Trattamento chirurgico dell'artrosi

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Trattamento chirurgico dell'artrosi

  1. 1. Dott. Massimo De Zerbi Responsabile Divisione di Ortopedia e Traumatologia Domus Nova - Ravenna Villa Erbosa - Bologna
  2. 2. L’artrosi è una malattia cronica degenerativa delle cartilagini articolari. Colpisce prevalentemente il sesso femminile. Alcune articolazioni sono più suscettibili nello sviluppare questa patologia
  3. 3. TRE TIPI DI ARTROSI •PRIMARIA O IDIOPATICA •SECONDARIA: traumi, interventi chirurgici, malattie reumatiche o vascolari (necrosi), forme displasiche, difetti di asse •PROFESSIONALE (microtraumi ripetuti)
  4. 4. SEDI PIU’ FREQUENTI -Coxartrosi – anca -Gonartrosi – ginocchio -Rizoartrosi – trapezio-1^ mc -Spondiloartrosi – colonna vertebrale
  5. 5. TRATTAMENTO CONSERVATIVO •Antinfiammatori e condroprotettori •Riposo articolare •Fisiokinesiterapia •Infiltrazioni endoarticolari (acido Ialruonico – Cortisonici) •Terapia antalgica
  6. 6. TRATTAMENTO CONSERVATIVO QUANDO? -Nelle fasi iniziali -Decorso post-operatorio -Nei casi non operabili (età, malattie intercorrenti)
  7. 7. TRATTAMENTO CHIRURGICO QUANDO? -Nelle forme conclamate -Nelle forme intermedie refrattarie al trattamento conservativo
  8. 8. TRATTAMENTO CHIRURGICO COXARTROSI CENNI STORICI Protesi di rivestimento biologiche Endoprotesi Girdlestone Artrodesi Endoprotesi bipolare Artroprotesi totale Osteotomia di bacino Osteotomia di femore
  9. 9. TRATTAMENTO CHIRURGICO COXARTROSI CENNI STORICI * 1822 White: resezione della testa del femore e di parte del collo * 1827 Barton: Osteotomia del collo - pseudoartrosi
  10. 10. TRATTAMENTO CHIRURGICO COXARTROSI CENNI STORICI 1950 Girdlestone Resezione basicervicale
  11. 11. GIRDLESTONE OGGI *Trattamento di protesi infette (temporaneo o definitivo) *Fallimenti asettici con perdita ossea non riparabile o in Pazienti con scarsa compliance
  12. 12. Esempio di rimozione di artroprotesi d’anca ed intervento di Girdlestone a causa di infezione della protesi
  13. 13. TRATTAMENTO CHIRURGICO COXARTROSI CENNI STORICI ARTRODESI: “Fusione” dell’articolazione
  14. 14. ARTRODESI OGGI Articolazione Anca Praticamente MAI perché non accettata esteticamente e funzionalmente anche se il paziente cammina in maniera quasi normale senza dolore!
  15. 15. ARTRODESI OGGI Articolazione ginocchio -Mobilizzazione protesica settica con distruzione apparato estensore -Tumori benigni del ginocchio con completa distruzione dell’apparato estensore
  16. 16. Mobilizzazione settica con distruzione app estensore Rimozione protesi, toilette chirurgica ed artrodesi sec. Putti-Juvara
  17. 17. TCG (tumore a cellule giganti) del ginocchio con completa distruzione dell’apparato estensore Resezione ed artrodesi sec. Putti-Juvara
  18. 18. ARTRODESI OGGI Rizoartrosi o artrosi articolazione Trapezio-1^ metacarpo Sempre nelle persone attive con lavori manuali pesanti
  19. 19. ARTRODESI OGGI Rachide lombare Nei casi di instabilità o steno-instabilità della colonna lombare con dolore severo refrattario ad ogni altro tipo di trattamento
  20. 20. TRATTAMENTO CHIRURGICO COXARTROSI CENNI STORICI OSTEOTOMIE di BACINO
  21. 21. OSTEOTOMIE di BACINO OGGI Ancora pienamente valide nella PROFILASSI dell’ Artrosi (come ad esempio nella displasia congenita d’anca), assai meno nella TERAPIA dell’ Artrosi conclamata.
