Cc khung chau vs tinh hoan chaumoitre

1. Các cấp cứu vùng chậu
và tinh hoàn
Pr Kathia Chaumoître
Hôpital Nord – CHU Marseille
Session CERF Pédiatrie – Avril 2014

2. Dàn bài
Phần 1
1. Giải phẫu, phôi thai học của tinh hoàn và các thành phần
2a. Các nguyên tắc chẩn đoán chính của đau tinh hoàn cấp
Phần 2
1. Phôi thai học của tử cung và phần phụ
2a. Các dấu hiệu SA của xoắn buồng trứng

3. Giải phẫu, phôi thai học và
thành phần của tinh hoàn

4. Phôi thai học
• Tuyến sinh dục
• Mào sinh dục
• Mầm sinh dục  tuyến sinh dục chưa biệt hóa sau đó
thành tinh hoàn hoặc buồng trứng
• Đường sinh dục
• Biệt hóa về đường sinh dục
• Sự phát triển liên quan đến nhau của đường tiết
niệu và sinh dục+++
Langman’s Medical Embryology TW Sadler Lippincott Williams & Wilkins
www.embryology.ch

5. Cơ quan SD: giai đoạn giống nhau tuần thứ
4-6
• Tuần thứ 4
• Mào sinh dục dọc theo chiều dài ở 2 bên giữa mặt bụng và
mặt lưng
• Sự tăng sinh của biểu mô xoang
• Tuần thứ 6
• Sự di trú của các tế bào mầm sinh dục vào túi Yolk trong
các mào sinh dục

6. • Các tế bào sinh dục di trú vào mào sinh dục ở tuần thứ 6
• Sự phát triển của cơ quan sinh dục phụ thuộc vào sự có mặt
của tế bào sinh dục
• Sự tăng sinh của biểu mô xoang (niệu dục)
• Sự hình thành của các thừng dục nguyên thủy

7. Đường sinh dục khác nhau S4-S6
• 2 hệ thống ống khác nhau
• Wolff (trung thận)
• Müller (cạnh thận)
• Kéo dài giữa khoang xoang và
khoang ối sẽ trở thành xoang
niệu dục

8. Biệt hóa của nam XY tuần 7
• Sự tăng sinh của các thừng sinh
dục nguyên thủy
• Trở thành các thừng tinh hoàn
(gene SRY)
• Các thừng nhỏ giải phẫu
 thừng tinh
• Màng trắng : màng liên kết phân
tách tinh hoàn với da bìu

9. Bắt đầu từ tháng 4
• Các thừng sinh dục bao gồm:
• Các tế bào sinh dục
• Các tế bào Sertoli
• Sự phát triển của các TB Leydig bắt đầu
từ nhu mô giữa các thừng tinh hoàn
 hoạt động của nội tiết  hoạt động
trên đường sinh dục
Ở tuổi dậy thì
• Các thừng lõm sâu xuống  các ống sinh tinh
• Ống Wolff  các ống dẫn

11. Ống Wolff
- Phân tách với phần đầu bởi một túi
thừa
 túi thừa mào tinh hay túi nước có
cuống
- Mào tinh
- ống bài xuất
- ống bán khuyên
- ống phóng tinh
Ống Müller
- Biến mất
- Túi thừa
 túi thừa tinh hoàn hay túi nước
không cuống Morgagni

12. Sự di chuyển của tinh hoàn

13. Giải phẫu tinh hoàn và các phần phụ
Delanay et al. Semin ultrasound CT MRI 2013 Larousse

14. SA + doppler của tinh hoàn
• Đầu dò phẳng tần số cao – gel ấm
• Thăm khám hệ thống và so sánh
• Sử dụng lát cắt trên 2 mặt phẳng SA
• Cùng sự điều chỉnh, zoom cùng cỡ và độ sâu
• Các lát cắt tối thiểu
• Các tinh hoàn P/T trên lát cắt ngang và cắt dọc ( đo kích thước)
• Mào tinh P/T (đầu/thân/đuôi)
• Tinh hoàn và các phần phụ
• Thừng tinh (cắt dọc và cắt ngang)
• Sử dụng Doppler màu và Doppler năng lượng +/- phổ (khó
khăn ở các trẻ nhỏ)
• So sánh với bên lành +++
• Hoàn thành một cách hệ thống với siêu âm đường tiết niệu

17. Các nguyên tắc chẩn đoán
chính với đau tinh hoàn

18. Tràn dịch màng tinh hoàn cấp
• Tình trạng cấp tính
• Loại trừ với xoắn tinh hoàn (ít xảy ra hơn)
• Thăm khám bổ sung
 SA + doppler (hiểu biết còn hạn chế)
• « Judiciarisation » dù xử trí như thế nào

19. Dịch tễ
1078 trẻ Bourses aiguës
Xoắn phần phụ 307 (33.4%)
Viêm mào tinh 290 (31.5%)
Xoắn thừng tinh 208 (22.6%)
Chấn thương tinh hoàn 68 (7.4%)
Xoắn và tháo xoắn thừng tinh 14 (15.2%)
Phù tinh hoàn không rõ nguyên nhân 9 (1%)
Các bất thường ống phúc tinh mạc 7 (0.8%)
Khác (tụ máu thừng tinh) 16 (1.7%)
Kalfa et al. J Urol 2007, 177 : 297-301.

