Dr. Sri Hastuti akan memberikan analisis risiko dengan metode FMEA pada RSUD Cilegon pada 17-18 Juli 2023. Beliau memiliki pengalaman luas sebagai konsultan manajemen kesehatan dan pernah menjabat berbagai posisi senior di beberapa rumah sakit.

1. dr. Sri Hastuti, MARS, CCEHt
Ihsan Medika Loka
RSUD Cilegon 17-18 Juli 2023
ANALISA RISIKO DENGAN METODE FMEA

2. Riwayat pekerjaan :
• Konsultan Manajemen Kesehatan (2021-sekarang)
• Konsultan Program Maternal-Neonatal MPHD-USAID untuk DKI Jakarta (2022-sekarang)
• Surveyor Akreditasi LAFKI (2022 – sekarang)
• Konsultan RS Kebon Jati Bandung (2022-sekarang)
• Konsultan Hasna Medika Group (2023)
• Direktur Utama PT Ihsan Medika Loka (2022- Sekarang)
• Direktur MedicaPro Healthcare ( 2022)
• Direktur RS Budi Kemuliaan (2020 - 2022)
• Wadir Pelayanan RS Budi Kemuliaan (2016 – 2019)
• Kabid Penunjang medis RS Budi Kemuliaan (2020)
• Komite Mutu RS Budi Kemuliaan 2016-2019
• Tim akreditasi RS Budi kemuliaan (2017-2019)
• Project Mentor LKBK-UNICEF , 2016-2017
• RS Antam Medika 2012-2014
• Manager medis RS MH Thamrin Salemba 2012
• Advisor Kesehatan PT Antam, Tbk Unit Geomin ,2010-2012
Organisasi :
• Pengurus Wilayah IAMARSI DKI Jakarta (2022 – sekarang)
• Anggota IKKESINDO (2021 – sekarang )
• Pengurus IHoPE ( 2022 – sekarang )
• Perkumpulan Budi Kemuliaan ( 2014 – sekarang )
CURICULUM VITAE
srih.dr@gmail.com
0812 8181 3060
dr. Sri Hastuti, MARS, CCEHt
www.ihsanmedikalokaconsulting
Pendidikan :
▪ S1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
▪ S2 Magister Administrasi Rumah sakit, Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia

3. Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko di RS
Elemen penilaian PMKP 11
a. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
b. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan
daftar risiko unit-unit di rumah sakit
c. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
d. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan.
e. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah
sakit untuk ditetapkan Direktur
f. Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisis secara
proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap
tahun.

4. What is FMEA ?
Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan
mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
• Adalah Proses Proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi.
• Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
System Failures can happen to anyone

5. FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS /
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK
• Analisis (A)
Penyelidikan secara detail suatu proses
• Mode (M)
Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan. kegagalan
• Kegagalan (K)
Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang
diharapkan baik disengaja maupun tidak
• Dampak (D)
Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan

6. MENGAPA RS PERLU MELAKUKAN FMEA ?
• Dapat mencegah errors & nearmisses → mencegah pasien cedera .
• Dapat meningkatkan effectivitas & efficiency proses
• Menggunakan pendekatan pro aktif untuk keselamatan pasien juga
membuat lingkungan lebih baik dengan mempertemukan keinginan
konsumen, regulator, pembayar untuk fokus pada penurunan risiko dan
peningkatan akuntabilitas.

7. FMEA
FMEA bisa dilakukan pada :
1. Proses yang telah dilakukan saat ini mis proses pengadaan dan
penyimpanan gas medis di rumah sakit
2. Proses yang belum dilakukan / baru mis. Implementasi Elektronik
Rekam Medis atau Pembelian alat baru
3. Proses klinis mis. proses pemeriksaan darah di laboratorium
4. Proses non klinis mis. proses mengkomunikasikan hasil
pemeriksaan (lab) kepada dokter atau proses Identifikasi pasien
yang berisiko jatuh

8. What is HFMEA ?
• Fokus pada pencegahan dampak, meningkatkan keselamatan, meningkatkan
outcome yg positif dan meningkatkan kenyamanan pasien
• Tujuannya : untuk melihat dimana terjadi kegagalan proses
• Pertanyaan : Apa yang dapat terjadi bukan Apa yang terjadi
• Analisis prospektif modifikasi dari :
– FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)
– HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)
– RCA (Root Cause Analysis)

