny np. 4 x 0,25- 0,5g oraz Laktulozy, która jako środek przeczyszczający przyspiesza pasaż jelitowy, skracając czas wchłaniania z jelita.Ilość stosowanej laktulozy u różnych pacjentów jest różna (2 do 4 razy po 15-30ml)- cel leczenia zostaje osiągnięty, gdy pacjent ma 2-3 łagodne wypróżnienia
ZASADY LECZENIA DIETETYCZNEGO  Zalecenia dietetyczne należy uzupełnić bezwzględnym zakazem spożywania alkoholu oraz zakazem przyjmowania leków hepatotoksycznych
 Często konieczne jest w zespole majaczeniowym zastosowanie leków neuroleptycznych np. Haloperidolu
LECZENIE WODOBRZUSZA  ważne jest choć częściowe ograniczenie sodu w pożywieniu  Leczenie farmakologiczne rozpoczyna się zwykle od podawaniu preparatów spironolaktonu w stopniowo wzrastających dawkach od 75 do 1200mg na dobę. Terapia taka przynosi dodatkową korzyść polegającą na wyrównaniu poziomu potasu, zwykle obniżonego. Jeśli leczenie samym spironolaktonem jest nieskuteczne to warto dołączyć furosemid 40-80mg, tak balansując dawkami obu diuretyków, aby suplementacja potasu nie była konieczna.
 Odwadniając pacjenta należy pamiętać, aby tempo nie było nazbyt forsowne- zbyt intensywne leczenie wodobrzusza może ujawnić bądź nasilić encefalopatię wątrobową  Z tego samego powodu nie jest wskazana agresywna ewakuacja płynu z jamy otrzewnej. Wskazaniami do punkcji terapeutycznej są duszność, nasilenie dolegliwości wieńcowych, przepuklina pępkowa oraz maceracja skóry jamy brzusznej.
KRWAWIENIE Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU  poważne powikłanie wiążące się ze znaczną śmiertelnością  Leczeniem z wyboru jest endoskopowa obliteracja krwawiących żylaków, przy nieskuteczności bądź niedostępności tej techniki zakłada się sondę Sengst-Kena tamponując krwawiące żylaki.  Farmakologiczne leczenie ma tu znaczenie pomocnicze- można stosować leki przeciwkrwotoczne (np. Cyclonamina, Exacyl -kwas traneksamowy)
SKAZA KRWOTOCZNA  Substytucja vit.K  Nie wykonywać iniekcji domięśniowych  Uwaga na zakładanie ,,motylka”  Obserwacja w kierunku krwawień
CHOLESTAZA  w przebiegu marskości wątrobowej poalkoholowej oraz pozapalnej występuje stosunkowo rzadko, zwykle jest związana z marskością żółciową zarówno pierwotną (immunologiczną) jak i wtórną (związaną np. z kamicą dróg żółciowych, nowotworami dróg żółciowych i głowy trzustki, powiększeniem węzłów chłonnych wnęki).  towarzyszy uporczywy świąd skóry, nasilający się w nocy i utrudniający zasypianie, co stanowi dla pacjentów poważny problem.
CHOLESTAZA- POSTĘPOWANIE  Można tu z powodzeniem stosować leki działające objawowo zarówno miejscowe (lignocaina 2% w żelu, jak i działające ogólnie leki antyhistaminowe - szczególnie polecana jest tutaj cyproheptadyna (Peritol) stosowana na noc w znikomym stopniu wpływa na zdolności intelektualne pacjentów w dzień, działa nasennie, a ponadto zwiększając łaknienie korzystnie wpływa na stan ogólny chorych.  Można próbować Hydroxyzyny, Ondansetron, steroidy  Nawilżanie skóry, krótkie paznokcie, ew.rękawiczki
PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK
PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK  na podstawie rejestrów amerykańskich (USA Renal Data System i National Cancer Institute) wykazano że 2-, 5- i 10-letnie przeżycie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest krótsze niż pacjentów z chorobami nowotworowymi  chorzy powyżej 65 rż. stanowią w ostatnich latach około 40% pacjentów dializowanych
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA POSZCZEGÓLNYCH OBJAWÓW W P.N.N. W STOPNIA12Objaw Średnia częstość występowania (%) Zmęczenie 71 Świąd skóry 55 Zaparcie 53 Jadłowstręt 49 Ból 47 Skurcze mięśni 46 Zaburzenia snu 44 Niepokój 38 Duszność 37 Nudności 33
POLSKA I EUROPA  W Polsce brak możliwości objęcia pacjenta opieką paliatywną, personel nefrologiczny nie jest przygotowany do świadczenia takiej opieki, brak jest standardów  np.w UK chory kierowany jest do dializoterpii ( hemodializa lub dializa otrzewnowa) lub decyzja o leczeniu zachowawczym- skierowanie do opieki paliatywnej
LEEDS TEACHING HOSPITALS NHS TRUST AND SUE RYDER CARE, WHEATFIELDS, LEEDS, WIELKA BRYTANIA  Największą wagę przykłada się do złagodzenia objawów i zapewnienia pomocy społecznej, w tym przydzielenia opiekuna.  Tacy chorzy są na ogół w podeszłym wieku, obciążeni wieloma współistniejącymi schorzeniami.  Wśród pacjentów leczonych w ośrodku taką opcję postępowania wybiera1/6.  Dowiedziono, że u chorych w wieku >75 lat, z licznymi obciążeniami, zwłaszcza chorobą niedokrwienną serca dializoterapia nie zawsze przedłuża przeżycie  Pacjenci, którzy byli już dializowani, ale rezygnują z kontynuowania tej terapii, przeżywają średnio 8-11 dni.
POWODY, DLA KTÓRYCH CHORY Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ NEREK POWINIEN ZOSTAĆ OBJĘTY OPIEKĄ PALIATYWNĄ  Ograniczony czas przeżycia  Zwiększająca się liczba osób w podeszłym wieku  Inwalidyzacja chorych i wysoki współczynnik obecności chorób towarzyszących  Częste i długie hospitalizacje  Liczne objawy choroby — ból, zmęczenie, negatywne emocje  Zła jakość życia  Problem nierozpoczynania/wstrzymania dializoterapii  Znaczne obciążenie chorobą i przewlekłą terapią (dializoterapia) rodziny chorego
POSTEPOWANIE OBJAWOWE-ZASADY  Dawki dostosowywać do aktualnej wydolności nerek  Zamiast morfiny- oksykodon, fentanyl, buprenorfina  Amitryptylina i Gabapentyna na bóle neuropatyczne  Nudności- haloperydol, ondansetron, lub lewomepromazyna  Świąd skóry- ondansetron, gabapentyna w małych dawkach
CUKRZYCA POSTEROIDOWA Stosowanie u osób w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej leków o potencjale diabetogennym może powodować zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a u chorych na cukrzycę — złą kontrolę glikemii i w konsekwencji konieczność weryfikacji dotychczasowego sposobu leczenia.
CUKRZYCA POSTEROIDOWA  Często określony lek można zastąpić innym o podobnej skuteczności, a konsekwencją tej zamiany jest samoistne ustąpienie objawów hiperglikemii .  Trudności pojawiają się wówczas, gdy jest to niemożliwe, bo korzyści ze stosowania preparatu przewyższają zdecydowanie ewentualne ryzyko rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej- dotyczy to np. kortykosteroidów
CUKRZYCA POSTEROIDOWA Diabetogenne działanie kortykosteroidów zależy od rodzaju preparatu, użytej dawki i okresu leczenia; utrzymuje się do 48 godzin po zaprzestaniu ich stosowania.
CUKRZYCA POSTEROIDOWA  Objawy cukrzycy wywołanej kortykosteroidami pojawiają się zwykle na początku leczenia w ciągu pierwszych 6 tygodni  Stosowanie głównej dawki glikokortykosteroidów w godzinach porannych może powodować wzrost glikemii powyżej normy w godzinach popołudniowych, która normalizuje się w nocy, a rano na czczo może być już prawidłowa.
CUKRZYCA POSTEROIDOWA  u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, zwłaszcza na początku terapii kortykosteroidami, należy zintensyfikować monitorowanie glikemii na czczo oraz po południu po posiłku przynajmniej raz w tygodniu, ewentualnie raz na 2 tygodnie.  U osób chorych na cukrzycę należy zintensyfikować monitorowanie glikemii i dokonać modyfikacji dotychczasowego leczenia.
CUKRZYCA POSTEROIDOWA U chorych, u których kontrola cukrzycy jest nieodpowiednia, przyjmujących duże dawki doustnych leków hipoglikemizujących, powinno się zmienić leczenie na insulinoterapię
CUKRZYCA W STANIE TERMINALNYM  Pomiar glikemii- jak najrzadziej ( max 3 dziennie w insulinoterapii intensywnej)  Staramy się odstawić doustne leki hipoglikemizujące-uwaga na metforminę- nie kruszyć, nie dzielić, może drażnić jelita  Preferowane analogi insuliny – można podawać je po posiłku w zależności od tego ile pacjent zje  Jeśli problemem jest wysoka glikemia poranna- analog długodziałający wieczorem
CUKRZYCA W STANIE TERMINALNYM  Jeśli podano insulinę a pacjent nie zjadł posiłku- podać szklankę coca-coli lub soku  Ewentualna interwencja przy glikemii> 200mg%- ale nie w stanie agonalnym!!!!!!  Edukacja opiekunów  Spełniać zachcianki żywieniowe  Chory może jeść to, co chce  Jeśli chory nie spożywa już posiłków- insulinę się odstawia Dr Anna Tomczyk – ma ponad 20- letnie doświadczenie z pacjentami w opiece paliatywnej, od 10 lat pracuje jako diabetolog. Obecnie jedyny diabetolog w Krakowie, który prowadzi pacjentów z cukrzycą w stanie terminalnym
TOWARZYSZENIE W UMIERANIU
ROZPOZNANIE UMIERANIA  Zły i stale pogarszający się jego stan ogólny jest wskaźnikiem przemawiającym za krótkim okresem przeżycia.  U pacjenta z zaawansowaną, nie poddającą się leczeniu przyczynowemu chorobą nowotworową objawy te rozwijają się w przeciągu wielu tygodni.  Nagłe pogorszenie, występujące w przeciągu kilku dni, nakazuje zwykle poszukiwanie przyczyny, którą można skorygować (ostra infekcja, hiperkalcemia lub ostatnio dokonana zmiana leków).
ROZPOZNANIE UMIERANIA  pogarszanie się kondycji fizycznej – postępujące osłabienie:  zazwyczaj chory leżący,  wymaga pomocy innych osób we wszystkich czynnościach;  wyniszczenie, zwłaszcza u pacjentów z chorobą nowotworową, o ile nie otrzymują oni sterydów;  zamroczenie lub ograniczona zdolność poznawania:  zaburzenia w orientacji się w czasie i miejscu,  duże trudności w koncentracji,  nie potrafi współpracować z opiekunami;  znaczne ograniczenie ilości przyjmowanego jedzenia i picia;  trudności w połykaniu leków
WSPÓŁDZIAŁANIE CHOREGO, RODZINY I PRZYJACIÓŁ Znaczne osłabienie nie pozwala wielu chorym na współuczestniczenie w podejmowaniu decyzji odnośnie leczenia i opieki. Niektórzy z nich jednakże pozostają przytomni niemal aż do śmierci. W podejmowaniu decyzji odnośnie postępowania u tych chorych należy respektować ich punkt widzenia i odczucia. Ze względu na fakt, że chorzy ci są zwykle bardzo osłabieni, na przeprowadzenie wywiadu oraz dokładną ocenę ich stanu, należy im poświęcić dostatecznie dużo czasu.
WSPÓŁDZIAŁANIE CHOREGO, RODZINY I PRZYJACIÓŁ  W miarę postępu choroby obserwacje rodziny dotyczące stanu chorego nabierają coraz większego znaczenia. Należy jednak pamiętać, że relacja opiekunów może nie odpowiadać rzeczywistości i być w znacznym stopniu obciążona ich negatywnymi przeżyciami i niepokojem. Stąd personel medyczny oceniający stan pacjenta winien konfrontować relację rodziny z własnymi obserwacjami
WSPÓŁDZIAŁANIE CHOREGO, RODZINY I PRZYJACIÓŁ  W czasie kolejnych wizyt należy poświęcić dostatecznie dużo czasu na wymianę informacji na temat choroby, wysłuchanie obaw i trosk opiekujących się chorym członków rodziny oraz zapoznanie ich z dalszym planem opieki. Rodzinę należy zaopatrzyć też w instrukcje dotyczące stosowanych leków oraz nazwiska i numery telefonów osób kontaktowych, które można wezwać w razie sytuacji naglącej.  Członkowie rodziny chorego winni być włączani w czynności pielęgnacyjne wykonywane w szpitalu lub innych zakładach zamkniętych
OPIEKA ZESPOŁOWA  Efektywna opieka nad chorym umierającym i jego rodziną winna być oparta na współpracy pracowników służby zdrowia wielu dyscyplin.  W warunkach opieki domowej nad chorymi w terminalnej fazie choroby nowotworowej wykazano wyższą skuteczność w łagodzeniu dolegliwości u osób otoczonych opieką przez zespół opieki paliatywnej
OPIEKA ZESPOŁOWA  Członkowie zespołu winni -uświadomić sobie, że ich własne odczucia związane z umieraniem i śmiercią mogą rzutować na ocenę przez nich sytuacji terminalnie chorego i jego rodziny oraz sprawowaną nad nimi opiekę.  Dla uniknięcia nieporozumień konieczna jest szczególna ostrożność w trakcie opieki nad osobami z innych niż personel medyczny kręgów kulturowych i o innych przekonaniach religijnych.
EFEKTYWNA ZESPOŁOWA OPIEKA PALIATYWNA WINNA SPEŁNIAĆ NASTĘPUJĄCE WYMOGI: – uznania potrzeb chorego i jego rodziny za priorytet, – dobrego komunikowania się między opiekującymi się członkami zespołu, – jasnego rozumienia i respektowania ważności roli każdego z członków zespołu,
ROZPOZNANIE POTRZEB CHOREGO I RODZINY  Niezależnie od miejsca pobytu (szpital, dom, dom opieki) zawsze należy dokonywać skrupulatnej oceny sytuacji i potrzeb chorego.  Należy uwzględnić somatyczne, psychologiczne i duchowe potrzeby uznane za ważne przez samego chorego. Wykazano bowiem, że ocena dokonywana przez lekarzy, pielęgniarki i rodzinę chorego odnośnie nasilenia objawów i czynników określających godne umieranie różni się w sposób istotny od stanowiska pacjenta.
W CELU ROZEZNANIA POTRZEB CHOREGO NALEŻY:  przeprowadzić wywiad odnośnie objawów, w szczególności bólu, nudności i zaparcia stolca  zakres wywiadu i badania muszą być zawsze podyktowane stanem chorego. Należy zaznaczyć, że:  większość chorych boryka się z wieloma problemami, z których jedynie nieliczne zgłasza jako objawy choroby,  wiele dokuczliwych objawów jest wyrażanych poprzez niewerbalny sposób komunikowania się (np. grymas bólu podczas dotykania obolałego miejsca i podczas ruchu lub pobudzenie psychomotoryczne towarzyszące duszności).
KOMUNIKACJA  W końcowym okresie życia szczególne znaczenie ma słuchanie z uwagą pacjenta i członków jego rodziny.  Należy samemu mówić jak najmniej, by nie przerywać prawdziwego przekazu
KOMUNIKACJA  Trzeba być wyczulonym zwłaszcza na wszelkie wyraziste sygnały wysyłane przez pacjenta wtedy, gdy sądzi że nikt go nie widzi; głębokie westchnienie, zmarszczone czoło czy zaciśnięta pięść.  Także język umierających jest specyficzny. Dla pacjentów znajdujących się u schyłku życia szczególnie istotne jest, aby poważnie potraktować każdą ich skargę.
NAJCZĘSTSZE DOLEGLIWOŚCI W OKRESIE UMIERANIA  ból (często różnego rodzaju bóle występują równocześnie),  duszność,  nudności/wymioty,  splątanie,  pobudzenie/niepokój ruchowy,  chrapliwy, głośny oddech,  nietrzymanie/zatrzymanie moczu,  sucha/bolesna jama ustna,  skrajna słabość – wyczerpanie.
BADANIE PRZEDMIOTOWE  ustalenie lokalizacji bólu,  badanie jamy ustnej,  badanie miejsc narażonych/dotkniętych odleżynami,  badanie przedmiotowe ukierunkowane na dane z wywiadu – zgłaszane dolegliwości oraz niewerbalne sygnały wyzwalane badaniem.
W OCENIE PSYCHOLOGICZNEJ NALEŻY UWZGLĘDNIĆ  lęki uwarunkowane dolegliwościami somatycznymi, np: przekonanie, że ból będzie się nasilał aż doprowadzi do agonii oraz że może dojść do zatrzymania oddechu podczas snu,  inne przyczyny zaburzeń emocjonalnych, np. przekonanie, że postępujące zniedołężnienie będzie stanowić wielkie obciążenie dla rodziny,  doświadczenia z przeszłości, np. dotyczące przyjaciół i członków rodziny, którzy umierali w nie uśmierzonych cierpieniach lub z powodu tej samej choroby,  preferencje odnośnie kontynuowania lub odrzucenia leczenia – niewłaściwe rozumienie działania leków, np. przekonanie, że podawanie morfiny może przyspieszyć zgon,  obawy przed śmiercią – śmiercią samą w sobie, jak będzie wyglądała i kto „tam” będzie.
NIEPOKÓJ występuje powszechnie u terminalnie chorych, szczególnie:  U nie znających rozpoznania swojej choroby,  u których występują duszności, krwotoki i zaburzenia połykania,  z chwiejnymi przekonaniami religijnymi,
UDRĘKĘ – CIERPIENIE I BÓL DUCHOWY ZWIĄZANY Z OKRESEM UMIERANIA CHARAKTERYZUJE  wszechogarniający, nie dający się opanować niepokój, skojarzony zwykle z utratą sił i poczuciem bezradności,  może on wynikać z nierozwiązanych sytuacji konfliktowych, poczucia winy lub obawy o utratę kontroli nad własnym ciałem,
ZAPEWNIENIE GODNOŚCI W ROZUMIENIU UMIERAJĄCEGO CHOREGO I JEGO BLISKICH  Godność jest pojęciem trudnym do zdefiniowania, ważne jest jednak, aby ustalić, w jaki sposób jest rozumiana w tym okresie przez chorego i jego rodzinę, a także jak, ich zdaniem, winna być respektowana
OPANOWANIE OBJAWÓW  Umierający chorzy bardzo źle znoszą dokuczliwe objawy ze względu na postępujące osłabienie i zniedołężnienie. O ile objawy te nie są właściwie uśmierzane, w krótkim czasie znacznie się nasilają i stają się przyczyną wielkiego cierpienia. Stąd konieczne jest szybkie wdrażanie leczenia, zwłaszcza w odniesieniu do objawów nowych. Trudno jest jednak niekiedy osiągnąć uśmierzenie objawów bez równoczesnego wywołania senności.  Głównym celem terapii w tym okresie jest uśmierzanie dokuczliwych objawów, z ograniczeniem leków tylko do tych, które temu służą.
OPANOWANIE OBJAWÓW  Podstawę postępowania stanowi leczenie farmakologiczne.  Podejmowanie lub kontynuowanie leczenia przyczynowego jest w tej późnej fazie choroby przeciwwskazane, podobnie jak stosowanie obciążających pacjenta metod inwazyjnych, badań diagnostycznych  Zamiana drogi podawania na parenteralną  Leki winny być przepisywane i podawane regularnie w celu opanowania istniejących objawów i zapobiegania nowym; nigdy nie należy opóźniać podjęcia leczenia objawowego, np. do czasu przeprowadzenia dodatkowej diagnostyki.  Plan leczenia winien również uwzględniać postępowanie w przypadku nagłego, napadowego pojawienia się bardzo nasilonych, dokuczliwych objawów- wyprzedzamy objawy
OPANOWANIE OBJAWÓW  Zachować tylko te leki, które służą uśmierzaniu dolegliwości lub ich prewencji.  Potrzeba taktu i odpowiednich umiejętności, aby wyjaśnić takie postępowanie rodzinie chorego
LEKI PODAWANE DO KOŃCA  analgetyki  środki przeciwdrgawkowe  hioscynę stosowaną w celu wytłumienia rzężeń przedśmiertnych  środki uspokajające
ODSTAWIAMY W OKRESIE UMIERANIA – leki hipotensyjne, – leki hormonalne, – witaminy, – preparaty żelaza, – środki przeciwcukrzycowe, – środki obniżające napięcie mięśni, – antybiotyki, – leki antyartmiczne, – diuretyki, – sterydy
NAWADNIANIE W OKRESIE UMIERANIA  Nie ma dowodów, które przemawiałyby za tym, że chorzy ci są w większym stopniu narażeni na wystąpienie suchości jamy ustnej lub pragnienia  Nie ma również dowodów na to, że dożylne lub podskórne nawadnianie stosowane w tym okresie przynosi jakąkolwiek korzyść.  Należy się natomiast liczyć z faktem, że infuzja dożylna płynów u chorych ze znaczną hipoalbuminemią może spowodować obrzęki obwodowe oraz obrzęk płuc.
PIELĘGNACJA JAMY USTNEJ  Chorzy w ostatnich dniach życia zazwyczaj oddychają przez otwarte usta i przyjmują małe ilości płynów, stąd śluzówka jamy ustnej staje się bardzo sucha, a wargi podatne na popękanie.  U chorych tych ważna jest systematyczna dbałość o toaletę jamy ustnej i nawilżanie śluzówek. Służy temu m.in. podawanie okruchów lodu do ssania oraz pokrywanie warg wazeliną.  Personel medyczny winien pouczyć rodzinę, jak wykonywać czynności pielęgnacyjne.
PIELĘGNACJA SKÓRY  Starannie i delikatnie wykonywana zmiana ułożenia chorego może zabezpieczyć przed powstaniem odleżyn oraz zminimalizować dyskomfort spowodowany „zesztywnieniem” stawów.  Technika ,,hamaka”  Należy pouczyć rodzinę chorego, jak zapewnić właściwą pielęgnację skóry, a w wybranych przypadkach, jak wykonywać delikatny masaż skóry, np. w trakcie utrzymanej w spokojnym tonie rozmowy.
PIELĘGNACJA SKÓRY  Zastosowanie materaców przeciwodleżynowych pozwala na ograniczenie częstości zmian pozycji ciała, zalecanych przy ich braku co 2 godziny.  Należy rozważyć założenie cewnika do pęcherza moczowego w każdym przypadku, w którym może to uchronić przed zawilgoceniem skóry i jej maceracją, a także niepotrzebnym zakłócaniem spokoju umierającego chorego przez zmiany pozycji przy toalecie.
OCENA POTRZEB RODZINY CHOREGO K o m u n i k a c j a  zachęć chorego i jego bliskich do wyrażania swoich trosk i obaw,  udziel wyjaśnień w celu odrzucenia obaw opartych na błędnych informacjach i niezrozumieniu. Nie wahaj się postawić pytania: „Powiedz, co jest przedmiotem Twoich największych obaw, a postaram się Ci pomóc?”
K O M U N I K A C J A  szczerze przedstaw i wyjaśnij przyczynę stwierdzonych zmian chorobowych (o ile chory nie wyrazi sprzeciwu): „Czy chciałbyś, abym powiedział Ci, co dzieje się z Twoim ciałem? Może to zmniejszy Twój niepokój?”,  okresowo stawiaj bezpośrednie pytania – może to być pomocne w ujawnieniu i wytłumieniu obaw: „Czy obawiasz się, że możesz zasnąć i już się nie obudzić? Czy obawiasz się, że nasilająca się duszność może spowodować uduszenie?”,
K O M U N I K A C J A  respektuj wskazówki rodziny dotyczące rozmowy z chorym, ale zachowaj własne zdanie, jeśli zmierzają one do okłamywania i izolowania oraz ograniczania autonomii chorego,  poproś rodzinę o poinformowanie odnośnie kulturowych i religijnych obrzędów, które miałyby być przestrzegane w okresie agonii i po śmierci chorego. Nie zakładaj, że wiesz, jakie są w tym względzie oczekiwania, wiadomo bowiem, że rytuały te w różnych wyznaniach religijnych są odmienne
OCENA POTRZEB RODZINY CHOREGO  Unikaj żargonu medycznego i zawsze po przekazaniu informacji staraj się upewnić, że zostałeś właściwie zrozumiany.  Zachęcaj rodzinę i przyjaciół do przebywania z chorym również podczas wykonywania wszelkich zabiegów, takich jak zmiana ułożenia, mycie, karmienie, czy podawanie iniekcji. Nigdy nie powinni oni odczuwać, że zakłócają rutynową pracę personelu medycznego.  Zachęcaj członków rodziny, jeśli wyrażą ochotę, do uczestniczenia w opiece nad chorym
OCENA POTRZEB RODZINY CHOREGO  doradzić rodzinie ograniczenie liczby osób odwiedzających, jeśli chory jest zmęczony.  pozostawić rodzinie chorego numer telefonu, pod którym będą mogli kontaktować się z lekarzem i pielęgniarką opiekującym się chorym  Każda obawa rodziny winna być rozważana i traktowana poważnie, nawet jeśli wydaje się dotyczyć nieskomplikowanych lub błahych spraw. Realne obawy nie mogą być zbywane słowami, że nie należy spodziewać się ich wystąpienia
OCENA POTRZEB RODZINY CHOREGO OBJAWY SOMATYCZNE  Zmęczenie jest najczęstszym objawem odczuwanym przez opiekujących się chorym w okresie terminalnym.  Fakt występowania u 1/5 z nich zachorowań związanych ze stresem, jaki niesie ze sobą opieka nad bliską, terminalnie chorą osobą, świadczy dobitnie o potrzebie zapewnienia im pomocy i wsparcia.  Dotyczy to szczególnie tych częstych sytuacji, gdy trud opieki nad osobą w podeszłym wieku spada na barki współmałżonka – osoby starszej i osłabionej.
LĘK I PRZYGNĘBIENIE pogłębiają się w sytuacji niewiedzy na temat stanu zaawansowania choroby i rokowania, na co wpływ mają następujące czynniki: – niechęć rodziny do zasięgania informacji, – obawa rodziny, aby nie zakłócać rutynowej pracy pielęgniarek i lekarzy, – częste zmiany składu młodych lekarzy i pielęgniarek, – brak wsparcia ze strony lekarza rodzinnego, pielęgniarek środowiskowych oraz lokalnej społeczności, – brak informacji odnośnie środków i dostępnych form pomocy
Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak
Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak
Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak
Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak
Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak
Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak
Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak

