NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THĂNG BẰNG KIỀM - TOAN VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN 4, 5 CHƯA ĐƯỢC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

1. NGUYỄN ĐỨC PHÁT
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN
VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
TÍNH GIAI ĐOẠN 4, 5 CHƯA ĐƯỢC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

2. NGUYỄN ĐỨC PHÁT
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN
VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
TÍNH GIAI ĐOẠN 4, 5 CHƯA ĐƯỢC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107
Hướng dẫn khoa học:
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

3. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Đức Phát

4. LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc!
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý và tạo điều kiện
cho tôi thu thập số liệu để thực hiện đề tài nghiên cứu.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Nguyễn Đức Phát

5. MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC ĐỒ THỊ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................... 3
1.1. KHÁI NIỆM, DỊCH TỄ HỌC, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ
ĐIỀU TRỊ ........................................... Error! Bookmark not defined.
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học bệnh thận mạn tínhError! Bookmark not defined.
1.1.2.Biểu hiện lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trịError! Bookmark not de
1.2. THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN TRONG BỆNH THẬN MẠN
TÍNH................................................... Error! Bookmark not defined.
1.2.1. Các chỉ số chủ yếu xác định thăng bằng kiềm – toanError! Bookmark not
1.2.2. Vai trò của các cơ quan trong duy trì thăng bằng kiềm –
toan........................................... Error! Bookmark not defined.
1.2.3. Cơ chế điều hòa thăng bằng kiềm – toan và các thể rối loạnError! Bookma
1.2.4. Rối loạn thăng bằng kiềm – toan và điện giải máu ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính .......... Error! Bookmark not defined.
1.2.5. Rối loạn điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tínhError! Bookmark not d
1.3. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN THĂNG
BẰNG KIỀM – TOAN VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU TĨNH MẠCH Ở
BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNHError! Bookmark not defined.

6. CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUError! Bookmark not
2.1. ĐỐI TƯỢNG....................................... Error! Bookmark not defined.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng. Error! Bookmark not defined.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng... Error! Bookmark not defined.
2.2. PHƯƠNG PHÁP................................. Error! Bookmark not defined.
2.2.1. Nội dung nghiên cứu ................ Error! Bookmark not defined.
2.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại sử dụng trong nghiên
cứu............................................ Error! Bookmark not defined.
2.2.3. Xử lý số liệu trong nghiên cứu................................................. 43
2.2.4. Đạo đức y học trong nghiên cứuError! Bookmark not defined.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.................................. Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....... Error! Bookmark not defined.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUError! Bookmark not defin
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính, nguyên nhân, giai đoạn bệnh và chỉ số
khối cơ thể........................................Error! Bookmark not defined.
3.1.2. Một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhânError! Bookmark no
3.2. CHỈ SỐ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU TĨNH
MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI
ĐOẠN 4,5........................................... Error! Bookmark not defined.
3.2.1. Chỉ số khí máu động mạch..............Error! Bookmark not defined.
3.2.2. Điện giải máu tĩnh mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tínhError! Bookmark no
3.3. LIÊN QUAN GIỮA KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH, ĐIỆN GIẢI
MÁU TĨNH MẠCH VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐError! Bookmark not defined.
3.3.1. Liên quan giữa chỉ số khí máu động mạch với một số thông sốError! Bookmar
3.3.2. Liên quan chỉ số điện giải máu tĩnh mạch với một số thông sốError! Bookmar
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN............................. Error! Bookmark not defined.
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUError! Bookmark not defin

7. 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính, nguyên nhân, giai đoạn bệnh và chỉ số
khối cơ thể........................................Error! Bookmark not defined.
4.1.2. Một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhânError! Bookmark no
4.2. CHỈ SỐ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU TĨNH
MẠCH ................................................ Error! Bookmark not defined.
4.2.1. Chỉ số khí máu động mạch..............Error! Bookmark not defined.
4.2.2. Điện giải máutĩnhmạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tínhError! Bookmark not
4.3. LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH, ĐIỆN
GIẢI MÁU TĨNH MẠCH VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐError! Bookmark not def
4.3.1. Liên quan giữa chỉ số khí máu động mạch với một số thông sốError! Bookmar
4.3.2. Liên quan giữa chỉ số điện giải máu với một số thông sốError! Bookmark not
KẾT LUẬN.................................................... Error! Bookmark not defined.
KIẾN NGHỊ ................................................... Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

8. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 AG Anion gap (Khoảng trống anion)
2 BE Base excess (Lượng kiềm dư)
3 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
4 BN Bệnh nhân
5 BTMT Bệnh thận mạn tính
6 ĐMV Động mạch vành
7 ĐTĐ Đái tháo đường
8 HATT Huyết áp tâm thu
9 HATTr Huyết áp tâm trương
10 KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(Chương trình nâng cao chất lượng kết cục bệnh thận)
11 KDIGO Kidney disease improving global outcomes
(Tổ chức toàn cầu cải thiện kết cục bệnh thận)
12 KMĐM Khí máu động mạch
13 MLCT Mức lọc cầu thận
14 MIA Malnutrition – Inflammation – Atherosclerosis
(Suy dinh dưỡng–Viêm – Vữa xơ)
15 NKCH Nhiễm kiềm chuyển hóa
16 NKHH Nhiễm kiềm hô hấp
17 NTCH Nhiễm toan chuyển hóa
18 NTHH Nhiễm toan hô hấp
19 NKF National Kidney Foundation
(Tổ chức thận học Quốc gia)
20 THA Tăng huyết áp

9. TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
21 TNTCK Thận nhân tạo chu kỳ
22 PTH Parathyroid hormone (Hormon cận giáp)
23 RTA Renal Tubular Acidosis (Nhiễm toan ống thận)
24 RLCH Rối loạn chuyển hóa
25 RRF Renal residual function (Chức năng thận tồn dư)
26 SDD – NL Suy dinh dưỡng – năng lượng
27 YTNC Yếu tố nguy cơ
28 VCTMT Viêm cầu thận mạn tính
29 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

10. DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO–2013Error! Bookmark not d
1.2. Các tác nhân điều chỉnh tái hấp thu HCO3
–
và H+
.................................. 14
1.3. Đặc điểm của rối loạn thăng bằng kiềm – toan ...................................... 18
2.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO – 2013Error! Bookmark not
2.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI ở người lớn  18 tuổi ................... 40
2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo Hiệp hội Đái tháo đườngChâu Á –
Thái Bình Dương ................................................................................... 41
2.4. Phân chia mức độ thiếu máu theo WHO ................................................ 41
2.5. Giá trị bình thường chỉ số khí máu động mạch ...................................... 41
2.6. Phân loại rối loạn thăng bằng kiềm – toan.............................................. 42
2.7. Phân loại mức độ nhiễm toan chuyển hóa ............................................. 42
2.8. Phân loại nhiễm toan ống thận................................................................ 43
3.1. Tình trạng bệnh nhân theo nhóm tuổi .................................................... 46
3.2. Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính .................................................... 47
3.3. Tình trạng bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính....................... 47
3.4. Tình trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số khối cơ thể................................... 48
3.5. Tình trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số huyết áp theo phân loại JNC
VI tại thời điểm nghiên cứu.................................................................... 48
3.6. Tình trạng bệnh nhân dựa vào lượng nước tiểu/ngày............................. 48
3.7. Tình trạng bệnh nhân dựa vào biểu hiện và mức độ thiếu máu ............. 49
3.8. Giá trị trung bình và trung vị chỉ số khí máu động mạch của bệnh
nhân bệnh thận mạn tính ....................................................................... 50
3.9. Tình trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số khí máu động mạch ..................... 51

11. 3.10. Tình trạng thể rối loạn kiềm toan theo Berend K. so với những
trường hợp có rối loạn........................... Error! Bookmark not defined.
3.11. So sánh giá trị trung bình khoảng trống anion giữa thể kiềm – toanError! Bookma
3.12. Liên quan giữa nhiễm toan chuyển hóa với khoảng trống anionError! Bookmark n
3.13. Liên quan giữa mức giảm HCO3
–
với khoảng trống anionError! Bookmark not de
3.14. Giá trị trung bình và trung vị của chỉ số điện giảiError! Bookmark not defined.
3.15. Tình trạng bệnh nhân dựa vào nồng độ các chỉ số điện giảiError! Bookmark not d
3.16. Liên quan giữa mức giảm HCO3
–
với chỉ số điện giải máuError! Bookmark not d
3.17. Liên quan giữa mức HCO3
–
với nhóm tuổi........................................... 57
3.18. Liên quan giữa nhiễm toan chuyển hóa đơn độc và phối hợpvới
nhóm tuổi ............................................... Error! Bookmark not defined.
3.19. Liên quan giữa mức HCO3
–
với giới..................................................... 58
3.20. Liên quan nhiễm toan chuyển hóa đơn độc và phối hợp với giới......... 59
3.21. Liên quan giữa nhiễm toan chuyển hóa với nguyên nhân ................... 59
3.22. Liên quan giữa nhiễm toan chuyển hóa với nguyên nhân bệnh thận
mạn tính ................................................................................................. 60
3.23. Liên quan giữa HCO3
–
, nhiễm toan chuyển hóa với đái tháo đườngError! Bookma
3.24. Liên quan giữa HCO3
–
, nhiễm toan chuyển hóa với thiếu máuError! Bookmark no
3.25. Liên quan giữa HCO3
–
,nhiễm toan chuyển hóa với lượng nước
tiểu/ngày ................................................. Error! Bookmark not defined.
3.26. Liên quan giữa mức HCO3
–
với giai đoạn bệnh thận mạn tính Error! Bookmark no
3.27. Liên quan giữa biểu hiện nhiễm toan chuyển hóa với giai đoạn
bệnh thận mạn tính .............................. Error! Bookmark not defined.
3.28. Liên quan giữa AG với giai đoạn bệnh thận mạn tính.......................... 63
3.29. Liên quan giữa pH khí máu động mạch với giai đoạn bệnh thận
mạn tính.................................................................................................. 63
Bảng Tên bảng Trang