9. FMEA vs HFMEA
1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses &
Brainstorming Modus Kegagalan
3. Menentukan Dampak / Effects
4. Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Penyebab / Causes
6. Redesain Proses
7. Analisa dan Uji coba Proses
8. Implementasi & Monitor Proses baru
1. Tetapkan Proses
2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran
Outcome

10. LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)®
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS) (HFMEA)
1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA
2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

11. LANGKAH 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI
Karakteristik proses berisiko Tinggi
Proses berisiko tinggi umumnya memiliki satu / lebih karakteristik :
1. Variabel input : bervariasi - Individu (Pasien & Staf )
2. Kompleks : Proses pelayanan kesehatan sangat rumit tdd puluhan langkah. Semakin banyak
keterkaitan atau “hand off” semakin tinggi probabilitas akan terjadi kesalahan
3. Kurangnya standarisasi. Proses harus dilakukan secara konsisten untuk mengurangi variasi dalam
melakukan proses mis. CP, Protokol,
4. Tightly and loosely coupled processes (Proses yang ketat dan longgar)
– Proses yang ketat, jika terjadi variasi dalam satu langkah, tidak dapat direspon sebelum
langkah berikutnya terjadi . Kadang tidak disadari telah terjadi kesalahan sampai berada di
langkah berikutnya.
• Mis. Di OK , SpAn bekerja dalam sistem yang sangat ketat yang tidak memberikan
kelonggaran / peluang untuk recovery jika satu langkah proses gagal.
• Kesalahan sering terjadi pada titik di mana satu proses / langkah overlap / ”hand off"
– Proses yang longgar dapat mentoleransi penundaan proses, memungkinkan perubahan urutan,
dan metode alternatif. Dapat mengidentifikasi kegagalan dan mengizinkan intervensi perbaikan
untuk melindungi pasien

12. 5.Ketergantungan pada faktor manusia. Ketergantungan yang tinggi pada intervensi
manusia dapat menyebabkan variasi. Mis, penggunaan singkatan yang tidak
konsisten saat menulis resep.
6. Keterbatasan waktu yang ketat dan longgar. Keterbatasan waktu yang ketat dan
longgar sama-sama bisa bermasalah .
• waktu untuk melakukan proses dipersingkat / digabungkan -> sulit
mengidentifikasi & merespon terjadinya variasi,-> risiko kegagalan meningkat
• Jika proses terlalu longgar / banyak waktu, mereka yang melakukan proses
tidak dapat tetap fokus, Kebosanan dan gangguan dapat berkontribusi terjadi
kegagalan.
7. Budaya hierarkis : staf ragu-ragu berkomunikasi dan berkolaborasi dengan atasan
atau bawahannya. Misalnya :
• perawat enggan menanyakan ke dokter tentang obat / dosis
• verifikasi surgical sites oleh anggota tim bedah

13. Salah satu kriteria pemilihan Proses adalah :
• Proses potensial memberikan Dampak yang tidak diharapkan pada pasien.
• Pertanyaan untuk memilih Proses :
1. Proses pelayanan apa saja yang dapat berdampak pada keselamatan pasien ?
2. Proses pelayanan apa yang potensial tinggi volume ?
3. Proses pelayanan apa yang paling terkait dengan pelayanan kepada pasien?
Jika terjadi masalah, sering memberikan dampak dalam proses2 tsb.
• Upayakan proses yang tidak rumit.
• Ruang lingkup proyek FMEA harus dibatasi dan jelas.
• Mis proses adminitrasi obat terlalu luas, pilihlah komponen lbh spesifik mis pemberian
obat injeksi pada pasien rawat inap

15. RISK ASSESSMENT
UNIT :…………………………………………….

16. PILIH YANG MANA ?
Pertimbangan
• Yang paling tinggi potensial risikonya
• Yang paling interrelated dng proses lain
• Ketertarikan orang untuk memperbaiki

17. LANGKAH 2 : MEMBENTUK TIM
• Multidisiplin
• Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8 orang)
• Memiliki pengetahuan tentang proses yg akan dianalisa
• Mewakili unit yang akan dianalisis
• Mengikutkan orang yg tdk terlibat dalam proses tapi memiliki
“analytical skill”
• Ada leader nya
• Satu orang yg memiliki critical thinking

18. Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.
Judul Proses :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
LANGKAH 2 : BENTUK TIM
Ketua :
____________________________________________________________
Anggota 1. _______________ 4. --------------------
2. _______________ 5. ---------------------
3. _______________ 6. ---------------------
Notulen? _________________________________________
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai __________________

19. TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES

20. SUSUN RENCANA KEGIATAN TIM
Pertemuan TIm Bahasan pertemuan Waktu
Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim
Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses,
verifikasi ruang lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja utk observasi proses,
verifikasi semua langkah & sub proses
apakah sudah benar langkah 3)
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan
anggota tim utk berdiskusi dng petugas yg
terlibat dalam proses (Langkah 3)
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan
tugaskan anggota tim utk berdiskusi dng
petugas yg terlibat dalam proses untuk
informasi tambahan (Langkah 3)

21. Pertemuan TIm Bahasan pertemuan Waktu
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan modus kegagalan
dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA
(Langkah 3) Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti
tanggung jawabnya (langkah 5)
Pertemuan 6- 8 plus 1 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PIC utk
setiap tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan
Pertemuan plus 4 Pertemuan dng pimpinan utk persetujuan semua
tindakan perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan
lengkap
SUSUN RENCANA KEGIATAN TIM

22. LANGKAH 3 : BUAT ALUR PROSES & BRAINSTORMING MODUS KEGAGALAN
1. Alur Proses Buat Flowchart untuk Diagram Alur Proses, bila perlu
dibuat Subproses.
Bila Proses Baru: Bagaimana seharusnya ?
Bila Proses Lama: Bagaimana saat ini ?
2. Modus Kegagalan “Perilaku yang dapat mengakibatkan
kegagalan”
-Tanyakan “bagaimana bisa gagal?”
-Identifikasi semua modus kegagalan
-beberapa langkah dapat tidak memiliki modus kegagalan
-beberapa langkah dapat memiliki banyak modus kegagalan

23. • Buat dan verifikasi alur diagram proses
• Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor
• Jika prosesnya kompleks identifikasi proses yg akan di fokuskan
• Identifikasi semua sub proses untuk setiap alur diagram
• Pastikan setiap sub proses teridentifikasi
• Buat alur diagram sub proses (pindahkan dalam kotak)
Gambarkan alur proses

26. Step 3B Consecutively number each process step
HFMEA PSA Example
PSA test
ordered
Draw
sample
Analyze
Sample
Report to
Physician
Result
filled
(CPRS)
1 4
3
2 5

27. Step 3B Consecutively number each process step
HFMEA PSA Example
PSA test
ordered
Draw
sample
Analyze
Sample
Report to
Physician
Result
filled
(CPRS)
1 4
3
2 5
Sub-
processes
Sub-
processes
Sub-
processes
Sub-
processes
Sub-
processes
A. Order
written
B. Entered in
CPRS
C. Received
in lab
A. ID Patient
B. Select proper
tube/equip
C. Draw blood
D. Label blood
A. Review order
B. Centrifuge
Specimen
C. Verify
Calibration
D. Run OC
E. Run Sample
F. Report result
G. Enter in CPRS
1. COm
A. Report
received
A. Telephone
B. Visit set up
C. Result given

28. Moments of truth
Mencari
parkir
Melewati
halaman
Masuk
gedung
Mencari/
bertanya arah
Mendekati
frontliner
Melakukan
Registrasi
Menunggu
Pemeriksaan
Menuju ruang
perawatan
Visite
dokter
Asuhan
Keperawatan
Transfer ke unit lain
Misal : Farmasi, Radiologi, dll
Pembayaran Keluar RS
Apakah saya akan
merekomendasikan
RS ini?
PASIEN ADALAH KITA
28

29. Pelayanan
obat rawat
jalan
Pelayanan
sesuai
standar
Diagram Farmasi Rawat Jalan
1.Layanan
administrasi
2.Layanan
penyiapan obat
3.Layanan
penyerahan obat
1.1 Penerimaan
Resep (1 mnt)
2.1 Pengambilan
obat (5 mnt)
2.3 Pencetakan
etiket (2 mnt)
2.4 Pengecekan
(2 mnt)
2.2 Peracikan
(15 mnt)
3.2 Penandatanganan resep
dan konfirmasi no telp
pasien (1 mnt)
3.1 Penyerahan obat
dan edukasi
pasien (1 mnt)
1.3 Cetak resep
dan charge slip
(2 mnt)
1.2 Verifikasi
(1 mnt)
1.4 Pembayaran
(2 mnt)
1.5 Pemberian no
antrian (1 mnt)
29

