Gianfranco Domenighetti | UNIBO | Dinamiche e complessità dei sistemi sanitari | 2015

DINAMICHE
E COMPLESSITÀ DEI
SISTEMI SANITARI
G.Domenighetti (UNIBO giugno 2015)

2
 Complessità e sostenibilità dei sistemi
sanitari.
 ( Mercato sanitario )
 Conflitti di interesse, frode e corruzione
nella pratica clinica e nella ricerca
scientifica.
 Medicalizzazione della vita e della
società ( disease mongering )

UN SISTEMA SANITARIO
• È un settore socio-economico che ha làmbizione di soddisfare
i bisogni di cure medico-sanitarie delle popolazioni di
riferimento (quindi considerato socialmente prioritario).
• La sua capacità di soddisfare tali bisogni è valutata in termini di
efficacia, efficienza ed equità.
• I sistemi che assicurano làccesso senza discriminazione alle
cure a tutti i cittadini sono denominati “universali” .
• È un settore economicamente importante ( nei paesi
industrializzati consuma tra l`8 e il 17 % del PIL ) con una spesa
in costante crescita e assicura tra il 10 e il 20 %
dellòccupazione (pure in crescita).
• È finanziato tramite pagamenti diretti degli utenti (out of pocket,
tickets), la fiscalità generale, le assicurazioni sociali e quelle
private.
• È inoltre caratterizzato dalla non trasparenza dellàttività clinica
medico-sanitaria ( in particolare quanto allàppropriatezza e
allèfficacia ) e dallàsimmetria dellìnformazione a tutti i livelli.

SISTEMA SANITARIO
ATTORI
UTENTI FORNITORI DI
PRESTAZIONI
ASSICURATORI STATO
PRODUTTORI DI TECNOLOGIA
MEDICO-SANITARIA
(industria)
PRODUTTORI DI TECNOLOGIA
MEDICO-SANITARIA 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

Perché i sistemi e i servizi
sanitari sono così difficili da
gestire e da governare ?
DOMANDA ?

Perché sono caratterizzati da un campo di
attività dominato:
• dalla complessità
• dallìncertezza clinica
• dallàsimmetria dellìnformazione
• dalla qualità poco o non misurabile
• dallìnappropriatezza
• dallìnflazione tecnologica
• da incentivi economici che premiano la «quantità»
• dai conflitti di interesse e dalla corruzione
• dallàutoritarismo e dallòpacità delle decisioni
• da modelli di management clinico del 19esimo secolo
• dallòpportunismo ( anche diagnostico e terapeutico ) degli attori
E da una Domanda
• incapace di esprimere preferenze tecnicamente fondate
• potenzialmente illimitata di benessere ( promossa dal complesso
medico-industriale tramite i media e i supporti informativi
dellìndustria e dei servizi –medicalizzazione della società )

OGNI SISTEMA SANITARIO
• È dominato dallòfferta ( gli altri
mercati dalla domanda).
• È infatti lòfferta che omologa e
soddisfa la domanda.
• Lòfferta è quindi in grado di
manipolare la domanda ( induzione /
razionamento implicito ) in funzione di
obbiettivi economici, professionali o di
prestigio (fallimento del mercato).

L'OFFERTA DECIDE IL LIVELLO DI
"SODDISFACIMENTO" DELLA DOMANDA
Rischio di decesso,
invalidità permanente,
affezioni croniche e acute
gravi, cure palliative
Prestazioni preventive e di
riabilitazione efficaci
Affezioni acute e coniche
meno gravi
Prestazioni "futili"
inefficienti e di "confort"
• CAPACITA
• ORGANIZZAZIONE
• PRATICHE
• INCENTIVI
(CONFLITTI
D'INTERESSE)
• EFFICACIA
• EFFICIENZA
• EQUITÀ
• GIUSTIZIA
?
OFFERTA
• POTERE DISCREZIONALE (priorità)
• SOVRAPRESCRIZIONE?
• RAZIONAMENTO IMPLICITO?
(asimmetria informativa)
DOMANDA
ESPRESSA FILTRO
DOMANDA
“ SODDISFATTA "

• Tutti questi fattori danno agli attori ( in
particolare ai professionisti ) un livello di
«opportunismo» tale da rendere così tutto il
sistema in larga misura «incontrollabile».
• Stante questa situazione di «opacità» e di
«non-trasparenza», in uno scenario di
scarsità di risorse come l`attuale, non deve
sorprendere che il «pilotaggio» verso un
sistema più controllabile non potrà che
essere fondato su decisioni politiche di tipo
«autoritario», sui tagli «lineari» e sul
razionamento esplicito. 9

ACCESSO INDIVIDUALE
 capacità di pagare  assicurazioni private (mercato)
Passaggio da un sistema non controllabile
ad uno controllabile e finanziabile
SISTEMA CONTROLLABILE
(EQUITÀ D’ACCESSO E DI FINANZIAMENTO)
 budgets globali
 controllo dell’offerta (capacità, pratiche, pacchetto
prestazioni, tecnologia, remunerazione dell’attività)
 controllo della domanda ( “managed care”, ticket )
 definizione di priorità d’accesso
ACCESSO “ UNIVERSALE ”
Consenso politico e socialeSysteme de sante et CH ITALIANO.ppt

Il modello « Beveridge »
Il sistema sanitario si basa
sull’accesso universale ai servizi e sul
finanziamento attraverso la fiscalità
generale
Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
Il modello « Bismarck »
Il sistema sanitario si basa sulle
assicurazioni sociali, a
vocazione universale.

