Nghiên Cứu Nồng Độ Tnf- Α Và Il-6 Huyết Tương Ở Bệnh Nhân Thận Nhân Tạo Chu Kỳ.docx

Dịch vụ viết thuê đề tài – KB Zalo/Tele 0917.193.864 – luanvantrust.com
Kham thảo miễn phí – Kết bạn Zalo/Tele mình 0917.193.864
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN ĐỨC LỘC
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TNF-α
VÀ IL-6 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. HÀ HOÀNG KIỆM
PGS.TS. VŨ XUÂN NGHĨA
HÀ NỘI – NĂM

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi đã thực hiện, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và
chưa có ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án
NGUYỄN ĐỨC LỘC

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................... 3
1.1. SUY THẬN MẠN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ........................................ 3
1.1.1. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối............................................................ 3
1.1.2. Phương pháp thận nhân tạo chu kỳ và HDF-online............................ 4
1.2. VAI TRÒ CỦA VIÊM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
VÀ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ.......................................................... 7
1.2.1. Vai trò của hội chứng MIA ở bệnh nhân bệnh thận mạn và
thận nhân tạo chu kỳ ................................................................................. 7
1.2.2. Vai trò của viêm trong bệnh thận mạn và thận nhân tạo
chu kỳ...................................................................................................... 12
1.2.3. Cytokine tiền viêm IL-6 và TNF-α.................................................. 19
1.2.4. Điều trị tăng TNF-α và IL-6 huyết tương ở bệnh thận nhân
tạo chu kỳ................................................................................................ 24
1.3. NHỮNG NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ...... 25
1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài.................................................................... 25

1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................. 28
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................ 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng ........................................................ 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng........................................................... 31
2.1.3. Đối tượng cho từng mục tiêu nghiên cứu ........................................ 31
2.1.4. Chọn mẫu ......................................................................................... 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................... 32
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu........................................................ 32
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 33
2.2.4. Các biến số nghiên cứu .................................................................... 33
2.2.5. Cách thức thu thập số liệu................................................................ 34
2.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong
nghiên cứu............................................................................................... 42
2.2.7. Các phương pháp đánh giá biến lâm sàng ....................................... 48
2.2.8. Các phương pháp đánh giá các biến số cận lâm sàng...................... 48
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ...................................................... 51
2.4. CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ ............................................................... 52
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................... 53
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 55
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUError! Bookmark not defined
3.2. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ TNF-α, IL-6 VÀ MỐI LIÊN QUAN
VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨUError! Bookmark not d
3.2.1. Nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương ở nhóm bệnhError! Bookmark not defined
3.2.2. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương với một số đặc

điểm bệnh nhân nghiên cứu .................... Error! Bookmark not defined.
3.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ TNF-α, IL-6 SAU CUỘC LỌC HDF-
ONLINE VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ SAU 9 THÁNGError! Bookmark not
3.3.1. Đặc điểm chung các nhóm trước lọc máuError! Bookmark not defined.
3.3.2. Biến đổi nồng độ TNF-α, IL-6 sau cuộc lọc của 2 phương
pháp lọc (HDF-online và HD) ................ Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN.............................. Error! Bookmark not defined.
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUError! Bookmark not defined
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới....................... Error! Bookmark not defined.
4.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn tính....... Error! Bookmark not defined.
4.1.3. Thời gian lọc máu ............................ Error! Bookmark not defined.
4.1.4. Đặc điểm huyết áp và thiếu máu...... Error! Bookmark not defined.
4.1.5. Đặc điểm BMI và suy dinh dưỡng... Error! Bookmark not defined.
4.1.6. Một số chỉ số sinh hoá...................... Error! Bookmark not defined.
4.1.7. Tình trạng nhiễm virus viêm gan B và CError! Bookmark not defined.
4.1.8. Đặc điểm chức năng thận tồn dư...... Error! Bookmark not defined.
4.2. ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ TNF-α, IL-6 HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI
LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU ....................................... Error! Bookmark not defined.
4.2.1. Đặc điểm nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương ở nhóm bệnhError! Bookmark no
4.2.2. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 với một số đặc điểm bệnh
nhân nghiên cứu...................................... Error! Bookmark not defined.
4.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ TNF-α, IL-6 SAU LỌC BẰNG
PHƯƠNG PHÁP SIÊU THẨM TÁCH BÙ DỊCH TRỰC TIẾP
(HDF-online) .......................................... Error! Bookmark not defined.
4.3.1. Đặc điểm chung các phân nhóm trước cuộc lọcError! Bookmark not defined.

4.3.2. Biến đổi nồng độ TNF-α, IL-6 sau cuộc lọc theo 2 phương
pháp lọc HDF-online và HD................... Error! Bookmark not defined.
4.3.3. Biến đổi một số đánh giá kết quả lọc sau 9 thángError! Bookmark not defined
4.4. Hạn chế của đề tài................................... Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN.................................................... Error! Bookmark not defined.
KIẾN NGHỊ................................................... Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BN : Bệnh nhân
BTM : Bệnh thận mạn
BTMTGĐC : Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối
CRRT : Continuous Renal Replacement Therapy
(Trị liệu thay thế thận liên tục)
ĐTĐ : Đái tháo đường
EPO : Erythropoietin (Chất kích thích tủy xương tạo hồng cầu)
HD : Haemodialysis (Thẩm tách máu)
HDF-online : Haemodiafiltration online
(Thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp)
HDL-c : High density lipoprotein Cholesterol
(Lipoprotein Cholesterol có tỷ trọng cao)
HF : Haemofiltration (Siêu lọc máu)
High – flux HD : Thẩm tách máu bằng màng lọc có hệ số siêu lọc cao
LDL-c : Low density lipoprotein Cholesterol
(Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng thấp)
LMCK : Lọc máu chu kỳ
MIA : Malnutrution – Inflamation – Artherosclerosis
(suy dinh dưỡng – viêm – vữa xơ động mạch)
MLCT : Mức lọc cầu thận
KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(Hội đồng Lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận)
RR : Reduction Ratio (Tỷ lệ giảm)

RLLM : Rối loạn lipid máu
SDD : Suy dinh dưỡng
STM : Suy thận mạn
THA : Tăng huyết áp
TNT : Thận nhân tạo
TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ
TNF- : Tumor necrosing factor alpha (Yếu tố hoại tử u alpha)
URR : Urea Reduction Ratio (Tỷ lệ giảm urê)
XVĐM : Xơ vữa động mạch
β2 – m : β2 – microglobulin

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Tiêu chuẩn vi sinh của các loại dịch .................................................... 5
1.2. Khả năng lọc các chất của các loại màng lọc....................................... 7
1.3. Các yếu tố gây ra phản ứng viêm ở bệnh nhân bệnh thận mạn và
lọc máu............................................................................................... 13
1.4. Một số chất chỉ điểm viêm trong bệnh thận mạn............................... 14
1.5. Nguyên nhân suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn.......................... 18
2.1. Quy trình tiệt trùng máy thận nhân tạo.............................................. 39
2.2. Phân chia mức độ thiếu máu.............................................................. 42
2.3. Phân loại RLLP máu theo hội tim mạch Việt Nam........................... 43
2.4. Các chỉ số sinh hoá bình thường........................................................ 45
3.1. Tuổi và giới giữa hai nhóm................ Error! Bookmark not defined.
3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổiError! Bookmark not defined.
3.3. Nguyên nhân gây suy thận mạn tính Error! Bookmark not defined.
3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu Error! Bookmark not defined.
3.5. Đặc điểm huyết áp nhóm bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not defined.
3.6. Mức độ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
3.7. Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
3.8. Tỷ lệ bệnh nhân có suy dinh dưỡng theo điểm BMI và nồng độ
albumin ............................................. Error! Bookmark not defined.
3.9. Kết quả một số xét nghiệm cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu Error! Bookmark
3.10. Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở nhóm bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not d
3.11. Tình trạng nhiễm HBV, HCV và nồng độ SGOT, SGPT Error! Bookmark not
3.12. Nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương ở nhóm bệnh và chứngError! Bookmark no

3.13. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương tăng hơn
so nhóm chứng ................................. Error! Bookmark not defined.
3.14. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng biến đổi 2 chỉ số TNF-α và
IL-6 ................................................... Error! Bookmark not defined.
3.15. So sánh nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương theo ở giới nhóm
bệnh ................................................... Error! Bookmark not defined.
3.16. Phân bố nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương theo nhóm tuổi ở
nhóm bệnh.......................................... Error! Bookmark not defined.
3.17. So sánh nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương theo thời gian lọc
máu ................................................... Error! Bookmark not defined.
3.18. Tương quan giữa nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương với thời gian
lọc máu .............................................. Error! Bookmark not defined.
3.19. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 ở bệnh nhân theo nguyên nhân
gây suy thận mạn tính ........................ Error! Bookmark not defined.
3.20. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 theo nhóm bệnh nhân có tình
trạng nhiễm hoặc không nhiễm virus viêm ganError! Bookmark not defined.
3.21. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 với tình trạng bảo tồn nước tiểu Error! Bookma
3.22. Liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-6 với albumin máu Error! Bookmark not d
3.23. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 theo tình trạng thiếu máu của
bệnh nhân ......................................... Error! Bookmark not defined.
3.24. Liên quan nồng độ TNF-α với rối loạn từng thành phần lipid
máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu .... Error! Bookmark not defined.
3.25. Liên quan nồng độ IL-6 với rối loạn từng thành phần lipid máu
nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............ Error! Bookmark not defined.
3.26. Liên quan nồng độ TNF-α, IL-6 với BMI ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu ........................................ Error! Bookmark not defined.

3.27. Tương quan giữa nồng độ TNF-α và IL-6 huyết tương với nồng
độ albumin, phospho, PTH, ure, acid uric và creatinine máu Error! Bookmark n
3.28. Phân tích hồi qui đa biến Logistic với tăng TNF-αError! Bookmark not defined
3.29. Phân tích hồi qui đa biến Logistic với tăng IL-6Error! Bookmark not defined.
3.30. Mối liên quan giữa nhóm tăng 1 chỉ số, tăng 2 chỉ số, 2 chỉ số
không tăng (IL-6, TNF-α) với tình trạng thiếu máuError! Bookmark not define
không tăng (IL-6, TNF-α) và tình trạng bảo tồn nước tiểuError! Bookmark not
không tăng (IL-6, TNF-α) và tình trạng suy dinh dưỡngError! Bookmark not d
không tăng của IL-6, TNF-α và thời gian lọc máuError! Bookmark not defined
không tăng của IL-6, TNF-α và tình trạng viêm gan B,CError! Bookmark not d
3.35. Mối liên quan giữa nhóm tăng 1 chỉ số,tăng 2 chỉ số, 2 chỉ số
không tăng (IL-6, TNF-α) và nguyên nhân gây suy thậnError! Bookmark not d
3.36. Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước lọc máuError! Bookmark not defined.
3.37. So sánh giá trị trung bình một số thông số của cuộc lọc giữa các
phân nhóm.......................................... Error! Bookmark not defined.
3.38. So sánh nồng độ TNF-α, IL-6 sau cuộc lọcError! Bookmark not defined.
3.39. Biến đổi nồng độ TNF-α, IL-6 theo 2 phương thức lọc máu theo
chỉ số PR TNF-α và IL-6.................... Error! Bookmark not defined.
3.40. Biến đổi nồng độ TNF-α, IL-6 theo 2 phương thức lọc máu theo
hệ số thanh thải (Kd).......................... Error! Bookmark not defined.
3.41. Tỷ lệ bệnh nhân sau 9 tháng điều trị.. Error! Bookmark not defined.