  22. 22. TRATTAMENTO CHIRURGICO COXARTROSI CENNI STORICI OSTEOTOMIE FEMORALI
  23. 23. OSTEOTOMIE FEMORALI OGGI Valide come profilassi (displasia congenita d’anca), superate nel trattamento dell’artrosi conclamata
  24. 24. OSTEOTOMIE DI GINOCCHO FEMORALE E/O TIBIALE Nei gravi difetti di asse: ginocchio varo o valgo Ancora oggi comunemente usata come profilassi ad una evoluzione artrosica certa
  25. 25. OSTEOTOMIE DI GINOCCHIO OGGI Tecnica di Puddu nel ginocchio varo
  26. 26. OSTEOTOMIE DI GINOCCHIO OGGI Tecnica di Puddu nel ginocchio valgo
  27. 27. TRATTAMENTO CHIRURGICO CENNI STORICI ARTROPLASTICA PER INTERPOSIZIONE DI TESSUTI MOLLI
  28. 28. STORIA -1860 Verneuil (muscolo) -1885, Ollier (tessuto adiposo) -1913, Loewe (pelle) -1918, Baer (vescica di maiale) 1921 Vittorio Putti Interposizione di fascia lata
  29. 29. STORIA Indicazioni: Artriti tubercolari Artriti Settiche Fallimento
  30. 30. RIZOARTROSI Trapezectomia + artroplastica biologica ANCORA ATTUALE Flessore Radiale del Carpo Tenoplastica in sospensione sec Ceruso
  31. 31. TRATTAMENTO CHIRURGICO CENNI STORICI ARTROPLASTICA PER INTERPOSIZIONE DI SUPERFICI METALLICHE
  32. 32. STORIA La prima protesi metallica'? E' dell'antico Egitto Mercoledì 02 Giugno 2010 12:50 da Staff Videomisteri Scritto Il museo Rosacruciano di San Josè in California conserva una delle collezioni di mummie piu' straordinarie del mondo. Le sue sei mummie, nell'Agosto 1995, hanno richiamato un team di scienziati dalla Brigham Young University per studiarne il DNA. Durante i test radiografici la mummia di Usermontu, sacerdote vissuto durante la 26° dinastia ( 656 - 525 a.C. ) ha rivelato una caratteristica sorprendente. La sua gamba sinistra, all'altezza del ginocchio, presentava alle lastre una protesi metallica di 23 centimetri inserita tramite una complessa operazione chirurgica ( in foto la foto radiografata in due angolazioni differenti ).
  33. 33. STORIA -1940 Campbell -1949 Speed and Trout -1952 Miller and Friedman Primi risultati di interposizione di superfici metalliche INSUCCESSI
  34. 34. STORIA 1958 MACINTOSH emiartroplastica in ginocchio varo o valgo doloroso Mobilizzazioni precoci
  35. 35. PROTESI CEFALICHE 1890, Gluk testa femorale in avorio 1919, Delbet testa femorale in gomma rinforzata 1926, Hey Groves
  36. 36. Esempio di fallimento di endoprotesi metallica
  37. 37. STELO PROTESICO CORTO * INSUFFICIENZA MECCANICA * RAPIDA MOBILIZZAZIONE
  38. 38. TRATTAMENTO CHIRURGICO CENNI STORICI ENDOPROTESI CEFALICHE E BIPOLARI
  39. 39. STELO DI MOORE NON CEMENTATO VITALLIUM
  40. 40. ENDOPROTESI BIPOLARI CEMENTATE
  41. 41. ENDOPROTESI OGGI Pienamente utilizzate le endoprotesi bipolari (ad esempio nelle fratture di collo di femore dell’anziano), ormai abbandonate le endoprotesi cefaliche (dolore ed usura del cotile)
  42. 42. ARTROPROTESI TOTALE D’ANCA -CEMENTATA -NON CEMENTATA -IBRIDA
  43. 43. ARTROPROTESI TOTALE D’ANCA -CEMENTATA -NON CEMENTATA -IBRIDA
  44. 44. Sir JOHN CHARNLEY Universalmente riconosciuto come l’inventore della protesi totale d’anca nel 1960 Charnley J. Surgery of the hip joint. Br Med J 1960; i:821–6.
  45. 45. Grande innovazione per l’epoca, ma con alcuni problemi: testina piccola (diametro 22 mm), uso del cemento con rischio di scollamento della protesi, componente acetabolare in polietilene di scarsa qualità
  46. 46. PROTESI CEMENTATE OGGI - > 75 anni - OSTEOPOROSI
  47. 47. L’uso del cemento (PMMA) venne ripreso in seguito per fissare le protesi di ginocchio -McKeever -Gunston Sir JOHN CHARNLEY USO del PMMA
  48. 48. ARTROPROTESI TOTALE D’ANCA -CEMENTATA -NON CEMENTATA -IBRIDA
  49. 49. PROTESI NON CEMENTATE - < 75 anni - Buon trofismo osseo SUPERFICIE PROTESICA 1) MACRO – POROSA 2) MICRO – POROSA 3) “ IRREGOLARE “
  50. 50. Superficie Macroporosa Protesi di Lord Capostitpite delle protesi non cementate. A superfice macroporosa: ottima integrazione ossea. Purtroppo lo stelo troppo lungo causava spesso problematiche di dolore di coscia, quindi protesi spesso difficilmente tollerate….
