Download luận án tiến sĩ ngành y học với đề tài: Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
==========
NGUYỄN VĂN ĐÁNG
Nghiªn cøu ¶nh h­ëng cña dÞch röa
sorbitol 3% hoÆc natriclorid 0,9% trªn
mét sè chØ sè xÐt nghiÖm trong phÉu thuËt
néi soi c¾t tuyÕn tiÒn liÖt qua niÖu ®¹o
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62.72.01.21
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Hoàng Văn Chương
2. PGS.TS. Nguyễn Phú Việt
HÀ NỘI – 2019

2. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Văn Đáng

3. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TSLTTTL
ALTT
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
Áp lực thẩm thấu
TTL Tuyến tiến liệt
ASA American Society of Anesthesiologists: Hội các
nhà gây mê Hoa Kỳ
TURP (transurethral
resection of the prostate):
Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
Bipolar Lưỡng cực
Bipolar-TURP
(B-TURP):
Bipolar-transurethral resection of the prostate:
Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo với dao
điện lưỡng cực
Monopolar Đơn cực
Monopolar- TURP
(M-TURP)
Monopolar-transurethral resection of the
prostate: Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
với dao điện đơn cực
TURP syndrome (Transurethral resection of the prostate
syndrome): Hội chứng nội soi cắt tuyến tiền liệt
qua niệu đạo (hội chứng nội soi-hội chứng hấp
thu dịch rửa)
BMI: Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
BN: Bệnh nhân
BPH Benign Prostatic Hyperplasia (TSLTTTL): Tăng
sản lành tính tuyến tiền liệt
BQ Bàng quang
BQ-TTL: Bàng quang-tuyến tiền liệt
IPSS (The International Prostate Symptom
Score):Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt
quốc tế
ECG: Electrocardiography: điện tâm đồ
GTTS Gây tê tủy sống

4. HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình
HATB Huyết áp trung bình
SpO2
HA
Bão hòa oxy mao mạch ngoại vi
Huyết áp
Hb- hemoglobin Huyết sắc tố
Hct- hematocrit Thể tích khối hồng cầu
Isotonic saline Nước muối đẳng trương
tPSA (Total prostate specific antigen): kháng nguyên
đặc hiệu tuyến tiền liệt toàn phần
NaCl 0,9% Natriclorua 0,9%- nước muối đẳng trương
NKQ Nội khí quản
NSAID (Non-steroid anti-inflammation drug): Thuốc
giảm đau chống viêm non-steroid
n Số bệnh nhân
PT : Phẫu thuật
TL: Trọng lượng
TM: Tĩnh mạch
V: Thể tích
Vistra-bipolar resection Cắt bằng dòng điện lưỡng cực Vistra
Laser Nd (Light amplification by stimulated
emission of radiation Neodymium): tia laser
YAG: Ytrium aluminum garnet

5. MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ......................................................................... 3
1.1. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ..............................................................3
1.1.1. Khái niệm....................................................................................... 3
1.1.2. Sơ lược vị trí giải phẫu và thần kinh chi phối tuyến tiền liệt ........... 3
1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh .................................................................. 5
1.1.4. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ..................... 5
1.1.5. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 7
1.1.6. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt....................... 7
1.2. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo......................9
1.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo........................... 9
1.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo................ 9
1.2.3. Phương tiện kỹ thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo......................... 9
1.2.4. Các loại dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt......... 12
1.2.5. Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo18
1.2.6. Tai biến và biến chứng của nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo21
1.3. Một số điện giải chủ yếu và áp lực thẩm thấu huyết thanh.............................28
1.3.1. Nồng độ natri máu........................................................................ 29
1.3.2. Nồng độ kali máu ......................................................................... 30
1.3.3. Nồng độ canxi máu....................................................................... 32
1.3.4. Nồng độ clo máu .......................................................................... 32
1.3.5. Áp lực thẩm thấu huyết thanh....................................................... 33
1.4. Nghiên cứu trên thế giới và ở trong nước về biến đổi natri máu khi thực
hiện TURP.....................................................................................................34
1.4.1. Nghiên cứu về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP ở nước ngoài . 34
1.4.2. Nghiên cứu về biến đổi natri máu và nội soi cắt tuyến tiền liệt qua
niệu đạo ở trong nước................................................................... 36

6. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................39
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu ............................ 40
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu............................................... 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 41
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 41
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................ 42
2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu.................................................... 46
2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá.................................................48
2.3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu.................................... 48
2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu chung của hai nhóm .................................. 49
2.3.3. Đánh giá sự biến đổi một số điện giải chủ yếu, ALTT huyết thanh
và yếu tố liên quan với sự biến đổi đó........................................... 50
2.3.4. Đánh giá các chỉ số đường máu, Hb ở các thời điểm trước mổ, ngay
sau mổ, 5 giờ sau mổ và so sánh giữa hai nhóm............................ 51
2.3.5. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có biến
đổi các chỉ số xét nghiệm và yếu tố liên quan............................... 51
2.4. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu..................................................52
2.4.1. Thể trạng bệnh nhân theo ASA..................................................... 52
2.4.2. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ ............................................ 53
2.4.3. Mẫu bệnh phẩm và xét nghiệm:.................................................... 53
2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa. ....................... 54
2.4.5. Biến chứng trong khi phẫu thuật................................................... 55
2.5. Phương pháp xử lý số liệu................................................................................55
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................56
2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.................................................................................57

7. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 58
3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................58
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân hai nhóm..................................... 58
3.1.2. Các chỉ số nghiên cứu trước, trong và sau mổ chung của hai nhóm.61
3.2. Nồng độ trung bình các chất điện giải chủ yếu ở các thời điểm nghiên cứu
của hai nhóm..................................................................................................66
3.2.1. Nồng độ Na+
máu trung bình theo thời gian nghiên cứu ............... 66
3.2.2. Nồng độ K+
máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu............... 72
3.2.3. Nồng độ Ca++
máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu............ 73
3.2.4. Nồng độ Cl-
máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu .............. 74
3.3. Áp lực thẩm thấu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu...............................75
3.4. Chỉ số Hb và đường máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu....................76
3.5. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng hấp thu dịch rửa và yếu tố liên quan..........77
3.5.1. Các triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm liên quan với hội
chứng hấp thu dịch rửa ................................................................. 77
3.5.2. Kết quả chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa ............................. 80
3.5.3. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ xuất hiện hội chứng hấp thu
dịch rửa và giảm nồng độ Na+
máu............................................... 81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 83
4.1. Các chỉ số nghiên cứu chung và so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân...............83
4.1.1. Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................... 83
4.1.2. Bàn luận về phương pháp vô cảm và một số chỉ số liên quan đến
gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt .............. 86
4.1.3. Một số chỉ số nghiên cứu chung giữa hai nhóm............................ 91
4.2. Ảnh hưởng của dịch rửa trong TURP lên một số chỉ số xét nghiệm..............94
4.2.1. Bàn luận về sự lựa chọn dịch rửa trong phẫu thuật TURP ............... 94
4.2.2.Sự biến đổi một số chất điện giải chủ yếu trong máu..................... 96
4.2.3. Sự biến đổi áp lực thẩm thấu huyết thanh ................................... 105

8. 4.2.4. Sự biến đổi chỉ số hemoglobin máu giữa hai nhóm..................... 106
4.2.5. Sự biến đổi chỉ số glucose máu giữa hai nhóm ........................... 108
4.3. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan đến biến đổi chỉ số xét nghiệm....109
4.3.1. Hội chứng hấp thu dịch rửa trong nội soi cắt TTL qua niệu đạo . 109
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân có biến đổi chỉ số xét nghiệm 110
4.3.3 Yếu tố liên quan đến biến đổi nồng độ natri máu......................... 114
KẾT LUẬN............................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN.................................................................... 125
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................... 126
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9. DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc tính của một số loại dịch rửa................................................ 17
Bảng 1.2. Dấu hiệu và triệu chứng chung của hội chứng hấp thu dịch rửa.. 24
Bảng 1.3. Bảng xác định triệu chứng và điểm triệu chứng của hội chứng hấp
thu dịch rửa................................................................................. 25
Bảng 1.4. Mối liên quan giữa nồng độ natri máu và triệu chứng tim mạch,
thần kinh..................................................................................... 26
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung bệnh nhân trước mổ giữa hai nhóm....... 58
Bảng 3.2. So sánh tiền sử bệnh mạn tính liên quan giữa hai nhóm.............. 59
Bảng 3.3. So sánh tiền sử hút thuốc lá và uống rượu giữa hai nhóm. .......... 59
Bảng 3.4. So sánh một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ của hai nhóm....... 59
Bảng 3.5. Các chỉ số nghiên cứu chung trong mổ. ...................................... 61
Bảng 3.6. Phân nhóm thời gian mổ............................................................. 61
Bảng 3.7. Tần số tim ở các thời điểm nghiên cứu của hai nhóm ................. 63
Bảng 3.8. So sánh độ bão hòa oxy giữa hai nhóm nghiên cứu .................... 65
Bảng 3.9. So sánh nồng độ natri máu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu
giữa hai nhóm............................................................................. 66
Bảng 3.10. Mức độ giảm Na+
máu (mmol/l) trung bình ở các thời điểm so với
trước phẫu thuật.......................................................................... 67
Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của Na+
máu (mmol/l) theo nhóm thời gian
phẫu thuật................................................................................... 68
Bảng 3.12. Nồng độ trung bình Na+
máu sau mổ theo trọng lượng tuyến của
nhóm 1 ....................................................................................... 69
Bảng 3.13. Nồng độ trung bình Na+
máu sau mổ theo trọng lượng tuyến của
nhóm 2 ....................................................................................... 69
Bảng 3.14. So sánh ảnh hưởng của thủng vỏ bao tuyến, xoang mạch với sự
biến đổi Na+
máu sau mổ............................................................ 71