3.42. So sánh tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnh nhân sử dụng chế độ
lọc khác nhau sau 9 tháng điều trị...... Error! Bookmark not defined.
3.43. Tỷ lệ thiếu máu ở các nhóm bệnh nhân sử dụng chế độ lọc khác
nhau sau 9 tháng điều trị .................... Error! Bookmark not defined.
3.44. Tỷ lệ tăng huyết áp ở các nhóm bệnh nhân sử dụng chế độ lọc
khác nhau sau 9 tháng điều trị............ Error! Bookmark not defined.
3.45. Biến đổi BC, Hemoglobin, albumin và BMI sau 9 tháng điều trịError! Bookmar
3.46. So sánh một số chỉ tiêu ở nhóm bệnh nhân có tần suất lọc HDF-
online khác khau ................................ Error! Bookmark not defined.
3.47. Tần suất xuất hiện một số biến chứng ở nhóm nghiên cứuError! Bookmark not
4.1. So sánh nồng độ TNF-α, IL-6 huyết tương nhóm chứng với một
số tác giả............................................. Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giớiError! Bookmark not defined.
3.2. Tỷ lệ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not defined.
3.3. Đặc điểm chức năng thận tồn dư ở nhóm BN nghiên cứuError! Bookmark not
3.4. Tỷ lệ bệnh nhân tăng cả TNF-α, IL-6 ở nhóm bệnhError! Bookmark not define
3.5. Tương quan nồng độ TNF-α với IL-6 nhóm BNError! Bookmark not defined.
3.6. Tương quan giữa nồng độ IL-6 với thời gian lọc máuError! Bookmark not defi
3.7. So sánh tỷ lệ tăng nồng độ TNF-α ở nhóm lọc máu < 5 năm
và ≥ 5 năm.......................................... Error! Bookmark not defined.
3.8. So sánh tỷ lệ tăng nồng độ IL-6 giữa nhóm lọc máu < 5 năm
và ≥ 5 năm.......................................... Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Hội chứng MIA trong bệnh thận mạn.................................................. 9
1.2. Cấu trúc phân tử của TNF-α .............................................................. 20
1.3. Cấu trúc phân tử của interleukin 6..................................................... 22
2.1. Sơ đồ pha loãng chuẩn theo hướng dẫn của nhà sản xuất ................. 50
4.1. Vai trò của IL-6 trong quá trình thiếu máu thậnError! Bookmark not defined.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
1.1. Hội chứng MIC trong bệnh thận mạn ....................................................... 8
1.2. Liên quan giữa xơ vữa động mạch và viêm trong bệnh thận mạn.......... 11
2.1. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................... 54

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ bệnh suy thận mạn (STM) trên thế giới ngày càng gia tăng. Mặc
dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị bảo tồn cũng như điều trị thay thế thận
suy. Trong các phương pháp điều trị thay thế, thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK)
là phổ biến nhất, nhưng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân (BN) thận nhân tạo chu kỳ
vẫn cao, nguyên nhân chủ yếu là do bệnh tim mạch (40-60%) [1]. Những yếu
tố nguy cơ tim mạch truyền thống vẫn có ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ nhưng
không đủ để giải thích nguyên nhân tử vong cao. Gần đây người ta nhận thấy
ba yếu tố: suy dinh dưỡng - viêm - vữa xơ động mạch (hội chứng MIA) nếu
cùng phối hợp trên một bệnh nhân thì có liên quan mật thiết với các biến cố
tim mạch, số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong [1]. Các nghiên cứu cho thấy hội
chứng MIA có tương quan chặt chẽ với các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong
ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [2], [3], [4]. Trong hội chứng MIA
yếu tố viêm đóng vai trò trung tâm. Viêm gây ra suy dinh dưỡng, giảm
albumin máu, tăng dị hóa cả khi nghỉ ngơi. Viêm gây tổn thương tế bào nội
mạc, gây rối loạn chuyển hóa lipid và làm tăng vữa xơ động mạch. Các
nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ luôn có tình trạng
viêm mạn tính biểu hiện bằng tăng nồng độ các cytokine tiền viêm như IL-6,
CRP, TNF-α [5].
Các cytokin viêm được sản sinh là phản ứng bảo vệ của cơ thể, tuy
nhiên khi các cytokin viêm tăng cao trong máu chúng gây nhiều phản ứng bất
lợi như tổn thương tế bào nội mạc mạch máu, tăng tính thấm thành mạch, tăng
vữa xơ động mạch, làm tăng dị hóa gây suy dinh dưỡng, giảm co bóp cơ tim
và có thể gây ra sốc phản vệ. Các cytokin viêm tăng trong máu ở bệnh nhân
suy thận mạn mang ý nghĩa tiêu cực hơn là tích cực, hầu hết các tác giả cho
rằng làm giảm được các cytokin viêm sẽ làm giảm được các biến chứng do
tăng các cytokin này. Vì vậy đã có nhiều nghiên cứu theo hướng làm giảm các

cytokin trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM), để làm giảm
các biến chứng đặc biệt là biến chứng tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc
sống và kéo dài thời gian sống thêm của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Các
bằng chứng cho thấy kỹ thuật thận nhân tạo (TNT) kích thích sản sinh cytokin
viêm do bất tương hợp của màng sinh học và dây lọc [6], [7], nên sau lọc
nồng độ các cytokin có thể tăng hơn so với trước lọc [1]. Thận nhân tạo chu
kỳ chỉ lọc được các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và nước, chính các chất
có trọng lượng phân tử trung bình và lớn là một tác nhân kích thích các tế bào
CD14 và CD16 sản sinh ra TNF-α và IL-6. Phương thức thẩm tách siêu lọc
máu bù dịch trực tiếp (HDF-online) đã được các nghiên cứu chứng minh làm
giảm các chất có trọng lượng phân tử trung bình và làm giảm các tế tào
CD14, CD16, làm giảm được TNF-α, IL-6 [8], [9], [10]. Một số nghiên cứu
cho thấy lọc máu hoàn toàn bằng phương pháp HDF-online sau
3 -6 tháng làm giảm được các cytokin TNF-α và IL-6 huyết tương, giảm các
biến cố tim mạch. Mặc dù TNF-α và IL-6 là hai chất có trọng lượng phân tử
lớn và phương thức HDF-online có thể lọc được hai chất này nhưng do thời
gian bán hủy quá ngắn đặc biệt là TNF-α nên khả năng này có lẽ không lớn.
Vấn đề đặt ra trong một cuộc lọc với phương thức HDF-online các cytokin
mà cụ thể là TNF-α và IL-6 biến đổi như thế nào. Vấn đề này còn rất ít được
nghiên cứu và chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào tại Việt Nam. Vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ TNF-α và IL-6 huyết tương ở bệnh nhân thận nhân
tạo chu kỳ. Tìm mối liên quan giữa nồng độ TNF-α và IL-6 huyết tương với
một số đặc điểm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.
2. Đánh giá biến đổi nồng độ TNF-α và IL-6 sau 1 cuộc lọc sử dụng
phương thức thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp và biến đổi một số kết quả
điều trị lọc máu sau 9 tháng.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SUY THẬN MẠN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
1.1.1. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
1.1.1.1. Định nghĩa
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 5
(MLCT < 15ml/phút/1,73m2
) hoặc bệnh nhân đã được điều trị thay thế thận.
Trong trường hợp bệnh nhân lọc máu gọi là giai đoạn 5D (Dialyse), trường
hợp ghép thận gọi là 5T (Transplantation) [10], [11].
1.1.1.2. Điều trị
* Điều trị bảo tồn
Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo cho BN giữ được chức năng
thận còn lại với thời gian dài nhất có thể được nhờ vào giữ được hằng định
nội môi dù có giảm chức năng thận [12], [13], [14].
Điều trị bảo tồn gồm biện pháp tiết thực và thuốc. Những biện pháp
này cần thực hiện ở giai đoạn sớm nhằm giúp bệnh nhân tránh các biến chứng
[15], [16], [17].
* Điều trị thay thế thận suy
Hiện nay ta có ba phương pháp để điều trị thay thế thận: thận nhân tạo,
lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó thận nhân tạo là phổ biến nhất [18],
[19], [20], [21]. Chỉ định TNTCK khi mức lọc cầu thận (MLCT) <15 ml/phút
(NKF-K/DOQI) [22].
Thận nhân tạo có 2 phương pháp: phương pháp TNTCK với màng lọc
có hệ số siêu lọc thấp hoặc cao và phương pháp HDF-online [23].

1.1.2. Phương pháp thận nhân tạo chu kỳ và HDF-online
1.1.2.1 Phương pháp thận nhân tạo chu kỳ
TNTCK là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể. Khi hệ thống thận nhân
tạo hoạt động, máu chảy từ cơ thể người bệnh vào khoang máu theo chiều
ngược lại với dòng chảy của dịch lọc trong khoang dịch. Quá trình vận
chuyển các chất tan cùng với nước giữa máu và dịch lọc xuyên qua màng bán
thấm sẽ tạo nên sự thay đổi về nồng độ các chất tan ở trong máu và kết quả là
máu được “lọc sạch” và quay trở lại cơ thể người bệnh [23], [24], [25].
Tùy vào hệ số siêu lọc (Kuf) của màng lọc người ta phân ra làm 2 loại: màng
lọc có hệ số siêu lọc thấp (Low-flux) và màng lọc có hệ số siêu lọc cao (High-
flux) [24], [25].
- TNTCK sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc thấp dựa vào cơ chế
khuếch tán, chủ yếu loại bỏ phân tử nhỏ do sự chênh lệch nồng độ. Lọc thận
với màng lọc có hệ số siêu lọc thấp có thể lọc được các độc chất ure và
creatinine, trung hòa điện giải và thằng bằng kiềm toan.
- TNTCK sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao dựa vào cơ chế khuếch
tán với đối lưu tối thiểu,cho phép loại bỏ phân tử trung bình. Tuy nhiên số
lượng giới hạn. Lọc thận với màng lọc hệ số siêu lọc cao ngoài ưu điểm như
trên thì có thể lọc được một số chất có trọng lượng phân tử trung bình như
PTH, β2 – microglobulin… làm chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt hơn và
kéo dài đời sống hơn.
Phương pháp HDF-online sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao và kỹ
thuật dòng đối lưu lớn có thể lọc được các chất có trọng lượng phân tử trung
bình và lớn.
1.1.2.2 Phương pháp HDF-online
HDF-online là kỹ thuật lọc máu kết hợp hai cơ chế khuếch tán và đối
lưu, sử dụng màng lọc high-flux với dịch thay thế được pha chế bên trong

máy (không sử dụng dịch thay thế đóng túi như CRRT), từ online với hàm ý
dịch lấy trực tiếp từ đường dịch lọc [27], [28].
So với máy thận nhân tạo kinh điển, máy HDF-online có thêm hệ thống
lọc nước thứ cấp để tạo ra dịch thay thế siêu tinh khiết với số lượng lớn và
bơm để kiểm soát lượng dịch xuất nhập. Hệ thống lọc nước gồm 3 (hoặc 4)
quả lọc lắp nối tiếp nhau để tạo ra dịch lọc siêu tinh khiết đưa trực tiếp vào
máu làm dịch thay thế. Do đó, dịch này phải đảm bảo tiêu chuẩn nghiêm ngặt
về lý hóa, vi sinh và phải được loại bỏ gần như hoàn toàn các chất gây viêm.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn vi sinh của các loại dịch
Nước RO Dịch đậm đặc Dịch thẩm tách Dịch thay thế
Vi sinh vật
(CFU/ml)
< 100 < 1000 < 1000 < 0,1
Nội độc tố
(UI/ml)
< 0,25 < 1 < 1 < 0,03
* Nguồn: Theo Võ Anh Khoa (2013) [27]
Máy HDF-online có 2 chế độ bù dịch trước màng và sau màng. Căn cứ
vào việc bù dịch, người ta phân loại ra các phương thức HDF-online [7], [8],
[27]:
- Bù dịch sau màng: có ưu điểm cho hiệu quả lọc tối ưu nhất. Sự thanh
thải tối đa cả phân tử nhỏ và lớn từ máu không pha loãng, đặc biệt với thể tích
trao đổi lớn. Nhược điểm dễ gây tắc màng lọc do cô đặc máu. Theo khuyến
cáo của nhiều tác giả phương pháp bù dịch sau màng nên áp dụng cho cuộc
lọc có thể tích dịch bù > 15 lít (thể tích dịch bù được xác định bởi máy sau khi
cài các thông số hematocrit, protein máu và thời gian cuộc lọc máu của BN)
- Bù dịch trước màng: dịch bù pha loãng máu trước khi đi qua màng lọc
và trước khi rút nước của huyết tương bởi siêu lọc, có ưu điểm giảm nguy cơ
cô đặc máu và được khuyến cáo nên sử dụng phương thức này cho các BN có