30. LANGKAH 4 : HAZARD ANALYSIS
• Cari MODUS KEGAGALAN
• Tentukan HAZARD SCORE → Dampak X Probabilitas
• Gunakan ANALISA POHON KEPUTUSAN
• Data semua POTENSIAL PENYEBAB modus Kegagalan
• → OUTSIDE THE BOX

31. Menentukan kemungkinan Dampak jika kegagalan terjadi dengan
Brainstorming / Diskusi :
• Dampak : langsung / tidak langsung, jangka panjang / jangka pendek,
mungkin / tidak mungkin terjadi.
• Tingkat keparahan dampak bisa sangat bervariasi.
• Setiap modus kegagalan mungkin memiliki satu atau beberapa dampak
MENENTUKAN DAMPAK

32. PRIORITAS MODUS KEGAGALAN
Skala Peringkat Modus Kegagalan
Beberapa Metode yang digunakan untuk menilai peringkat
Modus kegagalan :
1. Risk Priority number (RPN) :
- FMEA Fokus pada severity, probability dan detectibility
RPN : Severity x Probability x Detectibility
2. Hazard score :
HFMEA Fokus pada kegawatan severity, probability.
Hazard Score : Severity x Probability Decision tree

33. Prioritaskan Modus Kegagalan
Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan
prioritas
tindakan.
Cara prioritas :
1.Pareto chart
2.Numerik : Cut off point
Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera
kecuali tersedia waktu Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan
eksplorasi.
Jika Nilai RPN berada di bawah Cut off point tapi Nilai Severity
nya tinggi (8 atau lebih / 4 atau lebih) maka perlu pendekatan
kuantitastif & kualitatif : tetap di prioritaskan

34. JCI tidak spesifik menentukan “skala” mana yang harus digunakan
dalam menilai modus kegagalan.
• Pimpinan dan staf bebas memilih skala yang efektif, dan organisasi
harus menggunakannya secara konsisten. Mis. Organisasi bisa
memilih skala 1-10 atau 1-5.
• Tidak masalah, apapun metode (FMEA / HFMEA) dan penentuan
skala ( 1-10 atau 1-5) yang digunakan oleh tim, Anggota tim harus
setuju dan mengerti skala apa yang telah ditetapkan.
• Mis. Jika tim sepakat menggunakan skala 1-10, mereka harus setuju
pada definisi tiap rating.
Memilih Skala Peringkat

35. Review
order
Centrifuse
specimen
Verify
Calibrati
on
Run OC
Run
Sample
Report
result
3A
Failure
mode
Step 4A. Hazard Analysis :
List potensial failure modes for each process step
3B
Failure
mode
3C
Failure
mode
3D
Failure
mode
3E
Failure
mode
Enter
result
(CPRS)
3F
Failure
mode
3G
Failure
mode
1. Wrong
Test
ordered
2. Order Not
Received
1. Equip Broken
2. Wrong speed
3. Specimen not
clotted
4. No Power
5. No wrong test
tube
1. Inst not
calibrated
2. Bad
calibrated
stored
QC result
unacceptable
1. Mechanical
error
2. Tech. error
1. Computer
crash
2. Result
entered for
wrong Pt
3. Computer
interface
error
4. Result not
entered
SCOPE
1. COm

36. ANALISIS HAZARD “LEVEL PROBABILITAS”
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering
Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

37. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera,
2 Minor
·Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate
· Cedera sedang, Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara semipermanent / reversibel /
tidak berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major
• cedera berat / luas
• Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen/irreversibel/tidak
berhubungan dengan penyakit
• Kerugian keuangan besar
5 Cathastropic
• Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit

38. KRITERIA RISIKO NON KLINIS
Level
KRITERIA RISIKO
Zone
Peringkat Risiko Tindakan
5 > 15 SANGAT TINGGI
Diperlukan tindakan segera untuk
mengelola risikonya.
4 10 s.d. 14 TINGGI
Diperlukan tindakan untuk
mengelola risikonya.
3 5 s.d. 9 SEDANG
Disarankan diambil tindakan jika
tersedia sumber dayanya.
2 3 s.d. 4 RENDAH
Tidak diperlukan tindakan. Buat
rencana darurat (contingency
plan) dan terus lakukan
monitoring.
1 1 s/ 2 SANGAT RENDAH Tidak perlu tindakan. Monitoring

39. Level
PROBABILITAS RISIKO
5 Hampir Pasti Terjadi
Peristiwa selalu terjadi hampir pada
setiap kondisi
Pensentase > 90% dalam 1 periode
4 Sering Terjadi
Peristiwa sangat mungkin terjadi pada
sebagian kondisi
Pensentase > 50-90%kegiatan dalam 1
periode
3 Kadang Terjadi
Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
Pensentase > 30-50%
2 Jarang Terjadi
Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Pensentase > 10-30%
1
Hampir Tidak pasti
Terjadi
Peristiwa hanya akan timbul pada
kondisi yang luar biasa
Pensentase 0-10%
ANALISIS HAZARD “LEVEL PROBABILITAS”

40. ANALISIS HAZARD “DAMPAK RISIKO”
DAMPAK RISIKO
level Dampak dari kejadian terhadap Tujuan, apabila Risiko terjadi
5 Sangat Tinggi
Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan
Terganggunya minggu
Mengancam program dan organisasi serta stakeholders.
Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non keuangan
4 Tinggi
Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang dari 1 Minggu
Mengancam fungsi program yang efektif dan organisasi.
Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non keuangan.
3 Sedang
Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara signifikan
Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan
Mengganggu administrasi program.
Kerugian keuangan cukup besar
2 Rendah
Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan meskipun tidak signifikan
Cukup menggangu jalannya pelayanan
Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa aspek program.
Kerugian kurang material dan sedikit mempengaruhi stakeholders
1 Sangat Rendah
Tidak berdampak pada pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara umum
Agak mengganggu pelayanan
Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin.
Kerugian kurang material dan tidak mempengaruhi stakeholders

41. ANALISIS HAZARD ”DAMPAK RISIKO”
Skor Derajat (tingkat) Dampak Keuangan
Tuntutan Ganti
Rugi
Penundaan
Pelayanan
Dampak pada
Kesehatan dan
Keselamatan
Reputasi
Dampak pada
pihak terkait
5 Sangat Tinggi > 12% anggaran
> Rp
50.000.000
> 5 hari kerja
Luka berganda atau
kematian atau cacat
permanen
Dimuat oleh media
nasional/ internasional
dan media
sosial/media online
diingat lama oleh
masyarakat
Berdampak pada
lebih dari 5 pihak
4 Tinggi > 8 - 12% anggaran
> Rp
25.000.000 -
Rp 50.000.000
> 3 - 5 hari kerja
Luka serius pada
orang atau
beberapa orang
Dimuat di media
nasional dan media
online dan diingat
sementara oleh
masyarakat
Berdampak
pada 4-5 pihak
3 Sedang >5 - 8% anggaran
> Rp
5.000.000 - Rp
25.000.000
> 2 - 3 hari kerja
Luka berarti pada
orang atau
beberapa orang
Dimuat oleh media
massa lokal & media
sosial namun cepat
dilupakan masyarakat
Berdampak pada
3 - 4 pihak
2 Rendah > 3 - 5% anggaran
> Rp
1.000.000 –
Rp 5.000.000
> 1 - 2 hari kerja
Luka kecil berarti
pada orang atau
beberapa orang
Dimuat oleh media
massa lokal namun
cepat dilupakan
masyarakat
Berdampak pada
2 - 3 pihak
1 Sangat Rendah ≤ 3% anggaran
≤ Rp
1.000.000
≤ 1 hari kerja
Luka kecil pada
orang atau
beberapa orang
Diketahui oleh seisi
kantor
Hanya
berdampak pada
satu pihak

42. HAZARD SCORE
MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)
DAMPAK
1 2 3 4 5
Sangat Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi
PROBABILITAS
5 Hampir Pasti Terjadi 5 10 15 20 25
4 Sering Terjadi 4 8 12 16 20
3 Kadang Terjadi 3 6 9 12 15
2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10
1
Hampir Tidak pasti
Terjadi
1 2 3 4 5

