tuberculosis dan diabetes mellitus

1. Clinical, laboratory, and radiographic
aspects of patients with pulmonary
tuberculosis and dysglycemia and
tuberculosis treatment outcomes
Residen : Putu Kessi Vikaneswari
Pembimbing : Dr. dr. Made Ratna Saraswati, SpPD-KEMD,FINASIM
Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
FK UNUD/ RSUP Sanglah
Jurnal Reading Endokrin

3. INTRODUCTION
Diabetes Mellitus  2-3x meningkatkan resiko infeksi primer ataupun
reaktivasi infeksi Tuberculosis
Luaran terapi TBDM cenderung buruk dibandingkan TB non DM
Respon hiperinflamasi host pada TB  hiperglikemia  mengganggu
tatalaksana pasien dengan DM  menginduksi perkembangan DM pada
pasien Pre-DM
Pandemi COVID 19  menghambat program eliminasi TB  angka
diagnosis TB turun 18%, peningkatan angka kematian terkait TB

4. INTRODUCTION
Studi yang mengevaluasi peran dysglycemia pada presentasi klinis TB dan
respon terapi TB pada negara dengan beban TB yang tinggi belum banyak
dilakukan
Data dari Brazilian Ministry of Health dan Brazilian Case Registry Database 
antara tahun 2019-2021 : 10% pasien dari pasien TB mengidap Diabetes
Penelitian ini bertujuan :
 Mendeskripsikan karakteristik klinis, laboratorium dan radiografis
TB Paru dengan dan tanpa dysglycemia
 Menganalisa hubungan karakteristik dengan luaran terapi TB

5. METHODS
Waktu : September 2016 – November 2020
Tempat : Municipal Health Care Center, Duque de Caxias, Brazil.
Sampel :
 Pasien dengan keluhan batuk minimal 2 minggu  skor TB > 5
 Usia 18 tahun dan setuju untuk diwawancara, mengikuti pemeriksaan
antropometri dan X-Ray Thorax dan pemeriksaan sputum
 Peserta dengan kultur positif M.Tuberculosis dan atau Gen Xpert MTb
positif = diagnosis TB Paru
Sampel :
• Berdasarkan profil HbA1c, pasien TB dibagi menjadi :
 Normoglycemic (NTB) : HbA1c < 5.7%
 Pre-Diabetic (PDMTB) : 5.7% < HbA1c > 6.4%
 Diabetic (DMTB) : HbA1c > 6.5%

6. METHODS
Pasien dievaluasi pada 3 periode waktu :
- Minggu pertama pengobatan TB (M0)
- Akhir bulan kedua pengobatan (M2)
- Akhir pengobatan (MEND)
Pasien menjalani pemeriksaan:
• antropometri (berat badan dan tinggi badan)
• tes dahak,
• tes sensitifitas OAT lini I,
• tes darah (gula darah puasa HbA1c)
• X-ray Thorax
• Kuisioner (sosiodemografis, klinis TB Paru,
riwayat merokok, alcohol dan obat obatan)
Dokter paru tanpa mengetahui profil glycemic
pasien memeriksa foto X-ray Thorax
- kavitas (jumlah dan ukuran)
- Keterlibatan paru (lesi unilateral/bilateral,
dan 1/3 area paru yang terdampak)
Pasien Dokter
Luaran pengobatan TB  medical record
- Favorable (sembuh atau lengkap)
- Unfavorable (meninggal, loss to follow up,
atau gagal)

7. METHODS
Signifikan level
p < 0,05
Asosiasi
multivariate
Regresi logistic
Analisis statistic :
SPSS versi 23
Variabel
continuous
median dan
interquartile
Asosiasi antar
Variabel
kategorikal
Chi square test
Perbandingan
variable continous
Wilcoxon-Mann-
Whitney test
OR dan CI 95%

8. RESULTS
Tabel 1. Data sosiodemografis pasien TBC Paru (N= 140), sesuai dengan kadar HbA1C saat
terdiagnosis

9. Tabel 2.
Temuan radiografi dada pada pasien
dengan tuberkulosis paru (N = 140)
saat diagnosis, setelah selesai
bulan kedua pengobatan, dan pada
akhir pengobatan tuberkulosis, sesuai
dengan kadar HbA1c