nguy cơ chảy máu mà không sử dụng được kháng đông để giảm nguy cơ đông
màng lọc. Nhược điểm hiệu quả lọc không đạt được tối ưu như bù dịch sau
màng. Theo khuyến cáo của nhiều tác giả phương pháp bù dịch trước màng
nên áp dụng cho cuộc lọc có thể tích dịch bù < 15 lít (thể tích dịch bù được
xác định bởi máy sau khi cài các thông số hematocrit, protein máu và thời
gian cuộc lọc máu của BN)
* Chỉ định HDF-online [29]: HDF-online là phương pháp điều trị thay
thế HD thông thường được áp dụng nhiều nơi trên thế giới đã giúp làm giảm
tỷ lệ biến chứng nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống
thêm của BN TNTCK so với lọc HD thông thường. Tuy nhiên do điều kiện
kinh tế ở một số nước đang phát triển nên có một số chỉ định ưu tiên sau:
- BN có bệnh lý tim mạch và huyết áp không ổn định trong lúc thẩm
tách máu.
- BN có hội chứng thoái hóa tinh bột.
- BN cần lọc các chất trọng lượng phân tử trung bình và lớn như PTH,
β2M.
Ở nước ta do chi phí lọc HDF-online quá cao, bảo hiểm y tế thanh toán
2 lần/3 tháng nên chỉ có một số ít bệnh nhân đủ điều kiện kinh tế để lọc xen
kẽ.
Các chất trong máu BN được lọc qua màng lọc, hiệu quả lọc các chất
phụ thuộc vào kích thước các chất và loại màng lọc. Phương pháp này có ưu
việt là sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao và tốc độ dòng đối lưu lớn nên
lọc được các chất có phân tử lượng trung bình, một số chất có trọng lượng
phân tử lớn và một số cytokine [7], [28].

Bảng 1.2. Khả năng lọc các chất của các loại màng lọc
Loại chất Chất tiêu biểu
Low-
fux
High-
flux
HDF
TLPT thấp
< 500 Da
Tan trong nước (không gắn protein):
urê (60 Da), Creatinine (113 Da)
+ + +
Gắn protein: P-Cresol (108 Da),
homocysteine
_ +/- ++
TLPT trung
bình 500-
12.000 Da
β2 – microglobulin (11,8 kDa)
Hormon tuyến cận giáp (9223 Da)
_ +/- ++
TLPT lớn >
12. 000 Da
Leptin (16 kDa), bổ thể (24 kDa),
TNF, IL6
- - +
* Nguồn: Theo Võ Anh Khoa (2013) [27]
1.2. VAI TRÒ CỦA VIÊM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN VÀ
THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
1.2.1. Vai trò của hội chứng MIA ở bệnh nhân bệnh thận mạn và thận
nhân tạo chu kỳ
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật TNT, bệnh nhân BTM giai đoạn
cuối được chăm sóc tốt hơn về nhiều phương diện nhưng tỷ lệ tử vong vẫn
còn cao, tỷ lệ nhập viện tăng và chất lượng sống giảm ở đối tượng này. Bệnh
tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong ở BN TNT.
Trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh tật và tử vong ở BN BTM giai đoạn
cuối, viêm và suy dinh dưỡng (SDD) vẫn là những yếu tố hàng đầu. Mặc dù
viêm là yếu tố độc lập với SDD hay các bệnh kết hợp trong BTM nhưng vẫn
không giải thích đầy đủ được nguyên nhân tỷ lệ nhập viện và tử vong cao ở
đối tượng này. Lý do là vì ở người bình thường, tử vong do viêm chỉ chiếm
2-3%/năm [30], [31], [32], [33]. Sự giảm nồng độ albumin máu, yếu tố dự báo

nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch, rõ ràng là hậu quả của cả viêm và SDD
[34]. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ có mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và
viêm với xơ vữa động mạch ở BN BTM giai đoạn cuối [2], [4]. Chính vì vậy,
thuật ngữ hội chứng MIC (Malnutrition-inflammation complex: Phức hợp suy
dinh dưỡng - viêm) được đề ra để khẳng định mối liên hệ chặt chẽ giữa viêm
với suy dinh dưỡng trong BTM (Sơ đồ 1.1).
Sơ đồ 1.1. Hội chứng MIC trong bệnh thận mạn
*Nguồn: Kalantar-Zadeh K. (2003) [32].
Cho đến năm 2008, một nghiên cứu được tiến hành bởi Mulsert R. và
cộng sự cho thấy có sự tương tác lẫn nhau giữa bệnh tim mạch, viêm và các
chỉ số dinh dưỡng ở bệnh nhân TNTCK [3]. Xuất phát từ nghiên cứu này, các
tác giả đã đưa ra một hội chứng bao gồm suy dinh dưỡng, viêm và xơ vữa
động mạch được gọi là hội chứng MIA ở bệnh nhân BTM. Các nghiên cứu

cho thấy BN BTMGĐC có hội chứng MIA thì tăng tần suất nhập viện và tử
vong (Hình 1.1). Đã có nhiều nghiên về hội chứng MIA và đặc biệt là vai trò
tiên lượng của hội chứng MIA ở đối tượng này [2], [4].
Hình 1.1. Hội chứng MIA trong bệnh thận mạn.
*Nguồn: Daisuke Sueta (2017) [4].
- Liên quan giữa các thành tố trong hội chứng MIA:
+ Liên quan viêm và suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn
• Viêm là nguyên nhân gây suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn
Viêm gây chán ăn: Tỷ lệ bệnh nhân BTM giai đoạn cuối có biểu hiện
chán ăn chiếm 35-50%. Chán ăn có thể liên quan đến rối loạn các hormone
điều hòa cảm giác ngon miệng, các cytokin đặc biệt TNF-α, IL-6, IL-1β.
Ngoài ra, vai trò của tăng urê gây bệnh lý răng miệng, rối loạn dạ dày ruột và
trầm cảm [35]. Tuy nhiên, trong số các nguyên nhân vừa nêu, viêm vẫn đóng
vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh suy dinh dưỡng. Các cytokin như
TNF-α, IL-6, IL-1 sẽ tác động đến hệ thống melanocortin vùng dưới đồi, một
phần của hệ thống thần kinh trung ương, bằng cách gây rối loạn chức năng
xung động dẫn truyền thần kinh điều hòa cảm giác ngon miệng và tốc độ
chuyển hóa. Ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối, liên quan giữa chán ăn với
tăng nồng độ các chỉ điểm viêm đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu

[36], [37]. Chính vì vậy, những bệnh nhân lọc màng bụng có biểu hiện chán
ăn và nôn có nồng độ TNF-α cao hơn so với những bệnh nhân không có các
biểu hiện này [36].
Viêm làm tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ: Viêm làm tăng tiêu hao
năng lượng lúc nghỉ và tình trạng này vẫn không điều chỉnh được dù đã tăng
cung cấp năng lượng cho cơ thể [38].
Viêm làm tăng đề kháng insulin: Các nghiên cứu chỉ ra ở BN có tăng
cytokin thấy có đề kháng insulin, các tác giả cho rằng tăng đề kháng insulin ở
BN TNTCK liên quan đến tăng thoái biến cơ. Pupim và cộng sự (2005) đã
chứng tỏ BN BTM do đái tháo đường điều trị TNTCK có tăng thoái biến
protein cơ xương cao hơn so với BN không do đái tháo đường [39]. Một
nghiên cứu khác của cùng tác giả trên cho thấy tình trạng mất khối nạc lý
tưởng tiến triển nhanh hơn ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối do đái tháo
đường so với bệnh nhân không do đái tháo đường trong năm đầu tiên điều trị
TNTCK [40], [41].
Viêm hoạt hóa con đường ubiquitin - proteasome phụ thuộc ATP: Các
cytokin gây viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) khởi phát sự thoái giáng cơ xương qua
hoạt hóa con đường ATP-ubiquitin-proteasome. Nghiên cứu thực nghiệm cho
thấy tiêm TNF-α ở chuột làm tăng thoái giáng cơ xương [38].
• Suy dinh dưỡng là nguyên nhân gây viêm ở BN bệnh thận mạn: Mặc
dù suy dinh dưỡng trong BTM đã được chứng tỏ là hậu quả của quá trình
viêm mạn. Tuy nhiên, suy dinh dưỡng lại làm tăng stress oxy hóa, gây rối
loạn cơ chế miễn dịch làm cho cơ thể dễ bị viêm, nhiễm khuẩn.
+ Liên quan viêm và xơ vữa động mạch trong bệnh thận mạn
Các quan sát sinh lý bệnh ở người và động vật đã chứng tỏ rối loạn
chức năng nội mạc là hậu quả của quá trình viêm. Tình trạng viêm mạn sẽ gây
tổn thương nội mạc mạch máu và thúc đẩy nhanh tiến trình xơ vữa động mạch
ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối (Sơ đồ 1.2) [2], [4].

Sơ đồ 1.2. Liên quan giữa xơ vữa động mạch và viêm trong bệnh thận mạn.
*Nguồn: Daisuke Sueta (2017) [4].
Các yếu tố nguy cơ XVĐM trong BTM
Các yếu tố nguy cơ truyền
thống:
- THA
- RLLM
- ĐTĐ
- Hút thuốc lá
Liên quan bệnh thận mạn:
- Tăng oxy hóa LDL, các gốc tự
do
- Tăng homocystein
- Quá tải thể tích huyết động
- Nhiễm toan chuyển hóa
- Nhiễm virus
- Độc tố urê máu
Liên quan đến điều trị lọc
máu và TPPM:
- Bất dung nạp sinh học
- Nhiễm trùng
Rối loạn chức năng nội mạc Giải phóng các cytokin viêm
Đáp ứng viêm hệ thống
Đáp ứng pha cấp
Xơ vữa động mạch “tiến triển”
Tăng tử vong do bệnh tim mạch