20. Vai trò của SA
• PP đầu tay
• L âm sàng dễ nhầm lẫn (< 20% xoắn tinh hoàn ở Bn đau tinh
hoàn cấp)
• Rất đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính cao(
gần100%)
• Độ nhạy thay đổi70 – 95%
• Cho phép giảm phẫu thuật ko cần thiết.
Delanay et al. Semin US CT IRM 2013
D’Andréa et al. Critical Ultrasound Journal 2013

21. Vai trò SA
• Đã kết thúc giáo điều cho rằng chỉ cần lâm sàng và phẫu thuật
thăm dò ko cần CĐHA
• Nghiên cứu de Lam et al. en 2005 sur 626 ca đau tinh hoàn cấp
• 294 mổ ko cần SA: 294 mổ, 23 xoắn
• 323 siêu âm rồi mổ nếu xoắn(9) hay nghi ngờ (29): 38 mổ thì 13 xoắn
• Echo-doppler: Se 69%, Sp 100%,gt dự báo dương100% , gt dự
báo âm 97 %
LAM WW et al. Pediatr Radiol 2005

22. Xoắn tinh hoàn
• Từ sơ sinh đến thanh niên
• Đau dữ dội
• Hai dh lâm sàng (Prehn, Gouverneur)
• Chẩn đoán khó nếu đến muộn : hoại tử vô trùng(sốt, đau giảm)
• Mổ nếu còn nghi ngờ, nhưng nếu mổ mà ko có siêu âm thì chỉ
30% là xoắn
Merrot T, Chaumoitre K et al. J Urol 2008

23. Xoắn
Dấu hiệu Prehn
• Đau tăng nếu nâng tinh hoàn lên
 xoắn
• Đau giảm nếu nâng tinh hoàn
 viêm mào tinh
• Dấu hiệu Gouverneur
• Tinh hoàn bị ấn vào lỗ bẹn
• Mất phản xạ cơ bìu

24. Echo-doppler
• Mạch ngoằn ngoèo nhưng đường
đi phải thẳng
Courtoisie Pr Chateil

25. Dấu hiệu nên quên
• Vị trí rốn tinh hoàn
• Tăng sinh mạch mào tinh
tăng kích thuớ mào tinh
Quá muộn….
• Thay đổi cấu trúc âm hay kích
thước tinh hoàn
• Phù và xung huyết màng tinh

26. Doppler
• Giảm tín hiệu trong tinh hoàn
 dh tốt nhưng
• Đôi khi tín hiệu vẫn bt nếu tinh hoàn tự tháo
xoắn hay xoắn ko hoàn toàn
• Có khi lại tăng tín hiệu ngay khi tháo xoắn

27. Vị trí xoắn +++
• « whirlpool sign »
• Độ nhạy 98% (Baud et al. Pediatr radiol 1998)

28. Torsion du cordon

30. Xoắn không hoàn toàn
thừng tinh

31. Xoắn sơ sinh
• Ngoài mạc tinh
• Nhiều dh siêu âm
• Tăng kích thước và tràn dịch
tinh hoàn
• Tinh hoàn ko đều
• Tinh hoàn giảm sản

32. Các dạng giải phẫu
intravaginale
supravaginale
TORSION
•Xoắn ngoài mạc tinh(sơ sinh)
• 6% do sự dính bất thường của mạc tinh
•Xoắn trong mạc tinh (thanh niên)
• 80% do bất thường cố định của tinh hoàn mào tinh
•Xoắn tinh hoàn lạc chỗ
• 5% (ko hiếm)

33. Yếu tố nguy cơ
« dạng chuông đồng hồ »
(Bell Clapper difformity)

34. Xử lý
• Chẩn đoán ngĩ đến: phẫu thuật trừ sơ sinh (còn thảo luận)
• Thời hạn phẫu thuật 6 h
Thông báo cho người nhàbệnh nhân về nguy cơ căt tinh hoàn
Điều trị
• tháo xoắn bằng tay
• phẫu thuật
• đường vào = ống bẹn, tinh hoàn
• tháo xoắn, sắp xếp lại
• căt tinh hoàn
• cố định bên đối diện, cùng lúc hay thì 2.