10. Tabel 3.
Data mikrobiologi pasien tuberkulosis
paru (N=140) saat diagnosis, setelah
selesai kedua
bulan pengobatan, dan pada akhir
pengobatan tuberkulosis, sesuai
dengan kadar HbA1c

11. Tabel 4. Analisis univariat dan multivariat karakteristik klinis, radiografi, dan mikrobiologi pada saat
diagnosis tuberkulosis terkait dengan disglikemia di antara pasien dengan tuberkulosis paru.
BMI yang tinggi, kavitas pada X-ray toraks dan smear sputum positiff
memiliki hubungan yang independent dengan disglikemia pada pasien
TBC Paru

12. Variabel kadar HbA1c saat terapi Tuberculosis
• Penurunan kadar HbA1c diatas level
normal (>5,7%) pada M2, khususnya
grup PDMTB ( 47% MO  14% M2)
• Median HbA1c pada grup PDMTB dan
DMTB turun signifikan dari M0 
MEND (Mo 5,9% dan 9,7%  M2 5,4%
dan 8,1%  MEND 5,4% dan 8,4%)
• Penurunan signifikan level disglikemia
pada M2 dibandingkan pada M0 (61%
vs 25%, p = 0,001)

13. Luaran Terapi Tuberculosis
• 140  1 pasien dirujuk ke klinik lain  139 pasien
• 29 loss to follow up
• 2 gagal terapi
• 102 luaran baik ( 7 sembuh, 95 tuntas)
• 6 meninggal dunia
• Tidak ada hubungan signifikan antara sosidemografis, klinis dan
laboratorium dengan luaran terapi
• Grup PDMTB dan DMTB tidak menunjukkan luaran buruk yang lebih
signifikan (25% vs 33,9%)
• Pada MEND : 12 pasien PDMTB luaran baik (sembuh dan tuntas)
• Tidak ada perbedaan signifkan antara luaran terapi TBC dengan
HbA1c (p= 0,38)
• 6 pasien meninggal  4 pada grup DMTB  TBC lethality 20% (4/20)
pada DMTB, 2,2 % (1/46) pada PDMTB, dan 1/45 pda NGTB
• Hubungan signifikan antara kematian dengan kadar HbA1c yang
tinggi (p=0,013)

14. DISCUSSION
Pada negara dengan beban TBC yang tinggi seperti Brazil  hanya sedikit studi yang
menganalisa karakteristik klinis, radiologis dan mikrobiologis pasien TBC paru atau peran DM
dan pre-DM pada luaran terapi TBC paru
 Studi di India (30%) >>>Frekuensi DM pada TBC paru di studi ini 14,2% >>> studi lain di Brasil
(13,6%) di Cina (5%) dan Kenya (6.3%)
 Perbedaan prevalensi pada studi di
berbagai negara
 Predisposisi genetik, pola makan
(konsumsi alcohol), obesitas, usia dan
gaya hidup sedentari
 Metode evaluasi disglikemia yang
berbeda

15. Studi ini menggunakan HbA1c
DISCUSSION
Skrining DM pada pasien TBC : Gula darah puasa, tes toleransi glukosa oral, HbA1c
Pasien tidak perlu
puasa
Stabilitas pre analisis
lebih baik
Keuntungan
Limitasi
Akurasi deteksi DM >> GDP
Mahal
Dipengaruhi kondisi
lainnya : usia, etnis,
dan anemia
• Gejala TBC pada pasien DM lebih sering dan lebih
parah >> pasien TBC tanpa DM
• Tidak ada perbedaan signifikan durasi gejala antara
grup NGTB dan grup disglikemia
• Pasien DMTB memiliki rerata usia dan BMI yang lebih
tinggi

16. DISCUSSION
X-ray pasien DMTB :
lesi atipikal, berlokasi di lobus
bawah
kavitas multiple dan melibatkan
paru bilateral
Pada studi ini kavitas, lesi bilateral
dan keterlibatan 1/3 area paru
banyak pada grup disglikemia