Recommended

Opieka paliatywna w geriatrii
Opieka paliatywna w geriatriiOpieka paliatywna w geriatrii
Opieka paliatywna w geriatriiMrtinez86
 
Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Marjana90
 
Opioidy
OpioidyOpioidy
OpioidyPolanest
 
System opieki nad osobami chorymi i umierającymi w Polsce
System opieki nad osobami chorymi i umierającymi w PolsceSystem opieki nad osobami chorymi i umierającymi w Polsce
System opieki nad osobami chorymi i umierającymi w PolsceFundacja Instytut Zdrowia FIZ-LK
 
Zaburzenia psychiczne osób dorosłych
Zaburzenia psychiczne osób dorosłychZaburzenia psychiczne osób dorosłych
Zaburzenia psychiczne osób dorosłychConsilia Centrum Wsparcia Rodziny
 
Zdrowie publiczne ok.
Zdrowie publiczne ok.Zdrowie publiczne ok.
Zdrowie publiczne ok.Szymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 
14. komunikacja w psychiatrii
14. komunikacja w psychiatrii14. komunikacja w psychiatrii
14. komunikacja w psychiatriiMrtinez86
 
AIDS Nabyty zespół niedoboru odporności
AIDS Nabyty zespół niedoboru odpornościAIDS Nabyty zespół niedoboru odporności
AIDS Nabyty zespół niedoboru odpornościOskar Korczak
 

Recommended

Opieka paliatywna w geriatrii
Opieka paliatywna w geriatriiOpieka paliatywna w geriatrii
Opieka paliatywna w geriatriiMrtinez86
 
Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Marjana90
 
Opioidy
OpioidyOpioidy
OpioidyPolanest
 
System opieki nad osobami chorymi i umierającymi w Polsce
System opieki nad osobami chorymi i umierającymi w PolsceSystem opieki nad osobami chorymi i umierającymi w Polsce
System opieki nad osobami chorymi i umierającymi w PolsceFundacja Instytut Zdrowia FIZ-LK
 
Zaburzenia psychiczne osób dorosłych
Zaburzenia psychiczne osób dorosłychZaburzenia psychiczne osób dorosłych
Zaburzenia psychiczne osób dorosłychConsilia Centrum Wsparcia Rodziny
 
Zdrowie publiczne ok.
Zdrowie publiczne ok.Zdrowie publiczne ok.
Zdrowie publiczne ok.Szymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 
14. komunikacja w psychiatrii
14. komunikacja w psychiatrii14. komunikacja w psychiatrii
14. komunikacja w psychiatriiMrtinez86
 
AIDS Nabyty zespół niedoboru odporności
AIDS Nabyty zespół niedoboru odpornościAIDS Nabyty zespół niedoboru odporności
AIDS Nabyty zespół niedoboru odpornościOskar Korczak
 
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1System ochrony zdrowia w polsce ok. 1
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1Szymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 
2
22
2Szymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 
Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.
Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.
Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.Polanest
 
Praca z dzieckiem ze spektrum autyzmu
Praca z dzieckiem ze spektrum autyzmuPraca z dzieckiem ze spektrum autyzmu
Praca z dzieckiem ze spektrum autyzmuSzkoła Podstawowa nr 5 z Oddziałami Integracyjnymi
 
Strategia badań w oparciu o pytanie PICO
Strategia badań w oparciu o pytanie PICOStrategia badań w oparciu o pytanie PICO
Strategia badań w oparciu o pytanie PICOEBNP POLAND
 
Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży
Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieżyZaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży
Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieżyConsilia Centrum Wsparcia Rodziny
 
22
2222
22Kamil Fik
 
Prezentacja nr 12
Prezentacja nr 12Prezentacja nr 12
Prezentacja nr 12Jacek Wardzyński
 
Pedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawcze
Pedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawczePedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawcze
Pedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawczeKlaudia Brudny
 
Prezentacja zdrowy styl życia
Prezentacja zdrowy styl życiaPrezentacja zdrowy styl życia
Prezentacja zdrowy styl życiagimnieb
 
Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego
Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego
Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego Piotr Michalski
 
11
1111
11Dorotazzz
 
Praca z dzieckiem autystycznym - metodyka
Praca z dzieckiem autystycznym - metodykaPraca z dzieckiem autystycznym - metodyka
Praca z dzieckiem autystycznym - metodykaKrakowski Instytut Rozwoju Edukacji
 
REHABILITACIJA DJECE
REHABILITACIJA DJECEREHABILITACIJA DJECE
REHABILITACIJA DJECEpetraognjenovic
 
24 1.1 opg_tresc
24 1.1 opg_tresc24 1.1 opg_tresc
24 1.1 opg_trescSzymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 
Prezentacja
PrezentacjaPrezentacja
PrezentacjaKatarzyna Jankowska
 
Quiz3
Quiz3Quiz3
Quiz3Szymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 
Od pytania badawczego do oceny krytycznej meta analiz
Od pytania badawczego do oceny krytycznej meta analizOd pytania badawczego do oceny krytycznej meta analiz
Od pytania badawczego do oceny krytycznej meta analizEBNP POLAND
 
401
401401
401sadset33
 
19
1919
19Kamil Fik
 
Prawa pacjenta
Prawa pacjentaPrawa pacjenta
Prawa pacjentaMrtinez86
 
Zasady stosowania przymusu bezpo[redniego
Zasady stosowania przymusu bezpo[redniegoZasady stosowania przymusu bezpo[redniego
Zasady stosowania przymusu bezpo[redniegoMrtinez86
 

More Related Content

What's hot

Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.
Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.
Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.Polanest
 
Strategia badań w oparciu o pytanie PICO
Strategia badań w oparciu o pytanie PICOStrategia badań w oparciu o pytanie PICO
Strategia badań w oparciu o pytanie PICOEBNP POLAND
 
Pedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawcze
Pedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawczePedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawcze
Pedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawczeKlaudia Brudny
 
Prezentacja zdrowy styl życia
Prezentacja zdrowy styl życiaPrezentacja zdrowy styl życia
Prezentacja zdrowy styl życiagimnieb
 
Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego
Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego
Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego Piotr Michalski
 
Od pytania badawczego do oceny krytycznej meta analiz
Od pytania badawczego do oceny krytycznej meta analizOd pytania badawczego do oceny krytycznej meta analiz
Od pytania badawczego do oceny krytycznej meta analizEBNP POLAND
 

What's hot (20)

System ochrony zdrowia w polsce ok. 1
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1System ochrony zdrowia w polsce ok. 1
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1
 
2
22
2
 
Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.
Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.
Terapia bólu. Interakcje leków przeciwbólowych.
 
Praca z dzieckiem ze spektrum autyzmu
Praca z dzieckiem ze spektrum autyzmuPraca z dzieckiem ze spektrum autyzmu
Praca z dzieckiem ze spektrum autyzmu
 
Strategia badań w oparciu o pytanie PICO
Strategia badań w oparciu o pytanie PICOStrategia badań w oparciu o pytanie PICO
Strategia badań w oparciu o pytanie PICO
 
Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży
Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieżyZaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży
Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży
 
22
2222
22
 
Prezentacja nr 12
Prezentacja nr 12Prezentacja nr 12
Prezentacja nr 12
 
Pedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawcze
Pedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawczePedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawcze
Pedagogika - Szkoła jako środowisko wychowawcze
 
Prezentacja zdrowy styl życia
Prezentacja zdrowy styl życiaPrezentacja zdrowy styl życia
Prezentacja zdrowy styl życia
 
Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego
Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego
Badanie i diagnozowanie pacjenta dla potrzeb masażu leczniczego
 
11
1111
11
 
Praca z dzieckiem autystycznym - metodyka
Praca z dzieckiem autystycznym - metodykaPraca z dzieckiem autystycznym - metodyka
Praca z dzieckiem autystycznym - metodyka
 
REHABILITACIJA DJECE
REHABILITACIJA DJECEREHABILITACIJA DJECE
REHABILITACIJA DJECE
 
24 1.1 opg_tresc
24 1.1 opg_tresc24 1.1 opg_tresc
24 1.1 opg_tresc
 
Prezentacja
PrezentacjaPrezentacja
Prezentacja
 
Quiz3
Quiz3Quiz3
Quiz3
 
Od pytania badawczego do oceny krytycznej meta analiz
Od pytania badawczego do oceny krytycznej meta analizOd pytania badawczego do oceny krytycznej meta analiz
Od pytania badawczego do oceny krytycznej meta analiz
 
401
401401
401
 
19
1919
19
 

Viewers also liked

Prawa pacjenta
Prawa pacjentaPrawa pacjenta
Prawa pacjentaMrtinez86
 
Zasady stosowania przymusu bezpo[redniego
Zasady stosowania przymusu bezpo[redniegoZasady stosowania przymusu bezpo[redniego
Zasady stosowania przymusu bezpo[redniegoMrtinez86
 
Rozporzadzenie ws stosowania przymusu bezpo[redniego
Rozporzadzenie ws stosowania przymusu bezpo[redniegoRozporzadzenie ws stosowania przymusu bezpo[redniego
Rozporzadzenie ws stosowania przymusu bezpo[redniegoMrtinez86
 
3. ot%18 pienia
3. ot%18 pienia3. ot%18 pienia
3. ot%18 pieniaMrtinez86
 
4. uzale nienia
4. uzale nienia4. uzale nienia
4. uzale nieniaMrtinez86
 
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznegoUstawa o ochronie zdrowia psychicznego
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznegoMrtinez86
 
1.rehabilitacja psychiatryczna
1.rehabilitacja psychiatryczna1.rehabilitacja psychiatryczna
1.rehabilitacja psychiatrycznaMrtinez86
 
2. psychiatryczna opieka [rodowiskowa w polsce
2. psychiatryczna opieka [rodowiskowa w polsce2. psychiatryczna opieka [rodowiskowa w polsce
2. psychiatryczna opieka [rodowiskowa w polsceMrtinez86
 
Zagro enia po_arowe_materia_by niebezpieczne.
Zagro enia po_arowe_materia_by niebezpieczne.Zagro enia po_arowe_materia_by niebezpieczne.
Zagro enia po_arowe_materia_by niebezpieczne.Mrtinez86
 
Ergonomia -wstep_wykl._1(1)
Ergonomia -wstep_wykl._1(1)Ergonomia -wstep_wykl._1(1)
Ergonomia -wstep_wykl._1(1)Mrtinez86
 
3. ot%18 pienia
3. ot%18 pienia3. ot%18 pienia
3. ot%18 pieniaMrtinez86
 
7. leczenie biologiczne w psychiatrii
7. leczenie biologiczne w psychiatrii7. leczenie biologiczne w psychiatrii
7. leczenie biologiczne w psychiatriiMrtinez86
 
12. zespób serotoninowy
12. zespób serotoninowy12. zespób serotoninowy
12. zespób serotoninowyMrtinez86
 
10. problem samobójstw
10. problem samobójstw10. problem samobójstw
10. problem samobójstwMrtinez86
 
8. psychoterapia
8. psychoterapia8. psychoterapia
8. psychoterapiaMrtinez86
 
9. spo beczno[%07 terapeutyczna
9. spo beczno[%07 terapeutyczna9. spo beczno[%07 terapeutyczna
9. spo beczno[%07 terapeutycznaMrtinez86
 
5. uzaleznienie od alkoholu
5. uzaleznienie od alkoholu5. uzaleznienie od alkoholu
5. uzaleznienie od alkoholuMrtinez86
 
1. zaburzenia postrzegania
1. zaburzenia postrzegania1. zaburzenia postrzegania
1. zaburzenia postrzeganiaMrtinez86
 

Viewers also liked (20)

Prawa pacjenta
Prawa pacjentaPrawa pacjenta
Prawa pacjenta
 
Zasady stosowania przymusu bezpo[redniego
Zasady stosowania przymusu bezpo[redniegoZasady stosowania przymusu bezpo[redniego
Zasady stosowania przymusu bezpo[redniego
 
Rozporzadzenie ws stosowania przymusu bezpo[redniego
Rozporzadzenie ws stosowania przymusu bezpo[redniegoRozporzadzenie ws stosowania przymusu bezpo[redniego
Rozporzadzenie ws stosowania przymusu bezpo[redniego
 
3. ot%18 pienia
3. ot%18 pienia3. ot%18 pienia
3. ot%18 pienia
 
4. uzale nienia
4. uzale nienia4. uzale nienia
4. uzale nienia
 
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznegoUstawa o ochronie zdrowia psychicznego
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego
 
1.rehabilitacja psychiatryczna
1.rehabilitacja psychiatryczna1.rehabilitacja psychiatryczna
1.rehabilitacja psychiatryczna
 
2. psychiatryczna opieka [rodowiskowa w polsce
2. psychiatryczna opieka [rodowiskowa w polsce2. psychiatryczna opieka [rodowiskowa w polsce
2. psychiatryczna opieka [rodowiskowa w polsce
 
Zagro enia po_arowe_materia_by niebezpieczne.
Zagro enia po_arowe_materia_by niebezpieczne.Zagro enia po_arowe_materia_by niebezpieczne.
Zagro enia po_arowe_materia_by niebezpieczne.
 