Các nghiên cứu cho thấy có tăng tỉ lệ vữa xơ động mạch (VXĐM) ở BN
TNTCK làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong. Rối loạn chức
năng nội môi là phổ biến ở BN BTMGĐC do tích lũy các độc chất ure, tình
trạng viêm, stress oxy hóa. Các cytokin tiền viêm tăng rõ rệt ở BN TNTCK
gây tổn thương tế bào nội mô [4].
+ Liên quan SDD và VXĐM trong bệnh thận mạn.
Tình trạng SDD và tiến triển ngày càng xấu hơn của tình trạng này theo
thời gian có liên quan với sự gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở
bệnh nhân BTM giai đoạn cuối bao gồm cả những BN điều trị bảo tồn và điều
trị lọc máu. Cơ chế chính xác của SDD có thể làm gia tăng nguy cơ bệnh tim
mạch vẫn còn chưa rõ. Có bằng chứng cho thấy SDD phối hợp với sự gia tăng
stress oxy hóa làm suy yếu màng trong của mạch máu, từ đó làm giảm lợi ích
sinh học của NO. Đây có thể là cơ chế góp phần gia tăng bệnh tim mạch ở BN
BTM [2].
1.2.2. Vai trò của viêm trong bệnh thận mạn và thận nhân tạo chu kỳ
1.2.2.1. Nguyên nhân của viêm trong bệnh thận mạn và thận nhân tạo
chu kỳ
Viêm mãn tính là biểu hiện thường xuyên ở BN BTM và TNTCK.
Barros Ade F. và cộng sự (2013) đã nghiên cứu mối liên quan giữa tình trạng
viêm mạn tính và chán ăn ở 36 BN TNTCK, kết quả cho thấy BN bệnh thận
mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) có nồng độ IL-6, TNF-α, CRP tăng và nồng
độ acyl-ghrelin giảm (hormone giúp ngon miệng) so với giá trị bình thường
[38]. Daisuke Sueta (2017) nghiên cứu 5813 BN TNTCK ở Kumamoto. Các
BN được định lượng albumin, CRP, VXĐM thấy 4807 BN có SDD và viêm
[4].
Nhiều độc tố urê gây ra viêm như p -resol sulfate và indoxyl sulfate, đã
được chứng minh qua các nghiên cứu. Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác có liên

quan đến tình trạng viêm mãn tính ở BTMGĐC. Hơn nữa, quá trình TNTCK
liên quan đến tiếp xúc giữa máu với bề mặt 'ngoại lai' cũng có thể là nguồn
gây viêm tiềm tàng [32], [33].
Bảng 1.3. Các yếu tố gây ra phản ứng viêm ở bệnh nhân bệnh thận mạn và
lọc máu
Các yếu tố gây viêm ở CKD
Các yếu tố liên quan
đến lọc máu, bổ sung
- Các độc tố urê (như p- sulfol sulfate và indoxyl
sulfate)
- Giảm độ thanh thải của cytokine tiền viêm
- Nhiễm trùng cấp tính và mãn tính
- Tình trạng quá tải dịch
- Tăng hemocystein
- Bệnh đi kèm (tiểu đường, COPD, suy tim, v.v…)
- Các thành phần không
tương thích sinh học
trong mạch ngoại bào
(màng, đường máu,
v.v…)
Nguồn: Theo Carrero J. J., Stenvinkel P. (2010) [33]
TNTCK dẫn đến tăng cảm ứng của hệ thống bổ thể và làm tăng kích
thích sản sinh các cytokine tiền viêm, chẳng hạn như TNF-α, IL-1β, IL-6 và
IL-8 và các thụ thể chemokine. Quá trình viêm mãn tính dẫn đến xơ vữa động
mạch và các bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân
TNTCK [33].
1.2.2.2. Một số chất chỉ điểm viêm trong bệnh thận mạn:
Các nghiên cứu cho thấy rằng viêm xảy ra giống nhau cho dù nguyên
nhân ban đầu khác nhau gợi ý có thể có một con đường sinh lý bệnh chung
nhất cho tất cả các quá trình bệnh lý này. Ngày càng nhiều các bằng chứng
ủng hộ cho giả thuyết này. Đó là sự sản xuất các cytokine, các phân tử bám

dính, các chất trung gian vận mạch và các gốc tự do ôxy hóa trong tiến trình
đáp ứng miễn dịch - viêm [30], [31].
Một số các cytokine đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
viêm là TNF-α, interleukin (IL-1, IL-8, IL-6, IL-10, IL-4, IL-13), interferon γ
và yếu tố phát triển chuyển dạng β (transforming growth factor β). Có mối
tương quan giữa nồng độ lưu hành của các cytokine như TNF-α, IL-1 β, IL-6,
IL-8 và IL-10 với chất lượng cuộc sống, mức độ tổn thương các cơ quan và tỷ
lệ tử vong ở BN mắc bệnh cấp tính và mạn tính [32], [33], [34].
Bảng 1.4. Một số chất chỉ điểm viêm trong bệnh thận mạn
Phản ứng pha cấp dương Phản ứng pha cấp âm
1. Các cytokin tiền viêm
a. IL-6
b. TNF-α
c. IL-1β
2. Các chất chỉ điểm pha cấp khác
a. CRP
b. Amyloid A
c. Ferritin
d. Fibrinogen, haptoglobin
1. Chất chỉ điểm dinh dưỡng
a. Albumin
b. Transferrin
c. Prealbumin
d. Cholesterol
* Nguồn: Theo Kalantar-Zadeh K. (2003)[32]
1.2.2.3. Biểu hiện viêm ở bệnh nhân bệnh thận mạn và thận nhân tạo chu
kỳ
BN BTM thường có biểu hiện viêm do các nguyên nhân đã nêu trên: do
giảm mức lọc cầu thận, do nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính, do độc chất
ure,… Theo tác giả Daunousi E. và cộng sự (2012) đã nghiên cứu nồng độ các

cytokine tiền viêm như TNF-α, và IL-6, fibrinogen và CRP ở 152 BN bệnh
thận mạn tính giai đoạn 1-4 (mức lọc cầu thận từ 29-76 mml/phút). Kết quả
cho thấy nồng độ các chất này tăng trong máu và liên quan đến quá trình tế
bào chết theo chương trình ở nhóm BN này [43].
Có sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh XVĐM ở BN TNTCK góp phần tăng
nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong, nguyên nhân có thể do lưu giữ độc tố
ure, tình trạng viêm, stress oxy hóa, sự quá tải dịch,… Ở BN TNTCK có tăng
nồng độ các cytokin tiền viêm gây viêm vi mô gây tổn thương tế bào nội mô
[9]. Theo Jia P. và cộng sự (2016) nghiên cứu 20 BN TNTCK theo 2 phương
pháp HDF-online và HD và kết luận DHF-online có lợi trên rối loạn nội mô ở
BN STMGĐC, loại bỏ tốt hơn các chất có TLPT trung bình cũng như cải
thiện tình trạng viêm tốt hơn[9]. Một tác giả khác, Carracedo J. nghiên cứu
trên 31 BN lọc máu theo phương pháp HDF-online và kết luận HDF-online
làm giảm đáng kể số lượng tế bào CD14 và CD16, hai loại tế bào này sản
xuất TNF-α và IL-6 [80]. Nghiên cứu CONTRAST, den Hoedt và cộng sự
thấy rằng nồng độ CRP và IL-6 tăng ở những bệnh nhân TNTCK, nhưng với
các BN điều trị bằng phương pháp HDF-online thì cả CRP và IL-6 được giữ
gần như ổn định. Trên cơ sở của những dữ liệu này, các tác giả kết luận rằng
phương pháp HDF-online có tác dụng làm giảm viêm [42].
1.2.2.4. Biến chứng suy thận mạn và thận nhân tạo chu kỳ liên quan đến
quá trình viêm
Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy rằng ở BN STM và
TNTCK tăng các cytokin viêm: CRP, IL-6, TNF-α. Tăng các cytokin viêm có
liên quan với các biến chứng ở BN STM và TNTCK. Nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong ở BN BTM là biến chứng tim mạch [44], [45], trong đó, đứng
đầu là bệnh lý mạch vành [46], [47], [48]. Tiếp đó là vôi hóa van tim, theo
một số tác giả, tỷ lệ vôi hoá van tim gặp 27,3% ở bệnh nhân STMT và gặp

38,9% ở bệnh nhân TNTCK [49], vôi hóa van hai lá thường gặp hơn vôi hóa
van động mạch chủ [50]. Các biến chứng này có liên quan với tăng các
cytokin viêm. Các biến chứng khác bao gồm tăng áp phổi, loạn nhịp tim, phì
đại thất trái cũng có liên quan đến cytokin viêm [51], [52], [53].
Thiếu máu ở BN suy thận mạn tính là vấn đề thường xuyên được quan
tâm và rất khó để kiểm soát. Các yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của
thiếu máu trong STMT đó là do thiếu hụt eyrythropoietin, tích tụ ure và các
chất chuyển hoá khác gây ức chế sản xuất hồng cầu của tuỷ xương, mất máu
trong quá trình lọc máu, do chảy máu (niêm mạc, da, đường tiêu hóa...), vỡ
hồng cầu trong quá trình lọc máu (tác động cơ học, phản ứng dị ứng miễn
dịch), thiếu hụt protein, axit folic và một số vitamin cần thiết cho tạo hồng
cầu. Gần đây, một số nghiên cứu đã làm rõ vai trò của hepcidin (một peptit
gồm 25 axit amin có ảnh hưởng đến chuyển hoá sắt) [54], [55], [56]. Ngày
nay, các nhà thận học nhận thấy tăng các cytokine gây viêm ở BN lọc máu có
thể ức chế tủy xương và tác động điều hòa ngược lên quá trình tạo hồng cầu,
từ đó dẫn đến thiếu máu [57].
Tổn thương hệ tiêu hóa ở BN STM tính là một vấn đề được nhiều
nghiên cứu đề cập. Ở những BN suy thận, nhiều khi các triệu chứng của hội
chứng urê huyết cao ít có biểu hiện trên lâm sàng, mà các dấu hiệu của tổn
thương đường tiêu hoá lại được biểu hiện một cách rầm rộ, rõ ràng hơn. Viêm
loét niêm mạc miệng gây đau đớn, chảy máu. Viêm tuyến nước bọt kéo dài
gây xơ hoá, giảm tiết nước bọt làm khô miệng thường xuyên. Viêm thực
quản gây cảm giác nóng rát, đau sau xương ức, nuốt vướng, nghẹn và đau khi
ăn. Vai trò của tăng các marker viêm như CRP, IL-6 trong tình trạng
viêm mạn tính của ống tiêu hóa đã được đề cập trong một số nghiên cứu gần
đây [32], [33].

Rối loạn chuyển hóa khoáng chất và bệnh xương là những biến chứng
phổ biến ở BN bệnh thận mạn tính, với đặc trưng là sự mất cân bằng về nồng
độ PTH, Ca, Phospho huyết thanh, và sự biến đổi về xương (thay đổi về cấu
trúc xương, sự mất chất khoáng, về thể tích xương, chiều dài cũng như độ
vững chắc của xương). Nghiên cứu cho thấy nồng độ PTH có liên quan đến tỷ
lệ sống còn của BN thận nhân tạo [58]. Sự biến đổi nồng độ PTH liên quan
đến các bệnh lý của xương và liên quan đến tăng nồng độ các chất chỉ điểm
viêm như IL-1 và IL-6 [59], [60].
Ở những BN bệnh thận mạn tính, những thay đổi của hệ nội tiết có thể
phát sinh từ nhiều nguyên nhân, bởi vì thận là cơ quan tổng hợp rất nhiều
hormon [61]. Trên BN suy thận mạn tính, tình trạng tăng urea máu có ảnh
hưởng đến bất thường của tổng hợp hoặc hoạt tính sinh học của nhiều loại
hormon, bao gồm các hormon của tuyến yên, tuyến tụy, tuyến giáp, tuyến cận
giáp, tuyến sinh dục. Rối loạn nội tiết ở bệnh nhân suy thận mạn tính có liên
quan đến tình trạng viêm và tăng cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-6 [62].
Nhìn chung, ở BN suy thận mạn tính, quá trình viêm tại nhu mô thận
vẫn xảy ra kết hợp với quá trình tổn thương các cơ quan khác làm cho bệnh lý
ở BN bệnh thận mạn tính đa dạng và nặng nề hơn thông qua các cytokine
[63], [64], [65], [66].
Viêm là nguyên nhân gây suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn.