Beveridge
Model
Bismarck
Model

BEVERIDGE BISMARCK
• Spesa Sanitaria più elevata ( e
pagamenti «out of pocket» )
• Tempi di attesa inferiori o
inesistenti
• Maggiore libertà di scelta del
medico ( generalista o
specialista)
• Miglior tutela dei diritti dei
pazienti
• Maggiore soddisfazione
pubblica sul funzionamento del
sistema sanitario
• Spesa sanitaria inferiore
• Apparentemente minori
pagamenti «Out of pocket»
• Più lunghe liste di attesa
• Minore libertà di scelta
nell`accesso
• Alcuni diritti dei pazienti
sovente disattesi
• Minor soddisfazione della
popolazione sul funzionamento
dei servizi
OUTCOMES DI SALUTE SOSTANZIALMENTE IDENTICI ?

MORTALITY AMENABLE TO HEALTH CARE
(or to medical interventions)
 Exemples (for various age groups < 74)
Tubercolosis Measles Neoplasms (colon, rectum/ skin/ breast/
cervix uteri/ testis/ Hodgkin’s/ leukaemia) Diseases of the Thyroid
Diabetes Mellitus Epilepsy Chronic Reumatic Disease
Cerebrovascular Disease Influenza Pneumonia
Respiratory diseases Peptic Ulcer Appendicitis
Abnominal Hernia Cholelithiasis and Cholecystitis
Nephritis and Nephrosis  Benign Prostatic Hyperplasia
Maternal Death Congenital Cardiovascular Anomalies
Perinatal Death (excluding Stillbirths) Misadventures to
Patients during Surgical or Medical Care Ischemic Heart
Disease (only 50% or nothing).
 Based on the concept that deaths from certain causes
should not (or less) occur in the presence of timely
and effective health care
Source: Nolte, Mckee, BMJ 2003 (correction: BMJ 2004)

ITALIA
MORTALITY AMENABLE TO MEDICAL INTERVENTION

Amenable mortality among Italian
Regions (2006-2008)
Source: Fantini et al. BMC Health Services Research 2012

Euro Health Consumer Index 2014
(www.healthpowerhouse.com/)
• Diritti dei pazienti 12 indicatori
• Accessibilità ai servizi 6
(tempi d`attesa ecc.)
• Risultati (outcomes) 8
(decessi x infarto/aborti/mort inf.ecc.)
• Servizi forniti 8
(OP cataratta, cure dentarie, di lunga durata, trapianti,ecc)
• Prevenzione 7
(pressione arteriosa, cure diabete, vacc. HPV, ecc.)
• Farmaci 7
(tempi di registrazione e accesso, ecc)
• Totale 48 indicatori

Euro Health Consumer Index 2014
Italia 22° rango (nel 2009= 15° rango)

Principali problemi del sistema sanitario italiano
secondo la Health Consumer Powerhouse
• Paralisi politica che non permette di attuare misure
per porre rimedio alla scarsità dei risultati.
• La regionalizzazione aggrava il divario Nord-Sud.
• Troppa prescrizione di antibiotici causa di resistenze
e alte infezioni ospedaliere.
• Abissale mancanza di strutture e servizi per
l`assistenza agli anziani.
• Mancanza di infermieri.

NEL SETTORE CURATIVO LA
TECNOLOGIA DI PUNTA
DEL 21 esimo SECOLO CONVIVE
CON
MODELLI D`ORGANIZZAZIONE E DI
MANAGEMENT CLINICO DEL 19
esimo SECOLO.

Reduced staff + lower use of
cardiac invasive procedures

Copyright restrictions may apply.
Peberdy, M. A. et al. JAMA 2008;299:785-792.
Survival to Discharge Rate and Total Arrests by Time Category and Day of Week
ARRESTO CARDIACO IN OSPEDALE (GIORNO/NOTTE) E PROBABILITÀ
(IN %) DI SOPRAVVIVENZA ALLA DIMISSIONE

RIDUZIONE DEL RISCHIO CLINICO
• ADERENZA ALLE
NORME 57%
internisti 87 %
anestesisti 23 %
• Fattori predittivi:
- avere in tasca il
disinfettante
- la percezione di
sentirsi osservato
• IGIENE DELLE MANI
FONTE: Pittet D. et al Annals Int. Med. 2004

RIDUZIONE DEL RISCHIO CLINICO
• EVENTI
INDESIDERATI
DOVUTI AD ERRORI
DI DISTRIBUZIONE E
SOMMINISTRAZIONE
DI FARMACI IN
OSPEDALE
• 12% DEI PAZIENTI
• INTRODURRE IL
CODICE A BARRE
• DIMINUZIONE
DEGLI ERRORI DEL
42%
FONTE: Poon et al.NEJM 2010

IN QUALE OSPEDALE
È STATO OPERATO ?
FONTE: Surgery 2000/ Medical Care 2009
IL 3% DEI PAZIENTI CHIRURGICI È OGGETTO DI “EVENTI
INDESIDERATI GRAVI” (ALTRE COMPLICAZIONI “MINORI”15-30%)
EVITABILI NELLA MISURA DEL 54%

Tumore al seno
Anno 2012
G Saguatti: I programmi di screening attraverso le survey. Le criticità.
63.5
75,0
76,0

Necessità di avere unètica verso lo
spreco di risorse e lìnappropriatezza
• Lo spreco di risorse in sanità, quando
queste sono limitate, allontana la società
dall’obiettivo di assicurare in modo equo ai
propri cittadini il massimo livello di salute e
di benessere.
• Lìnapproppriatezza diagnostica e
terapeutica sottopone i pazienti a rischi
supplementari, a sovradiagnosi e a
sovratrattamento.

I clinici sono responsabili :
• Dellàdeguatezza e dellèconomicità delle
prestazioni da loro stessi prescritte o dal servizio
che dirigono.
• Indirettamente anche della disponibilità di
tecnologie ( promozione, scelta o induzione attiva
degli acquisti ).
• Direttamente o indirettamente «controllano» circa
l`80- 90% della spesa sanitaria corrente.
Làppropriatezza delle loro pratiche prescrittive possono
essere influenzate dagli «incentivi economici», dai «conflitti
di interesse», dal «grado di aggiornamento delle
conoscenze», dalla scelta delle «linee guida», dalla
«medicina difensiva», ecc.