Ergonomia -wstep_wykl._1(1)
Ergonomia -wstep_wykl._1(1)Ergonomia -wstep_wykl._1(1)
Ergonomia -wstep_wykl._1(1)
 
3. ot%18 pienia
3. ot%18 pienia3. ot%18 pienia
3. ot%18 pienia
 
7. leczenie biologiczne w psychiatrii
7. leczenie biologiczne w psychiatrii7. leczenie biologiczne w psychiatrii
7. leczenie biologiczne w psychiatrii
 
11. zzn
11. zzn11. zzn
11. zzn
 
12. zespób serotoninowy
12. zespób serotoninowy12. zespób serotoninowy
12. zespób serotoninowy
 
10. problem samobójstw
10. problem samobójstw10. problem samobójstw
10. problem samobójstw
 
8. psychoterapia
8. psychoterapia8. psychoterapia
8. psychoterapia
 
9. spo beczno[%07 terapeutyczna
9. spo beczno[%07 terapeutyczna9. spo beczno[%07 terapeutyczna
9. spo beczno[%07 terapeutyczna
 
5. uzaleznienie od alkoholu
5. uzaleznienie od alkoholu5. uzaleznienie od alkoholu
5. uzaleznienie od alkoholu
 
2. klinika
2. klinika2. klinika
2. klinika
 
1. zaburzenia postrzegania
1. zaburzenia postrzegania1. zaburzenia postrzegania
1. zaburzenia postrzegania
 

Similar to Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak

Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Marjana90
 
Zadania opiekuna medyczngo w kontekście Narodowego Programu Zdrowia na lata 2...
Zadania opiekuna medyczngo w kontekście Narodowego Programu Zdrowia na lata 2...Zadania opiekuna medyczngo w kontekście Narodowego Programu Zdrowia na lata 2...
Zadania opiekuna medyczngo w kontekście Narodowego Programu Zdrowia na lata 2...Fundacja Instytut Zdrowia FIZ-LK
 
Prezentacja konferencja 12.09.2017r
Prezentacja konferencja 12.09.2017rPrezentacja konferencja 12.09.2017r
Prezentacja konferencja 12.09.2017rElżbieta Stasiak
 
2.ekonomiczne warunki w_wybranych_hospicjach_na_swiecie
2.ekonomiczne warunki w_wybranych_hospicjach_na_swiecie2.ekonomiczne warunki w_wybranych_hospicjach_na_swiecie
2.ekonomiczne warunki w_wybranych_hospicjach_na_swiecieAdrian Pawlak
 
Wytyczne ptaiit
Wytyczne ptaiitWytyczne ptaiit
Wytyczne ptaiitPolanest
 
Scalone dokumenty (16)
Scalone dokumenty (16)Scalone dokumenty (16)
Scalone dokumenty (16)Darek Simka
 
Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)gemix gemix
 
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019Polanest
 

Similar to Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak (13)

Poradnik opieki nad przewlekle chorym
Poradnik opieki nad przewlekle chorymPoradnik opieki nad przewlekle chorym
Poradnik opieki nad przewlekle chorym
 
Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2
 
Zadania opiekuna medyczngo w kontekście Narodowego Programu Zdrowia na lata 2...
Zadania opiekuna medyczngo w kontekście Narodowego Programu Zdrowia na lata 2...Zadania opiekuna medyczngo w kontekście Narodowego Programu Zdrowia na lata 2...
Zadania opiekuna medyczngo w kontekście Narodowego Programu Zdrowia na lata 2...
 
Prezentacja konferencja 12.09.2017r
Prezentacja konferencja 12.09.2017rPrezentacja konferencja 12.09.2017r
Prezentacja konferencja 12.09.2017r
 
Prezentacja kiosku medycznego.
Prezentacja kiosku medycznego.Prezentacja kiosku medycznego.
Prezentacja kiosku medycznego.
 
2.ekonomiczne warunki w_wybranych_hospicjach_na_swiecie
2.ekonomiczne warunki w_wybranych_hospicjach_na_swiecie2.ekonomiczne warunki w_wybranych_hospicjach_na_swiecie
2.ekonomiczne warunki w_wybranych_hospicjach_na_swiecie
 
Wytyczne ptaiit
Wytyczne ptaiitWytyczne ptaiit
Wytyczne ptaiit
 
13
1313
13
 
Scalone dokumenty (16)
Scalone dokumenty (16)Scalone dokumenty (16)
Scalone dokumenty (16)
 
Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)Scalone dokumenty (35)
Scalone dokumenty (35)
 
Szczepionka - jak to tak na prawdę działa?
Szczepionka - jak to tak na prawdę działa?Szczepionka - jak to tak na prawdę działa?
Szczepionka - jak to tak na prawdę działa?
 
Opieka Medyczna Signum
Opieka Medyczna SignumOpieka Medyczna Signum
Opieka Medyczna Signum
 
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej AD 2019
 

More from Mrtinez86

Zmiany postepowe
Zmiany postepoweZmiany postepowe
Zmiany postepoweMrtinez86
 
Zaburzenia w krazeniu
Zaburzenia w krazeniuZaburzenia w krazeniu
Zaburzenia w krazeniuMrtinez86
 
Zmiany wsteczne
Zmiany wsteczneZmiany wsteczne
Zmiany wsteczneMrtinez86
 
prezentacja wyników 2019
prezentacja wyników 2019prezentacja wyników 2019
prezentacja wyników 2019Mrtinez86
 
Pierszwa pomoc
Pierszwa pomoc Pierszwa pomoc
Pierszwa pomoc Mrtinez86
 
Pezentacja techniki 1
Pezentacja techniki 1Pezentacja techniki 1
Pezentacja techniki 1Mrtinez86
 
Autyzm pezentacja
Autyzm pezentacjaAutyzm pezentacja
Autyzm pezentacjaMrtinez86
 
13. proces piel%19nowania
13. proces piel%19nowania13. proces piel%19nowania
13. proces piel%19nowaniaMrtinez86
 
6. psychiatria modzie owa
6. psychiatria modzie owa6. psychiatria modzie owa
6. psychiatria modzie owaMrtinez86
 
5.treningi umiej%19tno[ci spo becznych 2
5.treningi umiej%19tno[ci spo becznych 25.treningi umiej%19tno[ci spo becznych 2
5.treningi umiej%19tno[ci spo becznych 2Mrtinez86
 
5. problematyka wsparcia spo becznego osób z zaburzeniami psychicznymi w
5. problematyka wsparcia spo becznego osób z zaburzeniami psychicznymi w5. problematyka wsparcia spo becznego osób z zaburzeniami psychicznymi w
5. problematyka wsparcia spo becznego osób z zaburzeniami psychicznymi wMrtinez86
 
4. zespo by leczenia [rodowiskowego
4. zespo by leczenia [rodowiskowego4. zespo by leczenia [rodowiskowego
4. zespo by leczenia [rodowiskowegoMrtinez86
 

More from Mrtinez86 (13)

Zmiany postepowe
Zmiany postepoweZmiany postepowe
Zmiany postepowe
 
Zaburzenia w krazeniu
Zaburzenia w krazeniuZaburzenia w krazeniu
Zaburzenia w krazeniu
 
Zapalenia
ZapaleniaZapalenia
Zapalenia
 
Zmiany wsteczne
Zmiany wsteczneZmiany wsteczne
Zmiany wsteczne
 
prezentacja wyników 2019
prezentacja wyników 2019prezentacja wyników 2019
prezentacja wyników 2019
 
Pierszwa pomoc
Pierszwa pomoc Pierszwa pomoc
Pierszwa pomoc
 
Pezentacja techniki 1
Pezentacja techniki 1Pezentacja techniki 1
Pezentacja techniki 1
 
Autyzm pezentacja
Autyzm pezentacjaAutyzm pezentacja
Autyzm pezentacja
 
13. proces piel%19nowania
13. proces piel%19nowania13. proces piel%19nowania
13. proces piel%19nowania
 
6. psychiatria modzie owa
6. psychiatria modzie owa6. psychiatria modzie owa
6. psychiatria modzie owa
 
5.treningi umiej%19tno[ci spo becznych 2
5.treningi umiej%19tno[ci spo becznych 25.treningi umiej%19tno[ci spo becznych 2
5.treningi umiej%19tno[ci spo becznych 2
 
5. problematyka wsparcia spo becznego osób z zaburzeniami psychicznymi w
5. problematyka wsparcia spo becznego osób z zaburzeniami psychicznymi w5. problematyka wsparcia spo becznego osób z zaburzeniami psychicznymi w
5. problematyka wsparcia spo becznego osób z zaburzeniami psychicznymi w
 
4. zespo by leczenia [rodowiskowego
4. zespo by leczenia [rodowiskowego4. zespo by leczenia [rodowiskowego
4. zespo by leczenia [rodowiskowego
 