* Các nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn:
Bảng 1.5. Nguyên nhân suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn
1. Cung cấp không đầy đủ
a. Chán ăn*
- Rối loạn các tín hiệu phân tử:
+ Cholecystokinin, peptide YY, Ghrelin
+ Ứ trệ cytokin, adipokin
+ Các acid amin phân nhánh thấp
- Độc tố urê máu
- Chậm vơi dạ dày
- Viêm kèm/không kèm các bệnh lý kết hợp*
- Trầm cảm
b. Chế độ ăn kiêng khem
- Hạn chế kali, phosphat trong khẩu phần ăn
c. Yếu tố tâm lý xã hội - Thu nhập thấp - Sống một mình
d. Hạn chế hoạt động thể lực
2. Mất dinh dưỡng qua lọc máu
3. Tăng dị hóa do các bệnh kết hợp
- Bệnh tim mạch*
- Biến chứng của bệnh đái tháo đường
- Nhiễm trùng*
- Các bệnh kết hợp khác*
4. Tăng dị hóa liên quan đến điều trị lọc máu
- Cân bằng nitơ âm
- Cân bằng năng lượng âm
5. Rối loạn nội tiết do tăng urê máu
- Đề kháng insulin
- Đề kháng hormone tăng trưởng
- Tăng nhạy cảm với glucagon
- Cường tuyến cận giáp
- Các rối loạn nội tiết khác
6. Nhiễm toan chuyển hóa
Chú thích: * Các nguyên nhân có liên quan đến viêm
* Nguồn: Theo Kalantar-Zadeh K. (2003)[32]

- Như vậy các cytokin viêm tăng trong máu ở bệnh nhân suy thận mạn
mang ý nghĩa tiêu cực hơn là tích cực và trong đó TNF-α và IL-6 là hai yếu tố
viêm đại diện cho cytokin viêm.
1.2.3. Cytokine tiền viêm IL-6 và TNF-α
1.2.3.1. TNF alpha
Yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor-alpha, TNF-α) là một
cytokine với các hoạt tính sinh học rất đa dạng mà có thể giải thích vai trò của
nó trong nhiều hiện tượng sinh lý học và bệnh lý [30], [31], [42].
- Nguồn gốc của TNF-α:
Có nhiều tế bào có khả năng tổng hợp TNF-α sau một kích thích thích
hợp: bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính,
lympho bào B và T, tế bào diệt tự nhiên, tế bào nội mô mạch máu và tế bào
gan. Nguồn gốc tổng hợp chính là từ tế bào bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực
bào hoạt hóa.
+ Các chất kích thích tiết TNF-α: nội độc tố (lipopolysaccharide, LPS)
là chất kích thích chính, virus, nấm, kháng nguyên ký sinh trùng, độc tố ruột
non, yếu tố lõi mycobacterial, anaphylatoxin C5a, các phức hợp miễn dịch,
các cytokine IL-1, IL-2, IFN-α... và theo cách thức autocrin, chính TNF có thể
thúc đẩy sự tổng hợp TNF.
+ Các chất ức chế tiết TNF-α: Các cytokine: IL-1, IL-10, Các chất
trung gian nội sinh: corticosteroid, prostanoid, adenosin, histamin, nitric
oxide, các acid béo không bão hòa... Thuốc (pentoxifylline, rolipram,
cyclosporin A, chlopromazine, bicyclic imidazoles...).
+ Các chất ức chế tác dụng của TNF-α: kháng thể kháng TNF-α, các
thụ cảm thể hòa tan đối với TNF-α.

- Đặc điểm sinh học phân tử của TNF-α:
TNF-α ở người bao gồm 157 amino acid, các gen của TNF-α là gen
đơn, kích thước khoảng 3 kilo base (kb). Vị trí của các gen liên kết chặt chẽ
và nằm giữa phức hợp phù hợp tổ chức chính, trên cánh ngắn của nhiễm sắc
thể 6. Trọng lượng phân tử của TNF-α là 26kDa.
Tinh thể của TNF-α và cấu trúc 3 chiều được xây dựng ở độ phân giải
cả 2,9 A° và 2,6 A°. Phân tử có hình dạng chóp tam giác, trong đó mỗi tiểu
phần gồm có hai lá gấp khúc β, năm sợi β đối song song. Ba tiểu phần sắp xếp
theo các mặt.
Hình 1.2. Cấu trúc phân tử của TNF-α
* Nguồn: theo Charles A Janeway, et al. (2001)[31]
- Hoạt tính sinh học và chức năng của TNF-α:
TNF-α có nhiều hoạt tính sinh học chính như: tính độc tế bào, sự biệt
hóa, kích thích sinh trưởng, hoạt tính chống virus, điều hòa miễn dịch và hoạt
tính tiền viêm. Ngoài ra TNF-α còn có các hoạt tính khác như: TNF-α cảm
ứng tổng hợp collagenose, acid hyaluronic, chất hoạt hóa plasminogen và

PGEZ ở các tế bào hoạt dịch. Nó cũng gây tiêu sụn khớp ở người và kích
thích sự tổng hợp chất hoạt hóa plasminogen ở các tế bào sụn khớp người. ở
các tế bào cơ, TNF-α kích thích sự phân hủy glucose và phân hủy glycogen.
TNF-α cũng gây giảm nhẹ tiềm năng xuyên màng. Các tế bào nội mạc mạch
máu, cơ trơn phóng thích IL-6 và IL-1 sau kích thích bằng TNF-α. Hơn nữa
TNF-α cảm ứng tổng hợp NO. TNF-α kích thích sản xuất nhiều hormon khác
nhau như ACTH, hormon tăng trưởng, hormon kích thích tuyến giáp ở các tế
bào tiền yên.
- Nửa đời sồng của TNF-α
TNF-α được sản xuất rất nhanh, đạt đỉnh chỉ sau 2 giờ được kích thích
bằng nội độc tố, TNF-α trong máu thấm nhanh vào cơ quan đích được phân
hủy bởi protease ở gan và một phần được lọc qua cầu thận. Nữa đời sống rất
ngắn 3,6 phút. Một nghiên cứu cho thấy nửa đời sống TNF-α phụ thuộc vào
nồng độ, nếu nồng độ TNF-α truyền vào 10 microgam/kg/0,5 giờ thì nửa đời
sống là 30 phút, nếu truyền vào với liều thấp 2 microgam/kg/0,5 giờ thì nửa
đời sống là 5-8 phút [42].
1.2.3.2. Interleukin-6
- Nguồn gốc:
Interleukin 6 (IL-6) hoạt động như môt cytokin gây viêm và chống
viêm. Ở người, nó được mã hóa bởi các gen IL-6. IL-6 được tiết ra bởi các tế
bào T và đại thực bào để kích thích phản ứng miễn dịch, ví dụ như trong quá
trình nhiễm trùng và sau khi chấn thương, đặc biệt là bỏng hoặc tổn thương
mô khác dẫn đến tình trạng viêm. IL-6 cũng đóng một vai trò quan trọng
trong chống nhiễm trùng. IL-6 cũng được coi là một myokine được sản xuất
từ cơ, và được tăng lên để đáp ứng với sự co cơ. Nó được tăng lên đáng kể
với tập thể dục, và trước sự xuất hiện của các cytokine khác trong tuần hoàn.
Trọng lượng phân tử IL-6 là 24 KDa.

Hình 1.3. Cấu trúc phân tử của interleukin 6
*Nguồn: theo Charles A Janeway, et al. (2001)[31]
- Hoạt tính sinh học và chức năng của IL-6:
IL-6 có một số tác dụng sinh học tham gia vào đáp ứng miễn dịch, sản
xuất ra các yếu tố đề kháng không đặc hiệu giống như tác dụng của IL-1 và
TNF đã nói ở trên, kích thích tế bào B và tương bào tăng tạo kháng thể dịch
thể, phối hợp với IL-1 và TNF tác dụng làm tăng sản xuất IL-2. Tham gia
cùng IL -1 và TNF kích thích tăng sinh tế bào xương, tế bào da, tham gia kích
thích sinh máu. IL-6 có hai loại tác dụng chính: tham gia kích thích hệ miễn
dịch và kích thích tạo máu [30], [31]. Ngoài ra, nguyên bào xương tiết ra IL-6
để kích thích tế bào hủy xương. Vai trò của IL-6 như là một cytokine chống
viêm qua trung gian tác dụng ức chế TNF-alpha và IL-1, và kích hoạt của
IL-1 và IL-10.
- Nửa đời sống của IL-6
IL-6 được giải phóng chậm hơn 6 giờ, nữa đời sống dài hơn 103±27
phút [30], [43].

1.2.3.3. Tác dụng xấu của tăng IL-6 và TNF-α
Khi IL-6 và TNF-α tăng cao có thể gây ra một số tác hại sau [30], [31]:
- TNF-α tăng gây hoạt hóa tế bào nội mô mạch máu, tăng tính thấm
thành mạch. Hiệu ứng này làm tăng các IgG, bổ thể và các tế bào đi vào tổ
chức gây viêm cục bộ. TNF-α còn có tác dụng toàn thân như gây sốt, huy
động các chất chuyển hóa và gây sốc.
- TNF-α kích thích tế bào nội mạc sản xuất ra prostaglandin (yếu tố gây
viêm); IL-6, yếu tố tiền đông máu, dẫn đến đông máu trong lòng mạch
- Khi một lượng lớn TNF-α được sản xuất thì khả năng co cơ tim và cơ
trơn thành mạch bị ức chế gây ra tụt HA và đôi khi sốc.
- TNF-α có thể gây ra rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết).
- TNF-α có thể là những pyrogen nội sinh gây sốt, kích thích thượng
thận tăng tiết corticoid.
- Hoạt hoá phosphatase kiềm trong tế bào xương non (Osteoblast) liên
quan đến thấp khớp.
- TNF-α gây tăng kháng insulin ở người béo phì và tiểu đường
- IL-6 tăng cao gây ức chế tiết EPO từ thận, làm giảm hấp thu sắt từ
đường ruột, kích thích gan tăng tiết hepcidine -> tủy xương giảm sản xuất
erythropoietin -> thiếu máu.
- IL-6 kích thích quá trình viêm và quá trình tự miễn trong các bệnh
như: lupus, VXĐM, trầm cảm, đái tháo đường, …
Vì tăng cao cytokin (IL-6 và TNF-α) ở BN TNTCK mang ý nghĩa tiêu
cực hơn là tích cực nên nhiều tác giả đã nghiên cứu các phương pháp để làm
giảm các cytokin này trong máu ở BN TNTCK. Các nghiên cứu đã chứng
minh làm giảm các cytokin viêm trong máu ở BN TNTCK đã làm giảm được
các biến cố tim mạch nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian
sống thêm ở BN TNTCK.