Sprechi e inappropriatezza
• Frodi e corruzione: Italia 5/6 Mia/anno (13.7 / 16.4 Mio €/giorno)
(Fonte: Agenas 2013)
• L`OMS stima che gli sprechi e l`inappropriatezza corrispondono
a circa il 20 – 40% della spesa sanitaria ( WHO 2010)
• Negli USA le prestazioni inutili che non danno nessun beneficio
ai pazienti ammontano a circa il 30% della spesa sanitaria (Fonte:
NEJM 2012)
• Italia, sprechi, frodi e inappropriatezza 22 Mia/anno (GIMBE 2015)
• La Società Italiana di Radiologia Medica ha valutato che il 33% di
tutti gli esami radiologici sono inappropriati (Fonte: Quot.Sanità
2013 )
• In Italia il 44% delle richieste radiologiche ambulatoriali sarebbero
inappropriate ( Fonte: Radiol. Med. 2011)

• In Italia se gli ACE-i (in particolare il Ramipril) fossero i
farmaci di prima scelta per l`ipertensione (sartani solo in caso
di intolleranza) si risparmierebbero circa 1 Mia di €/anno
( Fonte: Donzelli, Sal.Int.2013)
• Le capsule di omega-3 non riducono la mortalità da tutte le
cause, né per morte cardiaca, morte improvvisa, né infarti
cardiaci o ictus: dunque il loro uso nella pratica clinica è
inappropriato. Risparmio circa 200 Mio €/anno
(Fonte: Arch Int Med 2014/ JAMA 2012)
• Il 50% delle angioplastiche su pazienti con angina stabile
sono inappropriate ( Fonte: JAMA 2011) come pure il 23,4%
delle colonscopie (Fonte:JAMA Int Med 2013), il 55,7% delle
risonanze magnetiche alla parte lombare della colonna
vertebrale (Fonte: JAMA Int Med 2013).
• Circa I` 80% dei «nuovi» farmaci immessi sul mercato non
sono che copie degli esistenti e solo il 2,5% rappresenta un
progresso terapeutico (Fonte: Prescrire 2013)

• Ben 7 dei 12 laboratori di emodinamica dell`area
metropolitana di Milano fanno meno di 400 angioplastiche
all`anno (criterio minimo GISE) trattando così da 0.4 a
0.9 pazienti al giorno
(Fonte: Costantino, Barbieri SDA Bocconi 2013)
• Su 17 centri che effettuano trapianti cardiaci 16 non
hanno raggiunto nel 2012-13 lo standard minimo
medio di 25 trapianti annui definito dalla conferenza
Stato-Regioni (Fonte: SIT 2012-13)
• Su 40 centri che praticano trapianti di rene 16 non hanno
raggiunto nel 2012-13 lo standard minimo medio di 30
trapianti annui (Fonte: SIT 2012-13)
• Le proposte diagnostiche e terapeutiche variano in
funzione della regione di domicilio, del servizio attivato
e/o del medico consultato
35

36
VARIABILITÀ TONSILLECTOMIA. VARIABILITÀ ANGIOPLASTICA .
Tasso x 100000 (2011) Tasso x 100000 (2011)
Fonte: Scuola Sup. S.Anna Pisa / Agenas
X 13.5
OVERUSE ?
UNDERUSE ?
OVERUSE ?
UNDERUSE ?
X 5

Total Morphine Equivalence Consumption
(mg/per capita 2011)
0
100
200
300
400
500
600
IT S FRA POR UK OL NOR SP GER CH DK A
Source: University of Wisconsis WHO Coll Centre (2014)
UNDERUSE ?

SPRECHI ?
• MRI 23.7 5.9 12.9 7.5
• TAC 32.1 8.9 12.5 12.5
Totale 55.8 14.8 25.4 20.0
• Antibiotici 30.2 17.7 10.4 30.0
• Tagli cesarei (%) 37.7 24.1 15.6 20.2
Fonte: OCSE 2013 /
Antibiotici DDD x 1000 ab/die (2010-2011)
Tagli cesarei x 100 nati vivi (2011)
Tecnologia x milioni di abitanti (2010)
Italia UK Olanda Francia

Eccesso di esami TAC
• Un terzo di tutte le TAC non sono
necessarie dal punto di vista medico
(NEJM 2007).
• Tra il 3 e il 5% dei tumori futuri sono
attribuibili allèsposizione a radiazioni
mediche ( Redberg Università della
California 2014 e NEJM 2007 )
• 1 TAC allàddome corrisponde a 400 -
500 radiografie del torace
• Solo il 3% dei pazienti ne è informato.
• Prima deIlèsame il paziente
dovrebbe chiedere se ci sono
alternative senza o con poche
radiazioni (ecografia , ris. magnetica
MRI, radiografia classica )

Impianti 2008 x milione di abitanti
CRT (terapia di resincronizzazione )
ICD (impianto di defibrillatori)
Fonte: Merkely et al. Europace 2010
SPRECHI ?
Italia

Robot chirurgico Da Vinci
• ITALIA (2014)
74 Da Vinci
Primo posto in EU
1,23 x MIO abitanti
• UK (2013)
36 Da Vinci
0,56 x MIO abitanti

Da Vinci un «gadget» inutile ?
• Nessun vantaggio clinico rispetto alla chirurgia
«classica» (laparoscopia) (NEJM 2010/JAMA 2013/
BMJ 2013)
• FDA ha contabilizzato 2332 eventi avversi da gennaio a
agosto 2013 (MAUDE FDA database).
• Richiamati, in dicembre 2013, 1386 apparecchi per mal
funzionamento (FDA)
• «Learning curve» importante (1600 OP per tumore della
prostata Medscape 2011).
• Perdita degli «skills» nella chirurgia «classica»
• Marketing aggressivo, costo elevato, servizi e ricambi
onerosi.
• L`unico vantaggio è per il chirurgo operatore che può
stare seduto per tutto l`intervento.