  51. 51. … ed anche difficili da rimuovere!
  52. 52. Sviluppo di protesi a superficie microporosa e con stelo protesico anatomico
  53. 53. OTTIMA INTEGRAZIONE OSSEA … MA…
  54. 54. … IRRISOLTO IL PROBLEMA DELL’USURA DELL’INSERTO IN POLIETILENE… CAUSA DI FREQUENTI FALLIMENTI PROTESICI A DISTANZA DI TEMPO
  55. 55. E QUINDI DI REINTERVENTO DI SOSTITUZIONE DELLA PROTESI (PARZIALE O TOTALE)
  56. 56. Protesi a superficie irregolare Protesi di Spotorno
  57. 57. Protesi a superficie irregolare Protesi Conus di Wagner
  58. 58. PALTRINIERI e TRENTANI 1978 Protesi innovativa per quei tempi e ancora oggi con concetti attuali -Stelo in lega di Titanio -rivestimento in Allumina -testina in Ossido di Zirconio (ceramica) - coppa monoblocco di ceramica
  59. 59. ARTROPROTESI ANCA OGGI Ceramica delta Leghe di titanio Nuova tribologia protesica
  60. 60. ARTROPROTESI ANCA OGGI -Intervento routinario -Tecniche mini-invasive -Rapido -Scarse perdite ematiche -Recupero e reinfusione perdite ematiche -Ottimi risultati clinici nel breve, medio e lungo periodo.
  61. 61. 5 y 12 y
  62. 62. … anche nei casi più complessi! Grave coxartrosi displasica bilaterale con lussazione iliaca alta in giovane Paziente
  63. 63. 1^ Tempo: resezione della testa del femore ed abbassamento progressivo con fissatore esterno per ricentrare l’articolazione 2^ Tempo: Artroprotesi d’anca
  64. 64. Dopo circa 12 mesi intervento identico anche a sinistra
  65. 65. Controllo a 10 e 9 anni: Paziente ancora asintomatico Artroprotesi in sede perfettamente integrata 10 y 9y
  66. 66. ARTROPROTESI GINOCCHIO CENNI STORICI 1973 MAR Freeman
  67. 67. 1973 MAR Freeman ICLH Troclea piatta  sublussazione di rotula
  68. 68. ARTROPROTESI GINOCCHIO CENNI STORICI Peter Walker PhD, John Insall MD, Chit Ranawat MD Hospital for Special Surgery 1970-1976 Introduzione dei concetti di stabilità dell’impianto con e senza la conservazione dei legamenti
  69. 69. INTERCONDYLAR POST STABILITY Total Condylar II 1976 Walker, Insall, Shoji. Kinematic Stabiliser 1978 VMMC
  70. 70. Concetti ancora oggi validi! Gurdev S Gill AAOS (American Academy for Orthopaedics Surgeon)2003 A Total Condylar Knee with all-polyethylene tibial component continues to show excellent outcome with survival of the implant of 90% at 24 years establishing a new ‘gold standard’
  71. 71. … se si seguono alcune regole! PLANNING PRE-OP Rx panoramica aaii sotto carico Rx AP + Lat sotto carico
  72. 72. Rima articolare -AP -Laterale Femoro-rotulea Asse femorale - meccanico - anatomico Asse tibiale -meccanico -anatomico
  73. 73. Post-Op Controllo a 10 anni
  74. 74. USO DI NUOVI BIOMATERIALI
  75. 75. EPIDEMIOLOGIA
  76. 76. EPIDEMIOLOGIA
  77. 77. GRAZIE ALLA MODERNA MEDICINA ED A STILI DI VITA MIGLIORI LA POPOLAZIONE STA INVECCHIANDO SEMPRE DI PIU’ E SEMPRE MEGLIO …
  78. 78. … RICHIEDENDO SEMPRE PIU’ MIGLIORI FUNZIONI ARTICOLARI PER LE CONSUETE ATTIVITA’ QUOTIDIANE
  79. 79. CONCLUSIONI 30 anni di studio e ricerca (e ahime’ insuccessi) hanno prodotto risultati apprezzabili La chirurgia protesica oggi è una soluzione affidabile che fornisce sollievo dal dolore e migliora la funzione in una elevata percentuale di pazienti con risultati duraturi ad oltre 20 anni

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