Opieka paliatywna w geriatrii mgr beata kozak

  • 1. OPIEKA PALIATYWNA W GERIATRII Beata Kozak
  • 2. DEFINICJA WHO 2002 Opieka paliatywna jest sposobem postępowania poprawiającym jakość życia pacjentów i ich rodzin, stojących wobec problemów związanych z chorobą zagrażającą życiu, poprzez zapobieganie i łagodzenie cierpienia, wczesną identyfikację problemów oraz jak najlepszą oceną i leczenie bólu, oraz innych problemów fizycznych, psychicznych i duchowych.
  • 3. MEDYCYNA PALIATYWNA Specjalizacja medyczna nastawiona na opracowanie wytycznych postępowania medycznego, zapewniającego jego skuteczność- zwłaszcza w zakresie łagodzenia dolegliwości i zaspokajania potrzeb chorych umierających i ich rodzin, zajmuje się również opracowaniem standardów i wytycznych strukturalno- organizacyjnych opieki paliatywnej
  • 4. HISTORIA  hospitium ( z greckiego-hospes )- druh, stary przyjaciel  hospitium - gościna, zajazd, przytułek  pallium – płaszcz grecki  palliatus – okryty płaszczem, maskujący objawy  palliate - złagodzić, uśmierzyć, ulżyć  palliaton – uśmierzający, łagodzący
  • 6. CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO • 1918 – narodziny •1938-39 – studiuje na Oxford University (polityka, filozofia i ekonomia) •1944 – uzyskuje dyplom pielęgniarki •1945 – nawraca się na chrześcijaństwo
  • 7. CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO •1947 – uzyskuje dyplom medycznego pracownika socjalnego i rozpoczyna studia medyczne •1948 – podejmuje pracę pielęgniarki-wolontariuszki w St Luke’s Home for the Dying Poor, później nazwany St Luke’s Hospital (7 lat); tam poznaje metodę doustnego stosowania opioidów
  • 8. CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO •1948 – spotyka pacjenta Dawida Taśmę •1957 – uzyskuje dyplom lekarza medycyny
  • 9. CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO 1958 – podejmuje pracę w Roman Catholic St Joseph's hospice in Hackney, east London (7lat); tam prowadzi badania kliniczne w zakresie kontroli bólu i innych objawów
  • 10. CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO 1960 – spotyka pacjenta Antoniego Michniewicza 1963 – spotyka malarza Mariana Bohusz-Szyszko (poślubia go w 1980)
  • 11. CICELY SANDERS ŻYCIE I DZIEŁO  1967 – otwiera Hospicjum św. Krzysztofa w Londynie (prowadzone tam szkolenia przyczyniają się do rozwoju ruchu hospicyjnego w Ameryce Północnej)  1969 – zakłada pierwszy zespół opieki domowej  1978 – odwiedza Polskę
  • 13. REKOMENDACJE RADY EUROPY  Każda osoba, która wymaga opieki paliatywnej, powinna mieć do niej dostęp(…)  Dostęp do opieki paliatywnej powinien być uzależniony od potrzeb i nie powinien podlegać wpływom związanym z typem choroby(…)  opieka paliatywna nie jest przeznaczona dla szczególnego schorzenia lub rodzaju choroby. Potencjalnie ma zastosowanie dla chorych w każdym wieku, w zależności od oceny prawdopodobnej prognozy i szczególnych potrzeb pacjenta.
  • 14. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 29.08.2009R. W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH Z ZAKRESU OPIEKI PALIATYWNEJ I HOSPICYJNEJ  Personel hospicjum udziela świadczeń opieki paliatywnej i hospicyjnej świadczeniobiorcom cierpiącym na nieuleczalne, postępujące schorzenia wskazane w załączniku nr 1 do rozporządzenia
  • 15. WYKAZ JEDNOSTEK CHOROBOWYCH, W KTÓRYCH SĄ UDZIELANE ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE W ZAKRESIE OPIEKI PALIATYWNEJ I HOSPICYJNEJ OSOBY DOROSŁE C00– D48 Nowotwory G09 Następstwa chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego B20– B24 Choroby wywołane przez wirus ludzki upośledzenia odporności (HIV) G10– G13 Układowe zaniki pierwotne zajmujące ośrodkowy układ nerwowy I42– I43 Kardiomiopatie J96 Niewydolność oddechowa niesklasyfikowana gdzie indziej L89 Owrzodzenie odleżynowe
  • 16.  G 09- następstwa chorób zapalnych układu nerwowego  G 10- choroba Huntingtona ( pląsawica Huntingtona)  G 11 bezład dziedziczny  G 12- zanik mięśni pochodzenia rdzeniowego i zespoły pokrewne: zanik mięśni pochodzenia rdzeniowego dziecięcy, inne zaniki pochodzenia rdzeniowego, stwardnienie zanikowe boczne,
  • 17. OPIEKA PALIATYWNA ZASADY 1. Poprawa jakości życia. 2. Akceptacja nieuchronności śmierci 3. Akceptacja nieuchronności cierpienia. 4. Zespołowość nastawiona na zaspokojenie różnych potrzeb pacjenta. 5. Opieką otacza się również rodzinę chorego. 6. Opieka hospicyjna respektuje autonomię chorego w zakresie jego poglądów, prawa do prawdy, prywatności, podejmowania decyzji i działania 7. Opieka paliatywna opiera się na nadziei
  • 18. CECILY SANDERS „Nie wolno nam zapomnieć, że wszyscy nasi pacjenci ostatecznie umrą i nie wolno nam koncentrować się tak bardzo na jakości życia umierającego w ten sposób, że zapomnimy o samej istocie umierania, ostatnich dniach i tygodniach, o rodzinach i żałobie, itd.”
  • 19. ZESPÓŁ INTERDYSCYPLINARNY • lekarz, • pielęgniarka, • psycholog, a także – w zależności od potrzeb – • fizjoterapeuta, • terapeuta zajęciowy, • pracownik socjalny, • duchowny , • wolontariusz.
  • 20. SKUTECZNA PRACA ZESPOŁU WIELODYSCYPLINARNEGO ZALEŻY OD  uznania centralnej pozycji pacjenta i jego potrzeb oraz potrzeb jego rodziny,  dobrej komunikacji,  jasnego zrozumienia i respektu dla wartości, wagi i roli innych pracowników służby zdrowia,  potrzeby wczesnego skierowania pacjenta do specjalistycznej opieki
  • 21. FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 1. Hospicjum domowe dla dorosłych • Zgodnie z założeniami organizacyjnymi powinno znajdować się w każdym powiecie. • Jest to zalecana i preferowana forma opieki paliatywnej. • Chory przebywa w domu, ale może korzystać ze sprzętu wypożyczonego z hospicjum. • Członkowie zespołu interdyscyplinarnego odwiedzają go w zależności od potrzeb
  • 22. FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 2.Stacjonarne jednostki opieki paliatywnej powinny być rozmieszczone jedna na dwa/trzy powiaty. • Zapewniają one wszechstronną, specjalistyczną opiekę. Umożliwiają kontrolę objawów trudnych do opanowania w warunkach domowych oraz przeprowadzenie zabiegów wymagających warunków szpitalnych. • Okresowo (przez 7–14 dni) w celu odciążenia zmęczonej opieką rodziny mogą przejmować opiekę nad chorymi z hospicjów domowych. Chorym niemającym odpowiednich warunków w domu zapewniają godne warunki życia aż do śmierci. • Jednostki te mogą także prowadzić szkolenia oraz badania naukowe
  • 23. FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 3. Ambulatoryjna opieka paliatywna Poradnia medycyny paliatywnej powinna funkcjonować przy jednostkach stacjonarnych bądź domowych i zapewniać opiekę paliatywną (najczęściej kontrolę objawów) chorym mobilnym. • Osoby w stabilnym stanie ogólnym, ale z ograniczoną możliwością przemieszczania się, np. ze złamaniami patologicznymi, mogą korzystać z wizyt domowych jednego z członków zespołu interdyscyplinarnego
  • 24. FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 4. Ośrodek opieki dziennej Ośrodek opieki dziennej przeznaczony jest dla chorych przebywających na stałe w domach i zapewnia im opiekę raz lub kilka razy w tygodniu w ciągu dnia. W czasie pobytu w ośrodku chory może korzystać z pomocy medycznej, psychologicznej, rehabilitacji oraz różnych form terapii kreatywnej, odciążając w ten sposób rodzinę
  • 25. FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 5. Szpitalny zespół wspierający Szpitalny zespół wspierający sprawuje opiekę nad chorymi przebywającymi w szpitalach na oddziałach innych niż oddziały medycyny paliatywnej. Ma ona charakter konsultacji udzielanych na wniosek lekarza opiekującego się chorym przez lekarza i pielęgniarkę mających odpowiednie kwalifikacje do wykonywania świadczeń w dziedzinie medycyny i opieki paliatywnej. W razie potrzeby wsparcia udzielają także psycholog, pracownik socjalny lub kapelan
  • 26. FORMY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE 6.Hospicjum domowe dla dzieci Hospicjum domowe dla dzieci świadczy opiekę paliatywną dla dzieci ze schorzeniami ograniczającymi życie, przebywających w domach. Ze względu na specyfikę jednostki pediatrycznej, ta forma opieki paliatywnej powinna być integralnie związana z pediatrią. Z powodu mniejszej liczby dzieci w porównaniu z dorosłymi zaleca się tworzenie jednej bądź dwóch jednostek na województwo
  • 27. FINANSOWANIE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE W Polsce zgodnie z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym opieka paliatywna jest finansowana ze środków publicznych jako odrębne świadczenie zdrowotne. Zakłady opieki zdrowotnej powinny udzielać jej nieodpłatnie wszystkim chorym.
  • 28. FINANSOWANIE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje opiekę paliatywną w następujących formach: • zespół domowej opieki paliatywnej/hospicjum domowe, • oddział medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarne, • hospicjum domowe dla dzieci, • poradnia medycyny paliatywnej. Dzienne ośrodki opieki paliatywnej oraz szpitalne zespoły wspierające nie są finansowane przez NFZ, dlatego ich liczba jest niewielka.
  • 29. FINANSOWANIE OPIEKI PALIATYWNEJ W POLSCE o Dodatkowe źródła finansowania: • środki pochodzące od samorządów lokalnych • Środki pozyskiwane przez organizacje pozarządowe (stowarzyszenia i fundacje). • W niewielkim stopniu środki finansowe mogą pochodzić z programów Ministerstwa Zdrowia (programy zdrowotne oraz środki na kształcenie). • fundusze unijne
  • 30. PODSTAWY PRAWNE • Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych-tekst jednolity z 2008 roku • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej • Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 roku w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna
  • 31. FAZA TERMINALNA CHOROBY- OKRESY  Okres przedterminalny ( preterminalny)- w fazie tej zaprzestano już leczenia przedłużającego życie, lecz chory znajduje się w dość dobrym stanie ogólnym- nie ma dolegliwości i jest dość sprawny ruchowo. Okres ten może trwać kilka tygodni lub miesięcy
  • 32. FAZA TERMINALNA CHOROBY- OKRESY  Okres terminalny- zaczyna się w chwili, gdy u chorego pojawia się dolegliwości, prowadzące do nieodwracalnego pogorszenia stanu ogólnego i sprawności ruchowej, co uniemożliwia zwykle wychodzenie z domu- trwa zwykle ok.6-8 tygodni
  • 33. FAZA TERMINALNA CHOROBY- OKRESY o Okres umierania ( agonalny)- poprzedza bezpośrednio śmierć chorego, • obejmuje kilka ostatnich dni lub godzin życia chorego • Charakteryzuje się postępującym osłabieniem fizycznym, znużeniem, odmową przyjmowania pokarmów i zmianami psychicznymi: apatią, zobojętnieniem, często współistnieją zaburzenia świadomości
  • 34. NADZIEJA Ważnym zadaniem jest trwanie z chorym w nadziei aż do ostatniego dnia. To już nie nadzieja na wyzdrowienie, lecz nadzieja na dobre i godne przeżycie ostatnich dni.
  • 35. Chodzi bardziej o to, aby dodać życia dniom, które jeszcze czekają umierającego niż o to, aby dodać mu dni życia.
  • 36.  Chory umierający pragnie miłości, życzliwości, bezpieczeństwa, traktowania z godnością i komfortu fizycznego.  Tym co budzi największy lęk, jest myśl o umieraniu w samotności, bez pomocy.
  • 39. JAKOŚĆ ŻYCIA-DEFINICJA W medycynie najbardziej przydatna okazuje się definicja jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (Health Related Qality of Live – HRQL), wprowadzona w 1990 roku przez Spitzera, która oznacza ocenę dokonaną przez chorego, a dotyczącą jego aktualnej sytuacji ze szczególnym uwzględnieniem wpływu choroby i leczenia.
  • 40. Jakość życia można określić jako różnicę między tym, czego pacjent oczekuje, a tym, co można mu zaoferować, czyli dotyczy rozbieżności między sytuacją realną a idealną
  • 41. JAKOŚĆ ŻYCIA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ OBEJMUJE CZTERY DZIEDZINY: a) stan fizyczny i sprawność ruchową, b) stan psychiczny – emocje i poznanie; refleksje nad chorobą, c) sytuację społeczną i warunki ekonomiczne, d) doznania somatyczne e) sferę duchową
  • 42. BADANIE JAKOŚCI ŻYCIA  Niezbyt męczące dla pacjenta i rodziny  Zrozumiałe  Wyniki omówione  Wnioski wyciągnięte Testy:  Kwestionariusz satysfakcji z opieki stacjonarnej i domowe- wersja dla pacjenta i dla rodziny  Ocena nasilenia objawów  Indeks Jakości Życia Spitzera
  • 44. STRUKTURA ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY U MĘŻCZYZN 0 5 10 15 20 25 płuco prostata jelito grube żołądek pęcherz moczowy nerka krtań trzustka mózg
  • 45. STRUKTURA ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY- KOBIETY 0 5 10 15 20 25 pierś jelito grube płuco trzon macicy jajnik szyjka macicy nerka żołądek tarczyca
  • 46. STRUKTURA ZGONÓW NA NOWOTWORY- KOBIETY 0 2 4 6 8 10 12 14 16
  • 48.
  • 49.
  • 50.
  • 51. 52 Nowotwory AIDS Przewl. niewydolność krążenia POCHP Przewl. niew. nerek BÓL 35-96 % 63-80 % 41-77 % 34-77 % 47-50 % DEPRESJA 3-77 % 10-82 % 9-36 % 37-71 % 5-60 % LĘK 13-79 % 8-34 % 49 % 51-75 % 39-70 SPLATANIE 6-39 % 30-65 % 18-32 % 18-33 % ? ZNUŻENIE 32-90% 54-85 % 69-82 % 68-80% 73-87 % DUSZNOŚĆ 10-70 % 11-62 % 60-88 % 90-95 % 11-62 % BEZSENNOŚĆ 9-69 % 74 % 36-48 % 55-65 % 31-71 % NUDNOŚĆI/WYMIOT Y 6-68 % 43-49 % 17-48 % ? 30-43 % ZAPARCIA 23-65 % 34-35 % 38-42 % 27-44 % 29–70 % BIEGUNKI 3-29 % 30-90 % 12 % ? 21 % UTRATA ŁAKNIENIA 30-92 % 51 % 21-41 % 35-67 % 25-64 % Najczęściej występujące objawy w końcowych fazach chorób przewlekłych
  • 52. NAJWAŻNIEJSZE OBJAWY W TERMINALNYM OKRESIE CHOROBY Z PUNKTU WIDZENIA LEKARZA(KOLUMNA 1-3) I CHOREGO (KOLUMNA 4) Gradacja objawów Hospicja Hospicja domowe Szpitale Punkt widzenia chorych 1 Ból Zmęczenie Ból Zmęczenie 2 Jadłowstręt Ból Splatanie Senność 3 Zespół objawów niedrożności jelit Jadłowstręt Nudności Ból 4 Duszność Chudnięcie Zespół objawów niedrożności jelit Kserostomia 5 Zmęczenie Duszność Duszność Zespół objawów niedrożności jelit
  • 53. NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY I NIEKTÓRE CHARAKTERYSTYCZNE OBJAWY  Rak płuc- duszność, kaszel, krwioplucie  Rak żołądka- wyniszczenie, wymioty  Rak prostaty- zatrzymanie moczu, krwawienia  Rak krtani- duszność, przetoki  Rak pęcherza moczowego- krwawienia, zatrzymanie moczu  Rak jajnika- wodobrzusze, niedrożność jelit  Rak szyjki macicy- cuchnące upławy  Rak piersi- owrzodzenia, obrzęk limfatyczny  Nowotwory OUN- zmiany poznawcze, objawy ogniskowe
  • 55. WYNISZCZENIE NOWOTWOROWE- ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA Wyniszczenie nowotworowe kachexia (zmniejszenie masy tłuszczowej i mięśniowej) Towarzyszy niechęć do przyjmowania pokarmów-anoreksja Utrata białek i zasobów energetycznych wywołuje astenię (zespół znużenia, braku sił, zniechęcenia potęgowany przez problemy psychospołeczne)
  • 56. KACHEKSJA Występowanie:  Rzadko- rak piersi, mięsaki, chłoniaki  Dość często-rak okrężnicy, prostaty, płuca  Bardzo często-rak trzustki, żołądka, przełyku Czasem wyniszczenie jest pierwszym objawem nowotworu W miarę postępu choroby objawy wyniszczenia pogłębiają się, są negatywnym czynnikiem prognostycznym Utrata 10% masy ciała w ciągu 3 miesięcy- rozpoznanie kacheksji
  • 58. KACHEKSJA PIERWOTNA- MECHANIZM POWSTANIA Mechanizmy nie do końca wyjaśnione… Układ immunologiczny gospodarza w odpowiedzi na obecność guza wydziela cytokiny odpowiedzialne m.in. za przyspieszenie przemiany materii Innym rodzajem czynników produkowanych przez nowotwór są substancje hamujące apetyt
  • 59. KACHEKSJA WTÓRNA- PRZYCZYNY 1) Czynniki zniechęcające do przyjmowania pokarmów: • Zaburzenia smaku • Uczucie szybkiego nasycenia • Suchość i bolesność błon śluzowych jamy ustnej • Nieopanowany ból i ból podczas połykania • Zaparcia lub biegunki • Nudności i wymioty • Unieruchomienie, brak aktywności
  • 60. KACHEKSJA WTÓRNA- PRZYCZYNY 2. Czynniki zwiększające utratę i zmniejszające wchłanianie pokarmów: • Wymioty, biegunki, przetoki przewodu pokarmowego • Krwawienia • Zmiany anatomiczne przewodu pokarmowego spowodowane leczeniem chirurgicznym • Wysięki w jamach ciała
  • 61. KACHEKSJA WTÓRNA- PRZYCZYNY 3. Czynniki psychologiczne: • Depresja, gniew, lęk • Poczucie winy z powodu utraty łaknienia i niechęci do przyjmowania pokarmów potęgowane troskliwością opiekunów • Obawa przed popełnieniem błędów dietetycznych
  • 62. kacheksja brak łaknienia spadek wagi ciała postępujące osłabienie niekorzystne zmiany wyglądu zniedołężnienie  Negatywny wpływ na życie psychosocjalne i seksualne  Strach przed umieraniem  Złość, przygnębienie, depresja  Ból egzystencjalny  Przeżywanie strat (pracy, godności, możliwości zaspokajania przyjemności)  Poczucie bycia ciężarem dla bliskich
  • 63. ASTENIA Wyniszczeniu nowotworowemu często towarzyszy zespół znużenia ( astenia). Jest objawem najczęściej występującym i najsilniej wpływającym na pogorszenie jakości życia w chorobie nowotworowej. Występuje najczęściej u chorych z nowotworem:  Płuc  Przewodu pokarmowego  Dróg moczowych  Układu krwiotwórczego Jej nasilenie powinno być monitorowane np. za pomocą skali wzrokowo- analogowej
  • 64. ASTENIA- ZESPÓŁ ZNUŻENIA Jest objawem najczęściej występującym i najsilniej wpływającym na pogorszenie jakości życia w chorobie nowotworowej. Występuje najczęściej u chorych z nowotworem:  Płuc  Przewodu pokarmowego  Dróg moczowych  Układu krwiotwórczego Jej nasilenie powinno być monitorowane np. za pomocą skali wzrokowo- analogowej
  • 65. ASTENIA -ROZPOZNANIE I. Objawy obserwowane codziennie lub prawie codziennie przez 2 tygodnie w ciągu ostatniego miesiąca:  znaczne znużenie  brak energii lub zwiększone zapotrzebowanie na odpoczynek nieproporcjonalne do wydatków energetycznych.
  • 66. ASTENIA -ROZPOZNANIE II. Plus pięć ( lub więcej ) z poniższych objawów: • Skargi na ogólne osłabienie lub ociężałość • Trudności w koncentracji i utrzymaniu uwagi • Utrata motywacji i zainteresowania codziennymi czynnościami • Bezsenność lub nadmierna senność • Sen nie przynoszący wypoczynku ani odświeżenia • Znamienne zaburzenia emocjonalne nakładające się na objawy znużenia ( smutek, frustracja, drażliwość)