Su 167296 articoli indicizzati su
PUBMED provenienti dallÌtalia negli
ultimi 10 anni solo 141
concernevano lìnappropriatezza
clinica (0.084%) e 47 quella
organizzativa (0.03%).
Lìnappropriatezza sembra quindi
essere un tema di poco o di nessun
interesse per clinici e amministratori
sanitari.

Una contraddizione ?
L`Italia sembra aver privilegiato un sistema
sanitario ove le risorse (e quindi le priorità)
sono state destinate soprattutto ad una
superdotazione di tecnologie e servizi
specialistici di punta, sovente inutili e sotto-
occupati, e generatori di inappropriatezza a
scapito della disponibilità di personale
infermieristico e di servizi e strutture per le
cure («care») alla persona in particolare dei
malati lungodegenti, non autosufficenti e
cronici.

Practising nurses x 1000 population
(2011)
• Italia 6.3
• Germania 11.4
• Olanda 11.8
• Norvegia 12.9
• Belgio 14.8
• Danimarca 15.4
• Svizzera 16.6
Fonte: OECD 2013

Posti letto per lungodegenti negli ospedali e in
altri istituti (RSA) X 1000 abitanti di > = 65 anni
Italia 18.6
Italia: Badanti (1,655 MIO-
Censis/ Infermieri 0,415
MIO-IPASVI)
Lux 80 / Swe 73

TUTTAVIA UN’ETICA ANCHE VERSO LO
SPRECO DI RISORSE E’ NECESSARIA IN
PARTICOLARE ALLORQUANDO SI OPERA
NELL’AMBITO DI BUDGETS GLOBALI
Conciliare l`appropriatezza
con l`efficenza
I medici prendono implicitamente sempre decisioni
economiche allorquando propongono (scelgono
per) ai pazienti una o più prestazioni tra tutte le
opzioni disponibili.
Non è possibile pretendere che il medico possa
procedere ad analisi economiche esplicite ogni
volta che deve prendere una decisione.

OGNI INTERVENTO CLINICO APPROPPRIATO
COMPORTA DUE QUALIFICHE
APPARENTEMENTE DISTINTE
• EFFICACIA = probabilità di ottenere
dei risultati sanitari
favorevoli (successi)
• EFFICIENZA = mette in relazione
lèfficacia con le
risorse utilizzate
COME CONCILIARE LÈFFICACIA CLINICA
CON LÈFFICIENZA ECONOMICA ?

Fonte: Drummond, EBM 1998
Tappe pragmatiche per conciliare
efficacia e efficienza (1)
• Eliminare le procedure e le prescrizioni
manifestamente inefficaci secondo la
metodologia della «Evidence Based Medicine»
perché non rappresentano altro che uno spreco
di risorse.
• I trattamenti molto costosi devono essere,
laddove ciò è possibile, sostituiti da altri
ugualmente efficaci ma che consumano meno
risorse. Analisi di minimizzazione del costi.

Fonte: Drummond, EBM 1998
Tappe pragmatiche per conciliare
efficacia e efficienza (2)
• Utilizzare le tecnologie efficaci e approppriate
meno costose come interventi di «prima
scelta» e riservare quelle più costose per i
pazienti ad alto rischio oppure per quelli che
non reagiscono favorevolmente, oppure non
tollerano, il trattamento di «prima scelta».

Un cambio di paradigma
sembra necessario poiché
« fare di più non significa
necessariamente fare
meglio ».

2010>
2002>
Do Not Do
Recommendations
Collections
Less Is More
2007>
2011>
SLOW
MEDICINE 2012>

FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO
È un` iniziativa – nata nel 2011 negli USA e
denominata Choosing Wisely ( scegli con
saggezza ) – che ha l`ambizione di
promuovere un’alleanza tra medici e cittadini
- pazienti per contrastare l’idea che la salute
si possa assicurare unicamente con il
consumo di un sempre crescente numero di
prestazioni e interventi in particolare se ad
alto rischio di inappropriatezza.

Negli USA hanno finora aderito al
progetto 61 Società di Medici
Specialisti, ciascuna di esse identifica
almeno 5 pratiche ad alto rischio di
inappropriatezza
( Totale oltre 300 pratiche).
L`organizzazione indipendente di
consumatori « Consumer Reports »
partecipa al progetto pubblicando per
ciascuna prestazione medica
identificata come inappropriata un
« dépliant » informativo per i cittadini.

In ITALIA lÀssociazione « SLOW MEDICINE » si è
fatta promotrice nel dicembre 2012 di unìniziativa
analoga ( « Fare di più non significa fare meglio » )
ed ha iniziato a sollecitare làdesione al progetto delle
Società Medico-Scientifiche e quella delle
Associazioni dei Consumatori e dei Pazienti
(Partecipa Salute, Altro Consumo, ecc…)
Lìniziativa ha il supporto della FNOMCeO e finora
28 Società Medico-Scientifiche hanno formalmente
aderito al progetto (fine febbraio 2015) e 17 hanno
già definito le cinque pratiche ad alto rischio di
inappropriatezza.
Due ospedali hanno già aderito al progetto e definito
le pratiche, altri stanno valutando làdesione.