10. Bảng 3.15. So sánh nồng độ K+
máu trước, trong và sau mổ của hai nhóm .. 72
Bảng 3.16. So sánh nồng độ Ca++
máu trung bình trước, trong và sau mổ của
hai nhóm..................................................................................... 73
Bảng 3.17. So sánh nồng độ Cl-
máu trung bình trước, trong và sau mổ ở hai
nhóm .......................................................................................... 74
Bảng 3.18. So sánh ALTT trung bình trước, trong và sau mổ của hai nhóm........ 75
Bảng 3.19. So sánh chỉ số Hb trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ....... 76
Bảng 3.20. So sánh chỉ số glucose trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ........ 76
Bảng 3.21. Triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm................................. 77
Bảng 3.22. Phân nhóm Na+
máu (mmol/l) liên quan với các triệu chứng lâm
sàng............................................................................................ 78
Bảng 3.23. Một số triệu chứng lâm sàng và chỉ số nghiên cứu ở các bệnh nhân
có hội chứng hấp thu dịch rửa..................................................... 79
Bảng 3.24. So sánh tỉ lệ chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa .................... 80
Bảng 3.25. Một số yếu tố liên quan đến xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa..... 81
Bảng 3.26. Một số yếu tố liên quan gây giảm Na+
<135 mmol/l ở từng nhóm
nghiên cứu.................................................................................. 82

11. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ ...................................... 60
Biểu đồ 3.2. Biểu thị sự thay đổi HAĐMTB giữa hai nhóm nghiên cứu.... 62
Biểu đồ 3.3. So sánh tần số thở giữa hai nhóm ở các thời điểm nghiên cứu 64
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa mức độ giảm natri máu (mmol/l) của mỗi
nhóm theo thời gian mổ (phút)................................................ 67
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa trọng lượng tuyến (g) trước mổ với mức
độ giảm Na+
máu (mmol/l) sau mổ của mỗi nhóm.................. 70
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa trọng lượng tuyến cắt được (g) với mức
độ biến đổi giảm Na+
máu (mmol/l) sau mổ của mỗi nhóm .... 70

12. DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tuyến tiền liệt ..................................................... 3
Hình 1.2. Mạch máu cung cấp cho tuyến tiền liệt gồm 2 nhánh chính:
nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao................................................. 4
Hình 1.3. Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch thần kinh chi phối tuyến
tiền liệt theo Kessler ................................................................... 4
Hình 1.4. Hình ảnh tăng sản tuyến tiền liệt theo Gravenstein ..................... 6
Hình 1.5. Máy cắt đơn cực ....................................................................... 10
Hình 1.6. Máy cắt lưỡng cực.................................................................... 10
Hình 1.7. Mô hình tưới rửa liên tục 2 dòng chảy đồng trục ...................... 10
Hình 1.8. Dàn máy nội soi bipolar............................................................ 11
Hình 1.9. Con đường phân giải glycol, fructose và chuyển hóa glucose,
sorbitol ..................................................................................... 15
Hình 2.1. Máy theo dõi NIHON KOHDEN ............................................. 42
Hình 2.2. Màn hình máy cắt Karl Storz.................................................... 43
Hình 2.3. Dao điện bipolar nội soi cắt tuyến tiền liệt AUTOCON II 400 . 43
Hình 2.4. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ......................................... 44
Hình 2.5. Thu gom mảnh cắt tuyến tiền liệt và dịch rửa sau phẫu thuật.... 44
Hình 2.6. Máy xét nghiệm sinh hóa AU680-Cộng hòa Liên bang Đứcvà Cobas
6000- Nhật Bản ......................................................................... 45
Hình 2.7. Máy đo ALTT huyết thanh Micro-Osmometer ......................... 45
Hình 2.8. Can 5 lít dịch rửa sorbitol 3%................................................... 46
Hình 2.9. Can 5 lít dịch rửa natriclorid 0,9%............................................ 46
Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................... 57
,44-50,53,67,69,71,74,77

13. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trải qua gần 1 thế kỷ, nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo vẫn là
phương pháp phẫu thuật được lựa chọn nhiều nhất trong điều trị tăng sản lành
tính tuyến tiền liệt [120], [141]. Các kỹ thuật khác vẫn sử dụng nó làm tiêu
chuẩn để so sánh kết quả điều trị sau phẫu thuật [128].
Kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện gắn liền với dịch rửa liên tục nhằm giãn
rộng trường mổ, đẩy máu và các chất cặn ra ngoài. Dịch rửa được sử dụng đầu
tiên là nước cất vì trong suốt, dễ nhìn, không dẫn điện, sẵn có và giá rẻ. Hấp thu
một phần dịch rửa vào hệ thống tuần hoàn đã được chứng minh [47], [64], [72].
Hấp thu dịch rửa ảnh hưởng đến thể tích dịch cơ thể và các chỉ số nội môi ở
những mức độ khác nhau có thể gây ra hội chứng hấp thu dịch rửa (còn gọi là
hội chứng nội soi). Bệnh cảnh lâm sàng điển hình là ngộ độc nước với các triệu
chứng rối loạn thần kinh, tim mạch, hạ natri máu, tan máu, suy thận, co giật, hôn
mê và chết [47], [63], [75]. Cho đến nay bản chất thực sự của hội chứng hấp thu
dịch rửa còn chưa rõ ràng và thống nhất [61], [64].
Nhiều loại dịch rửa chứa chất tan khác nhau đã được dùng trong lâm
sàng với mục đích tìm dịch rửa thích hợp -“lý tưởng” cho nội soi cắt tuyến
tiền liệt [71], [87]. Tuy nhiên, các chất tan có trong dịch rửa cũng không loại
trừ được pha loãng hạ Na+
máu và hội chứng hấp thu dịch rửa [43], [69], [72].
Hơn nữa, chất tan hấp thu vào máu còn gây ra các biến chứng do tác dụng
dược lý của chúng như ngộ độc tim mạch [41] với glycine, toan chuyển hóa,
tăng đường máu [148] với sorbitol, phù phổi cấp [150] với mannitol thậm chí
gây tử vong với dịch rửa sorbitol [35].
Năm 2003, Bishop [38] giới thiệu kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằng
dao điện lưỡng cực với dịch rửa natriclorid 0,9%. Kỹ thuật đã mở ra kỷ
nguyên mới cho phẫu thuật nội soi sử dụng dịch rửa nói chung và nội soi cắt
tuyến tiền liệt nói riêng [38],[154]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra

14. 2
ưu điểm loại trừ hạ Na+
máu do pha loãng và hội chứng hấp thu dịch rửa của
kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt với dòng điện lưỡng cực [33], [109], [110].
Có tác giả còn cho rằng thuật ngữ “hội chứng cắt nội soi-TURP syndrome”
không còn chỗ trong y văn khi sử dụng dịch rửa natriclorid 0,9% trong phẫu
thuật nội soi [61].
Từ năm 2012, kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằng dao điện lưỡng
cực được áp dụng ở nước ta. Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của kỹ
thuật [4], [20] nhưng ít đề cập đến ảnh hưởng của dịch rửa natriclorid 0,9%
với nồng độ các chất điện giải máu. Trong khi đó, dung dịch natriclorid 0,9%
là dung dịch truyền tĩnh mạch đã được sử dụng hơn 50 năm [65]. Nó cũng có
những vấn đề chung như là quá tải dịch [34], tăng clo máu [138]. Hơn nữa,
môi trường tưới rửa của nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo khác với khi
truyền trực tiếp vào tĩnh mạch. Dịch rửa natriclorid 0,9% ảnh hưởng như thế
nào đến nồng độ các chất có trong máu giống với thành phần của nó? Tác
động của dịch rửa natriclorid 0,9% so với dịch rửa phổ biến hiện nay trong
nội soi cắt tuyến tiền liệt có như nhau không?
Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ảnh
hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số
xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo” với
mục tiêu:
1- Đánh giá biến đổi một số chất điện giải, áp lực thẩm thấu, glucose và
hemoglobin máu ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt
qua niệu đạo có dùng dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9%.
2- Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan ở bệnh nhân có
biến đổi các chỉ số xét nghiệm.

15. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
1.1.1. Khái niệm
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến sinh dục, ở độ tuổi hoạt động sinh dục
tuyến nặng khoảng 20 gram. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt là sự tăng
sản các thành phần cấu tạo TTL, chủ yếu là tổ chức xơ, cơ và tuyến khi tuổi
bắt đầu cao. Bệnh làm cho TTL to ra, thay đổi kích thước và có thể gây ra các
rối loạn tiểu tiện [17], [36].
1.1.2. Sơ lược vị trí giải phẫu và thần kinh chi phối tuyến tiền liệt
1.1.2.1. Vị trí giải phẫu
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tuyến tiền liệt (Collins [45])
Tuyến tiền liệt nằm dưới xương mu, dưới cổ bàng quang bao quanh niệu
đạo, ngay sau dưới khớp mu, trước bóng trực tràng, có thể sờ thấy khi thăm
khám qua đường hậu môn [91].
Động mạch gồm 3 nguồn: bàng quang - tuyến tiền liệt (BQ-TTL), tuyến
tiền liệt giữa, tuyến tiền liệt dưới vỏ bao tuyến. Hệ tĩnh mạch qua các
xoang lớn, có thành mỏng tập trung ở gần vỏ bao tuyến. Tĩnh mạch trước
BQ - TTL tạo nên đám rối Santorini rồi đổ vào tĩnh mạch thẹn trong và vào
tĩnh mạch hạ vị [45].
Ụ núi
Cơ thắt Bóng niệu đạo

16. 4
Hình 1.2. Mạch máu cung cấp cho tuyến tiền liệt gồm 2 nhánh chính:
nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao (nhìn mặt trước-Collins [45])
1.1.2.2. Thần kinh chi phối
Ở nam giới, thần kinh chi phối tuyến tiền liệt do các nhánh xuất phát từ
đám rối hạ vị, đám rối cùng cụt và thần kinh giao cảm, phó giao cảm của đám
rối thắt lưng T11- L2, đám rối cùng cụt S2-S4.
Hình 1.3. Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch thần kinh chi phối tuyến
tiền liệt theo Kessler [91]
Mạng thần kinh hỗn hợp giao cảm và phó giao cảm gồm thần kinh chậu và
thần kinh cùng, chi phối trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, thể
hang. Các dây thần kinh gồm những nhánh nhỏ, kèm mạch máu, đi sát 2 bên
Động mạch bàng
quang dưới
ddướidưới
Động mạch tuyến
tiền liệt
Nhóm động mạch
niệu đạo
Nhóm động mạch
vỏ bao Các nhánh mạch nhỏ từ
động mạch hậu môn
giữa và động mạch thẹn
Thùy trái ngoài
Thùy giữa
Bàng quang

17. 5
túi tinh, tuyến tiền liệt và tận cùng tại hoành niệu - dục, cơ thắt, thể hang. Bó
mạch - thần kinh đi sát bờ ngoài và nửa dưới tuyến tiền liệt - túi tinh.
Thần kinh thẹn - vận động chủ động: nhánh nội chậu và ngoại chậu (từ
nhân Onuf S2-S4) chi phối cơ thắt ngoài (cơ vân). Sợi thần kinh không phải từ
thần kinh thẹn (S2-3) đến cơ thắt vân.
Thần kinh chậu - vận động tự động: đóng cổ bàng quang khi xuất tinh. Sợi
cảm giác (cảm giác vô ý thức và có ý thức) xuất phát từ niệu đạo màng: khi
nước tiểu kích thích gây phản xạ đóng mở cổ bàng quang. Ức chế giao cảm
gây giãn mạch, hạ huyết áp. Kích thích phó giao cảm gây ra mạch chậm, giảm
huyết áp [45], [91].
1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh
Hai nguyên nhân chính dẫn đến hình thành bệnh tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt (TSLTTTL) là vai trò của androgen và tuổi cao.
- Vai trò của androgen, thực chất là dihydrotestosteron (DHT) được chuyển
hóa từ testosteron qua trung gian của 5-alpha reductase.
- Tuổi cao, bắt đầu từ 45 tuổi có sự mất cân bằng giữa androgen và estrogen.
Estrogen tăng lên do chuyển hóa ngoại vi của testosteron, gây kích thích
tăng sản mô đệm và biểu mô TTL. Hiện tượng này có thể tăng lên do quá
trình viêm hoặc do các yếu tố miễn dịch. Kết quả là số tế bào mầm tăng
trưởng nhanh hơn sự thoái hủy (apoptosis) [17], [89], [116].
1.1.4. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
1.1.4.1. Tiền sử bệnh và các triệu chứng lâm sàng
Tiền sử bệnh nhân có thể liên quan đến bệnh tiết niệu như đái tháo đường,
bàng quang thần kinh, hẹp niệu đạo, các phẫu thuật đã thực hiện như trĩ, thoát
vị bẹn, sỏi bàng quang [17].
Triệu chứng do chèn ép: đái khó, tia nước tiểu yếu và nhỏ; rặn lâu mới đái
được, đái ngắt quãng làm nhiều đợt, đái rớt nước tiểu và đái không hết.
Triệu chứng do kích thích: đái nhiều lần ban ngày và ban đêm, buồn đi tiểu
nhưng không nhịn được gây cản trở sinh hoạt và giảm chất lượng cuộc sống.

18. 6
Các triệu chứng này tăng khi TTL càng to, khi nhiễm khuẩn hoặc có rối
loạn thần kinh. Giai đoạn biến chứng có thể bí đái hoàn toàn, đái rỉ, nhiễm
khuẩn tiết niệu (viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn)
hoặc túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, suy thận [17].
Hình 1.4. Hình ảnh tăng sản tuyến tiền liệt theo Gravenstein [64]
1.1.4.2. Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt
Barry MJ [36] đề xuất thang điểm quốc tế về triệu chứng của TTL (IPSS).
Thang điểm tính từ 0 đến 35 điểm dựa trên các triệu chứng: đái không hết, đái
nhiều lần, đái ngắt quãng, đái vội, tia nước tiểu yếu, đái phải rặn, số lần đái
ban đêm. Thang điểm về chất lượng sống tính từ 0 đến 6 điểm tùy theo tình
trạng từ rất tốt đến tồi tệ [36]. Ưu điểm của chỉ số IPSS là lượng hóa được
triệu chứng chủ quan của bệnh nhân giúp chẩn đoán và điều trị. Tuy vậy chỉ
số IPSS có nhược điểm là khó đánh giá và phụ thuộc nhiều vào sự hiểu biết
của bệnh nhân [21], [120].
1.1.4.3. Khám lâm sàng
+ Thăm trực tràng: tăng sản tuyến tiền liệt được phát hiện như một khối u
tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn rãnh giữa, mật độ đồng
đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt [17].
Tuyến tiền liệt phì đại Tuyến tiền liệt bình thường
tthường
Thùy giữa
Thùy ngoài
Niệu đạo tiền liệt tuyến
“Bao phẫu thuật”
Tuyến tiền liệt bị
chèn ép
Tĩnh mạch tuyến tiền liệt
Xoang tuyến tiền liệt

19. 7
+ Khám toàn thân về các bệnh tim mạch, phổi, thần kinh, tiêu hóa, vận động.
Khám bộ phận sinh dục ngoài, vùng hạ vị, vùng thắt lưng hai bên [17].
1.1.4.4. Các khám nghiệm cận lâm sàng
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: ure, creatine máu, đường máu, điện giải máu,
xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu, kháng sinh đồ nước tiểu.
+ Xét nghiệm tPSA (total prostate specific antigen)
+ Siêu âm: đo chính xác khối lượng u, điểm giảm âm của ung thư TTL.
+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu đạo ngược dòng.
+ Soi bàng quang khi cần xác định u bàng quang, u niệu đạo, dị vật.
+ Thăm khám niệu động học: đánh giá lưu lượng dòng nước tiểu [17].
1.1.5. Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư tuyến tiền liệt: khám thấy nhân rắn, mất rãnh giữa và ranh giới,
cần định lượng tPSA, kiểm tra siêu âm (siêu âm có vùng giảm âm, ranh giới
bị phá hủy, túi tinh bị xâm lấn), sinh thiết vùng nghi vấn ở tuyến tiền liệt.
- Viêm tuyến tiền liệt mạn tính: bệnh nhân có tiền sử viêm tuyến tiền liệt,
viêm mào tinh hoàn, thăm trực tràng tuyến tiền liệt to, đau, có vùng rắn.
- Tuyến tiền liệt bình thường trong các trường hợp hẹp niệu đạo, xơ cứng
cổ bàng quang, bàng quang thần kinh, ung thư bàng quang [17].
1.1.6. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
1.1.6.1. Biện pháp chờ đợi (watchful waiting):
Những bệnh nhân TSLTTTL giai đoạn đầu không bị các triệu chứng gây
khó chịu. Họ được giải thích rõ quá trình tiến triển của bệnh và được theo dõi,
chờ đợi. Hướng dẫn điều trị của Hội tiết niệu Châu Âu cho thấy có 36% bệnh
nhân ở nhóm chờ đợi phải chuyển phẫu thuật sau 5 năm [120].
1.1.6.2. Điều trị nội khoa
Điều trị bằng thuốc được áp dụng ở giai đoạn đầu chưa có biến chứng, chủ
yếu là điều trị triệu chứng. Theo hướng dẫn của Hội tiết niệu Châu Âu người ta
có thể sử dụng một số loại thuốc sau [120]:

20. 8
+ Thuốc đối kháng alpha 1-adrenergic (α1-blokers) tác dụng giãn cơ trơn ở
cổ bàng quang và ở TTL: doxazosin, alfuzosin, prazosin, terazosin…
+ Thuốc tác động vào chuyển hóa androgen ngăn cản sự tăng sản TTL
Loại chủ vận LHRH để giảm tiết LH; loại kháng androgen: cạnh tranh ức
chế testosterone, DHT như cyproteron acetate, flutamid…loại ức chế 5α-
reductase làm cho testosterone không chuyển thành DHT được: dutasteride,
finasteride, tadalafil, sildenafil…
+ Thuốc giảm co bóp hỗn loạn cơ thành bàng quang: probantin, dotropan
+ Các thuốc thảo mộc bào chế từ các loại cây: vỏ cây pygeum africanum,
rễ cây echinicea purpurea… [17], [120].
1.1.6.3. Điều trị ngoại khoa
1.1.6.3.1. Phẫu thuật mở bóc u đường trên qua bàng quang
- Phương pháp Hryntschak: phẫu thuật mở qua thành bàng quang bóc u
TTL, khâu cầm máu kỹ. Thành bàng quang hoặc bao tuyến tiền liệt được
khâu kín và nước tiểu được dẫn lưu qua ống thông niệu đạo [17].
- Phẫu thuật Millin: phẫu thuật sau xương mu, mở bao tuyến tiền liệt trực
tiếp bóc u và cầm máu, đường tiết niệu được phục hồi lưu thông sớm [17].
1.1.6.3.2. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
Nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) là phương pháp được sử dụng rộng
rãi hiện nay. Tổ chức TTL được cắt thành mảnh nhỏ và được hút ra ngoài
theo đường niệu đạo, các mạch máu được đốt điện cầm máu. Quá trình nội soi
cắt TTL phải cần dịch rửa liên tục giúp đẩy máu và các chất cặn ra ngoài [17].
1.1.6.4. Các phương pháp điều trị khác
- Xẻ nội soi với một đường rạch từ cổ bàng quang đến ụ núi, trong trường
hợp u nhỏ, ở bệnh nhân trẻ (không ảnh hưởng đến phóng tinh).
- Sử dụng tia laser Nd: YAG đối với bệnh nhân già yếu.
- Nong niệu đạo TTL bằng bóng nhỏ, hay đặt dụng cụ nong niệu đạo TTL.
- Dùng máy tỏa nhiệt 41-420
C đặt trong trực tràng hay trong niệu đạo TTL,
hoặc sóng siêu âm cao tần, hoặc nút mạch nuôi dưỡng TTL [17], [155], [157].

21. DOWNLOAD ĐỂ XEM ĐẦY ĐỦ NỘI DUNG
MÃ TÀI LIỆU: 52214
DOWNLOAD: + Link tải: tailieumau.vn
Hoặc : + ZALO: 0932091562