  • 67. ASTENIA -CZYNNIKI, MOŻLIWE DO LECZENIA, KTÓRE MOGĄ SIĘ PRZYCZYNIAĆ DO POWSTAWANIA I NASILENIA ZMĘCZENIA • ból, • cierpienie psychiczne, • bezsenność, • anemia • niedoczynność tarczycy • Leki!!!!!
  • 68. ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- POSTĘPOWANIE Leczenie farmakologiczne  Progestageny- octan megestrolu ( np.Megace,Megalia,Cachexan ) poprawia apetyt, zwiększa pobór kalorii, powoduje zwiększenie masy ciała, powoduje poprawę samopoczucia i zmniejszenie uczucia znużenia, o dawkowanie-20 ml zawiesiny 1x dziennie na czczo, o efekty po ok. 2 tyg. podawania o objawy uboczne- powikłania zakrzepowe, obrzęki obwodowe, hiperglikemia, nadciśnienie tętnicze
  • 69. ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- POSTĘPOWANIE  Niesterydowe leki przeciwzapalne : o Ibuprofen – 400 mg 3x dziennie o Diklofenak -75-150 mg/ dobę NLPZ najlepiej w skojarzeniu z octanem megestrolu  Glikokortykosteroidy- o Najczęściej deksamethazon do 6 mg /dobę o Poprawa apetytu po tygodniu leczenia, ale trwa ona krótko ( 3-4 tygodnie) o Nie zalecane do długotrwałego podawania
  • 70. ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- POSTĘPOWANIE  Leki poprawiające motorykę przewodu pokarmowego- o Metoklopramid- 10-20 mg przed posiłkiem, lub w sc 30-80 mg/dobę o Stosowany w uczuciu szybkiego nasycenia, nudnościach, wymiotach
  • 71. ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- LECZENIE ŻYWIENIOWE Najbardziej fizjologiczną, naturalną, najtańszą, najprostszą i zdecydowanie najkorzystniejszą jest doustna droga odżywiania. Jest również najbardziej lubianą przez pacjenta. Bardzo ważne: prawidłowy stan jamy ustnej prawidłowe wypróżnienia.
  • 72. ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- LECZENIE ŻYWIENIOWE Stosując żywienie doustne należy stosować się do następujących zasad: 1. Podawać pacjentowi pokarmy, które lubi. 2. Posiłki podawać często- 5-6 razy dziennie, ale w małych ilościach. 3. Posiłki powinny być urozmaicone, smaczne, przygotowane różnymi metodami, wpływającymi na konsystencję, barwę smak i zapach.
  • 73. ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- LECZENIE ŻYWIENIOWE 4. Posiłki chory powinien spożywać samodzielnie, jeśli tylko jego stan na to pozwala. 5. Jeśli pacjent nie może zjeść całości posiłku, należy wybrać te najbardziej wartościowe. 6. Karmiąc pacjenta nie należy go ponaglać, wprowadzać atmosfery zdenerwowania. Czas karmienia jest dobry na rozmowę z chorym. 7. Przed posiłkiem należy zadbać, by chory mógł umyć ręce, wywietrzyć pomieszczenie.
  • 74. ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- LECZENIE ŻYWIENIOWE 8. W zależności od stanu jamy ustnej można stosować przed posiłkami środki miejscowo znieczulające. 9. Posiłki spożywane w towarzystwie lepiej smakują. 10. Pacjentów leżących na czas posiłku należy sadzać. 11. Można podawać aperitif przed posiłkiem. 12. Posiłki podawać w sposób estetyczny 13. Jeśli chory skarży się na metaliczny posmak- używać sztućców z tworzywa
  • 75. ZESPÓŁ KACHEKSJA- ANOREKSJA-ASTENIA- LECZENIE ŻYWIENIOWE 14. Unikajmy podawania chorym posiłków dla niemowląt. 15. Można stosować diety specjalne płynne- np. Nutridrink, Fresubin, Nutramil o wielu smakach 16. Wielkość kęsów i tekstura posiłku – dostosowana do stanu chorego.
  • 77. ZGŁĘBNIK NOSOWO-ŻOLĄDKOWY ZGŁĘBNIK NOSOWO-JELITOWY  Nie zalecane dłużej niż 1-2 tygodnie
  • 79. PRZETOKI ODŻYWCZE  Gastrostomia jest to połączenie światła przewodu pokarmowego ze skórą poprzez wprowadzenie dużej średnicy drenu (15-28 Cha/F) do żołądka przez powłoki brzuszne, wykonanego z silikonu bądź poliuretanu głównie w celu żywienia enteralnego.  Gastrostomia może być wykonywana w sposób tradycyjny lub też jako metoda przezskórna endoskopowa PEG.  Dieta przecierana lub przemysłowa  Sposób podania: metoda bolusów, grawitacyjna, kroplowa,pompa
  • 80. SZCZEGÓŁOWE WSKAZANIA DO WYKONANIA PEG – choroby nowotworowe: guzy głowy, szyi, ślinianek, zaawansowany rak przełyku, – choroby neurologiczne: niedokrwienne uszkodzenie mózgu (udar, wylew), stwardnienie zanikowe boczne, – urazy głowy: oparzenia jamy ustnej i przełyku, – zaburzenia motoryki krtani i przełyku: mukowiscydoza, dziecięce porażenie mózgowe, wrodzona niedrożność przełyku, inne wady anatomiczne lub schorzenia powodujące zaburzenia połykania o niepomyślnym rokowaniu.
  • 81. PRZECIWWSKAZANIA DO WYKONANIA PEG: – niemożność uzyskania przylegania przedniej ściany żołądka do powłok jamy brzusznej, – płyn w jamie brzusznej (ascites), – zwężenie przełyku uniemożliwiające przejście endoskopu, – rozległe resekcje żołądka, – żylaki przełyku, – guz żołądka, – zaburzenia krzepnięcia krwi (hemofilia), – ostre zapalenie trzustki lub zapalenie otrzewne
  • 83. ZASADY ŻYWIENIA PRZEZ STOMIE ODŻYWCZE  Zawsze najpierw sprawdzić położenie cewnika  Pozycja-siedząca lub półsiedząca  Podanie posiłku winno zaczynać i kończyć podanie wody min 30 ml  Pokarm podajemy w temperaturze pokojowej  Podanie 15-30 min przed posiłkiem gumy do żucia, cukierka do ssania-pobudzimy wydzielanie soków trawiennych  Zwykle konieczne jest zachowanie przerwy nocnej w karmieniu – co najmniej 4 do 8 godzin.  Jeżeli chory ma częściowo zachowaną zdolność przełykania, można podawać mu w małych ilościach letnie płyny (herbata, woda mineralna niegazowana). Jeżeli pacjent zjada śladowe ilości pokarmów drogą naturalną warto po jedzeniu doustnym przepłukać PEG.  Należy pamiętać o higienie jamy ustnej i nosa, nawet gdy chory nie przyjmuje niczego doustnie.
  • 84. NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 1. Wyciek treści żołądkowej i/lub żywieniowej wokół gastrostomii: najczęściej powodem tego jest zakażenie wokół gastrostomii połączone ze stanem zapalnym lub wysunięcie się gastrostomii do wytworzonego kanału skórno-żołądkowego. W przypadku pojawienia się przeciekania w okolicy stomii po raz pierwszy można powstrzymać się od podawania pokarmu przez kilka-kilkanaście godzin, podając niewielkie ilości płynów 100-200 ml co 2-3 godz., po czym, powrócić do karmienia zaczynając od małych ilości pokarmu 50-100 ml jednorazowo, sprawdzając czy jest zaleganie bądź przeciekanie treści pokarmowej
  • 85. NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 2. Możliwość aspiracji treści żołądkowo- pokarmowej do dróg oddechowych: spowodowane zbyt szybkim podaniem pokarmu lub zbyt dużą ilością podaną jednorazowo, nieprawidłową pozycją pacjenta podczas karmienia 3. Osłabienie lub brak łaknienia: najczęściej występuje u chorych wyniszczonych, z chorobą nowotworową, może być również spowodowany stanami przygnębienia lub lęku
  • 86. NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 4. Zaparcia: najczęściej u pacjentów leżących, mogą być spowodowane zmniejszoną perystaltyką jelitową i zaleganiem mas kałowych lub nieodpowiednią podażą błonnika w diecie. 5. Biegunka: może być spowodowana zbyt szybką podażą diety przemysłowej (metoda ciągłego wlewu), lub jako objaw infekcji, zatrucia spowodowanego nieświeżym pokarmem. Niektóre składniki pokarmowe, których pacjent wcześniej nie tolerował również mogą powodować biegunkę (mleko, buraki ćwikłowe, lub inne indywidualne uwarunkowania), bądź przyjmowane leki
  • 87. NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 6. Możliwość wystąpienia zmian troficznych w jamie ustnej z powodu braku funkcji samooczyszczania: zmiany mogą występować zarówno u pacjentów aktywnych fizycznie jak i w większym stopniu u pacjentów leżących, nieprzytomnych. Należy pamiętać, że chorzy z afagią odkrztuszają ślinę, która zalega w niedrożnym przełyku – przestrzeganie higieny, płukanie jamy ustnej, stosowanie preparatów ziołowych zapobiega występowaniu zmian w tym odcinku przewodu pokarmowego.
  • 88. NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 7. Niedrożność gastrostomii: występuje dość rzadko ale może przysporzyć wiele kłopotów pielęgniarce i pacjentowi. Spowodowana jest nieodpowiednio zmiksowanym pokarmem lub innymi przyczynami opisanymi poniżej. 8. Zakażenie okolicy gastrostomii z wydzieliną ropną: konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, leczenie antybiotykami, może istnieć konieczność czasowego usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego cewnika (cewnik Foleya) w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego.
  • 89. NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 9. Mechaniczne uszkodzenie gastrostomii: najczęściej przypadkowe przez pacjenta, w nocy podczas snu. Konieczne jest założenie nowego zestawu w warunkach szpitalnych 10. Odleżyna wokół gastrostomii: najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry. Należy skontrolować umocowanie gastrostomii czy płytka zewnętrzna nie wywiera zbytniego nacisku na skórę (prześwit między płytką a skórą powinien wynosić 2 mm – jest istotny w celu zapewnienia odpowiedniej pielęgnacji miejsca zmienionego)
  • 90. NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 11. Przerost śluzówki wokół gastrostomii: próba leczenia azotanem srebra (Lapis) lub usunięcie chirurgiczne przerośniętej śluzówki. 12. Możliwość powstania odmy podskórnej w okolicy gastrostomii: jest to rzadkie powikłanie spowodowane przedostawaniem się powietrza z zewnątrz do jamy brzusznej. Może być spowodowane stanem zapalnym tkanek miękkich w okolicy gastrostomii, objawia się trzeszczeniem przy dotyku skóry w okolicy przetoki.
  • 91. NAJCZĘSTSZE PROBLEMY W OPIECE NAD CHORYM Z GASTROSTOMIĄ 13. Zmiany troficznych na skórze wokół drenu (maceracja,podrażnienie, owrzodzenie) z powodu nieszczelności i wypływania treści żołądkowej. – obserwowacja skóry pod kątem zaczerwienienia, obrzęku, –toaleta skóry wodą, mydłem o pH 5,5, następnie osuszenie okolicy stomii, – nałożyć wokół drenu warstwę tłustej maści ochronnej (Linomag, Alantan, Argosulfan), – założenie gazika – gazik spełnia swoją funkcję, gdy nie stwierdza się przeciekania treści pokarmowej. W przypadku podciekania treści, gazik zabezpieczony maścią należy zmieniać częściej, bądź nie stosować opatrunków z gazy ze względu na wchłanianie i utrzymywanie wilgoci (treść żołądkowa), zaleca się wówczas nakładanie grubej warstwy maści ochronnej pod płytkę – zabezpieczenie drenu przed przesuwaniem się, np. przyklejenie drenu do skóry przylepcem, – zmieniana opatruneku raz dziennie lub częściej jeśli zajdzie taka potrzeba. Ryzyko wystąpienia zmian troficznych czy zakażenia, zwiększają takie schorzenia jak: cukrzyca, otyłość, stosowana immunosupresja oraz stan niedożywienia chorego
  • 92. JEJUNOSTOMIA  przetoka odżywcza na jelicie cienkim- zakładana metodą chirurgiczną lub przezskóną endoskopową  Do żywienia tylko dieta przemysłowa  Sposób podawania- najlepiej pompa lub kroplowo
  • 94. NUDNOŚCI Nudności to nieprzyjemne uczucie potrzeby wymiotowania, połączone zwykle z objawami ze strony autonomicznego układu nerwowego takimi jak np. ślinienie, pocenie, tachykardia, bladość
  • 95. ODRUCHY WYMIOTNE Odruchy wymiotne to rytmiczne skurcze przepony i mięśni brzucha, połączone zwykle z nudnościami, prowadzące do wymiotów. Wymioty to gwałtowne wyrzucanie treści żołądkowo- jelitowej przez usta.
  • 96. WYWIAD 1) Czy chory naprawdę wymiotuje, czy jest to tylko ulewanie 2) Jakiej treści są wymioty 3) Ile razy dziennie wymiotuje 4) Czy mają związek z przyjmowanymi lekami lub jedzeniem 5) Czy przynoszą ulgę
  • 97. CZĘSTOTLIWOŚĆ Nudności i wymioty – są częstym objawem w terminalnym stadium choroby nowotworowej. Nudności spotyka się u około 50-60 % pacjentów, przy czym objaw ten jest częstszy u kobiet. Wymioty występują rzadziej, u około 30 % chorych
  • 98. NUDNOŚCI I WYMIOTY-PRZYCZYNY Związane z nowotworem Hepatomegalia, ascites, zaparcia,niedrożność p.pok., zespół uciśniętego żołądka, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, hiperkalcemia, hiponatremia, ból, kaszel, niewydolnośc nerek, lęk, krwawienie z p.pok. Związane z leczeniem Radioterapia, chemioterapeutyki, opioidy, NLPZ,mukolityki, digoksyna, żelazo, laktuloza, antybiotyki Związane z chorobami współistniejącymi Dyspepsja, choroba wrzodowa, niewydolność nerek, alkoholizm
  • 99. NUDNOŚCI I WYMIOTY-ROZPOZNANIE  Ból i dyskomfort w nadbrzuszu, uczucie szybkiego nasycenia i wymioty zwłaszcza po jedzeniu, a w badaniu przedmiotowym wyczuwalny opór w nadbrzuszu lub hepatomegalia pozwalają rozpoznać zespół ściśniętego żołądka.  Ból i tkliwość w nadbrzuszu, uczucie zgagi mogą być wyrazem podrażnienia błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego np. w przebiegu stosowania leków przeciwbólowych.  Duża objętość wymiotów, szczególnie treścią kałową, znaczne zmniejszenie nudności po wymiotach, kolkowe bóle brzucha mogą wynikać z niedrożności przewodu pokarmowego.
  • 100. NUDNOŚCI I WYMIOTY-ROZPOZNANIE  Stwierdzane w badaniu per rectum twarde masy kałowe wskazują na istnienie zaparć.  Gdy pacjent informuje o odkrztuszaniu białej plwociny i jednocześnie stwierdzamy biały nalot na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła to prawdopodobnie przyczyną odruchów wymiotnych jest infekcja grzybicza.
  • 101. NUDNOŚCI I WYMIOTY-ROZPOZNANIE  Zgłaszane przez chorego bóle głowy współistniejące z objawami neurologicznymi wskazywać mogą na zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.  Nudności, wymioty, splątanie, odwodnienie przy stwierdzonych przerzutach do kości wskazują na hiperkalcemię.  Bardzo często nudności bez wymiotów i towarzyszące im strach, depresja i źle kontrolowany ból występują na tle psychogennym.
  • 102. NUDNOŚCI, WYMIOTY-POSTĘPOWANIE 1. Niefarmakologiczne: • Wyeliminowanie drażniących potraw i zapachów • Karmienie małymi porcjami • Wyjaśnienie pacjentowi i opiekunom przyczyn i sposobów postępowania
  • 103. Przyczyna wymiotów Leki z wyboru Leki, radioterapia, chemioterapia, mocznica, hiperkalcemia Haloperidol( 1.5-5 mg co 4 godziny lub 2- 5 mg/noc), Tisercin(6,25-25 mg/dobę) Torecan( tbl. i czop. 2xdobę) Wzmożone ciśnienie środczaszkowe Sterydy, Metoclopramid( 10-20 mg- 3-4x dobę) Aviomarin( 25-50 mg 3xdobę) Podrażnienie śluzówki żołądka Metoklopramid Cisaprid Inhibitory pompy protonowej Niedrożność p.pok. bez bólu kolkowego metoclopramid Niedrożność p.pok. z bólem kolkowym Butylobromek hioscyny- Buscolizyna (60-100 mg s.c we wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych) Haloperidol (5-10 mg) Zaburzenia psychiczne-lęk, niepokój, depresja Benzodwuazepiny( lorafen 1mg 3xdobę, relanium2-5 mg 3x dobę, dormicum 7,5 mg 4x dobę)
  • 104. ZAPARCIA-DEFINICJE Zaparcie- oddawanie stolca rzadziej niż 3 razy w tygodniu, często połączone z uczuciem niepełnego wypróżnienia Zaparcia-oddawanie stolca twardego lub uzależnienie wypróżnienia od środków przeczyszczających
  • 105. ZAPARCIE STOLCA WYWOŁANE OPIOIDAMI  zaparcie, którego przyczyną jest stosowanie opioidów . Należy je rozpatrywać w szerszym kontekście poopioidowych zaburzeń jelitowych które obejmują liczne objawy ze strony przewodu pokarmowego wywołane stosowaniem opioidów, m.in. suchość w jamie ustnej, refluks żołądkowo- przełykowy, gastroparezę, wzdęcia, dolegliwości bólowe w jamie brzusznej i objawy towarzyszące zaparciu stolca
  • 106. ZAPARCIA- EPIDEMIOLOGIA  Zaparcie stolca występuje u ok. 20% zdrowej populacji i u ponad 40% chorych na nowotwory, przy czym częstość występowania wzrasta wraz z postępem choroby .  Zaparcie stolca wywołane opioidami dotyczy znacznie wyższego odsetka (ok. 60–80%) chorych na nowotwory leczonych opioidami
  • 107. OCENA ZAPARĆ  Nasilenie zaparć należy monitorować- np. skalą numeryczną lub Indeks Czynności Jelit Bowela (trudność wypróżnienia, poczucie niepełnego wypróżnienia, ocena ciężkości zaparcia- skala 0-10)
  • 108. ZAPARCIA-PRZYCZYNY  Brak aktywności ruchowej  Osłabienie  Hiperkalcemia  Niedożywienie  Odwodnienie  Trudności w korzystaniu z toalety  Leki: opioidy, sole żelaza, uspokajające, przeciwdepresyjne, moczopędne,  Guzy nowotworowe rdzenia kręgowego  Przeszkody w u.pok.  ascites
  • 109. ZAPARCIE RZEKOME- PSEUDOBIEGUNKA W zaparciu przewlekłym dochodzi do wytworzenia kamieni kałowych i zaczopowania odbytnicy i w konsekwencji do przelewania się płynnego stolca przez kamienie. Objawy-wielodniowe zaparcie, ból brzucha, ślady płynnego stolca na bieliźnie Postępowanie- badanie palpacyjne brzucha, badanie per rectum, opróżnienie bańki odbytnicy- czopki, wlewy, ręczne wydobycie stolca
  • 110. ZAPARCIE-POSTĘPOWANIE Przed podjęciem leczenia należy wykluczyć zaczopowanie kalem lub niedrożność  Zwiększenie nawodnienia  U niektórych chorych pozytywny efekt przynosi picie kwaśnego mleka, jogurtów, czy kefiru.  Zwiększenie spożycia warzyw i owoców: lekkie działanie przeczyszczające wykazują buraki, brzoskwinie, kiwi, śliwki czy jabłka.
  • 111. ZAPARCIE-POSTĘPOWANIE  Suszone owoce  Otręby  Zwiększenie aktywności fizycznej- ćwiczenia czynne lub bierne, masaż brzucha  Zachowanie warunków intymności, niestosowanie w miarę możliwości basenu  Pozycja siedząca podczas defekacji
  • 112. POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W ZAPARCIACH WYWOŁANYCH OPIOIDAMI Środki zwiększające objętość mas kałowych Są to środki lecznicze lub dietetyczne zawierające włókna (błonnik, metyloceluloza). Ich przyjmowanie zwiększa objętość mas kałowych, przy czym dla ich skuteczności niezbędne jest wystarczająco obfite doustne przyjmowani płynów, co nie zawsze jest możliwe u pacjentów terminalnych
  • 113. POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W ZAPARCIACH WYWOŁANYCH OPIOIDAMI Środki o działaniu osmotycznym Zatrzymują wodę i zwiększają objętość treści jelitowej co przyspiesza pasaż jelitowy, powoduje dotarcie większej objętości mas kałowych do okrężnicy i jej rozciągnięcie, a w następstwie tego przyspieszenie defekacji. Laktuloza jest to niewchłaniany disacharyd Pełny efekt leczniczy uzyskuje się po 2–3 dniach, ale po pewnym czasie rozwija się efekt tolerancji. Możliwość wystąpienia kolki,wzdęć, biegunki i zaburzeń elektrolitowych. Mannitol-doustnie 2x10ml Makrogol-