1.2.4. Điều trị tăng TNF-α và IL-6 huyết tương ở bệnh thận nhân tạo chu
kỳ
1.2.4.1. Liệu pháp kháng Cytokine
Do tác hại của các cytokin khi tăng quá mức trong máu, trong những
thập kỷ qua, đã có nhiều nghiên cứu nhằm làm giảm các cytokin trong máu.
Các nghiên cứu này tập trung theo các hướng:
- Dùng các chất đối kháng với các cytokine có vai trò gây bệnh. Cụ thể
là sử dụng các kháng thể kháng cytokine như kháng thể kháng TNF-α trong
nhiễm trùng huyết hay viêm đa khớp dạng thấp.
- Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính sử dụng các chất có tính chất kháng
viêm để giảm tình trạng viêm hoặc dùng các thuốc có tác dụng điều trị đích
giảm trực tiếp 1 cytokine viêm [74], [75], [76], [77], [78], [79].
1.2.4.2. Vai trò của lọc máu trong giảm nồng độ TNF-α, IL-6
Nhiều nghiên cứu đã khẳng định một số phương pháp lọc máu ngoài cơ
thể có thể giảm được nồng độ một số cytokine huyết tương trong đó có TNF-
α và IL-6 [80], [81]. Tuỳ theo từng phương thức mà mức độ giảm có khác
nhau.
- Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều khẳng định liệu pháp lọc
máu liên tục CRRT đã làm giảm được một số cytokine trong đó có TNF-α và
IL-6. Phương thức này làm giảm được các cytokine bởi kỹ thuật của phương
thức là sự kết hợp của quá trình siêu lọc, đối lưu, hấp phụ và khuyếch tán qua
các màng lọc là những màng bán thấm. Nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân suy
đa tạng, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hoặc bệnh nhân viêm tuỵ cấp cho thấy
hiệu quả giảm nồng độ các cytokine trên qua phương thức này [90].
- Lọc máu ngắt quãng: Phương thức lọc máu ngắt quãng chủ yếu áp
dụng cho bệnh nhân suy thận. Đặc điểm màng lọc của phương thức này khác
phương thức lọc máu liên tục là không có tính hấp phụ, do vậy các cytokine

không giảm sau cuộc lọc. HDF-online là một phương thức sử dụng quả lọc có
hệ số siêu lọc cao, dùng dịch bù siêu tinh khiết và tốc độ dòng đối lưu cao có
tác dụng làm giảm kích thích viêm trong lúc lọc máu và có thể giảm được
nồng độ một số cytokine sau cuộc lọc [9].
1.3. NHỮNG NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài
- Các nghiên cứu về các marker viêm ở BN bệnh thận mạn tính chưa
lọc máu:
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng viêm và các marker
viêm ở bệnh nhân TNT chu kỳ. Năm 2012, một nhóm nghiên cứu gồm Gupta
J. và cộng sự, thực hiện đánh giá mối liên quan giữa một số cytokine viêm
gồm IL-1β, IL-1, IL-1RA, IL-6, TNF-α, TGF-β, protein phản ứng C,
fibrinogen với mức lọc cầu thận ở 3939 đối tượng có suy giảm chức năng
thận. Kết quả cho thấy tăng nồng độ các cytokine này liên quan đến giảm mức
lọc cầu thận [82].
Daunousi E. và cộng sự (2012) đã nghiên cứu nồng độ các cytokine
tiền viêm như TNF-α, và IL-6, fibrinogen và CRP ở 152 BN bệnh thận mạn
tính giai đoạn 1-4 (mức lọc cầu thận từ 29-76 mml/phút). Kết quả cho thấy
nồng độ các chất này tăng trong máu và liên quan đến quá trình tế bào chết
theo chương trình ở nhóm BN này [43].
Kerr J. D. và cộng sự (2013) đã nghiên cứu mối liên quan giữa kháng
insulin, viêm, xơ vữa mạch vành và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 ở
94 bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3-5. Kết quả cho thấy nồng độ
IL-6 tăng là yếu tố tiên lượng mức độ xơ vữa mạch vành ở bệnh nhân bệnh
thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 [84].
Các nghiên cứu trên trên cho thấy ở BN STMT chưa lọc máu có tăng
các cytokin viêm trong huyết tương như: CRP, TNF, IL-6,… và tăng các
cytokin này có liên quan đến MLCT.

- Các nghiên cứu về các marker viêm ở BN lọc máu chu kỳ:
Barros Ade F. và cộng sự (2013) đã nghiên cứu mối liên quan giữa tình
trạng viêm mạn tính và chán ăn ở 36 bệnh nhân TNTCK, kết quả cho thấy
bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có nồng độ IL-6, TNF-α, CRP tăng
và nồng độ acyl-ghrelin giảm (hormone giúp ngon miệng) so với giá trị bình
thường [38].
Pencak P. và cộng sự (2013) đã nghiên cứu mối liên quan giữa vôi hóa
động mạch vành và động mạch chủ bụng với một số cytokine tiền viêm trong
đó có TNF-α, và IL-6 ở 104 BN TNTCK và 14 người khỏe mạnh. Kết quả
cho thấy nồng độ TNF-α, và IL-6 nhóm bệnh nhân tăng so với nhóm chứng,
có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [86].
Panuccio V. và cộng sự (2012) nghiên cứu mối liên quan giữa các
cytokine viêm gồm CRP, TNF-α, và IL-6 huyết tương và một số marker liên
quan đến chu chuyển xương ở 100 đối tượng trong đó có 66 BN TNTCK và
34 BN lọc màng bụng. Kết quả cho thấy tăng nồng độ CRP, TNF-α, và IL-6
huyết tương ở nhóm BN này và TNF-α liên quan đến tăng các marker chu
chuyển xương [87].
Navarro-González J. F. và cộng sự (2013), đã đánh giá hiệu quả giảm
nồng độ CRP, TNF-α, và IL-6 huyết thanh ở 25 BN TNTCK sau 12 tuần điều
trị bằng paricalcitol, một chất ức chế chọn lọc thụ cảm thể vitamin D. Kết quả
cho thấy sau 12 tuần điều trị nồng độ các chất trên giảm 14,3%, 4,7% và 5%
[88].
González-Espinoza L. và cộng sự (2012), đã sử dụng pentoxifylline
400 mg/ 24 giờ để điều trị cho 18 BN thận nhân tạo chu kỳ với mục đích đánh
giá hiệu quả kháng viêm qua nồng độ CRP, TNF-α, và IL-6 huyết tương so
sánh với kết quả 18 BN khác dùng placebo. Kết quả đánh giá sau 0, 2, 4 tháng
cho thấy nồng độ các chất trên giảm có ý nghĩa sau 4 tháng điều trị [89].

Daisuke Sueta (2017) nghiên cứu 5813 BN TNTCK ở Kumamoto. Các
bệnh nhân được định lượng albumin, CRP, vữa xơ động mạch thấy 4807 bệnh
nhân có suy dinh dưỡng và viêm, theo dõi tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân
sau 36 tháng có 12,4% bệnh nhân tử vong, các bệnh nhân này có liên quan
mật thiết với số thành tố của hội chứng MIA [4].
Các nghiên cứu trên cho thấy ở BN LMCK có tăng các marker viêm và
suy dinh dưỡng hơn so với nhóm người khỏe mạnh. Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN
LMCK có liên quan mật thiết với số thành tố của hội chứng MIA
- Các nghiên cứu về hiệu quả lọc TNF-α, và IL-6 của HDF-online:
Ngay từ khi HDF-online được đưa vào sử dụng cho BN TNTCK, các
nghiên cứu về hiệu quả lọc sạch các chất được công bố, đặc biệt là những chất
có phân tử lượng trung bình và sự lắng đọng các chất đó gây bệnh lý ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân TNT.
Panichi V. và cộng sự 2006 đã nghiên cứu hiệu quả phương thức HDF-
online trong giảm nồng độ CRP và IL-6 ở 25 BN TNTCK. Sau 4 tháng kết
quả thấy nồng độ IL-6 huyết tương giảm từ 12,1 ± 4,2 còn 9,6 ± 3,7 pg/ml
[91]. Nghiên cứu của Carracedo J và cộng sự trên 31 bệnh nhân TNT sử dụng
quả lọc high-flux xen kẽ với HDF-online. Kết quả cho thấy, số lượng tế bào
CD 14 và CD16 (các tế bào tiết TNF và IL-6) giảm sau lọc HDF-online [80].
Năm 2011, Pedrini L. A. và cộng sự đã so sánh hiệu quả lọc các chất có
trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình khi sử dụng phương pháp HDF-online
và TNTCK với quả lọc có hệ số siêu lọc thấp ở 69 bệnh nhân. Kết quả cho
thấy tỷ lệ giảm ure, β2 –microglobulin, homocystein, PTH, phosphate, CRP
huyết tương sau cuộc lọc của phương pháp HDF-online là cao hơn, khác biệt
có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp HDF-online
thực sự có hiệu quả đối với bệnh nhân suy thận mạn tính TNT chu kỳ [92].

Các nghiên cứu trên cho thấy phương pháp HDF-online làm giảm các
cytokin viêm sau 1 thời gian sử dụng phương pháp này, HDF-online làm giảm
số lượng tế bào CD14 và CD16 (các tế bào tiết TNF và IL-6). Tuy nhiên,
phương pháp HD thông thường thì nồng độ các cytokin viêm không thay đổi
hoặc tăng hơn.
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về tình trạng viêm ở bệnh nhân
bệnh thận mạn tính, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về nồng độ TNF-α,
và IL-6 ở bệnh nhân bệnh thận mạn, cũng như bệnh nhân STMT TNT chu kỳ.
Nguyễn Văn Tuấn đã nghiên cứu nồng độ CRP và TGF-beta huyết
thanh ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Kết quả cho thấy, bệnh nhân bệnh
thận mạn tính có nồng độ hs-CRP và TGF-beta1 huyết thanh cao hơn nhóm
chứng người bình thường, p< 0,001. Bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút
có nồng độ hs-CRP và TGF-beta1 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân
có MLCT từ 60 ml/phút trở lên, p < 0,01. Nồng độ hs-CRP huyết thanh tương
quan thuận với chỉ số huyết áp tâm thu (r = 0,44; p < 0,001), với huyết áp tâm
trương (r = 0,28; p < 0,001), nồng độ ure huyết thanh (r = 0,56; p < 0,001),
nồng độ creatinin huyết thanh (r = 0,62; p < 0,001); tương quan nghịch
với với nồng độ hemoglobin máu (r = - 0,49; p < 0,001), mức lọc cầu thận
(r = - 0,60; p < 0,001), nồng độ albumin huyết thanh (r = - 0,29; p < 0,05).
Nồng độ TGF-beta1 huyết thanh tương quan thuận với chỉ số huyết áp tâm
thu (r = 0,50; p < 0,001), huyết áp trung bình (r = 0,39; p < 0,001), nồng độ
ure huyết thanh (r = 0,49; p < 0,001), creatinin huyết thanh (r = 0,42;
p < 0,001); tương quan nghịch với nồng độ hemoglobin máu (r = - 0,39;
p < 0,001), mức lọc cầu thận (r = - 0,59; p < 0,001) [93].
Năm 2014, Nguyễn Hữu Dũng và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả lọc
Beta2-Microglobulin huyết tương ở nhóm bệnh nhân lọc xen kẽ HDF-online