17 società hanno pubblicato 19 liste di pratiche a
rischio di inappropriatezza ( fine febbraio 2015)
1. Società Italiana di Radiologia Medica – SIRM
2. Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri – CIPOMO
3. Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica – AIRO
4. Cochrane Neurological Field – CNF – 2 liste
5. Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica – ADI
6. Società Italiana di Medicina Generale – SIMG
7. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri – ANMCO
8. Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica – SIAIP
9. Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica – SIAAIC
10. Società scientifiche di IPASVI: AICO, AIOSS, AIUC, ANIMO
11. Associazione Italiana di Medicina Nucleare – AIMN
12. Associazione per un’assistenza appropriata in ostetricia e ginecologia - ANDRIA
13. Associazione Culturale Pediatri – ACP
14. Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti – FADOI (2 liste)
15. Associazione Medici Diabetologi – AMD
16. Società Italiana di Genetica Umana – SIGU
17. Società Italiana di Pedagogia Medica - SIPeM
http://www.slowmedicine.it/

Quali ostacoli al
raggiungimento degli obiettivi
del progetto ?

DAL LATO DELLA
DOMANDA
(Paziente)
DAL LATO
DELL`OFFERTA
(Medico)

OSTACOLI DAL LATO DELLA
DOMANDA (Paziente)
Il progetto postula il coinvolgimento attivo dei pazienti
(«alleanza tra medici e cittadini-pazienti»).
• Una tale «alleanza» richiede un «minimo» di educazione
clinica da parte del paziente affinché egli possa
esprimere delle preferenze circa l`utilità o la futilità delle
proposte diagnostiche e/o terapeutiche come pure per
interagire attivamente con il medico. Condizione questa
che oggi non è data (scarsa «Health Literacy»).
• Non esistono studi sulla alfabetizzazione sanitaria in
Italia. Essa sembra tuttavia essere inferiore al livello
medio necessario ad una adeguata comprensione del
materiale scritto e per trarre il massimo profitto dalla
relazione medico/infermiere – paziente. (Patrizia Fabbri,
conferenza 1 febbraio 2014 a Ferrara)

L`ipotesi precedente si fonda sullo studio sulle competenze
linguistiche e matematiche degli adulti italiani che sono le
più basse tra 22 paesi OCSE partecipanti allo studio
PIAAC/OCSE (2013)

Non sorprende che lo studio PIAAC/OCSE abbia evidenziato
che le competenze diminuiscono in funzione dell`avanzamento
dell`età, ciò che pone ulteriori difficoltà nell` «empowerment»
dei pazienti con multimorbidità.
ITALIA

Proporzione di cittadini che ritengono che la
medicina sia una scienza esatta o quasi
0%
50%
100%
Svizzera UK Germania Francia Italia InternistiSpec. in epidemiologia
80%
70%
83%
73% 72%
20%
7%
POPOLAZIONE GENERALE MEDICI SVIZZERI
Fonte: Domenighetti, Grilli, Liberati. Int J Tech Ass Health Care (1998)
Internisti Epidemiologi

IO SONO INCERTO,
MA LUI NON LO SA
IO SONO INCERTO,
MA LUI E’ “CERTO”
INCONTRO TRA MEDICO-PAZIENTE
=
SOVENTE INCONTRO TRA DUE INCERTEZZE
FOLLIA A DUE ?
IO SONO INCERTO
MA LUI È « CERTO »
IO SONO INCERTO
MA LUI NON LO SA

Percezione dei pazienti e dei medici dei
benefici dell`angioplastica coronarica

Patients’ Expectations about Effects
of Chemotherapy for Advanced Cancer
65
NEJM. 2012
69% of patients with lung cancer and 81% of those with
colorectal cancer did not report understanding that
chemotherapy was not at all likely to cure their cancer.

• La relazione dominante medico-paziente è
invece ancora di tipo «paternalista» (ca. 70%)
dove il paziente, non avendo conoscenze
tecniche, segue pedissequamente le proposte
del medico.
• Inoltre il paziente è di regola «ostaggio» del
proprio problema sanitario il che contribuisce
ulteriormente ad una perdita di autonomia
nella relazione con il professionista.
• Da ultimo, in che misura i cittadini-pazienti
percepiranno l`«inappropriatezza» di una
prestazione come un razionamento implicito o
il preludio ad uno esplicito ?

OSTACOLI DAL LATO
DELL`OFFERTA (Medico)
• In che misura i singoli medici aderiranno
effettivamente al progetto ed eviteranno, quando
necessario, le pratiche identificate dalla propria
società scientifica di appartenenza come essere
ad alto rischio di inappropriatezza ?
• Diversi specialisti (ad esempio i radiologi)
eseguono prestazioni prescritte da altri
specialisti. In che misura i primi saranno
disposti, ove necessario, a discutere con il
«vero» prescrittore l`appropriatezza del test o
della pratica richiesta ?

• In che misura la propensione ad evitare le
pratiche ad alto rischio di inappropriatezza
sarà effettivamente «onorata» allorquando
questa scelta entra in conflitto con gli incentivi
economici individuali o con gli obiettivi
« aziendali»?
• In che misura la paura di contenziosi legali
(medicina difensiva) influirà
sull`appropriatezza dei comportamenti
prescrittivi ?

Il progetto: una «foglia di fico» ?
• Senza lìmplementazione di
un serio sistema di
valutazione dellìmpatto del
progetto la definizione delle
pratiche ad alto rischio di
inappropriatezza rischia di
essere, a livello territoriale,
una «foglia di fico» per le
società scientifiche.
• Attuabile invece la
valutazione dellìmpatto a
livello ospedaliero.