  • 114. POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W ZAPARCIACH WYWOŁANYCH OPIOIDAMI Środki zmiękczające kał Są to detergenty, których celem jest zmiękczenie mas jelitowych oraz zwiększenie ich objętości, a przez to ułatwienie ich wydalenia oraz zapobieganie tworzeniu się kamieni kałowych, na przykład dokuzan sodowy np. Laxopol,Ulgix Laxi
  • 115. POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W ZAPARCIACH WYWOŁANYCH OPIOIDAMI Leki o działaniu drażniącym (kontaktowym) Działanie ich polega na zwiększeniu wydzielania wody i elektrolitów przez błonę śluzową jelita, a poprzez pobudzanie zwojów śródściennych — wzmaganie perystaltyki. Długotrwałe stosowanie prowadzi do atonii jelit. — bisakodyl (drażetki, czopki); — senes; — aloes, kora kruszyny, korzeń rzewienia, korzeń lukrecji; — olej rycynowy; — czopki glicerynowe.
  • 116. POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W ZAPARCIACH WYWOŁANYCH OPIOIDAMI Leki poślizgowe W celu łatwiejszego wydalenia stolca doustnie podaje się parafinę, pokrywającą cienką warstwą ściany jelita i masy jelitowe. Jest to środek niesmaczny i należy spożyć większą jego ilość, aby był on skuteczny.
  • 117. DRABINA LECZENIA ZAPARĆ POOPIOIDOWYCH- ROTACJA OPIOIDÓW ZALECANA Lewatywa Ręczne wydobycie stolca Czopki doodbytnicze Leki pobudzające lub osmotyczne
  • 120. NIEDROŻNOŚĆ-PODZIAŁ  Wysoka –do wysokości elita cienkiego  Niska- na jelicie grubym  Wielopoziomowa  Częściowa lub całkowita  Przepuszczająca lub stała
  • 121. NIEDROŻNOŚĆ JELIT Przyczyny:  Guzy nowotworowe ( najczęściej rak jelita grubego lub jajnika)  zaparcia  Wyniszczenie  Zrosty pooperacyjne  Włóknienie po radioterapii  Leki np. morfina
  • 122.  Charakterystyczną cechą niedrożności przewodu pokarmowego w wyniku progresji choroby nowotworowej jest powolny, skryty przebieg, o trudnym do określenia początku dolegliwości. Dolegliwości te mają długo przepuszczający, trudny do interpretacji charakter.  Wraz z progresją choroby pojawiają się klasyczne objawy niedrożności przewodu pokarmowego
  • 123. NIEDROŻNOŚĆ OBJAWY  Bóle brzucha –ciągłe lub kolkowe  Wymioty ( bardziej nasilone w niedrożności wysokiej)  Zaparcia  Wzdęcia  Biegunka rzekoma
  • 124. NIEDROŻNOŚĆ W badaniu fizykalnym można stwierdzić:  Guz  Wzdęcie brzucha  Tkliwość lub ból  Głośne szmery lub ciszę  Gorączkę  Wstrząs
  • 125. NIEDROŻNOŚĆ- POSTĘPOWANIE  Jeśli niedrożność niska- próba udrożnienia wlewami przeczyszczającymi  Gdy stan chorego pozwala- zabieg chirurgiczny  Zgłębnik żołądkowo-jelitowy wraz z uzupelnianiem elektrolitów- u pacjentów zakwalifikowanych do zabiegu operacyjnego, w okresie terminalnym- niewskazana
  • 126. NIEDROŻNOŚĆ- POSTĘPOWANIE  Gastrostomia lub jejunostomia obarczająca, rzadko zgłębnik żołądkowy  Farmakoterapia: leczenie • bólu- morfina - buscolizyna- w bólach kolkowych, ogranicza też wydzielanie żołądkowo-jelitowe • wymiotów- haloperidol 5-15 mg/dobę -Tisercin- -od 2,5 mg/dobę -metoclopramid- tylko w częściowej niedrożności, odstawić, jeśli nasila bóle kolkowe • Zaparć- wlewy z fosforanów • Kortykosteroidy-jeśli nieskuteczne –po 3-4 dniach- odstawić
  • 127. NIEDROŻNOŚĆ-NAWADNIANIE I ODŻYWIANIE CHORYCH  Jeśli dobry stan ogólny- można próbować kwalifikacji do odżywiania pozajelitowego  Przy częściowej niedrożności zachęcać pacjenta do picia i jedzenia- dieta płynna  Przy całkowitej niedrożności-częste podawanie małych ilości płynów lub skruszonych kostek lodu  Intensywne nawadnianie dożylne może nasilać wymioty i zakłócać proces umierania
  • 129. ILEOSTOMIA  Stomia na jelicie cienkim- stolec płynny, z zawartością kwasów i enzymów, bardzo drażniący dla skóry, choremu grozi odwodnienie i utrata elektrolitów- aż do niewydolności nerek  Jednolufowa  Dwulufowa-pętlowa ( dwa otwory blisko siebie)
  • 130. ILEOSTOMIA-ZAPOBIEGANIE ODWODNIENIU  Płyny wchłaniają się lepiej, gdy są słone  Jedz solone chipsy, paluszki, krakersy i popijaj  Picie napojów izotonicznych jest doskonałym rozwiązaniem w przypadku odwodnienia
  • 131. KOLONOSTOMIA  Stomia na jelicie grubym- im wyżej wyłoniona-tym rzadsza treść jelitowa i bardziej podrażnia skórę  Zwykle jednolufowa
  • 132. STOMIA- PROBLEMY  Nieprawidłowy kształt- np. stomia wklęsła- problem z przyleganiem płytki  Specjalna płytka- wypukła, pierścienie uszczelniające, plytki do samodzielnego formowania
  • 133. STOMIA- PROBLEMY  Podrażnienia skóry- • Specjalne środki myjące • Puder i pasty gojące • Płytki i pierścienie hydrokoloidowe • Argosulfan
  • 134. CZKAWKA Czkawka jest przymusowym, synchronicznym skurczem mięśni międzyżebrowych i przepony, spowodowanych nagłym wdechem, po którym następuje nagłe zamknięcie głośni, co powoduje charakterystyczny dźwięk. Zazwyczaj występuje podczas szczytu wydechu Częstotliwośc czkawki- od 2-60 razy na minutę Częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet.
  • 135. CZKAWKA Patofizjologia jest słabo poznana. Wydaję się, że objaw ten jest spowodowany stymulacją nerwu błędnego, nerwu przeponowego, włókien nerwów klatki piersiowej. Uważa się, że ośrodek czkawki znajduje się w pniu mózgu lub w rdzeniu kręgowym w odcinku szyjnym.
  • 136. CZKAWKA Może mieć charakter ostry ( przejściowy) lub przewlekły. Czkawka przewlekła- trwa ponad 48 godzin, lub ataki mają charakter nawracający. Jest to objaw częsty w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Powoduje znaczne zmęczenie, dyskomfort, utratę wagi, bezsenność, źle wpływa na rodzinę chorego.
  • 137. CZKAWKA-PRZYCZYNY  Ośrodkowy układ nerwowy: nowotwory OUN, stwardnienie rozsiane  Zaburzenia metaboliczne: niewydolność nerek, hyponatremia, hypokalcemia, alkohol  Leki: deksamethazon, diazepam, midazolam, barbiturany, nikotyna  Zmiany w obrębie szyi i klatki piersiowej: nowotwory tej okolicy, zapalenie płuc i opłucnej, zawał serca, przepuklina przełykowa i refluks  Zmiany w obrębie jamy brzusznej: nowotwory, choroba wrzodowa żołądka, rozdęcie żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki, wodobrzusze, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej
  • 138. CZKAWKA-POSTĘPOWANIE  Należy spróbować usunąć przyczynę czkawki ( np. leczyć refluks i wzdęcia żołądka, odstawić podejrzane leki)  Postępowanie niefarmakologiczne- np. połknięcie cukru, wypicie szklanki wody i położenie się, wstrzymanie oddechu, masaż podniebienia.  Leczenie farmakologiczne: Metoklopramid,Fenactil, Amitryptylina, Baklofen,
  • 140. NAJCZĘSTSZE CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA  Miażdżyca  Choroba niedokrwienna mięśnia sercowego  Choroby naczyń mózgowych i udary  Niewydolność krążenia  Choroby naczyń obwodowych  Zaburzenia rytmu  Wady serca  Kardiomiopatie  Nadciśnienie tętnicze
  • 141. GŁÓWNE OBJAWY W ZAAWANSOWANYM STADIUM CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA  Ból  Duszność  Zespół zmęczenia  Niesprawność  Utrata apetytu  Zaparcia  Obrzęki  Przesięki do jam ciała  Odleżyny i inne zmiany skórne  Depresja  Zaburzenia poznawcze
  • 143. NAJCZĘSTSZE PRZEWLEKŁE CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO W POLSCE, W KTÓRYCH MOŻE BYĆ KONIECZNA PALIATYWNA OPIEKA Choroba Szacunkowa liczba chorych Szacunkowa liczba chorych na zaawansowane postaci POChP 2 000 000 400 000 Astma 1 500 000 75 000 Rak płuca 22 000 18 000 Choroby śródmiąższowe płuc 6000 4800 Mukowiscydoza 1600 ok.160 (ch.otrzymują DLT) Gruźlica 8250 76 (gr.włóknisto- jamista)
  • 144. PORÓWNANIE CZĘSTOŚCI WYSTĘPOWANIA NIEKTÓRYCH OBJAWÓW W WYBRANYCH CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO Objaw Rak płuca % Mukowis cydoza POChP Niekontr olowana astma rozstrzen ie Duszność 75 77 100 40 60 Kaszel 79 94 74 70 96 Depresja/l ęk 78 30 73 93 55 Zespół wyczerpa nia 47 77 69 Brak danych 73 ból 63 42 49 Brak danych 19
  • 145. CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE  Spośród osób powyżej 65. roku życia 25% choruje na dwie spośród najczęściej rozpoznawanych przewlekłych chorób (wśród nich na POChP), a 17% — ma ich trzy lub więcej.  Odsetki te rosną u osób w wieku powyżej 75 lat odpowiednio do 45% i 25%
  • 146. STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Układ sercowo- naczyniowy  Choroba wieńcowa  Nadciśnienie tętnicze  Migotanie przedsionków (i inne arytmie)  Nagła śmierć sercowa  Udar mózgu  Obwodowa miażdżyca naczyń
  • 147. STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Układ oddechowy  Niewydolność oddychania  Serce płucne  Astma, alergia  Zatorowość płucna  Choroby naczyniowe płuc (w tym nadciśnienie płucne)  Zakażenia układu oddechowego  Zapalenie zatok przynosowych i nieżyt nosa
  • 148. STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Zaburzenia psychiczne  Nowotwory złośliwe  Zaburzenia metaboliczne  Depresja/lęk  Rak płuca/inne nowotwory  Cukrzyca  Dyslipidemia  otyłość
  • 149. STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Układ pokarmowy  Choroba wrzodowa  Choroba refluksowa  Drożdżakowe zapalenie przełyku (u osób starszych)
  • 150. STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Choroby kostno- stawowe  Złamania kostne - stawowe  Zwyrodnienie stawów  Osteopenia i osteoporoza
  • 151. STANY I CHOROBY NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁISTNIEJĄCE Z POCHP I INNYMI PRZEWLEKŁYMI CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO  Objawy ogólne  Wyniszczenie  Osłabienie siły mięśniowej  Migrena  Zaburzenia oddychania podczas snu i inne
  • 152. PROBLEMY SWOISTE DLA CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC Przewlekła niereagująca na leczenie duszność – występuje bardzo często (do 90% chorych z zaawansowaną przewlekłą chorobą płuc). Stwierdza się ją również często w przewlekłej niewydolności serca, choć duszność spoczynkowa lub przy minimalnym wysiłku nie stanowi zwykle istotnego problemu aż do rozwoju schyłkowej fazy choroby (klasa IV wg NYHA)
  • 153.  Czynnik ryzyka hospitalizacji  Prowadzi do izolacji społecznej pacjenta i opiekunów będących często w podeszłym wieku  Częstsza potrzeba sedacji w fazie terminalnej choroby  Nierzadkie trudności w leczeniu paliatywnym  Powtarzające się stany lękowe u pacjenta i jego opiekunów, które zwiększają potrzebę otrzymywania pomocy „poza godzinami pracy”  Wymagające motywacji i pewnego wysiłku interwencje niefarmakologiczne stanowią najskuteczniejszą formę leczeniapaliatywnego
  • 154. PROBLEMY SWOISTE DLA CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC  Niewielkie możliwości leczenia choroby zasadniczej  Nieuniknione pogarszanie się stanu pacjenta  Mniejsza nadzieja dla pacjenta i jego opiekunów  Zazwyczaj niedoceniana przez klinicystów rola leczenia niefarmakologicznego  Zbyt późne rozpoczynanie samoleczenia i brak zachęty do jego stosowania
  • 155. PROBLEMY SWOISTE DLA CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC  Mniejsza wiedza na temat przewlekłej choroby płuc w społeczeństwie  W pacjentach nasila się poczucie winy (świadomość, że choroba wynika z palenia papierosów, a więc została wywołana przez samego pacjenta)  Duszność nie jest postrzegana jako poważny objaw
  • 156. PROBLEMY SWOISTE DLA CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ PŁUC  Zespoły medyczne niechętnie rozpoznają schyłkową fazę choroby, co uniemożliwia stworzenie właściwego planu postępowania  Nieadekwatne zastosowanie metod intensywnej terapii, jak sztuczna wentylacja czy stymulacja układu oddechowego
  • 157. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PRZEWLEKŁEJ, UPORCZYWEJ DUSZNOŚCI  Zaleca się ocenę nasilenia duszności przed włączeniem leczenia w celu określenia jego skuteczności np. skalą NRS lub VAS  Określić przyczyny duszności i starać się ją usunąć  Rozważyć, czy planowane postępowanie będzie rozsądne dla pacjenta i jego rodziny,biorąc pod uwagę takie czynniki jak: przewidywany czas przeżycia, stopień zaawansowania procesu chorobowego, stan ogólny (schorzenia współistniejące), objawy uboczne (obciążenie badaniami dodatkowymi i leczeniem), potencjalne korzyści i koszty poniesione przez pacjenta, konieczność opuszczenia domu w celu leczenia
  • 158. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PRZEWLEKŁEJ, UPORCZYWEJ DUSZNOŚCI c) omówić wszystkie możliwości lecznicze z pacjentem, rodziną i osobami opiekującymi się, pozwalając im na współuczestniczenie w podjęciu decyzji (próba odpowiedzi na trudne pytania pacjenta: - Czy będę się dusił?, - Czy się uduszę?, - Czy przestanę oddychać, jeżeli usnę?); d) rozważyć włączenie leczenia niefarmakologicznego (psychoterapia, fizykoterapia, rehabilitacja, hipnoza, obecność drugiej osoby); e) zaproponować zmianę codziennego trybu życia (pomoc w racach domowych, odpoczynek na leżąco, przeniesienie łóżka na parter, itp.).
  • 159. PRZYCZYNY DUSZNOŚCI Spowodowane nowotworem: 1. Zamknięcie przez guz: a) górnych dróg oddechowych: · mechaniczne. · neurogenne. b) dolnych dróg oddechowych: · niedodma płata lub całego płuca. · stan zapalny. c) śródpiersia: · zespół żyły głównej górnej
  • 160. PRZYCZYNY DUSZNOŚCI 2. Wysięk opłucnowy. 3. Zapalenie (naciek opłucnej). 4. Lymfangioza płuca. 5. Przerzuty do płuc. 6. Przetoka tchawiczo-przełykowa. 7. Zachłystowe zapalenie płuc. 8. Porażenie strun głosowych
  • 161. PRZYCZYNY DUSZNOŚCI 9. Wysięk do worka osierdziowego. 10. Przerzuty do żeber (zajęcie nerwów międzyżebrowych). 11. Wodobrzusze. 12. Hepatomegalia
  • 162. PRZYCZYNY DUSZNOŚCI B. Spowodowane zniedołężnieniem: 1. Niedokrwistość. 2. Zapalenie płuc. 3. Zator tętnicy płucnej C. Spowodowane leczeniem: 1. Chirurgicznym – stan po pulmenektomii lub lobektomii. 2. Radioterapia – zwłóknienie tkanki płucnej. 3. Chemioterapia
  • 163. PRZYCZYNY DUSZNOŚCI D. Spowodowane innymi czynnikami: 1. Niepokój. 2. Astma oskrzelowa. 3. Przewlekła choroba obturacyjna dróg oddechowych. 4. Odma opłucnowa. 5. Zwłóknienie płuc. 6. Niewydolność wieńcowa, zawał serca.
  • 164. PRZYCZYNY DUSZNOŚCI 7. Wada zastawki mitralnej/aortalnej. 8. Niewydolność krążenia lewokomorowa. 9. Wady serca sinicze. 10. Stwardnienie zanikowe boczne 11. Deformacja ściany klatki piersiowej. 12. Otyłość. 13. Wpływ leków osłabiających siłę mięśniową.
  • 165. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PRZEWLEKŁEJ, UPORCZYWEJ DUSZNOŚCI 1. Niefarmakologiczne: skierowane do wszystkich chorych z dusznością  Chłodzenie twarzy za pomocą niewielkiego, trzymanego w ręku wiatraka (skierowanego na obszar zaopatrzony przez V nerw czaszkowy – wokół ust, nosa i policzków)  Aktywność fizyczna, programy ćwiczeń dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjentów  Ćwiczenia oddechowe
  • 166. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU PRZEWLEKŁEJ, UPORCZYWEJ DUSZNOŚCI- NIEFARMAKOLOGICZNE C.D.  Techniki relaksacyjne i kontroli lęku  Wsparcie psychologiczne dla chorego i jego opiekunów (obserwowanie osoby z atakiem duszności może wywoływać lęk)  Wyjaśnianie obaw związanych z dusznością  Edukacja na temat objawów  Zapewnienie wygodnej pozycji (np. połsiedzącej)  Istotne jest zapobieganie zaparciom, które również, poprzez parcie na stolec mogą wywoływać napady duszności  Nie ma sensu ograniczać palenia papierosów chorym palącym w okresie terminalnym.
  • 167. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE DUSZNOŚCI Leki rozszerzające oskrzela-zwykle wziewne Systemowe glikokortykosteroidy
  • 168. FARMAKOLOGICZNE: SKIEROWANE DO CHORYCH ZE ZNACZNĄ DUSZNOŚCIĄ  Leczenie paliatywne: opioidy podawane doustnie zmniejszają duszność o blisko 20% u wielu chorych. • Zaczynamy od małej dawki, którą stopniowo zwiększamy, aby uniknąć działań niepożądanych • U chorych z przewlekłą niewydolnością serca i przewlekłą chorobą płuc z przewlekłą dusznością, którzy nie otrzymywali wcześniej opioidów: zaczyna się od 1 mg morfiny/24h, zwiększając powoli dawkę, o 1 mg co tydzień, aż do osiągnięcia dawki 5-10 mg morfiny o przedłużonym uwalnianiu 2 × 24h; • Stosuje się dodatkową dawkę 2,5 mg morfiny krótko działającej w razie potrzeby • U chorych już przyjmujących opioidy: zwiększamy dawkę o 25% i zachęcamy do stosowania dodatkowych dawek opioidów w razie duszności
  • 169. FARMAKOLOGICZNE: SKIEROWANE DO CHORYCH ZE ZNACZNĄ DUSZNOŚCIĄ  Doustne benzodiazepiny, np. lorazepam lub pochodne fenotiazyny ( np.Chlorprotixen) mogą być pomocne u pacjentów, u których nie można zastosować niefarmakologicznych sposobów redukcji lęku
  • 170. FARMAKOLOGICZNE: SKIEROWANE DO CHORYCH ZE ZNACZNĄ DUSZNOŚCIĄ  W fazie terminalnej ciągły podskórny wlew morfiny z midazolamem:  U chorych nieprzyjmujących wcześniej opioidów: najczęściej 2,5-5,0 mg morfiny z 5-10 mg midazolamu na 24h  U chorych przyjmujących już opioidy: dołącz midazolam (5-10 mg) lub lewomepromazynę (6,25-12,5 mg lub więcej, jeśli dominuje lęk)
  • 171. ZALEGANIE WYDZIELINY W DROGACH ODDECHOWYCH U chorych, którzy nie są w stanie wykrztusić zalegającej w znacznej ilości wydzieliny oskrzelowej można zastosować (w zależności od ogólnego stanu chorego): — małe kieszonkowe przyrządy, takie jak flutter —oscylator (np. kamizelka oscylacyjna) — kaszlator — odsysanie przez cewnik???? —leki zmniejszające produkcję wydzieliny np.Buscolizyna 2-3xdz amp.s.c.
  • 172. ZALEGANIE WYDZIELINY W DROGACH ODDECHOWYCH  ostrożnie wstrząsanie i oklepywanie klatki piersiowej- tylko na wyraźne zalecenie lekarskie,  u pacjentów z założoną rurką tracheostomijną- dbanie o utrzymanie jej drożności- toaleta rurki wewnętrznej dwa razy dziennie lub częściej, ewentualne odessanie wydzieliny po nawilżeniu jej 0,9%NaCl zachowując zasady aseptyki, unikamy odsysania u pacjentów przytomnych  zadbać o właściwą podaż płynów, która umożliwia rozrzedzenie śluzu oskrzelowego
  • 173. KASZEL  Przewlekły kaszel definiuje się jako objaw trwający dłużej niż 8 tygodni, który jest częstym objawem zaawansowanych chorób płuc  Zaleca się ocenę nasilenia kaszlu (np. za pomocą NRS) . Podkreśla się rozbieżność pomiędzy nasileniem kaszlu w ocenie chorego a zobiektywizowanymi pomiarami  Należy dążyć do ustalenia przyczyny kaszlu i jej wyeliminowania.