35. Kiểm tra 1 năm sau phẫu
thuật  teo
Kết quả
• Thất vọng
• 30% trở về kích thước bình thường sau 1 năm
• Vô sinh
• Dè dặt về lâu dài

36. Xoắn phần phụ
• Lâm sàng có khi giống xoắn tinh hoàn(dot
sign)
• Nốt giảm âm đau ko có mạch
• Tinh hoàn tưới máu tốt
• Tràn dịch phản ứng
• Điều trị nội NSAIDS , đôi khi mổ

37. Torsion de l’hydatide
pédiculée

38. Viêm mào tinh hay viêm tinh hoàn mào
tinh
• Tăng kích thước mào tinh
• Tăng sinh mạch mào tinh
• +/- tăng sinh mạch tinh
hoàn
• +/- tràn dịch
• +/- dày màng tinh
• Tìm abcess

39. Viêm tinh hoàn mào tinh
• 5-7t
• 37°
• Ko biến dạng
• Hóa sinh bình thường
• Virus (adénovirus….)
Siêu âm hệ niệu
• AINS, giảm đau 5n gày
• Hẹn khám
• 12-14t
• 38-39°C
• Đau khi đi tiểu
• Hóa sinh bất thường
• Dị dạng?
• Vi khuẩn : E coli
• Siêu âm tiết niệu
• Đáp ứng kháng sinh sau 21
ngày
• Bệnh lây truyền qua đường
TD có thể.
2 bảng phụ thuộc tuổi

42. Inflammation du cordon possible = funiculite

43. Viêm tinh hoàn đơn độc
• Chẩn đoán loại trừ
• Bệnh nội khoa
• Thường viêm tinh hoàn mào tinh kết hợp
• ĐƠn độc :
- quai bị
- Puro (mais xoắn) - bệnh bạch cầu
• Siêu âm giá trị
• Nghỉ ngơi, treo tinh hoàn, AINS

44. 1 an, orchite ourlienne

45. Viêm MM dị ứng?? và tinh hoàn
Courtoisie Pr Chateil
20 à 30% ca
Đau và tran dịch
Lâm sàng +++
Hầu hết ko bị xoắn

46. Chấn thương
Echographie-doppler
- Thay đổi cấu trúc âm tinh hoàn (đụng giập, máu tụ)
- Tràn máu
- vỡ màng ngoài tinh
- Máu tụ tinh hoàn
- tưới máu, phần phụ
Hạn chế:
- Do đau và tụ máu quanh tih hoàn
- độ nhạy kém để phát hiện vỡ màng ngoài tinh
 phẫu thuật nếu có nghi ngờ

47. • Tinh hoàn đúng chỗ
• Tưới máu tốt
• Ko vỡ màng ngoài
Có máu tụ

48. Hématocèle sans lésion testiculaire

49. Exemples de traumatismes sévères  chirurgie

51. Điều trị
Nội
Tinh hoàn vẫn kín, mào tinh và tinh hoàn sờ được, ko có dh nặng trên SA:
- nghỉ ngơi
- giảm đau
- kháng viêm ko steroid
- cố định bìu
Mổ
- Tinh hoàn mở  bắt buộc
- đóng các dấu hiệu nặng(vỡ bao, tràn máu nhiều, nghi ngờ tính liên
tục của tinh hoàn

52. Theo dõi
Theo dõi
- Teo ++
- 25% teo thứ phát dù điều trị
- chậm trễ chẩn đoán nếu > 3jours  55% mổ cắt tinh hoàn so với
7,5% nếu mổ sớm
- Khó sinh sản (vô sinh?)
- Đau lâu dài
- yếu sinh lý

53. Phù tinh hoàn ko rõ nguyên nhân
• Bị ở 1 hay 2 bên+/- lan lên vùng đùi hay ổ
bụng
• Trẻ 5 à 10 ans
• Tinh hoàn bình thường+/- ấn vào ống bẹn,
đau thay đổi
• Nguyên nhân : miễn dịch? Đôi khi tăng bạch
cầu ái toan
Điều trị triệu chứng, giảm đau, chống viêm,
kháng histamin
• Giảm sau 2-3 ngày, có thể tái phát.
Halb C et al. Ann Dermato Vénéro 2010