với lọc máu thường qui tốt hơn nhóm BN lọc thường và lọc máu bằng quả lọc
high-flux. Sau cuộc lọc lần đầu, nồng độ β2 –Microglobulin huyết tương
nhóm sử dụng phương thức HDF-online giảm từ 69,2 ± 18,9 mg/l xuống còn
21,8 ± 9,8 mg/l, p< 0,001, nhóm sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc cao giảm
từ 64,8 ± 18,8 mg/l còn 47,8 ± 13,5 mg/l, nhóm sử dụng quả lọc thường
không giảm [94].
Hiệu quả của phương thức lọc máu ngắt quãng HDF-online cũng được
thể hiện trên biến đổi các chỉ số lâm sàng, dấu hiệu lâm sàng, một số chỉ số
điện thần kinh cơ ở bệnh nhân TNTCK trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu
Hải năm 2014. Sau 12 tháng, ở nhóm BN thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp,
tốc độ dẫn truyền các dây thần kinh chày, trụ cảm giác, giữa cảm giác tăng
(p < 0,05), biên độ đáp ứng các dây thần kinh chày và giữa cảm giác tăng
(p < 0,05), thời gian tiềm ngọn chi các dây thần kinh giữa vận động và cảm
giác giảm (p < 0,05) so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu; so sánh với nhóm
lọc máu sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc thấp, biên độ đáp ứng các dây thần
kinh chày, trụ cảm giác, giữa vận động và cảm giác tăng (p < 0,05), thời gian
tiềm tàng ngọn chi dây giữa vận động giảm (p < 0,05) [95].
Như vậy, các nghiên cứu về nồng độ của TNF-α, và IL-6 trên thế giới
có nhiều, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu tại Việt Nam. Hơn nữa, chưa có
nghiên cứu nào tại Việt Nam đánh giá kết quả giảm các cytokin huyết tương
sau cuộc lọc của HDF-online ở BN TNTCK.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 138 đối tượng, trong đó 107 bệnh nhân điều trị TNT chu kỳ tại
Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện An sinh từ tháng 2/2014 đến tháng 2/2017 và
31 người khỏe mạnh tương đồng về giới và tuổi thuộc nhóm chứng.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
- Tiêu chuẩn chọn đối tượng thuộc nhóm chứng:
+ Người trưởng thành khỏe mạnh, tuổi ≥ 18.
+ Không có tiền sử bệnh thận – tiết niệu.
+ Tương đồng tuổi và giới với bệnh nhân.
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân STM giai đoạn cuối TNTCK.
+ Thời gian TNT chu kỳ ≥ 3 tháng.
+ Nguyên nhân gây suy thận mạn gồm: viêm cầu thận mạn, tăng huyết
áp và đái tháo đường, thận đa nang.
+ Tuổi của bệnh nhân ≥ 18.
+ BN đều được sử dụng một loại quả lọc có hệ số siêu lọc thấp, lọc
thận 3 lần/tuần, mỗi lần 4 giờ.
+ Chỉ có những cuộc lọc đạt tiêu chuẩn lọc máu tối ưu (Kt/V > 1.2,
URR > 65%) mới được đưa vào nghiên cứu.
+ BN không mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính như: lao, viêm phổi …
+ Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
- Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nhóm chứng:
+ Dư cân, béo phì.
+ Thói quen uống rượu bia.
+ Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu:
+ Suy tim mạn tính nặng (độ III theo phân loại của NYHA).
+ Suy gan nặng.
+ Mắc ung thư giai đoạn cuối kèm theo.
+ Đang mắc các bệnh cấp tính như: nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, suy
tim cấp, đột quị não…
+ Khó khăn trong thực hiện đường vào mạch máu làm ảnh hưởng đến
chất lượng lọc máu.
+ Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý đòi hỏi chế độ lọc đặc biệt như phù
phổi cấp, nồng độ K+ máu cao phải lọc máu cấp cứu.
+ Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa, hoặc bệnh nhân đã có can
thiệp phẫu thuật trong 1 tháng.
+ Bệnh nhân chuyển đổi phương thức lọc máu HDF-online hoặc HD
thường qui.
+ Không hợp tác nghiên cứu hoặc đang điều trị bị tử vong hoặc chuyển
cơ sở khác điều trị.
2.1.3. Đối tượng cho từng mục tiêu nghiên cứu
Trong 107 bệnh nhân TNT chu kỳ theo phương thức HD sử dụng màng
lọc có hệ số siêu lọc thấp, chúng tôi giải thích ưu điểm của phương thức
HDF-online, trong đó có 47 bệnh nhân tình nguyện được sử dụng phương
thức HDF-online xen kẽ với HD.

- Để phục vụ cho mục tiêu 1: 107 bệnh nhân được lấy máu ngay trước
kỳ lọc sử dụng màng lọc lần đầu tiên.
- Để phục vụ cho mục tiêu 2: Ngay sau khi lấy máu cho mục tiêu 1 gồm
47 BN được sử dụng phương thức HDF-online (PN1) và 60 BN TNT thông
thường (PN2) có tuổi và giới tương đồng làm đối chứng, kết thúc cuộc lọc
được lấy máu phục vụ cho mục tiêu 2. Các bệnh nhân được thực hiện lọc
HDF-online xen kẽ với lọc HD thông thường, bệnh nhân được quan sát sau 9
tháng.
2.1.4. Chọn mẫu
Chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện theo thời gian nghiên cứu, những bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đưa vào nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng, theo dõi dọc nhóm bệnh
nhân nghiên cứu.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Chọn BN nghiên cứu và nhóm chứng theo đúng tiêu chuẩn nghiên
cứu.
- Chọn BN đăng kí sử dụng phương thức HDF-online.
- Các BN được lấy máu trước lọc với màng lọc được sử dụng lần đầu
tiên để phục vụ cho mục tiêu 1.
- 47 BN sau lấy máu trước cuộc lọc được lọc theo phương thức HDF-
online, 60 BN còn lại theo phương thức TNT thông thường.
- Kết thúc cuộc lọc trên BN được lấy máu phục vụ cho mục tiêu 2

- Những cuộc lọc để lấy máu nhưng kết thúc cuộc lọc không đạt được
tiêu chuẩn lọc máu tối ưu thì được loại bỏ và được thu thập số liệu ở kỳ lọc
sau.
- Theo dõi nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 9 tháng lọc máu một số chỉ
số như: BMI, huyết áp, bạch cầu, hemoglobin, Albumin máu, tỷ lệ các tai
biến xảy ra trong quá trình lọc máu…Trong 9 tháng điều trị các bệnh nhân
vẫn được điều trị thiếu máu và tăng huyết áp theo phác đồ thống nhất. Các
BN lọc máu trong nhóm nghiên cứu tuân thủ đúng thời gian 3 lần/tuần và mỗi
lần 4 giờ. Nhóm lọc xen kẽ HDF-online 1 lần/4 tuần hoặc 2 lần/4 tuần tuân
thủ đúng lịch lọc máu trong thời gian 9 tháng nghiên cứu.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Thước đo chiều cao.
- Cân bàn: hiệu Lever Việt Nam.
- Quả lọc Low flux: Polyflux 6L (Gambro) hoặc FX8 (Fresenius), quả
lọc High flux HF80S (Fresenius).
- Máy chạy thận thông thường Surdiall 55 của Nipro (Nhật Bản)
- Máy chạy thận HDF-online 5008S của Fresenius (Đức).
- Máy đo huyết áp: đồng hồ hiệu ALPK2 Nhật Bản.
- Máy xét nghiệm sinh hóa máu: máy Cobas 6000 tại khoa Xét nghiệm
Bệnh viện An Sinh.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu
2.2.4.1. Lâm sàng
- Các thông tin chung: năm sinh, giới tính, cân nặng, chiều cao (với
nhóm bệnh cân nặng lấy theo trọng lượng khô), số lượng nước tiểu /24 giờ,
huyết áp.

- Liên quan chạy thận chu kỳ: Nguyên nhân gây suy thận (dựa vào bệnh
sử),thời gian chạy thận (tháng), vận tốc máu (ml/phút), thời gian mỗi lần lọc
(phút), số kí siêu lọc (Kg), liều lượng Heparin (UI).
2.2.4.2. Cận lâm sàng
- Chỉ số huyết học: Bạch cầu, hồng cầu, hemoglobin (Hb).
- Các chỉ số sinh hóa: Acid uric, ure, creatinin, albumin, bilan mỡ, men
gan (SGOT, SGPT), điện giải máu, nồng độ phospho, PTH, β2M máu và
TNF-α, IL-6 huyết tương.
- Miễn dịch: HBsAg, AntiHCV máu.
2.2.5. Cách thức thu thập số liệu
2.2.5.1. Đối với nhóm chứng khỏe mạnh
Lấy từ người đến khám sức khỏe tại Bệnh Viện An Sinh
- Hỏi tiền sử sức khỏe bệnh tật: tiền sử bệnh thận tiết niệu, tăng huyết
áp, bệnh lý dạ dày tá tràng…
- Khám lâm sàng: toàn thân tình trạng phù, da niêm mạc, đo chiều cao
cân nặng, đo huyết áp, khám sơ bộ các chuyên khoa.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, sinh hóa máu (định
lượng glucose, creatinin, lipid máu, AST/ALT, acid uric máu), miễn dịch
(HBsAg, AntiHCV), TNF-α, và IL-6 huyết tương. xét nghiệm nước tiểu 10
chỉ tiêu, siêu âm bụng tổng quát, chụp X-quang tim phổi.
2.2.5.2. Đối với bệnh nhân
- Khai thác bệnh sử:
Thời gian phát hiện bệnh thận- tiết niệu, đái tháo đường, tăng huyết áp,
lupus ban đỏ hệ thống... Thời gian phát hiện suy thận mạn tính, các biện pháp
đã điều trị suy thận mạn tính,thời gian lọc máu chu kỳ,các biến chứng đã xảy
ra trong quá trình điều trị, chế độ lọc máu trước khi nghiên cứu: số lần

lọc/tuần, loại quả sử dụng, tốc độ lọc, khối lượng siêu lọc, còn bảo tồn nước
tiểu hay không, tăng cân giữa hai lần lọc...
- Khám lâm sàng: toàn thân tình trạng phù, da niêm mạc, đo chiều cao
cân nặng, đo huyết áp, khám sơ bộ các chuyên khoa…
- Khám fistule (FAV): xác nhận và đánh giá fistule vẫn hoạt động bình
thường.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng làm trước TNT: Công thức máu, hóa
sinh máu (glucose, ure, acid uric, creatinin, protein, albumin, cholesterol,
triglycerid, HDL-C, LDL-C, điện giải máu, SGOT, SGPT, nồng độ phosphor,
PTH và β2M máu), xét nghiệm miễn dịch (HbsAg, anti-HCV), TNF-α, IL-6
huyết tương.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng làm sau TNT: hóa sinh máu (ure, acid
uric, creatinin,điện giải máu, nồng độ phosphor, PTH và β2M máu) TNF-α,
IL-6 huyết tương.
Nhóm nghiên cứu được làm:
+ Siêu âm tim: xác định các bất thường trên siêu âm tim
+ Chụp X-quang tim phổi thẳng
+ Siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng chung của ổ bụng và hệ tiết niệu.
- Bệnh nhân TNTCK đều là những bệnh nhân ngoại trú nhưng được lưu
hồ sơ tại khoa Thận Nhân tạo. Bệnh nhân được theo dõi qua mỗi đợt lọc máu.
Qua đó, chúng tôi có thể thu thập được các thông tin quan trọng về diễn tiến
trong mỗi cuộc lọc. Trong quá trình lọc máu có thể xảy ra một số biến chứng
làm giảm hiệu quả lọc máu (tụt huyết áp, vọp bẻ phải ngưng siêu lọc, trả máu
sớm theo yêu cầu của bệnh nhân, đau thắt ngực,…) chúng tôi không thu thập
số lần xảy ra có biến cố đó.

2.2.5.3. Chế độ điều trị
a. Điều trị chung
Bệnh nhân được tư vấn kỹ về chế độ dinh dưỡng nhằm đảm bảo cung
cấp đầy đủ protein và năng lượng: Lượng đạm trong khẩu phần ăn tối thiểu
nên duy trì 0,6-0,8 g/kg/ngày để tránh tình trạng suy dinh dưỡng. Khi bệnh
nhân đã điều trị bằng phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, cần có chế độ ăn
tăng đạm với khẩu phần protein >1,2 g/kg/ngày, trong đó đảm bảo 50%
protein có giá trị sinh học cao. Nếu khẩu phần ăn quá thấp chất đạm hay
không đủ chất đạm có giá trị sinh học cao, có thể xem xét bổ sung
Keto/Aminoacid. Năng lượng phải đạt 30-35 cal/kg/ngày [32].
+ Kiểm soát sự tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân bằng cân nặng trước
và sau thận nhân tạo rồi nhắc nhở trực tiếp BN hoặc thông qua gia đình.
+ Điều trị tăng huyết áp:
- Có thể dùng 1 thuốc hoặc nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp.
- Nguyên tắc phối hợp thuốc điều trị THA với quy trình điều trị TNT
sao cho kiểm soát được huyết áp của BN bằng liều lượng thuốc và nhóm
thuốc hợp lý cho từng giai đoạn điều trị, với từng bệnh nhân
+ Điều trị thiếu máu dùng erythropoietin tái tổ hợp: epokine, hemax...
Liều lượng tấn công:
Nếu tiêm dưới da: 20 UI/kg x 3 lần/tuần hoặc 60 UI/kg x 1 lần/tuần
hoặc, nếu tiêm tĩnh mạch: 40 UI/kg x 3 lần/tuần hoặc 120 UI/kg x 1 lần/tuần.
Mục tiêu là đạt đích tăng hemoglobin 10-20 g/l trong vòng 4 tuần điều
trị và đích cuối cùng của BN là 100 g/lít đến 110 g/l.
Nếu hemoglobin chỉ tăng thêm < 10 g/l trong vòng 4 tuần điều trị thì
tăng liều 25% tổng liều đang sử dụng.