  • 174. TYPY KASZLU :a) produktywny (mokry), u chorego, który może odksztuszać –dużo wydzieliny, b) produktywny (mokry), u pacjentów, którzy są za słabi, aby odkrztuszać– mało wydzieliny , c) nieproduktywny (suchy) chory nie może odkaszlnąć – mało wydzieliny.
  • 175. Przyczyna kaszlu Postępowanie terapeutyczne Guzy obturujące drogi oddechowe (bezpośrednie mechaniczne podrażnienie: gardła, tchawicy, oskrzeli, opłucnej, osierdzia, przepony) Antybiotyki, leki przeciwkaszlowe, wykrztuśne, fizjoterapia, nebulizacja z soli fizjologicznej. Astma Leki rozszerzające oskrzela, kortykosterydy, fizjoterapia. Infekcja układu oddechowego Antybiotyki, leki przeciwkaszlowe, wykrztuśne, fizjoterapia, nebulizacja z soli fizjologicznej.
  • 176. Przyczyna kaszlu Postępowanie terapeytyczne Związane z leczeniem (zwłóknienie popromienne lub po chemioterapii, kaszel wywołany przez inhibitory ACE) Odstawienie leku, zmiana metody Refluks przełykowy Pozycja pionowa, leki hamujące refluks Aspiracja śliny Leki antycholinergiczne (zmniejszenie produkcji śliny), środki o działaniu miejscowo znieczulającym w nebulizacji (łagodzenie kaszlu).
  • 177. KRWIOPLUCIE  Krwioplucie definiuje się jako obecność krwi w wydzielinie oskrzelowej nieprzekraczającą 200 ml na dobę.  Większą ilość odkrztuszanej krwi określa się jako masywne krwawienie płucne  Występuje u około 10% chorych na zaawansowane przewlekłe choroby płuc
  • 178. KRWIOPLUCIE-POSTĘPOWANIE  U chorych na raka płuca postępowaniem z wyboru jest radioterapia  Postępowaniem z wyboru (rzadko w opiece paliatywnej) w krwawieniu płucnym jest bronchoskopia, która pozwala ustalić miejsce wynaczynienia krwi, usunąć skrzepy oraz podjąć działania interwencyjne (podanie schłodzonej fizjologicznej soli, epinefryny lub trombiny). Zaleca się postępowanie interwencyjne (mające na celu zahamowanie krwawienia) i — w każdym przypadku, kiedy jest to możliwe — leczenie przyczynowe.
  • 179. KRWIOPLUCIE-POSTEPOWANIE  W leczeniu wspomagającym i u chorych w schyłkowej fazie przewlekłej choroby stosuje się: • leki hamujące fibrynolizę (EACA, exacyl), • leki wspomagające hemostazę (witamina K, cyklonamina) • leki przeciwkaszlowe (kodeina) • leki przeciwlękowe
  • 180. LECZENIE TLENEM  U chorych na POChP korzystne zmiany ujawniają się, jeśli chory oddycha tlenem co najmniej przez 15 godzin na dobę, w tym koniecznie przez całą noc  U niektórych chorych wykonywanie podstawowych czynności jest przyczyną desaturacji, nawet gdy oddychają tlenem przy przepływie zapewniającym dobre utlenowanie w spoczynku.  W związku z tymw okresie aktywności fizycznej chorego i podczas snu zaleca się zwiększanie przepływu tlenu o 1 l/min w odniesieniu do przepływu ustalonego w spoczynku.
  • 181. LECZENIE TLENEM  W innych niż POChP schorzeniach płuc prowadzących do niewydolności oddychania (np. włóknienie płuc, rak płuca) leczenie tlenem nie wpływa na zmianę rokowania.  Wsparciem dla długotrwale prowadzonej tlenoterapii może być nieinwazyjna sztuczna wentylacja np. w POChP, włóknieniu płuc, SLA
  • 183. PRZEWLEKŁE CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO W GERIATRII  Choroba Alzheimera i inne postacie otępienia  Nowotwory  Stwardnienie rozsiane  Choroba Parkinsona  Depresja
  • 184. PRZERZUTY DO OUN  Przerzuty są najczęstszymi nowotworami mózgu – badania autopsyjne ujawniają takie ogniska u co czwartej osoby zmarłej z powodu nowotworu złośliwego  Najczęściej jest to rak płuca, rak nerki, rak piersi i czerniak
  • 185. PRZERZUTY DO RDZENIA KRĘGOWEGO  Najczęściej rak piersi, gruczołu krokowego, płuca  Lokalizacja: odcinek piersiowy 70% odcinek lędźwiowy 20% odcinek szyjny 10 % u 9-30% chorych- przerzuty wielopoziomowe
  • 186. PRZERZUTY DO RDZENIA KRĘGOWEGO- OBJAWY UCISKU RDZENIA 1. Ból kostny-stały, tępy, narastający w czasie, nasila się w pozycji leżącej, podczas ruchu, kaszlu, skrętów szyi, poziom można zwykle ustalić opukiwaniem 2. Ból korzeniowy- charakter przeszywający, przerywany, opasujący-charakterystyczny dla odcinka piersiowego 3. Niedowłady i porażenia-zależne od wysokości zmian 4. Zaburzenia czucia (parastezje, utrata czucia) 5. Impotencja, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca
  • 187. ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA-LECZENIE  Steroidy  Radioterapia  Leczenie chirurgiczne  chemioterapia
  • 188. NOWOTWORY UKŁADU NERWOWEGO- PIERWOTNE  U osób starszych najczęstsze glejaki wielopostaciowe i oponiaki  Glejaki i oponiaki mogą zostać indukowane przez promieniowanie jonizujące
  • 189. OBJAWY NOWOTWORÓW OUN  Bóle głowy  Napady padaczkowe  Neurologiczne objawy ogniskowe (ubytkowe)
  • 190. PRZEWLEKŁE NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE  Bóle głowy  Senność i zaburzenia świadomości  Pogorszenie widzenia  Nudności i wymioty  Zaburzenia równowagi  Sztywność karku  Tarcza zastoinowa
  • 191. USZKODZENIE WYŻSZYCH CZYNNOŚCI PSYCHICZNYCH  Występuje u wielu chorych  Nasilenie objawów bywa bardzo różne –od niewielkich zaburzeń sprawności myślenia i subtelnych zmian osobowości do wyraźnego upośledzenia świadomości
  • 192. ZACHOWANIE I STAN PSYCHICZNY CHORYCH  Brak inicjatywy i niechęć do działania, apatia  Impulsywność, drażliwość, labilność emocjonalna  Dysfazja, upośledzenie zdolności pisania  Niedowłady ze spastycznością  Zaburzenia percepcji muzyki (amuzja)  inne
  • 194. LECZENIE  Chirurgiczne  Radioterapia ( radykalna lub paliatywna)  Chemioterapia
  • 195. POSTĘPOWANIE PALIATYWNE- OBRZĘK MÓZGU  i.v.Mannitol -przez kilka dni, potem-p.o.Glicerol  Steroidy  Leki moczopędne
  • 197. DEPRESJA  zespół objawów, wśród których dominującym jest zaburzenie nastroju, w znacznym stopniu upośledzający prawidłowe funkcjonowanie, wymagający pomocy lekarskiej i leczenia farmakologicznego
  • 198. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH WG ICD - 10  Epizod depresyjny  Stany depresyjne nawracające ( choroba afektywna jednobiegunowa ) oraz depresje występujące w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych  Grupa przewlekłych zaburzeń nastroju, w tym dystymia i cyklotymia  Zaburzenia depresyjne występujące w schorzeniach organicznych o.u.n., chorobach somatycznych, związane ze stosowaniem leków i innych substancji oraz depresje jako przejaw reakcji adaptacyjnej
  • 199. CECHY I OBJAWY PODSTAWOWE ( OSIOWE ) ZESPOŁU DEPRESYJNEGO Obniżenie nastroju •smutek, przygnębienie, anhedonia •zobojętnienie depresyjne Obniżenie napędu psychoruchowego • Spowolnienie tempa myślenia i wypowiedzi •Osłabienie pamięci, pseudodemencja • Spowolnienie – zahamowanie ruchowe ( może występować niepokój, podniecenie ruchowe ) • Utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia Lęk •Lęk wolnopłynący – poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie •Może towarzyszyć niepokój manipulacyjny, podniecenia ruchowe
  • 200. CECHY I OBJAWY PODSTAWOWE ( OSIOWE ) ZESPOŁU DEPRESYJNEGO Zaburzenia rytmu okołodobowego i objawy somatyczne •Hiposomnia (wczesne budzenie się, sen płytki, przerywany) • Hipersomnia (z sennością w ciągu dnia) •Zaburzenia rytmu okołodobowego •Bóle głowy • Zaparcia, wysychanie błon śluzowych • Utrata łaknienia, spadek masy ciała •Zaburzenia miesiączkowania
  • 201. CECHY I OBJAWY WTÓRNE ZESPOŁU DEPRESYJNEGO Depresyjne zaburzenia myślenia •Poczucie winy (urojenia grzeszności, winy i kary ) • Depresyjna ocena własnej osobowości, zdrowia, szans wyleczenia ( urojenia hipochondryczne, nihilistyczne ) •Depresyjna ocena własnej sytuacji, przeszłości, przyszłości ( urojenia klęski, katastrofy ) • Zniechęcenie do życia, myśli i tendencje samobójcze
  • 202. CECHY I OBJAWY WTÓRNE ZESPOŁU DEPRESYJNEGO Zaburzenia aktywności złożonej •Zmniejszenia liczby i zakresu zainteresowań •Obniżenie zdolności do pracy •Osłabienie kontaktów z otoczeniem, izolowanie się • Samozaniedbanie
  • 203. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE EPIZODU DEPRESYJNEGO 1. Objawy główne  Obniżenie nastroju przez większą część dnia, nie podlegające wpływowi wydarzeń zewnętrznych, utrzymujące się przez co najmniej 2 tygodnie  Utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność  Zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość
  • 204. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE EPIZODU DEPRESYJNEGO 2. Objawy dodatkowe  Spadek zaufania i szacunku dla siebie  Nieracjonalne poczucie winy i wyrzuty sumienia  Nawracające myśli o śmierci i myśli samobójcze  Zmniejszona zdolność myślenia i skupiania się  Zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe  Zaburzenia snu  Zmiana łaknienia i masy ciała
  • 205. INNE OBJAWY  Dobowe wahania samopoczucia  Spadek libido  Dolegliwości bólowe o różnej lokalizacji  Zaparcia
  • 206. DEPRESJA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ – TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE  Obniżony nastrój, płaczliwość są: • „normalną” reakcją na chorobę • objawami zespołu depresyjnego • wynikiem zmian strukturalnych O.U.N. • skutkiem ubocznym stosowanych leków
  • 207. DEPRESJA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ – TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE  Depresja = temat tabu  Przekonanie o braku skuteczności i celowości leczenia przeciwdepresyjnego  Objawy somatyczne występujące w chorobie nowotworowej i depresji – myląca zbieżność  80% pacjentów nie jest prawidłowo diagnozowanych i leczonych!
  • 208. OBJAWY WSPÓLNE CH.NOWOTWOROWA DEPRESJA Brak apetytu Spadek masy ciała Zaparcia Osłabienie Zmęczenie Zaburzenia snu ból
  • 209. DEPRESJA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ  1 na 4 pacjentów znajdujących się pod opieką paliatywną cierpi z powodu depresji (częstość występowania 3,7 – 58%)  Wpływ depresji na chorobę nowotworową: • nasilenie objawów somatycznych • słabsza reakcja na leczenie • pogorszenie relacji z otoczeniem (rodzina, personel medyczny) • ograniczenie zdolności do samoopieki • myśli i tendencje samobójcze • pogorszenie jakości życia • skrócenie czasu przeżycia
  • 210. CZYNNIKI RYZYKA DEPRESJI W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ  nasilenie choroby podstawowej, cierpienie fizyczne  nasilenie niesprawności fizycznej  występowanie depresji w przeszłości  leki (CHTH, sterydy)  rozległe i okaleczające zabiegi operacyjne  nowotwory trzustki, głowy i szyi,piersi,płuca  zaburzenia metaboliczne i endokrynne  zmiany w wyglądzie, stygmatyzacja  niepewność co do przyszłości, utrata kontroli  brak wsparcia ze strony bliskich i personelu medycznego
  • 211. FARMAKOTERAPIA DEPRESJI U PACJENTÓW Z ZAAWANSOWANĄ CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ 1) Leki hamujące wychwyt zwrotny monoamin – TLPD (amitryptylina, imipramina, klopramina, doksepina)-niezalecane, dużo działań niepożądanych 2) Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny - SSRI (fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna, citalopram) 3) Selektywne inhibitory noradrenaliny i serotoniny – SNRI (milancipram, wnelafaksyna) 4) Leki hamujące aktywność monoaminooksydazy – IMAO (mokobemid)
  • 212. WPŁYW LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH NA OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ  Zmniejszenie bólu neuropatycznego TLPD, mirtazapina, wenlafaksyna  Działanie przeciwlękowe mianseryna, mirtazapina, tianeptyna, trazodon  Zaburzenia snu mirtazapina, mianseryna, trazodon  Przyrost masy ciała mianseryna, mirtazapina, TLPD  Zaparcia SSRI
  • 213. SAMOBÓJSTWA W OPIECE PALIATYWNEJ  U 45% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową występują myśli samobójcze  W 38% ośrodków opieki paliatywnej miały miejsca samobójstwa  W 71% próby samobójcze  59% chorych domagających się eutanazji cierpiało z powodu depresji
  • 214. KIEDY KIEROWAĆ DO PSYCHIATRY?  myśli i tendencje samobójcze  znaczne nasilenie objawów depresyjnych pomimo leczenia  trudności w doborze właściwego leku – nietolerancja leku p.depresyjnego  problemy ze współpracą z pacjentem
  • 216. PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY  w przebiegu przewlekłych zapaleń wątroby,  marskości pozapalnej, alkoholowej,
  • 217. OBJAWY I NASTĘPSTWA NIEWYDOLNOŚCI I MARSKOŚCI WĄTROBY  encefalopatia wątrobowa zarówno ostra jak i przewlekła (charakteropatia, drżenia ,zaburzenia snu, drażliwość; ostrej - zespoły majaczeniowe, śpiączka)  nadciśnienie wrotne  wodobrzusze  żylaki przełyku i żołądka  zaburzenia krzepnięcia  niedokrwistość  cholestaza
  • 218. LECZENIE ENCEFALOPATII WĄTROBOWEJ Dieta  zmniejszenie ilości spożywanego białka, szczególnie zwierzęcego i zastąpienie go w miarę możliwości białkiem roślinnym (szczególnie soją lub nasionami innych roślin strączkowych  Przy spadku łaknienia warto jako suplementację diety używać wysokobiałkowe preparaty mlekozastępcze - Portagen, ProSobee.
  • 219. ZASADY LECZENIA DIETETYCZNEGO  białko bez ograniczeń można podawać chorym z marskością wątroby jeśli nie prezentują żadnych objawów encefalopatii wątrobowej ,jeśli już je prezentują należy ograniczyć spożycie białek do 40g na dobę z uwzględnieniem powyższych zastrzeżeń.  Dowóz toksyn z jelita do wątroby można zmniejszyć ograniczając wegetację bakteryjną w jelicie poprzez zastosowanie antybiotyku - Neomycyny np. 4 x 0,25- 0,5g oraz Laktulozy, która jako środek przeczyszczający przyspiesza pasaż jelitowy, skracając czas wchłaniania z jelita.Ilość stosowanej laktulozy u różnych pacjentów jest różna (2 do 4 razy po 15-30ml)- cel leczenia zostaje osiągnięty, gdy pacjent ma 2-3 łagodne wypróżnienia
  • 220. ZASADY LECZENIA DIETETYCZNEGO  Zalecenia dietetyczne należy uzupełnić bezwzględnym zakazem spożywania alkoholu oraz zakazem przyjmowania leków hepatotoksycznych
  • 221.  Często konieczne jest w zespole majaczeniowym zastosowanie leków neuroleptycznych np. Haloperidolu
  • 222. LECZENIE WODOBRZUSZA  ważne jest choć częściowe ograniczenie sodu w pożywieniu  Leczenie farmakologiczne rozpoczyna się zwykle od podawaniu preparatów spironolaktonu w stopniowo wzrastających dawkach od 75 do 1200mg na dobę. Terapia taka przynosi dodatkową korzyść polegającą na wyrównaniu poziomu potasu, zwykle obniżonego. Jeśli leczenie samym spironolaktonem jest nieskuteczne to warto dołączyć furosemid 40-80mg, tak balansując dawkami obu diuretyków, aby suplementacja potasu nie była konieczna.
  • 223.  Odwadniając pacjenta należy pamiętać, aby tempo nie było nazbyt forsowne- zbyt intensywne leczenie wodobrzusza może ujawnić bądź nasilić encefalopatię wątrobową  Z tego samego powodu nie jest wskazana agresywna ewakuacja płynu z jamy otrzewnej. Wskazaniami do punkcji terapeutycznej są duszność, nasilenie dolegliwości wieńcowych, przepuklina pępkowa oraz maceracja skóry jamy brzusznej.
  • 224. KRWAWIENIE Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU  poważne powikłanie wiążące się ze znaczną śmiertelnością  Leczeniem z wyboru jest endoskopowa obliteracja krwawiących żylaków, przy nieskuteczności bądź niedostępności tej techniki zakłada się sondę Sengst-Kena tamponując krwawiące żylaki.  Farmakologiczne leczenie ma tu znaczenie pomocnicze- można stosować leki przeciwkrwotoczne (np. Cyclonamina, Exacyl -kwas traneksamowy)
  • 225. SKAZA KRWOTOCZNA  Substytucja vit.K  Nie wykonywać iniekcji domięśniowych  Uwaga na zakładanie ,,motylka”  Obserwacja w kierunku krwawień
  • 226. CHOLESTAZA  w przebiegu marskości wątrobowej poalkoholowej oraz pozapalnej występuje stosunkowo rzadko, zwykle jest związana z marskością żółciową zarówno pierwotną (immunologiczną) jak i wtórną (związaną np. z kamicą dróg żółciowych, nowotworami dróg żółciowych i głowy trzustki, powiększeniem węzłów chłonnych wnęki).  towarzyszy uporczywy świąd skóry, nasilający się w nocy i utrudniający zasypianie, co stanowi dla pacjentów poważny problem.
  • 227. CHOLESTAZA- POSTĘPOWANIE  Można tu z powodzeniem stosować leki działające objawowo zarówno miejscowe (lignocaina 2% w żelu, jak i działające ogólnie leki antyhistaminowe - szczególnie polecana jest tutaj cyproheptadyna (Peritol) stosowana na noc w znikomym stopniu wpływa na zdolności intelektualne pacjentów w dzień, działa nasennie, a ponadto zwiększając łaknienie korzystnie wpływa na stan ogólny chorych.  Można próbować Hydroxyzyny, Ondansetron, steroidy  Nawilżanie skóry, krótkie paznokcie, ew.rękawiczki
  • 229. PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK  na podstawie rejestrów amerykańskich (USA Renal Data System i National Cancer Institute) wykazano że 2-, 5- i 10-letnie przeżycie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest krótsze niż pacjentów z chorobami nowotworowymi  chorzy powyżej 65 rż. stanowią w ostatnich latach około 40% pacjentów dializowanych
  • 230. CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA POSZCZEGÓLNYCH OBJAWÓW W P.N.N. W STOPNIA12Objaw Średnia częstość występowania (%) Zmęczenie 71 Świąd skóry 55 Zaparcie 53 Jadłowstręt 49 Ból 47 Skurcze mięśni 46 Zaburzenia snu 44 Niepokój 38 Duszność 37 Nudności 33
  • 231. POLSKA I EUROPA  W Polsce brak możliwości objęcia pacjenta opieką paliatywną, personel nefrologiczny nie jest przygotowany do świadczenia takiej opieki, brak jest standardów  np.w UK chory kierowany jest do dializoterpii ( hemodializa lub dializa otrzewnowa) lub decyzja o leczeniu zachowawczym- skierowanie do opieki paliatywnej
  • 232. LEEDS TEACHING HOSPITALS NHS TRUST AND SUE RYDER CARE, WHEATFIELDS, LEEDS, WIELKA BRYTANIA  Największą wagę przykłada się do złagodzenia objawów i zapewnienia pomocy społecznej, w tym przydzielenia opiekuna.  Tacy chorzy są na ogół w podeszłym wieku, obciążeni wieloma współistniejącymi schorzeniami.  Wśród pacjentów leczonych w ośrodku taką opcję postępowania wybiera1/6.  Dowiedziono, że u chorych w wieku >75 lat, z licznymi obciążeniami, zwłaszcza chorobą niedokrwienną serca dializoterapia nie zawsze przedłuża przeżycie  Pacjenci, którzy byli już dializowani, ale rezygnują z kontynuowania tej terapii, przeżywają średnio 8-11 dni.