17. DISCUSSION
Hanya sedikit data tentang
profil radiografi dan inflamasi
pada pasien DMTB selama
pengobatan
Penelitian ini = penelitian dengan hewan percobaan babi dengan
hiperglikemia kronis  respone imun innate menurun sebagai
respon makrofag alveolar yang terinfeksi M.Tb
• Didapatkan keterlambatan respon spesifik sel T  hiperinflamasi
• Kadar sitokin Th1, Th2 dan Th17 tinggi, Neutrofilia dan pulmonary
bacillary load yang tinggi
• Smear sputum (+) >> grup
disglikemia  menurunnya
respon imun dalam mengontrol
multiplikasi bakteri MTb
• Serial kasus di India dan Cina 
proporsi smear sputum (+) tinggi
pada pasien diabetes

18. DISCUSSION
Studi ini
+ Tidak ada perbedaan dalam konsumsi
alkohol, rokok dan obat-obatan dengan
pada grup disglikemia dan NGTB
Studi lain
+ Studi lain di Brazil : frekuensi merokok
tinggi pada grup DMTB
+ Studi kohort di Korea Selatan : resiko
kematian pada DM dengan merokok
meningkat 5x lipat.

19. + Perbedaan radiologis, mikrobiologis antara NGTB dan Grup Disglikemia pada periode Mo
tidak didapatkan pada follow up M2 dan MEND
+ Analisis perbedaan pada saat follow up melibatkan sampel dalam jumlah kecil  tidak
cukup kuat untuk mengindentifikasi perbedaan
+ Proporsi kematian yang tinggi pada DMTB  respon OAT tidak efektif
+ Durasi pengobatan TB pasien DMTB = pasien TB non DM
+ Pasien DMTB >>> resiko tinggi toksisitas OAT
- Isoniazidperipheral neuropathy dan Etambutol ocular neuropathy
+ Pasien DMTB >>> resiko tinggi interaksi obat (rifampicin) dan konsentrasi obat pada
plasma rendah
+ Faktor faktor yang mempengaruhi luaran buruk pengobatan TBC
DISCUSSION

20. DISCUSSION
Studi ini Pre DM didapatkan pada
47,1% pasien dengan tuberkulosis
>>> studi lain (7,4% to 37,5%)
Penurunan kadar HbA1c dengan
signifikan pada akhir bulan ke 2
pengobatan
Kadar glikemik normal pada pengobatan
TBC untuk pasien disglikemia juga
dilaporkan pada studi lain
Studi oleh Calderon dari Peru :
Prevalensi pasien pre DM turun 31% saat
terdiagnosis TBC  17% pada akhir
bulan ke 2 pengobatan, bertahan hingga
akhir pengobatan (di bulan 6)
Disglikemia pada awal diagnosis  respon inflamasi terhadap M.Tb
 stress induced hiperglikemia  turun secara bertahap seiring
dengan kontrol infeksi

21. DISCUSSION
Luaran pengobatan TBC normoglikemia = disglikemia
Inklusi variable nonbiologis, seperti loss to follow up  luaran buruk
Analisa kasus kematian
 Resiko kematian pada DMTB lebih tinggi
 Terdapat hubungan kadar HBA1c yang tinggi dengan
kematian
 Hubungan antara DM dan kematian dijelaskan pada studi
systematic review dan meta analysis dengan OR 1,69 – 1,88

22. BATASAN PENELITIAN
Jumlah sampel sedikit  terbatas
mendeteksi hubungan yang signifikan
Tidak memeriksa pasien dengan gejala
ringan atau atipikal pada periode awal
penyakit
Kumpulan data klinis, laboratorium dan radiografis pada 3 periode berbeda 
mampu menilai evolusi parameter (variasi kadar HbA1c dan hubungan dengan
luaran pengobatan)

23. KESIMPULAN
Proporsi tinggi pasien TBM
dengan DM dan Pre-DM
Pasien disglikemia 
advanced disease
Frekuensi kematian yang
banyak pada pasien DM
Kebutuhan deteksi dini disglikemia pada
awal diagnosis TBC
Identifikasi pasien Pre-DM dan DM lebih
agar mendapatkan pengobatan lebih awal
Penelitian prospektif lainnya diperlukan
dengan sampel yang lebih representative
diperlukan untuk memahami peran
disglikemia pada TBC dan resiko
progresif menjadi DM