Khi đạt đích (tức là tăng thêm 10-20 g/lít hoặc đạt 100 g/lít) thì giảm
liều dần, nếu hemoglobin tăng thêm > 20 g/l trong vòng 4 tuần điều trị thì
giảm liều erythropoietin từ 25-50% tổng liều đang sử dụng.
Liều lượng duy trì: Khi đạt được đích thì giảm liều, theo dõi
hemoglobin 4 tuần/ lần nếu đạt đích (tăng thêm 10-20 g/l hoặc chỉ số của BN
đạt 100 – 110 g/l) thì giảm liều 25% mỗi tháng [10].
b. Phương pháp lọc máu chu kỳ
- Máy TNT thông thường Surdiall 55 của Nipro (Nhật Bản), máy thận
HDF-online 5008S của Fresenius (Đức).
- Quả lọc Low-flux: Polyflux 6L (Gambro) hoặc FX8 (Fresenius), quả
lọc High-flux HF80S (Fresenius).
- Hệ thống xử lý nước: Máy xử lý nước RO (thẩm thấu ngược), sản
xuất ở Hoa Kỳ.
- Quy trình xử lý nước: lọc, làm mềm nước, qua bộ lọc than hoạt, lọc
lại lần thứ 2,qua cột áp lực tạo thẩm thấu ngược.
Hệ thống nước RO được xét nghiệm hóa lý và vi sinh mỗi 3 tháng,đạt
chuẩn theo AAMI.
- Dịch lọc với chất đệm là bicarbonate: dịch lọc sử dụng Kydheamo
1B-2A của công ty dược phẩm Bình Định sản xuất,đóng thành can vô trùng
10 lít.
- Đường mạch máu TNTCK: qua lỗ thông động tĩnh mạch ở cẳng tay.
- Tần suất lọc: 3 lần/tuần, mỗi lần 4 giờ
- Tốc độ bơm máu trung bình: 200-300 ml/phút
- Tốc độ dòng dịch: 500 ml/phút

c. Qui trình thận nhân tạo
Theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện tập II – Nhà xuất bản Y
học 2001:
Quy trình kỹ thuật cho một buổi lọc máu gồm 6 bước [24]
Bước 1: Chuẩn bị, khởi động máy TNT
+ Mở hệ thống nước, quan sát hoạt động toàn bộ hoạt động hệ thống
nước. Tháo bỏ phần nước đọng.
Kiểm tra: lưu lượng, độ dẫn điện, hệ thống nước.
+ Kiểm tra máy thận: lưu lượng dịch 500ml, không có chất sát trùng,
kiểm tra độ dẫn điện.
Kiểm tra các báo động an toàn của máy thận.
Bước 2: Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
+ Lắp quả lọc thận trong điều kiện vô trùng.
+ Đuổi hơi.
+ Kiểm tra hoạt động an toàn của máy.
+ Chuẩn bị bệnh nhân: huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ, cân nặng.
+ Chuẩn bị bàn thủ thuật: kim bướm (Diacan có khóa dùng cho lọc
thận).
+ Chuẩn bị heparin.
+ Lắp kim bướm (diacan) từ bệnh nhân với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ
thể
+ Cố định các thông số kỹ thuật.
+ Ghi chép các thông số kỹ thuật và chỉ số theo dõi bệnh nhân vào hồ sơ.
Bước 3: Theo dõi bệnh nhân trong buổi TNT
Bước 4: Kết thúc buổi TNT

+ Trả lại máu cho bệnh nhân bằng dung dịch muối 0. 9% không đuổi
bằng hơi.
Ngừng bơm heparin trước 30 phút.
Đưa siêu lọc về 0.
Bơm máu hoạt động 100 ml/phút.
Khóa chặt kim động mạch và tĩnh mạch.
+ Rút kim
+ Băng nhẹ vô trùng.
+ Kiểm tra lại: huyết áp, cân nặng, mạch, nhiệt độ.
+ Ghi chép vào hồ sơ.
+ Vệ sinh máy khi kết thúc.
Bước 5: Sát trùng máy – rửa cặn vô cơ và tiệt trùng máy TNT.
Bảng 2.1. Quy trình tiệt trùng máy thận nhân tạo
Thời gian
Rửa cặn vô cơ
+ tiệt trùng
Thời gian tiếp xúc
Thời gian
rửa
Buổi sáng, trước
lúc lọc máu lần
đầu tiên
Tiệt trùng: thứ hai đầu
tuần
Rửa cặn: không
15 phút 26 phút
Giữa các kỳ lọc Tiệt trùng: thứ hai đầu
tuần
Rửa cặn: không
15 phút 26 phút
Hàng tuần Rửa cặn: bắt buộc
Sát trùng: bắt buộc
20 phút
20 phút
40 phút
40 phút
Hàng tháng Rửa cặn
Sát trùng
Toàn bộ hệ thống nước
Toàn bộ hệ thống nước

Rửa cặn: Acid citric 10% (kết hợp nhiệt độ 900
C)
Sát trùng: Formol 3%.
Bước 6: Quy trình sử dụng lại màng lọc
+ Quan sát và đánh dấu: màng lọc chỉ được dùng lại cho chính bệnh
nhân đó.
+ Rửa sạch, rửa ngược bằng nước thẩm thấu ngược.
+ Sát trùng: formol 2 – 4%.
+ Rửa sạch chất sát trùng bằng nước thẩm thấu ngược.
Tại Bệnh Viện An Sinh cũng áp dụng quy trình 06 bước như trên
Tiêm chích fistula
Sau chuẩn bị xong máy chạy thận, tiến hành chích fistula bằng kim
diacan 16 – 17, lấy máu ra và về.
Sát trùng rộng vùng tiêm chích bằng cồn và povidin.
Dùng dung dịch NaCl 0.9% có pha Heparin đuổi khí kim diacan.
Tiến hành tiêm kim diacan vào fistula theo nguyên tắc:
Kim lấy máu ra cách chổ nối động tĩnh mạch ít nhất 3 cm và đường máu
trả về trên người bệnh nhân cách đường ra ít nhất 5 cm trên cùng đường tỉnh
mạch.
Cố định kim diacan.
Bắt đầu lọc thận:
Gắn đầu dây động mạch vào kim đường máu ra, mở bơm máu từ từ đến
vận tốc 100ml/phút.
Cài đặt các thông số trên máy.
Khi máu tới đầu dây nối heparine thì ấn nút bơm heparin bơm trực tiếp
theo liều chỉ định và cài đặc tốc độ truyền.
Khi máu chảy đến cuối đường dây máu thì gắn vào kim đường máu về,
mở bơm máu lên từ từ đến vận tốc > 200 ml/phút (tùy từng bệnh nhân), đối
HDF-online cài dịch bù sau màng và tăng vận tốc máu > 300 ml/phút.

Đo áp lực tỉnh mạch.
Quan sát hệ thống dây máu an toàn.
Đối với máy HDF-online bước 1 bổ sung bước tiệt trùng máy và dịch
theo tiêu chuẩn nhà sản xuất đề ra. Sau đó tiến hànhlọc thận như trên, và kết
thúc cuộc lọc máu tiệt trùng máy lại nếu chạy thận thêm ca kế tiếp.
d. Qui trình lấy máu xét nghiệm
Quy trình lấy mẫu máu xét nghiệm, theo NKF/DOQI 2002 [22]
Trước cuộc lọc: Dùng bơm tiêm gắn kim diacan nhưng không bơm NaCl
0.9% có pha Heparin, chích kim diacan vào fistula và lấy mẫu máu xét
nghiệm.
Sau cuộc lọc:
Bước 1: Sau khi hoàn thành cuộc lọc máu, chuyển sang chế độ trả máu,
ngưng dòng chảy dịch lọc ít nhất 3 phút và ngưng siêu lọc.
Bước 2: lúc này duy trì vận tốc máu 100 ml/phút trong 15 giây (thời gian
có thể lâu hơn nếu lượng máu lấy xét nghiệm hơn 15ml).
Bước 3: dùng bơm tiêm lấy mẫu máu đường máu ra (đường động mạch).
e. Theo dõi và đánh giá các biến nghiên cứu sau 9 tháng
- Thống kê các bệnh nhân tiếp tục lọc HDF-online và lọc HD thường qui
- Thống kê số lần lọc HDF-online trong 1 tháng
- Theo dõi các biến chứng thường gặp xảy ra trong quá trình lọc máu:
Ghi nhận tần suất xuất hiện biến chứng
- Sau 9 tháng: đánh giá lại tình trạng THA, BMI, thiếu máu, số lượng
BC, nồng độ albumin ở 2 nhóm có dùng HDF-online xen kẽ và chỉ dùng HD
thông thường.
- Đánh giá tỷ lệ SDD thông qua 2 chỉ số BMI < 18,5 và nồng độ albumin
< 40 g/L.

2.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong
nghiên cứu
2.2.6.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại
- Tiêu chuẩn chẩn đoán VCTM: Theo Hội thận học quốc tế [94]
Protein niệu, hồng cầu niệu, phù, THA, kéo dài trên 6 tháng, gặp ở
người trưởng thành, không rõ căn nguyên khác.
- Chẩn đoán đái tháo đường: dựa vào 1 trong 4 tiêu chí [95]:
+ Glucose huyết lúc đói (sau > 8 giờ nhịn ăn) ≥ 7 mmol/lít, ít nhất 2 lần
làm xét nghiệm liên tiếp,
+ Xét nghiệm một mẫu glucose huyết bất kỳ trong ngày ≥ 11,1
mmol/lít kèm theo triệu chứng của ĐTĐ,
+ Xét nghiệm glucose huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1
mmol/lít.
+ HbA1C > 6,5% với điều kiện BN không có bệnh lý huyết cầu tố.
- Chẩn đoán và phân độ thiếu máu:
Theo WHO: thiếu máu khi Hb < 130 g/l ở nam và Hb < 120 g/l ở nữ
[99].
Bảng 2.2. Phân chia mức độ thiếu máu
Mức độ Hemoglobin (g/l)
Nhẹ
Nam: 100 ≤ Hemoglobin < 130
Nữ: 100 ≤ Hemoglobin < 120
Vừa 80 ≤ Hemoglobin < 100
Nặng Hemoglobin < 80
* Nguồn: Theo WHO (2011)[99]

Nghiên Cứu Nồng Độ Tnf- Α Và Il-6 Huyết Tương Ở Bệnh Nhân Thận Nhân Tạo Chu Kỳ.docx

Nghiên Cứu Nồng Độ Tnf- Α Và Il-6 Huyết Tương Ở Bệnh Nhân Thận Nhân Tạo Chu Kỳ.docx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Nghiên Cứu Nồng Độ Tnf- Α Và Il-6 Huyết Tương Ở Bệnh Nhân Thận Nhân Tạo Chu Kỳ.docx

Similar to Nghiên Cứu Nồng Độ Tnf- Α Và Il-6 Huyết Tương Ở Bệnh Nhân Thận Nhân Tạo Chu Kỳ.docx (20)

More from Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói ☎☎☎ Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149 👍👍

More from Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói ☎☎☎ Liên hệ ZALO/TELE: 0973.287.149 👍👍 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Nghiên Cứu Nồng Độ Tnf- Α Và Il-6 Huyết Tương Ở Bệnh Nhân Thận Nhân Tạo Chu Kỳ.docx