  • 233. POWODY, DLA KTÓRYCH CHORY Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ NEREK POWINIEN ZOSTAĆ OBJĘTY OPIEKĄ PALIATYWNĄ  Ograniczony czas przeżycia  Zwiększająca się liczba osób w podeszłym wieku  Inwalidyzacja chorych i wysoki współczynnik obecności chorób towarzyszących  Częste i długie hospitalizacje  Liczne objawy choroby — ból, zmęczenie, negatywne emocje  Zła jakość życia  Problem nierozpoczynania/wstrzymania dializoterapii  Znaczne obciążenie chorobą i przewlekłą terapią (dializoterapia) rodziny chorego
  • 234. POSTEPOWANIE OBJAWOWE-ZASADY  Dawki dostosowywać do aktualnej wydolności nerek  Zamiast morfiny- oksykodon, fentanyl, buprenorfina  Amitryptylina i Gabapentyna na bóle neuropatyczne  Nudności- haloperydol, ondansetron, lub lewomepromazyna  Świąd skóry- ondansetron, gabapentyna w małych dawkach
  • 235. CUKRZYCA POSTEROIDOWA Stosowanie u osób w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej leków o potencjale diabetogennym może powodować zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a u chorych na cukrzycę — złą kontrolę glikemii i w konsekwencji konieczność weryfikacji dotychczasowego sposobu leczenia.
  • 236. CUKRZYCA POSTEROIDOWA  Często określony lek można zastąpić innym o podobnej skuteczności, a konsekwencją tej zamiany jest samoistne ustąpienie objawów hiperglikemii .  Trudności pojawiają się wówczas, gdy jest to niemożliwe, bo korzyści ze stosowania preparatu przewyższają zdecydowanie ewentualne ryzyko rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej- dotyczy to np. kortykosteroidów
  • 237. CUKRZYCA POSTEROIDOWA Diabetogenne działanie kortykosteroidów zależy od rodzaju preparatu, użytej dawki i okresu leczenia; utrzymuje się do 48 godzin po zaprzestaniu ich stosowania.
  • 238. CUKRZYCA POSTEROIDOWA  Objawy cukrzycy wywołanej kortykosteroidami pojawiają się zwykle na początku leczenia w ciągu pierwszych 6 tygodni  Stosowanie głównej dawki glikokortykosteroidów w godzinach porannych może powodować wzrost glikemii powyżej normy w godzinach popołudniowych, która normalizuje się w nocy, a rano na czczo może być już prawidłowa.
  • 239. CUKRZYCA POSTEROIDOWA  u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, zwłaszcza na początku terapii kortykosteroidami, należy zintensyfikować monitorowanie glikemii na czczo oraz po południu po posiłku przynajmniej raz w tygodniu, ewentualnie raz na 2 tygodnie.  U osób chorych na cukrzycę należy zintensyfikować monitorowanie glikemii i dokonać modyfikacji dotychczasowego leczenia.
  • 240. CUKRZYCA POSTEROIDOWA U chorych, u których kontrola cukrzycy jest nieodpowiednia, przyjmujących duże dawki doustnych leków hipoglikemizujących, powinno się zmienić leczenie na insulinoterapię
  • 241. CUKRZYCA W STANIE TERMINALNYM  Pomiar glikemii- jak najrzadziej ( max 3 dziennie w insulinoterapii intensywnej)  Staramy się odstawić doustne leki hipoglikemizujące-uwaga na metforminę- nie kruszyć, nie dzielić, może drażnić jelita  Preferowane analogi insuliny – można podawać je po posiłku w zależności od tego ile pacjent zje  Jeśli problemem jest wysoka glikemia poranna- analog długodziałający wieczorem
  • 242. CUKRZYCA W STANIE TERMINALNYM  Jeśli podano insulinę a pacjent nie zjadł posiłku- podać szklankę coca-coli lub soku  Ewentualna interwencja przy glikemii> 200mg%- ale nie w stanie agonalnym!!!!!!  Edukacja opiekunów  Spełniać zachcianki żywieniowe  Chory może jeść to, co chce  Jeśli chory nie spożywa już posiłków- insulinę się odstawia Dr Anna Tomczyk – ma ponad 20- letnie doświadczenie z pacjentami w opiece paliatywnej, od 10 lat pracuje jako diabetolog. Obecnie jedyny diabetolog w Krakowie, który prowadzi pacjentów z cukrzycą w stanie terminalnym
  • 244. ROZPOZNANIE UMIERANIA  Zły i stale pogarszający się jego stan ogólny jest wskaźnikiem przemawiającym za krótkim okresem przeżycia.  U pacjenta z zaawansowaną, nie poddającą się leczeniu przyczynowemu chorobą nowotworową objawy te rozwijają się w przeciągu wielu tygodni.  Nagłe pogorszenie, występujące w przeciągu kilku dni, nakazuje zwykle poszukiwanie przyczyny, którą można skorygować (ostra infekcja, hiperkalcemia lub ostatnio dokonana zmiana leków).
  • 245. ROZPOZNANIE UMIERANIA  pogarszanie się kondycji fizycznej – postępujące osłabienie:  zazwyczaj chory leżący,  wymaga pomocy innych osób we wszystkich czynnościach;  wyniszczenie, zwłaszcza u pacjentów z chorobą nowotworową, o ile nie otrzymują oni sterydów;  zamroczenie lub ograniczona zdolność poznawania:  zaburzenia w orientacji się w czasie i miejscu,  duże trudności w koncentracji,  nie potrafi współpracować z opiekunami;  znaczne ograniczenie ilości przyjmowanego jedzenia i picia;  trudności w połykaniu leków
  • 246. WSPÓŁDZIAŁANIE CHOREGO, RODZINY I PRZYJACIÓŁ Znaczne osłabienie nie pozwala wielu chorym na współuczestniczenie w podejmowaniu decyzji odnośnie leczenia i opieki. Niektórzy z nich jednakże pozostają przytomni niemal aż do śmierci. W podejmowaniu decyzji odnośnie postępowania u tych chorych należy respektować ich punkt widzenia i odczucia. Ze względu na fakt, że chorzy ci są zwykle bardzo osłabieni, na przeprowadzenie wywiadu oraz dokładną ocenę ich stanu, należy im poświęcić dostatecznie dużo czasu.
  • 247. WSPÓŁDZIAŁANIE CHOREGO, RODZINY I PRZYJACIÓŁ  W miarę postępu choroby obserwacje rodziny dotyczące stanu chorego nabierają coraz większego znaczenia. Należy jednak pamiętać, że relacja opiekunów może nie odpowiadać rzeczywistości i być w znacznym stopniu obciążona ich negatywnymi przeżyciami i niepokojem. Stąd personel medyczny oceniający stan pacjenta winien konfrontować relację rodziny z własnymi obserwacjami
  • 248. WSPÓŁDZIAŁANIE CHOREGO, RODZINY I PRZYJACIÓŁ  W czasie kolejnych wizyt należy poświęcić dostatecznie dużo czasu na wymianę informacji na temat choroby, wysłuchanie obaw i trosk opiekujących się chorym członków rodziny oraz zapoznanie ich z dalszym planem opieki. Rodzinę należy zaopatrzyć też w instrukcje dotyczące stosowanych leków oraz nazwiska i numery telefonów osób kontaktowych, które można wezwać w razie sytuacji naglącej.  Członkowie rodziny chorego winni być włączani w czynności pielęgnacyjne wykonywane w szpitalu lub innych zakładach zamkniętych
  • 249. OPIEKA ZESPOŁOWA  Efektywna opieka nad chorym umierającym i jego rodziną winna być oparta na współpracy pracowników służby zdrowia wielu dyscyplin.  W warunkach opieki domowej nad chorymi w terminalnej fazie choroby nowotworowej wykazano wyższą skuteczność w łagodzeniu dolegliwości u osób otoczonych opieką przez zespół opieki paliatywnej
  • 250. OPIEKA ZESPOŁOWA  Członkowie zespołu winni -uświadomić sobie, że ich własne odczucia związane z umieraniem i śmiercią mogą rzutować na ocenę przez nich sytuacji terminalnie chorego i jego rodziny oraz sprawowaną nad nimi opiekę.  Dla uniknięcia nieporozumień konieczna jest szczególna ostrożność w trakcie opieki nad osobami z innych niż personel medyczny kręgów kulturowych i o innych przekonaniach religijnych.
  • 251. EFEKTYWNA ZESPOŁOWA OPIEKA PALIATYWNA WINNA SPEŁNIAĆ NASTĘPUJĄCE WYMOGI: – uznania potrzeb chorego i jego rodziny za priorytet, – dobrego komunikowania się między opiekującymi się członkami zespołu, – jasnego rozumienia i respektowania ważności roli każdego z członków zespołu,
  • 252. ROZPOZNANIE POTRZEB CHOREGO I RODZINY  Niezależnie od miejsca pobytu (szpital, dom, dom opieki) zawsze należy dokonywać skrupulatnej oceny sytuacji i potrzeb chorego.  Należy uwzględnić somatyczne, psychologiczne i duchowe potrzeby uznane za ważne przez samego chorego. Wykazano bowiem, że ocena dokonywana przez lekarzy, pielęgniarki i rodzinę chorego odnośnie nasilenia objawów i czynników określających godne umieranie różni się w sposób istotny od stanowiska pacjenta.
  • 253. W CELU ROZEZNANIA POTRZEB CHOREGO NALEŻY:  przeprowadzić wywiad odnośnie objawów, w szczególności bólu, nudności i zaparcia stolca  zakres wywiadu i badania muszą być zawsze podyktowane stanem chorego. Należy zaznaczyć, że:  większość chorych boryka się z wieloma problemami, z których jedynie nieliczne zgłasza jako objawy choroby,  wiele dokuczliwych objawów jest wyrażanych poprzez niewerbalny sposób komunikowania się (np. grymas bólu podczas dotykania obolałego miejsca i podczas ruchu lub pobudzenie psychomotoryczne towarzyszące duszności).
  • 254. KOMUNIKACJA  W końcowym okresie życia szczególne znaczenie ma słuchanie z uwagą pacjenta i członków jego rodziny.  Należy samemu mówić jak najmniej, by nie przerywać prawdziwego przekazu
  • 255. KOMUNIKACJA  Trzeba być wyczulonym zwłaszcza na wszelkie wyraziste sygnały wysyłane przez pacjenta wtedy, gdy sądzi że nikt go nie widzi; głębokie westchnienie, zmarszczone czoło czy zaciśnięta pięść.  Także język umierających jest specyficzny. Dla pacjentów znajdujących się u schyłku życia szczególnie istotne jest, aby poważnie potraktować każdą ich skargę.
  • 256. NAJCZĘSTSZE DOLEGLIWOŚCI W OKRESIE UMIERANIA  ból (często różnego rodzaju bóle występują równocześnie),  duszność,  nudności/wymioty,  splątanie,  pobudzenie/niepokój ruchowy,  chrapliwy, głośny oddech,  nietrzymanie/zatrzymanie moczu,  sucha/bolesna jama ustna,  skrajna słabość – wyczerpanie.
  • 257. BADANIE PRZEDMIOTOWE  ustalenie lokalizacji bólu,  badanie jamy ustnej,  badanie miejsc narażonych/dotkniętych odleżynami,  badanie przedmiotowe ukierunkowane na dane z wywiadu – zgłaszane dolegliwości oraz niewerbalne sygnały wyzwalane badaniem.
  • 258. W OCENIE PSYCHOLOGICZNEJ NALEŻY UWZGLĘDNIĆ  lęki uwarunkowane dolegliwościami somatycznymi, np: przekonanie, że ból będzie się nasilał aż doprowadzi do agonii oraz że może dojść do zatrzymania oddechu podczas snu,  inne przyczyny zaburzeń emocjonalnych, np. przekonanie, że postępujące zniedołężnienie będzie stanowić wielkie obciążenie dla rodziny,  doświadczenia z przeszłości, np. dotyczące przyjaciół i członków rodziny, którzy umierali w nie uśmierzonych cierpieniach lub z powodu tej samej choroby,  preferencje odnośnie kontynuowania lub odrzucenia leczenia – niewłaściwe rozumienie działania leków, np. przekonanie, że podawanie morfiny może przyspieszyć zgon,  obawy przed śmiercią – śmiercią samą w sobie, jak będzie wyglądała i kto „tam” będzie.
  • 259. NIEPOKÓJ występuje powszechnie u terminalnie chorych, szczególnie:  U nie znających rozpoznania swojej choroby,  u których występują duszności, krwotoki i zaburzenia połykania,  z chwiejnymi przekonaniami religijnymi,
  • 260. UDRĘKĘ – CIERPIENIE I BÓL DUCHOWY ZWIĄZANY Z OKRESEM UMIERANIA CHARAKTERYZUJE  wszechogarniający, nie dający się opanować niepokój, skojarzony zwykle z utratą sił i poczuciem bezradności,  może on wynikać z nierozwiązanych sytuacji konfliktowych, poczucia winy lub obawy o utratę kontroli nad własnym ciałem,
  • 261. ZAPEWNIENIE GODNOŚCI W ROZUMIENIU UMIERAJĄCEGO CHOREGO I JEGO BLISKICH  Godność jest pojęciem trudnym do zdefiniowania, ważne jest jednak, aby ustalić, w jaki sposób jest rozumiana w tym okresie przez chorego i jego rodzinę, a także jak, ich zdaniem, winna być respektowana
  • 262. OPANOWANIE OBJAWÓW  Umierający chorzy bardzo źle znoszą dokuczliwe objawy ze względu na postępujące osłabienie i zniedołężnienie. O ile objawy te nie są właściwie uśmierzane, w krótkim czasie znacznie się nasilają i stają się przyczyną wielkiego cierpienia. Stąd konieczne jest szybkie wdrażanie leczenia, zwłaszcza w odniesieniu do objawów nowych. Trudno jest jednak niekiedy osiągnąć uśmierzenie objawów bez równoczesnego wywołania senności.  Głównym celem terapii w tym okresie jest uśmierzanie dokuczliwych objawów, z ograniczeniem leków tylko do tych, które temu służą.
  • 263. OPANOWANIE OBJAWÓW  Podstawę postępowania stanowi leczenie farmakologiczne.  Podejmowanie lub kontynuowanie leczenia przyczynowego jest w tej późnej fazie choroby przeciwwskazane, podobnie jak stosowanie obciążających pacjenta metod inwazyjnych, badań diagnostycznych  Zamiana drogi podawania na parenteralną  Leki winny być przepisywane i podawane regularnie w celu opanowania istniejących objawów i zapobiegania nowym; nigdy nie należy opóźniać podjęcia leczenia objawowego, np. do czasu przeprowadzenia dodatkowej diagnostyki.  Plan leczenia winien również uwzględniać postępowanie w przypadku nagłego, napadowego pojawienia się bardzo nasilonych, dokuczliwych objawów- wyprzedzamy objawy
  • 264. OPANOWANIE OBJAWÓW  Zachować tylko te leki, które służą uśmierzaniu dolegliwości lub ich prewencji.  Potrzeba taktu i odpowiednich umiejętności, aby wyjaśnić takie postępowanie rodzinie chorego
  • 265. LEKI PODAWANE DO KOŃCA  analgetyki  środki przeciwdrgawkowe  hioscynę stosowaną w celu wytłumienia rzężeń przedśmiertnych  środki uspokajające
  • 266. ODSTAWIAMY W OKRESIE UMIERANIA – leki hipotensyjne, – leki hormonalne, – witaminy, – preparaty żelaza, – środki przeciwcukrzycowe, – środki obniżające napięcie mięśni, – antybiotyki, – leki antyartmiczne, – diuretyki, – sterydy
  • 267. NAWADNIANIE W OKRESIE UMIERANIA  Nie ma dowodów, które przemawiałyby za tym, że chorzy ci są w większym stopniu narażeni na wystąpienie suchości jamy ustnej lub pragnienia  Nie ma również dowodów na to, że dożylne lub podskórne nawadnianie stosowane w tym okresie przynosi jakąkolwiek korzyść.  Należy się natomiast liczyć z faktem, że infuzja dożylna płynów u chorych ze znaczną hipoalbuminemią może spowodować obrzęki obwodowe oraz obrzęk płuc.
  • 268. PIELĘGNACJA JAMY USTNEJ  Chorzy w ostatnich dniach życia zazwyczaj oddychają przez otwarte usta i przyjmują małe ilości płynów, stąd śluzówka jamy ustnej staje się bardzo sucha, a wargi podatne na popękanie.  U chorych tych ważna jest systematyczna dbałość o toaletę jamy ustnej i nawilżanie śluzówek. Służy temu m.in. podawanie okruchów lodu do ssania oraz pokrywanie warg wazeliną.  Personel medyczny winien pouczyć rodzinę, jak wykonywać czynności pielęgnacyjne.
  • 269. PIELĘGNACJA SKÓRY  Starannie i delikatnie wykonywana zmiana ułożenia chorego może zabezpieczyć przed powstaniem odleżyn oraz zminimalizować dyskomfort spowodowany „zesztywnieniem” stawów.  Technika ,,hamaka”  Należy pouczyć rodzinę chorego, jak zapewnić właściwą pielęgnację skóry, a w wybranych przypadkach, jak wykonywać delikatny masaż skóry, np. w trakcie utrzymanej w spokojnym tonie rozmowy.
  • 270. PIELĘGNACJA SKÓRY  Zastosowanie materaców przeciwodleżynowych pozwala na ograniczenie częstości zmian pozycji ciała, zalecanych przy ich braku co 2 godziny.  Należy rozważyć założenie cewnika do pęcherza moczowego w każdym przypadku, w którym może to uchronić przed zawilgoceniem skóry i jej maceracją, a także niepotrzebnym zakłócaniem spokoju umierającego chorego przez zmiany pozycji przy toalecie.
  • 271. OCENA POTRZEB RODZINY CHOREGO K o m u n i k a c j a  zachęć chorego i jego bliskich do wyrażania swoich trosk i obaw,  udziel wyjaśnień w celu odrzucenia obaw opartych na błędnych informacjach i niezrozumieniu. Nie wahaj się postawić pytania: „Powiedz, co jest przedmiotem Twoich największych obaw, a postaram się Ci pomóc?”
  • 272. K O M U N I K A C J A  szczerze przedstaw i wyjaśnij przyczynę stwierdzonych zmian chorobowych (o ile chory nie wyrazi sprzeciwu): „Czy chciałbyś, abym powiedział Ci, co dzieje się z Twoim ciałem? Może to zmniejszy Twój niepokój?”,  okresowo stawiaj bezpośrednie pytania – może to być pomocne w ujawnieniu i wytłumieniu obaw: „Czy obawiasz się, że możesz zasnąć i już się nie obudzić? Czy obawiasz się, że nasilająca się duszność może spowodować uduszenie?”,
  • 273. K O M U N I K A C J A  respektuj wskazówki rodziny dotyczące rozmowy z chorym, ale zachowaj własne zdanie, jeśli zmierzają one do okłamywania i izolowania oraz ograniczania autonomii chorego,  poproś rodzinę o poinformowanie odnośnie kulturowych i religijnych obrzędów, które miałyby być przestrzegane w okresie agonii i po śmierci chorego. Nie zakładaj, że wiesz, jakie są w tym względzie oczekiwania, wiadomo bowiem, że rytuały te w różnych wyznaniach religijnych są odmienne
  • 274. OCENA POTRZEB RODZINY CHOREGO  Unikaj żargonu medycznego i zawsze po przekazaniu informacji staraj się upewnić, że zostałeś właściwie zrozumiany.  Zachęcaj rodzinę i przyjaciół do przebywania z chorym również podczas wykonywania wszelkich zabiegów, takich jak zmiana ułożenia, mycie, karmienie, czy podawanie iniekcji. Nigdy nie powinni oni odczuwać, że zakłócają rutynową pracę personelu medycznego.  Zachęcaj członków rodziny, jeśli wyrażą ochotę, do uczestniczenia w opiece nad chorym
  • 275. OCENA POTRZEB RODZINY CHOREGO  doradzić rodzinie ograniczenie liczby osób odwiedzających, jeśli chory jest zmęczony.  pozostawić rodzinie chorego numer telefonu, pod którym będą mogli kontaktować się z lekarzem i pielęgniarką opiekującym się chorym  Każda obawa rodziny winna być rozważana i traktowana poważnie, nawet jeśli wydaje się dotyczyć nieskomplikowanych lub błahych spraw. Realne obawy nie mogą być zbywane słowami, że nie należy spodziewać się ich wystąpienia
  • 276. OCENA POTRZEB RODZINY CHOREGO OBJAWY SOMATYCZNE  Zmęczenie jest najczęstszym objawem odczuwanym przez opiekujących się chorym w okresie terminalnym.  Fakt występowania u 1/5 z nich zachorowań związanych ze stresem, jaki niesie ze sobą opieka nad bliską, terminalnie chorą osobą, świadczy dobitnie o potrzebie zapewnienia im pomocy i wsparcia.  Dotyczy to szczególnie tych częstych sytuacji, gdy trud opieki nad osobą w podeszłym wieku spada na barki współmałżonka – osoby starszej i osłabionej.
  • 277. LĘK I PRZYGNĘBIENIE pogłębiają się w sytuacji niewiedzy na temat stanu zaawansowania choroby i rokowania, na co wpływ mają następujące czynniki: – niechęć rodziny do zasięgania informacji, – obawa rodziny, aby nie zakłócać rutynowej pracy pielęgniarek i lekarzy, – częste zmiany składu młodych lekarzy i pielęgniarek, – brak wsparcia ze strony lekarza rodzinnego, pielęgniarek środowiskowych oraz lokalnej społeczności, – brak informacji odnośnie środków i dostępnych form pomocy