Sostenibilità dei
sistemi sanitari

• Diff. Incontrollata dell`innovazione
tecnologica ( HTA )
• Invecchiamento demografico
• Prestazioni e servizi inappropriati e
inefficenti
• Medicalizzazione della società
• Conflitti di interesse, frodi, ecc.
• Avversione al rischio
( Med. Difensiva. )
• Transizione
epidemiologica
• Precarizzazione,
disoccupazione.
• PROBLEMI DI CRESCITA
ECONOMICA
• CRISI DELLE FINANZE
PUBBLICHE
• STAGNAZIONE DEL REDDITI
• PRECARIZZAZIONE DEL
LAVORO (DISOCCUPAZIONE)
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

Innovazione tecnologica
vs invecchiamento
• La diffusione dellìnnovazione tecnologica
(attrezzature, «devices», farmaci, ecc) e il
suo indotto contribuisce nella misura del
65-70% alla crescita dei costi sanitari,
lìnvecchiamento demografico tra il 10 e il
15%.
• Esempio: costi allàpprossimarsi del
decesso

Costi sanitari all`approssimarsi
del decesso
Yang et al.Journal of Gerontology:2003, Vol. 58B, No. 1, S2–S10

Transizione Epidemiologica
Epidemia di Tumori
• Nonostante i successi contro alcuni tipi di
tumori, il cancro sta diventando la prima
causa di decesso (invecchiamento/successi
sulle cause MCV)
• L`incidenza aumenterà del 75% nei
prossimi 20 anni (IARC 2014)
• I tumori rimangono il principale problema di
salute pubblica ed economico a livello
mondiale (JAMA Otolaryngol 2014)
74

50
40
30
20
10
1958 2010
Decessi 56 X 10000 18 X 10000
./. 68 %
Decessi 19 X 10000 17 X 10000
MAL. CARDIOVASC.
TUMORI
ICTUS 18
4 X 10000
./. 79 %
./. 10 %
Fonti: CDC/NYT 2014
DIMINUZIONE DELLA MORTALITÀ DAL 1958 AL 2010 ( USA )

Costo-beneficio delle terapie
oncologiche
• Costi in crescita esponenziale (sovente + di
8000 Euro mese) «Financial Toxicity»
• Molto spesso benefici marginali in termini di
sopravvivenza per le indicazioni approvate.
• Utilizzo degli stessi farmaci per indicazioni non
approvate (off-label)
• Promozione di farmaci pseudo innovativi «me-
too» che inibisce la vera innovazione e
incentiva gli «outcomes» marginali.
Fonte: JAMA Otolaryngol 2014

Overall Survival (OS) for the 71 Drugs Approved by the FDA From
2002 to 2014 for Metastatic and/or Advanced and/or Refractory
Solid Tumors
median OS = 2.1 Months
Cetuximab with radiotherapy
in carcinoma of the neck and head
Fojo et al. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2014
TOP 5 ADVANCES IN MODERN ONCOLOGY (ASCO 2014)
1965 MOPP regimen for Hodgkin lymphoma // 1977 PVD regimen for testicular cancer
2001 Imatinib (Gleevec) for chronic myelogenous leukemia and rare gastrointestinal
tumor // 2006 HPV vaccine to prevent cervical cancer (head and neck cancers ?)
1991 Ondansetron (Zofran) powerful antinausea drugs.
( + Tamoxifen, Trastuzumab, Taxanes)

Aspirin and primary prevention
of cancer
• Gastrointestinal ./. 35%
• Lung ./. 30%
• Colorectal ./. 40%
• Esophageal ./. 60%
Lancet december 2010
1899

Aspirin and cancer primary
prevention
• L`aspirina riduce la mortalità per cancro del
15% e dopo 5 anni di assunzione del 37%.
• Essa riduce pure dopo 3 anni l`incidenza dei
tumori del 24% e il rischio di metastasi del
36%.
• Il rischio emorragico diminuisce e si annulla
dopo 3-5 anni di assunzione.
Lancet march 2012

Sostenibilità dei Sist. San.
● La sostenibilità economica e sociale dei
Sistemi Sanitari ad accesso universale
(ed i macro-modelli organizzativi e di
gestione su cui si fonderanno) dipenderà
unicamente dalla crescita economica di
ciascun paese (PIL) e dalla sua
redistribuzione sui redditi dei cittadini e
sulle finanze pubbliche.a

EVOLUZIONE DELL`INDICE DELLA SPESA SANITARIA E DEL PIL
INDICE 1990 = 100
Costi Sist Sanitario
PIL

CRESCITA DEL PIL
ECONOMIE
AVANZATE
ECONOMIE EMERGENTI
CADUTA
DEL MURO
DI BERLINO
ACCELLERAZIONE DEL PROCESSO DI
GLOBALIZZAZIONE
%
Fonte FMI

PREVISIONI CRESCITA DEL PIL
2014 (FMI)
Zona Euro Pil + 0.9 %
Italia Pil - 0.4 %
Cina Pil + 7.4 %
India Pil + 7.2 %
2015 (prev. FMI Aprile.2015)
Zona Euro Pil + 1.5 %
Italia Pil + 0.5 %
Cina Pil + 6.8 %
India Pil + 7.5 %

Che fare ?
(visto che la Spe.San. cresce più velocemente del PIL)
• Compensare la crescita della «SS» con quella del Pil (+
effetto di redistribuzione)
oppure:
• Aumentare le tasse
oppure:
• Diminuire le risorse ad altri settori (per la spesa pubblica)
oppure:
• Razionalizzare la pratica clinica (ridurre sprechi e
inappropriatezza). Razionare ? Definire nuove priorità di
accesso ?
oppure:
• Trasferire all` «out of pocket» parte crescente della spesa.

0
20
40
60
80
PROPORZIONE DI CITTADINI CHE DICE DI AVER PAGATO TOTALMENTE DI
TASCA PROPRIA PRESTAZIONI SANITARIE CHE AVREBBE POTUTO OTTENERE
GRATUITAMENTE O A MINOR COSTO DAL SSN/NHS (esclusi farmaci e cure dentarie)
(ITALIA – UK / N=1000 / anno 2006)
Almeno 1 volta Da 1 a 5 volte + di 5 volte
%
NELLA VITA NEGLI ULTIMI 2 ANNI
78.3
19.6
33.6
15.5
44.8
4.2
60.6
9.8
Fonte: G. Domenighetti, P. Vineis, C De Pietro, A.Tomada (EJPH febbraio 2010)
ITALIA
UK
Almeno 1 volta

Prevalenza di cittadini che hanno fatto visite ed esami
diagnostici nel 2014 (N=1000 / età>30 anni)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
81%
61%
42%
34%
Fonte: GfK/Eurisko 2014
QUANTI APPROPRIATI ?