54. Geiger J et al. J Ultrasound Med 2010

55. Bệnh lý cấp của ống phúc tinh mạc
• Chẩn đoán thường dưạ vào lâm sàng
• Thông thường ống phúc tinh mạc sẽ teo đi
• Nếu vẫn tồn tại hay chỉ đóng một phần
• Tràn dịch
• Nang thừng tinh
• Một số trường hợp tiến triển cấp tính
• Tràn dịch tắc nghẽn
• Thoát vị bẹn bìu
• Siêu âm nếu lâm sang nghi ngờ

56. Sơ sinh 1 mois
Thoát vị bẹn

57. Exemple de hernie inguino-scrotale à 6 mois

58. Hernie inguino-scrotale
à 16 ans

59. Phôi thai học tử cung và
phần phụ

60. Biệt hóa thành XX tuần7
• Các phân nhánh của dây sinh dục
nguyên thủy chia rẽ các đám tế
bào tuyến sinh dục
• Sự thay thế bởi một chất nền
mạch máu – t rở thành tủy buồng
trứng về sau

61. • Hình thành dây sinh dục vỏ ở gần
bề mặt tuyến
• Các tế bào tuyến sinh dục trở
thành nguyên bào trứng
• Các tế bào biểu mô trwor thành
các tế bào dạng nang

62. Sans testostérone  Régression des canaux de Wolff

63. • Ống Müller
• Vòi Fallope
• Ống tử cung âm đạo
• Tử cung
• 1/3 trên âm đạo
• Ống Wolff
• Bé dần
• Thành di tích
• Xoang niệu dục
• 1/3dưới của âm đạo

64. Di tích wolffiens

66. Dh SA của xoắn buồng
trứng

67. Xoắn
• Trên buồng trứng lành (adolescente++)
• Trên buồng trứng bệnh
• Phụ thuộc tuổi, cơ địa
• Xoắn buồng trứng + vòi hoặc đôi khi chỉ vòi xoắn

68. Xoắn
• Lâm sàng khá điển hình ở thanh niên với đau đột
ngột, dữ dội
• Nôn, buồn nôn.
• +/- phản ứng thành bụng
• Ko giảm với thuốc giảm đau.
• Lâm sàng khó khăn với trẻ gái nhỏ tuổi
• Thăm khám đầu tay: siêu âm bụng chậu

69. Tiến hành
• Bàng quang căng vừa
• Đánh giá toàn bộ bụng ( thận, ruột thừa, bàng
quang…).
• Sử dụng đầu dò convex và đầu dò linear.
• Phân tích vùng chậu và trên mu
• Doppler màu +/- xung
• Định vị trí tử cung, buồng trứng, tìm tràn dịch
Douglas

70. Xoắn
Ko cân xứng hai bên
Buồng trứng tăng thể tích, tăng âm, giống u, nang bị
đẩy ra ngoại vi
• Doppler mạch
• Tìm điểm xoắn là vị trí gần buồng trứng ko có mạch
D
I
F
F
I
C
U
L
T
E

71. Xoắn
Follicules périphériques (2-8 mm)
Ovaire normal
Modification forme et
échogénicité de l’ovaire
Douleur au passage de la
sonde

72. OD
OD
OD
OD
Spire : 25 mm
Spire : 25.5 mm
Spire : 16 mm Spire : 15 mm
Le signe du téton
Aspect de double ovaire
Spire de torsion :
masse ronde
adjacente à l’ovaire
d’échogénicité similaire
Ø AP : 10-30 mm
U
Spire de torsion (C Baud – Montpellier)

73. En suivant le contour ovarien
habituellement lisse et régulier
à la recherche d’une protrusion
correspondant à la spire de torsion
U
U
OD
spire
Courtesy of Dr Juricic
Trouver la spire
Si doppler + dans la spire  bon pronostic
Courtoisie C Baud - Montpellier

74. Ovaire sain
Ovaire
pathologique
En cas de doute en échographie  IRM
T2 ax
T2 cor
3DT2 coupes fines
(Diffusion)
T1 ax
T1 ax FS
T1 ax FS gado

75. 14 ans torsion ovaire sur kyste fonctionnel
kyste
Ovaire
tordu
Tour de
spire

76. 13 ans torsion ovaire G sur ovaires hyperstimulés
Tour de
spire
Nécrose sur
T1 FS gado
Ovaire D
hyperstimulé
Ovaire g
Hyperstimulé
tordu

78. Kết luận
• Đau tinh hoàn cấp
• Écho +++ ko làm chậm trễ phẫu thuật
• Là pp được chuẩn hóa
Phân tích đầy đủ trên siêu âm 2D trước khi dùng doppler
+++
• Xoắn buồng trứng
• Lâm sàng +++ cần nghĩ đến ngay cả trẻ em
• Siêu âm tìm vòng xoắn
• IRM nếu siêu âm nghi ngờ hay trên buồng trứng bệnh lý