43. Sample Detectibility Scale

44. Risk Priority Number (RPN)

45. LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI PENYEBAB MODUS KEGAGALAN
• Mencari kemungkinan penyebab Modus Kegagalan
• PrInsipnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa
dicegah.
• Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus diproteksi
terhadap dampak kegagalan tsb atau Dampak di
mitigasi.
• Dalam konteks FMEA, RCA digunakan untuk menganalisis
apa yang bisa salah dengan proses dan sistem
perawatan kesehatan

46. Contoh Penyebab dan Efek Diagram:

47. Identifikasi Root cause

48. LANGKAH 6 : REDESAIN PROSES
Focus: elemen re-desain yg kritis
• Lakukan review literatur untuk mengumpulkan
informasi yang relevan dari literatur terkini
• Kerjasama dengan kolega
• Recommit to out-of-the-box thinking

49. LANGKAH 7 : ANALISA & UJI COBA PROSES BARU
• Testing the New Process / Uji Proses Baru (PDSA)
• Analisa, uji, implementasi & monitor proses yang berhubungan
• Pilot Testing
• Tim mengimplementasikan redesain dalam skala kecil, monitor
hasilnya, dan redesain sesuai kebutuan sebelum
diimplementasikan dalam skala besar
• Kumpulkan umpan balik dari staf yang terlibat dalam proses di
skala kecil tsb
• Pertimbangkan pre dan pot survey staf yang terlibat dalam
pilot testing. Bandingkan proses sebelum dan sesudah redesain

50. LANGKAH 8 : IMPLEMENTING & MONITORING THE NEW PROCESS
• Implementasi proses redesain adalah mengenalkan
perubahan kedalam proses pelayanan kesehatan saat ini
• Sustaining the Redesigned Process / Pertahankan proses
redesain

51. IMPLEMENTASI DAN MONITORING PERESEPAN OPIOD

52. Re-calculate the RPN scores
based on risk reduction actions

54. Step 4B, C, D, Determine hazard score and list all the
potensial causes for each potensial failure mode
Report result 3 F
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS HFMEA STEP 5 IDENTIFY ACTIONS AND OUTCOME
Failure mode
First evluate
failure mode
before
determine
potensial
causes
Potensial Causes Scoring Decision tree analysis Action
type
(Control,
Accept,
elliminate
Action or
rationale
for
stopping
Outcome
measures
Person
responsible
Management
concurence
Severity
Probability
Hazard
score
Single
pont
weakness
Exiting
control
measures
iDetectable
Processed
3 F1 Compu
ter
crash
Mayor
Ocasional
9 ---→ N N Y
3F (1) a Virus Mayor
Ocasional
9 → N N Y
Control Purchase &
install virus
protection
software
Software
instaled
Chief
IRM
Y
3F (1) b Old
equipment
Moderate
Remote
2 Y Y → N
N/A Ongoing/
continuos
program to
repalce
exiting
equipment

55. Report result 3 FY
HFMEA STEP 4 HAZARD ANALYSIS HFMEA STEP 5 IDENTIFY ACTIONS AND OUTCOME
Failure mode First
evluate failure mode
before determine
potensial causes
Potensial Causes Scoring Decision tree analysis Action
type
(Control,
Accept,
elliminate
Action or
rationale for
stopping
Outcome
measures
Person
responsible
Management
concurence
Severity
Probability
Hazard
score
Single
pont
weakness
Exiting
control
measures
iDetectable
Processed
3
F3
Computer
interface error
Mayor
Ocasiona
l
9 --→ N N Y
3F
(3) a
Did not get all
specification from
device manufacture
Mayor
Ocasional
9 → N N Y
Control Purchase clause
& add to
checklist for all
interface spec
MM
& SDD
Y
3F
(3) b
Too busy Moderate
Freuquent
8 → N N Y
Control Hire additional
programer
Staff
increased
CO Y
3F
(3 )
c
Poor light
Moderate
Remote
2 N → Y N N/A
Low light due to
faded buid is
detectable
Chief
Tech
3F
(3)
d
Confusing readout
on PSA instrument
Moderate
Freuquent
8 → N N Y Eliminate
New Equipment New
Equipment on
site
Y

56. Terima Kasih