DSAN / Titolo principale della presentazione
88
Ticket
Gratuite
Out-of-
pocket
Fonte: Cislaghi e Giuliani 2008
VISITE SPECIALISTICHE PAGATE DI
TASCA PROPRIA: 57% DEL TOTALE

Fonte Istat 2013 ( da Salute Internazionale 2015 )

90Fonte Istat 2015 ( da Salute Internazionale 2015 )

In sintesi
• Peggioramento delle liste di attesa nel
pubblico (MRI + 20 giorni dal 2013 al 2014 /
visita cardiologica 58 giorni, nel privato 5
giorni)
• L`intramoenia non fa concorrenza al privato
• Pagamenti «out of pocket» in crescita
costante (+ 1 Mia 2013-14 // 2014 = 33Mia)
• Crescita di coloro che dicono di rinunciare a
cure e accertamenti per motivi economici.
91
Fonti: Censis 2015 / Istat 2014

92
 PROCESSI DIAGNOSTIQUES ET
TERAPEUTICI
 ORGANIZZAZIONE
DELL’ ACCESSO
 FINANZIAMENTO DELLA
SPESA SANITARIA
PUBBLICO
( equità )
LISTE
DI
ATTESA
RETI
(managed
care, HMO)
LIBERTÀ
DI
SCELTA
PRIVATO
(capacita
di
pagare)
LIBERTA
TERA -
PEUTICA
STANDARDIZ-
ZAZIONE
DELLE
CURE (EBM,
guidelines)
DEF.
PRIORITÀ
DI
ACCESSO
PACCHETTO
PRESTA-
ZIONI
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
MACRO TENDENZE IN ATTO
CONTROLLO
DELLA
TECNO-
LOGIA
« MIXT»
DEL
PERSONALE
BORN-
OUTDURATA DI
DEGENZA
( DRG )

Da un sistema nazionale ad uno
«multipilastro» ?
-PRIMO PILASTRO: SSN obbligatorio, finanziamento via fiscalità generale;
“diritto di cittadinanza” su pacchetto base. Tutti i residenti.
-SECONDO PILASTRO: copertura privata che beneficia di regime fiscale
favorevole (deducibilità contributi da imposte sul reddito); originata nei
contratti di lavoro nazionali o locali/aziendali (“fondi negoziali” e “casse
aziendali”) o nell’associazionismo volontario senza fini di lucro ( stima ca. 11
milioni di aderenti in crescita costante )
-TERZO PILASTRO: volontario; no fiscalità di favore, in genere offerto da
compagnie di assicurazione a scopo di lucro ( 1,5 milioni di aderenti )
Con grandissime differenze in termini di copertura (gamma di
servizi più o meno limitata; franchigie, copayment e massimali;
durata prestazioni) e di prezzi del premio.
Fonte: De Pietro (2011), Galli (2008), Manzato (2010)

CURE PRIVATE PER I RICCHI
(“fee for service”)
“MANAGED CARE” STILE COOP
PER LA CLASSE MEDIA
RETI DI “SICUREZZA” PER I POVERI
FONTE: R SMITH (BMJ)
ACCESSO E ORGANIZZAZIONE DELLE CURE

RATIONING HEALTH CARE
How should we cut the cake ?
BMJ
18 October 2008
SCELTE
« TRAGICHE »

Passare da
un`etica del
razionamento
ad un`etica che
eviti lo spreco
di risorse
Howard Brody
NEJM 2012

PRIORITÀ SANITARIE E
RAZIONAMENTO:
L` OPINIONE DEI CITTADINI
SULL`EFFICIENZA
ECONOMICA vs L`EFFICACIA
CLINICA.

GESTIONE DEL SISTEMA TRAMITE
«BUDGETS» PROSPETTICI PREDEFINITI
MACRO
MESO
MICRO
SISTEMA
SETTORE
ISTITUTI
STRUTTURE
SERVIZIO
OPERATORE
COME DEFINIRE LE PRIORITÀ SANITARIE ?

CERCA DI NON PENSARE CHE SI TRATTA DI
UN RAZIONAMENTO…. PENSA INVECE CHE
SI TRATTA DI UNA MASSIMIZZAZIONE DEGLI
INDICATORI DI PRIORITÀ IN UNO SCENARIO
DI RISORSE LIMITATE.

• Definire le «priorità sanitarie» e
operare per budgets «prospettici e
predefiniti» sono modi «eleganti»
per dire che si tratta di fare del
razionamento esplicito.
• Quali gli strumenti alla base di
ogni politica di razionamento in
campo sanitario ?

101
• EFFICIENZA ECONOMICA
• EFFICACIA CLINICA
(EVIDENCE BASED MEDICINE)
« NUOVI » PARADIGMI :
LE PRIORITÀ SANITARIE SARANNO
DEFINITE IN TERMINI DI

GLI STRUMENTI DEGLI
ECONOMISTI POSSONO
ESSERE UTILI PER
DEFINIRE LE PRIORITÀ
SANITARIE ?
DOMANDA

Un esempio:
ANALISI COSTO-EFFICACIA
La scelta deve essere fatta a
favore della prestazione
(l'intervento, l'azione, il
programma) che dà il massimo
beneficio sanitario per ogni unità
monetaria spesa o investita.
103