12. 3.30. Tương quan giữa một số chỉ số khí máu động mạch với mức lọc
cầu thận .................................................................................................. 64
3.31. Liên quan giữa pH khí máu động mạch và khoảng trống anion với
số lượng nước tiểu/ngày......................... Error! Bookmark not defined.
3.32. Liên quan hồi quy đa biến giữa nhiễm toan chuyển hóa với một số
thông số .................................................. Error! Bookmark not defined.
3.33. Tương quan giữa điện giải máu tĩnh mạch với HCO3
–
Error! Bookmark not define
3.34. Tương quan giữa điện giải máu tĩnh mạch với pH .............................. 70
3.35. Liên quan giữa Na+
, K+
máu với lượng nước tiểu................................. 71
3.36. Liên quan giữa Cl–
, Ca++
máu với lượng nước tiểu............................... 71
3.37. So sánh giá trị trung bình các chỉ số điện giải máu ở bệnh nhân
bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 và 5....... Error! Bookmark not defined.
4.1. Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính của
một số tác giả........................................... Error! Bookmark not defined.
Bảng Tên bảng Trang

13. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Tình trạng bệnh nhân theo giới............................................................... 46
3.2. Tình trạng bệnh nhân dựa vào pH nước tiểu........................................... 49
3.3. Tình trạng bệnh nhân dựa vào biến đổi chỉ số lipid máu........................ 50
3.4. Tình trạng bệnh nhân dựa vào thăng bằng kiềm toan............................. 51
3.5. Kiểu rối loạn thăng bằng kiềm toan........ Error! Bookmark not defined.
3.6. Tình trạng bệnh nhân dựa vào mức HCO3
–
.Error! Bookmark not defined.
3.7. Tình trạng bệnh nhân dựa vào mức khoảng trống anionError! Bookmark not defin
3.8. Tình trạng bệnh nhân dựa vào thể nhiễm toan ống thậnError! Bookmark not defin
DANH MỤC ĐỒ THỊ
Đồ thị Tên đồ thị Trang
3.1. Tương quan giữa pH khí máu động mạch với mức lọc cầu thận Error! Bookmark n
3.2. Tương quan giữa HCO3
–
với mức lọc cầu thậnError! Bookmark not defined.
3.3. Tương quan giữa BE với mức lọc cầu thậnError! Bookmark not defined.
3.4. Tương quan giữa khoảng trống anion với mức lọc cầu thậnError! Bookmark not de
3.5. Giá trị cut - off của mức lọc cầu thận xác định có nhiễm toan
chuyển hóa.............................................. Error! Bookmark not defined.
3.6. Tương quan giữa nồng độ Na+
máu với HCO3
–
...................................... 68
3.7. Tương quan giữa K+
máu với HCO3
–
...... Error! Bookmark not defined.
3.8 Tương quan giữa nồng độ Ca+
máu với HCO3
–
Error! Bookmark not defined.
3.9. Tương quan giữa pH với K+
máu ........... Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
2.1. Máy phân tích khí máu GEM primer 3000Error! Bookmark not defined.

14. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ bệnh thận mạn tính gia tăng nhanh chóng do nhiều nguyên nhân
khác nhau. Dù là bệnh thận mạn tính tiên phát hay thứ phát thì hậu quả tất yếu
sẽ là suy giảm chức năng thận gây suy thận mạn tính trong đó có suy thận
mạn tính giai đoạn cuối phải áp dụng các biện pháp điều trị thay thế. Bệnh
thận mạn tính nói chung và suy thận mạn tính nói riêng là quá trình tiến triển
không ngừng, không hồi phục, trở thành một trong những nguyên nhân gây tử
vong và tàn phế cho bệnh nhân chiếm tỷ lệ khá cao hiện nay ở tất cả các quốc
gia, châu lục. Có tới trên 50% trường hợp tại thời điểm chẩn đoán bệnh thận
mạn tính đã ở giai đoạn muộn, thậm chí phải điều trị thay thế ngay khi bệnh
được xác định lần đầu [1], [2], [3].
Thận là một cơ quan đóng vai trò rất quan trọng với chức năng bài tiết,
nội tiết, tham gia vào nhiều quá trình đảm bảo duy trì cân bằng nội môi. Khi
suy giảm chức năng thận sẽ gây tăng urê máu dẫn đến rối loạn nhiều quá trình
chuyển hóa trong cơ thể. Cùng với cơ quan hô hấp thì thận là cơ quan rất quan
trọng duy trì cần bằng kiềm – toan và các chất điện giải trong cơ thể. Thận bài
tiết hydrogen và tái hấp thu bicarbonat từ dịch lọc cầu thận. Khi suy thận, khả
năng tái hấp thu bicarbonat và bài biết hydrogen sẽ giảm dẫn đến rối loạn
thăng bằng kiềm – toan mà biểu hiện chủ yếu là nhiễm toan chuyển hóa. Đa
số các tác giả cho rằng khi mức lọc cầu thậngiảm< 25ml/phút sẽ xuất hiện
nhiễm toan chuyển hóa [4], [5], [6]. Tuy vậy sự xuất hiện rối loạn kiềm – toan
còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố phối hợp ở người bệnh, mang tính cá thể hóa.
Với mức lọc cầu thận trong khoảng 30 – 40 ml/phút sẽ có khoảng 30–50%
trường hợp nhiễm toan chuyển hóa [7]. Tương tự khi mức lọc cầu thận giảm
dẫn đến rối loạn tái hấp thu và bài tiết chất điện giải gây rối loạn các chỉ số
này. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính có giảm mức lọc cầu thận đặc biệt khi
bệnh thận giai đoạn cuối thường có biểu hiện rối loạn điện giải với nhiều tình
trạng khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân và khả năng bù trừ, thích nghi của
người bệnh. Mặc dù sinh bệnh học của rối loạn kiềm – toan đã đượcArrhenius
đề cập và đưa ra cách đây gần 140 năm (năm 1880) song đến nay sự hiểu biết
về biểu hiện, tiến triển vẫn còn nhiều điều khó hiểu, chưa rõ, tiếp tục được

15. tranh luận. Ngoài ra trước đây xét nghiệm khí máu động mạch được thực hiện
bằng phương pháp quang kế, song ngày nay được sử dụng bằng máy điện cực
chọn lọc nên có độ chính xác cao hơn [8].
Biểu hiện và mức độ rối loạn thăng bằng kiềm – toan, điện giải, liên
quan với giai đoạn bệnh thận mạn tính, tuy vậy vì đều là biểu hiện mạn tính
và nhiều yếu tố ảnh hưởng nên ở từng bệnh nhân lại có những phản ứng thích
nghi, bù trừ rất khác nhau. Các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu
cho rối loạn kiềm – toan. Thực tế có sự không tương xứng giữa biểu hiện
cũng như mức độ rối loạn kiềm – toan, điện giải với giai đoạn bệnh thận mạn
tính, do đó chỉ dựa vào những xét nghiệm mới đánh giá chính xác để có biện
pháp can thiệp phù hợp, hiệu quả. Bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn
cuối có thể vẫn chưa biểu hiện nhiễm toan chuyển hóa, rối loạn điện giải song
những trường hợp này nếu kiềm hóa máu sẽ dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa
cũng rất nguy hiểm. Hiện nay nhiều bệnh nhân bệnh thận mạn tính chỉ được
phát hiện, chẩn đoán khi đã ở giai đoạn muộn, cần có biện pháp điều trị tích
cực. Nếu nhiễm toan chuyển hóa được kiềm hóa máu phù hợp sẽ có tác dụng
duy trì chức năng thận, làm chậm tiến triển ở giai đoạn 4 và kéo dài thời gian
trì hoãn điều trị thay thế ở giai đoạn 5 [7]. Nhiễm toan chuyển hóa không phải
là vấn đề mới song không bao giờ cũ theo nhiều khía cạnh.Vì vậy nhận biết
biểu hiện, mức độ rối loạn thăng bằng kiềm – toan, điện giải máu là rất cần
thiết cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Đề tài “Nghiên cứu tình
trạng thăng bằng kiềm – toan và điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận
mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị” nhằm mục tiêu:
1. Xác định chỉ số khí máu động mạch và điện giải máu tĩnh mạch ở
bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số khí máu động mạch, điện giải
máu tĩnh mạch với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị.