Artroscopia di gomito: indicazioni e note di tecnica

1. LUCA DEI GIUDICI

2. •Burman 1931: il gomito non è idoneo all’AS
•Watanabe 1971: sviluppo di strumentario dedicato alle
piccole articolazioni
•Ito e Maeda 1980: prima descrizione procedurale
•Andrew e Carson 1985: utilizzo sistematico, prime
indicazioni, e prime tecniche
•2015??
Tecnica standardizzata, valida ed efficace, limitatamente
diffusa (1-2% dei chirurghi USA)

3. •Epicondilite
•Sinoviti
•Plica sinoviale (Snapping Elbow)
•OCD
•Artrofibrosi
•Artrosi ipertrofica
•Artriti
•Ipertrofia epifisaria
•Valgus Extension Overload Syndrome (VEOS)
•Fratture (ARIF)

4. •ASSOLUTE
•Pregressa chirurgia (trasposizione ulnare)
•Neuropatia compressiva del n. ulnare
•Rigidità extrarticolare
•Patologie infettive intra- ed extrarticolari
•Fratture complesse
•RELATIVE
•Rigidità miste
•Patologia reumatica in atto
•OA grave

5. •GENERALE
•Più utilizzata
•Minimizza disagio e apprensione
•Ottimo rilassamento muscolare
•Limitata gestione del dolore post-
operatorio
•REGIONALE
•Blocco interscalenico (evita movimenti
inconsulti della spalla) o ascellare
•Ottimo controllo del dolore post-
operatorio
•Non permette la valutazione periferica
post-operatoria
•Difficile conversione in AG

6. Tips:
• AG, al risveglio valutazione neurologica, poi
blocco plessico per il dolore
• AG per interventi lunghi
• Blocco interscalenico per intervento veloci,
con sedazione

7. •Decubito di Andrews – SUPINO – abbandonato per scomodità

8. •Decubito di Hempfling – PRONO
•Facile accesso al comparto posteriore
•Posizione stabile
•Gomito mobilizzabile in tutto il ROM
•Rapida conversione in chirurgia open

9. •Decubito di Morrey – LATERALE
•Vantaggio aggiunto della facile gestione della via respiratoria
•Minore scomodità nel posizionare il pz

10. •Camera anteriore
•Capsula anteriore
•aLCM
•Omero distale
•Testa radiale e legamento anulare
•Articolazione radio ulnare
prossimale
•Apice della coronoide
•Camera posteriore
•Capsula posteriore
•Fossetta olecranica
•Apice olecranico

11. •Guancia mediale
•Recesso capsulare mediale posteriore
•Epitroclea posteriore
•Bordo mediale olecranico
•Nervo ulnare (in trasparenza)
•Guancia laterale
•Epicondilo posteriore
•Bordo laterale olecranico
•Capitulum Humeri posteriore
•Testa radiale
•Articolazione radio ulnare prossimale
•Fascio ulnare del legamento collaterale laterale

12. •Posteriori – Anteriori – Accessori
•Decidere in base a reperi anatomici e non in centimetri
•Farsi guidare dall’imaging
•Incidere solo la cute per poi procedere per via smussa

13. •Posteriori
•Postero laterale: tra apice dell’olecrano ed
epicondilo; perforare la capsula all’inserzione omerale
per evitare interferenze con la visualizzazione
•Posteriore diretto o postero centrale: a 5cm
prossimali dal margine superiore olecranico, centrale;
troppo prossimale= difficoltà a visualizzare la fossetta
olecranica; troppo distale = mancata visualizzazione
delle guance
•Postero mediale: nel softspot; a gomito flesso, sopra
la testa del radio di modo che gli strumenti vi siano
paralleli

14. •Anteriori
•Antero mediale: 2 cm anteriori e prossimali
all’epitroclea; percepire il setto intermuscolare
mediale e seguirlo fino all’omero, in direzione del
capitello; non forare il setto per non incontrare il
nervo ulnare; mantenersi sotto il muscolo
brachiale per non danneggiare nervo mediano e
vasi brachiali
•Antero laterale: epicondilo, come il precedente
ma mirando in direzione della coronoide; è il più
pericoloso per la vicinanza al nervo radiale

15. •Disegnare i reperi
•Isolare il nervo ulnare ed ev. praticare neurolisi
•Insufflare prima di inserire l’artroscopio
•Pianificare i tempi anteriore e posteriore per non risentire delle
modifiche anatomiche date dall’imbibizione dei tessuti
•Articolazione superficiale= antibiotico prima del laccio
•Suturare i portali
•Laccio indispensabile, ma sotto i 250mmHg, e meno di 90 min
•Non tutti i portali sono necessari, ma se in difficoltà non lesinare
•Non è la pressione della pompa a tenere distesa l’articolazione.
Retrattori di McDonald!!
•Shaver non in aspirazione, soprattutto in prossimità della capsula
•RF sempre a disposizione

16. •1-3% popolazione adulta
•Processo patologico dei tendini estensori del carpo (ERBC) alla loro inserzione
epicondilare, con granulazione, devascolarizzazione, e calcificazione
•AS al fallimento di almeno 6 mesi di conservativa
•Capsulotomia parallela alla superficie omerale anteriore, da prossimale a
distale, release dell’ERBC con RF

17. •TIPS:
•Proteggere il nervo interosseo posteriore (extrarticolare) con retrattore nel portale AL
prossimale, diretto verso il capitello
•Ottica a 70° permette di tenere sotto controllo sia il legamento collaterale laterale, che
le fibre dell’ERBC
•Due drenaggi
•A48 ore muovere attivamente

18. •Patologie: OCD, instabilità, OA, condromatosi
•Impingement, dolore, limitazione funzionale
•Rimozione e trattamento delle lesioni associate

19. •TIPS:
•Mobilizzazione intraoperatoria: i corpi mobili tendono ad avvicinarsi ai portali di lavoro
•Esaminare bene lo sfondato tra capitello e legamento anulare
•Utilizzare una cannula come trasportatore per non perdersi i corpi mobili nel sottocute
•Frammentare i corpi troppo grandi
•Visualizzazione=rimozione
•Outerbridge-Kashiwagi per grave sovvertimento delle fossette olecraniche e coronoidea, o ampia
osteofitosi coronoidea

20. •Artrite Reumatoide grado I e II di Larsen
•Emofilia dopo fallimento farmacologico e con cartilagine poco
compromessa
•Snapping Elbow, Clarke 1988, solitamente fisiologica, la plica
può diventare ipertrofica e creare impingement, patogenesi
sconosciuta, probabilmente da sovraccarico
•Sinovite villonodulare pigmentosa, proliferativa e idiopatica,
rara al gomito
•Nella condromatosi sinoviale come gesto associato

21. •Sinoviectomia artroscopica
•L’iperproliferazione tissutale crea difficoltà visive,
tenere sempre a video l’apice del motorizzato
•Prima creare luce operatoria, successivamente
aggredire la periferia
•La capsula è molto meno tenace, mano delicata
•Se permane deficit del ROM: capsulotomia
•Mobilizzazione immediata

22. •Malattia di Panner: osteocondrosi del Capitulum
Humeri. Lesioni da compressione laterale con
ripercussione si nuclei di accrescimento
(degenerazione e/o necrosi). Guarisce
spontaneamente
•OCD: compare dopo completa ossificazione,
l’evoluzione è negativa. Raramente interessa il
capitello radiale. Cause ischemiche, traumatiche,
e genetiche

23. •1: RIFISSARE.
In AS se interessa il comparto posteriore.
Pastiglia in sede, bianca congrua.
•2: RIMUOVERE IL CORPO MOBILE.
Asportazione AS con debridement e MFX.
Pastiglia gialla, smussata, scarsa
vascolarizzazione in RM
•3: SOSTITUIRE.
OATS se pz giovane e lesione inferiore a
1cm. 1 cilindro preso dal ginocchio
omolaterale, posizione alterale con doppio
campo operatorio

24. •Risposta fisiologica ai sovraccarichi funzionali
•Nuova anatomia=nuova biomeccanica= deformità, lassità/instabilità, ↓ ROM
•AS: bonificare o riparare tutte le lesioni condrali, rimuovere/rimodellare ogni
segno di ipertrofia ossea. In casi selezionati ricostruzione legamentosa.
Importante cambiare sport

25. •Valgus Extension Overload Syndrome
•Un lancio comporta una vel. Ang. di 3000°/sec e una forza in torsione di
64N/m.
•Stress tensile sul comparto mediale, forze di taglio sul comparto posteriore,
forze compressive sul comparto laterale.
•Il danno è inizialmente mediale per compromissione LCM e instabilità,
successivamente si sviluppa reazione fibrotica e osteofitosica all’olecrano, e in
ultimo, lesioni OC e compromissione ematica al comparto laterale con possibili
corpi mobili
•In AS: rimozione osteofiti postero mediali +/- ricostruzione aLCM

26. •TIPS:
•Il portale AM più prossimale indebolisce meno gli
epitrocleari
•Evitare un portale transtricipitale per la cicatrizzazione
retraente
•Non resecare più di 8mm di olecrano per gli stress sul
LCM

27. •Palliativo
•Capsulotomia anteriore: fossa coronoidea, setto intramuscolare laterale, proteggendo il
brachiale
•Capsulotomia mediale fino al setto intermuscolare senza laceralo, associando una
capsulectomia prossimale con Shaver non in aspirazione. Estendersi fino alle strutture anteriori
ma non superare i 2cm distalmente.
•Ottenuta la massima estensione si passa al comparto posteriore strisciando il Trocar nella fossa
a contatto con l’osso per avere la certezza di essere in articolazione,
•Debridement posteriore e rimozione osteofiti
•Release della banda rigida posteriore del LCM
•Ev. Neurolisi del nervo ulnare

28. Fratture del capitello
• Mason-Hotchkiss tipo II
• Van Tongel et al: utile per i tipi II-III-IV sia con viti (Herbert // Bold) che semplicemente
riducendo la frattura senza aggiungere mezzi di sintesi
• Capitellectomia nei casi con grave comminuzione o negli esiti
• Riduzione dell’invasività
• Trattamento delle patologie associate
• Minore tasso di complicanze

29. Fratture della coronoide
• Per fratture tipo III di Regan-Morrey +/- instabilità +/- diastasi
• Anche per i tipi I e II che sovente si associano a lesioni legamentose
• Viti cannulate
• Debridement
• Riduzione e sintesi con fili di sutura ad alta resistenza
*Puntatore da LCA*

30. Procedura tecnicamente difficile ma utile in
molti casi
Estrema attenzione alla pianificazione di
portali e tempi artroscopici
Rispetto assoluto dell’anatomia
Necessaria una discreta destrezza
artroscopica ma è sempre possibile la
conversione a cielo aperto

31. www.ortopediadeigiudici.it dottordeigiudici@outlook.it