104
• IL GOVERNO VUOLE OFFRIRE A TUTTA LA POPOLAZIONE DI
50-70 ANNI UNO SCREENING PER IL CANCRO AL COLON
• IL BUDGET PER QUESTO PROGRAMMA È LIMITATO
• 2 TEST SONO DISPONIBILI
• TEST A COSTA 1 E PUÒ ESSERE OFFERTO A TUTTI E EVITERÀ
1000 DECESSI
• TEST B COSTA 2 E PUÒ QUINDI ESSERE DATO AL 50%
DELLA POPOLAZIONE ELEGGIBILE ( SCELTA CASUALE )
CIONONOSTANTE ESSO EVITEREBBE 1100 DECESSI
SE LEI DOVESSE PRENDERE LA DECISIONE
QUALE DEI 2 TEST CONSIGLIEREBBE ?
Fonte: P.A. Ubel e al. NEJM 1996

105
RECOMMANDAZIONI
POPOLAZIONE
GENERALE
AMMINISTRATORI
OSPEDALIERI
ECONOMISTI
CH
N=900
USA
N=568
CH
N=250
USA
N=73
TEST A
(salva 1000 vite)
TEST B
(salva 1100 vite)
NON SA
71% 56%
18% 42%
11% 2%
72% 41%
24% 56%
4% 3%
EQUITÀ > COSTO-EFFICACIA
Fonte: Domenighetti et al./ Ubel

GLI STRUMENTI DELLA
MEDICINA FONDATA SULLE
PROVE DI EFFICACIA (EBM)
POSSONO ESSERE DI AIUTO
NEL DEFINIRE LE PRIORITÀ
DI ACCESSO ?
DOMANDA

107
SE LE RISORSE FOSSERO LIMITATE PER LE CURE MOLTO
COSTOSE SOLO QUELLE « SCIENTIFICAMENTE FONDATE»
( EVIDENCE BASED ) DOVRANNO ESSERE GARANTITE A TUTTI I
CITTADINI
( Svizzera / pop.gen. /N=900 )
9
1815
38
20
0
10
20
30
40
50
Strongly
agree
Agree Don't know Disagree Strongly
disagree
%
58% 27%
Fonte: Domenighetti et al. UNIL

108
• LA FIGLIA DI 8 ANNI DI UNA PERSONA A LEI MOLTO VICINA È
AMMALATA DI LEUCEMIA.
• DOPO UN TRAPIANTO DI MIDOLLO, MIGLIORAMENTO, MA DOPO UN
ANNO, RICADUTA.
• I MEDICI RIFIUTANO UN SECONDO TRAPIANTO PERCHÉ NON
« EVIDENCE-BASED » (una meta-analisi aveva dimostrato
l'inefficacia) E MOLTO COSTOSO.
• UN MEDICO DÀ ALLA FAMIGLIA LA SPERANZA CHE CON UN SECONDO
TRAPIANTO E DELLE CURE PARTICOLARI, LA GUARIGIONE SAREBBE
POSSIBILE.
• LE ASSICURAZIONI ( O IL SSN ) RIFIUTANO DI PAGARE PERCHÉ LE
CURE NON SONO « EVIDENCE-BASED » E MOLTO COSTOSE.
IN CASI SIMILI IL SSN DOVREBBE PAGARE I COSTI DELLE
CURE E DEL SECONDO TRAPIANTO ?

109
IL SSN DEVE PAGARE IL SECONDO
TRAPIANTO E LE CURE?
( Svizzera/pop.gen/N=900 )
314
10
40
33
0
10
20
30
40
50
Molto
favorevole
Favorevole Indifferente Contrario Molto
contrario
%
73% 17%

110
INDIVIDUALS
VIEWS
IMPERSONAL
to meet:
•social requirements
of justice,
•equality of rights
and duties
•economic efficiency
PERSONAL
to reach:
•wellbeing and/or
utility of the
concerned person
and relatives

SANITA’
Nel campo sensibile delle cure sanitarie
sarà indispensabile in futuro riuscire a
conciliare il punto di vista dell`utilità
sociale, cioè della “collettività” (che di
solito è espresso allorquando si è in buona
salute) con quello dell’utilità individuale (di
regola espresso quando la propria salute
o quella delle persone prossime necessita
di una presa a carico medico-sanitaria ) e
riferirsi ad un modello etico che tenga
conto di questa profonda divisione interna
degli individui .

SPESA SANITARIA SOCIALIZZATA
FONDO SANITARIO
• PRIORITÀ DI ACCESSO
• MODELLI DI "MANAGED CARE"
CRITERI
• EFFICACIA CLINICA E
• EFFICIENZA ECONOMICA
( HTA )
+
• EQUITÀ
CONSENSO POLITICO
(E SOCIALE)
FONDO ” UMANITARIO "
CURE SPERIMENTALI O FUORI DAI
MODELLI DI "MANAGED CARE“,
PRIORITÀ D`ACCESSO « AD HOC»
CRITERI
• COMPASSIONE
• DARE SPERANZA IN SITUAZIONI
"CATASTROFICHE"
ECCEZIONI INDIVIDUALI
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE

SANITA’
Fondo creato dal Governo inglese per pagare farmaci
oncologici non approvati dal NICE in quanto:
(1) non ancora valutati,(2) o ritenuti non sufficientemente
efficaci oppure (3) con un rapporto costo-efficacia
(QUALY) giudicato sfavorevole.
La richiesta è fatta al Fondo dall`oncologo di riferimento
del paziente e la decisione del Fondo deve essere data al
massimo entro 31 giorni.
The Cancer Drugs Fund

ANALISI ECONOMICA DEGLI
INTERVENTI MEDICO-SANITARI
UN AIUTO ALLA DECISIONE
ALTRI VALORI COME
L`EFFICACIA CLINICA,
L’EQUITÀ, LA GIUSTIZIA,
LA COMPASSIONE DEVONO
ESSERE CONSIDERATI
18.01.05analisieconomiche.ppt

Gianfranco Domenighetti | UNIBO | Dinamiche e complessità dei sistemi sanitari | 2015

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