Formulir laporan investigasi kecelakaan digunakan untuk mengumpulkan data terkait kecelakaan dan usulan perbaikan untuk mencegah kejadian serupa. Laporan ini menjelaskan kecelakaan yang menimpa mahasiswa akibat mengoperasikan mesin bubut tanpa menggunakan APD dan dalam keadaan mengantuk serta kelelahan, yang menyebabkan luka di mata. Untuk mencegah kejadian serupa, diperlukan pelatihan K3 dan pener

1. LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
No. Dokumen
Dibuat 29 September2020
Direvisi -
No. Revisi 0
Halaman 1 of 1
Apa itu Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan?
Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan adalah sebuah alat yang digunakan untuk mengumpulkan data
terkait kondisi kecelakaan yang terjadi serta usulan tindakan perbaikan serta pencegahan agar tidak terjadi lagi
hal serupa dikemudian hari.
Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan ini terdiri dari 5 bagian.
1. Berisikan informasi tentang kondisi korban kecelakaan, bagian tubuh yang cedera serta sifat
cederanya.
2. Berisikan informasi tentang kondisi kecelakaan itu terjadi, waktu tempat kejadian, serta kronologis
kejadian.
3. Berisikan informasi tentang analisa kejadian kecelakaan, jenis kondisi tidak aman dan tindakan tidak
aman.
4. Berisikan informasi tentang usulan perbaikan dan pencegahan agar tidak terjadi lagi hal serupa dimasa
yang akan datang.
5. Berisikan informasi tentang pihak pihak yang menyiapkan, meninjau, menyetujui, serta mengetahui
laporan ini.
Pihak Manajerial harus memutuskan, atau, jika diminta oleh karyawan, apakah kecelakaan itu juga harus
didokumentasikan sebagai kejadian yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut. Ini mungkin menjadi bahan
pertimbangan tergantung pada penyebab kecelakaan dan kemungkinan itu terjadi lagi karena desain pekerjaan,
sistem atau kesalahan prosedural memerlukan penyelidikan dan kontrol tambahan.

2. LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
No. Dokumen
Dibuat 29 September2020
Direvisi -
No. Revisi 0
Halaman 2 of 1
BAGIAN 1
Nama Orang Yang Terkena
Dampak Langsung
Fariq Abdullah Dachlan
Alamat JL. ASEP BERLIAN NO. 36, CIKUTRA BANDUNG
Posisi Korban Dalam Institusi
Jelaskan posisi dalam institusi
☑ Mahasiswa MAHASISWA TK 1 T. MANUFAKTUR
 Karyawan
 Publik
 Kontraktor
 Pengunjung
Jenis kelamin ☑ Laki laki  perempuan
Umur 17 tahun
Bagian tubuh yang cedera, (beri
tanda pada gambar)
Jenis cedera
Lingkari bagian yang cedera
☑ Luka Gores, Lecet
 Keseleo
 Sakit, Nyeri
 Luka Memar
 Luka Bakar (Oleh Zat Kimia)
 Luka Bakar (Oleh Api)
☑ Luka Sayat, Luka Potong, Terkoyak
 Patah Tulang
 Gegar Otak
 Cedera Pada Sistem Organ Tubuh
 Amputasi
☑
Kebutaan

3. LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
No. Dokumen
Dibuat 29 September2020
Direvisi -
No. Revisi 0
Halaman 3 of 1
BAGIAN 2
Lokasi kejadian JL. KANAYAKAN NO. 21, DAGO BANDUNG Waktu kejadian
Nama saksi
(bila ada)
Fariq Abdullah Dachlan Hari Selasa
Tanggal 29 September
Jam 17:37
Jumlah
lampiran:
0
Pernyataan
resmi
saksi:
TIDAK ADA
Foto
pendukung:
TIDAK ADA
Sketsa
atau
denah:
TIDAK ADA
Jenis alat pelindung diri yang digunakan
korban saat kejadia (bila ada) :
Sepatu Safety
Sarung tangan
Deskripsi kejadian secara detil yang menyebabkan cedera pada korban, termasuk nama mesin, alat, dan
semua objek yang dianggap penting:
1. KORBAN DALAM KONDISI MENGANTUK SAAT MENGOPERASIKAN MESIN BUBUT
2. KORBAN DALAM KONDISI KELELAHAN DIKARENAKAN MENGERJAKAN TUGAS
3. MESIN BUBUT BERMERK WEKINKO ASAL JEPANG
4. SAAT KEJADIAN TIDAK MENGGUNAKAN KACAMATA SAFETY
5. KORBAN LUPA MENGENCANGKAN ALAT PAHAT DENGAN BENAR
6. DISAAT MENGOPERASIKAN ALAT PAHAT TERPENTAL KE ARAH MATA KORBAN HINGGA MENUSUK DALAM
7. TIDAK ADANYA PERTOLONGAN PERTAMA PADA KEJADIAN KARENA KE AWAMAN MAHASISWA
8. AMBULANCE DATANG SETELAH 30 MENIT KEJADIAN

4. LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
No. Dokumen
Dibuat 29 September2020
Direvisi -
No. Revisi 0
Halaman 4 of 1
BAGIAN 3
Kondisi lingkungan kerja tidak aman (beri tanda
bila ada)
Tindakan tidak aman yang dilakukan saat kejadian
(beri tanda bila ada)
 Pengamanan yang tidak memadai  Pengoperasian tanpa ijin

Tidak ada pengamanan pada lokasi
berbahaya

Pengoperasian dengan kecepatan tidak
terkendali
 Alat pengaman diri yang cacat  Menyebabkan alat pengaman tidak berfungsi
 Alat kerja yang cacat  Menggunakan alat kerja yang cacat
 Area kerja yang berbahaya ☑
Penggunaan alat kerja dengan cara tidak
aman
 Pencahayaan tidak memadai  Pengangkatan tidak aman
 Ventilasi tidak memadai  Menyebabkan posisi kerja tidak aman
 Kurangnya alat pelindung diri (APD)  Pengalih perhatian, bercanda saat bekerja
 Kurangnya alat kerja yang memadai ☑ Tidak menggunakan alat pelindung diri (APD)
 Pakaian yang tidak aman  Tidak menggunakan alat kerja yang tersedia
☑ Tidak ada atau kurangnya pelatihan kerja ☑ Tidak fokus karena mengantuk dan kelelahan
 Lain lain, harap sebutkan :
Penyebab terjadinya kondisi tidak aman :
TIDAK ADANYA PAPAN PERINGATAN
TIDAK ADANYA PENGECEKAN APD SEBELUM PENGGUNAAN MESIN
Penyebab terjadinya tindakan tidak aman :
PESERTA DALAM KONDISI MENGANTUK
KORBAN DALAM KONDISI KELELAHAN
KURANGNYA SALING MENGINGATKAN ANTAR MAHASISWA
TIDAK MENDENGARKAN PERINTAH INSTRUKTUR
Apakah kondisi tidak aman dan atau prilaku tidak
aman ini diperingatkan sebelum kecelakaan
terjadi: ☑ Ya  Tidak
Apakah kejadian ini pernah terjadi sebelumnya : ☑ Ya  Tidak

5. LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
No. Dokumen
Dibuat 29 September2020
Direvisi -
No. Revisi 0
Halaman 5 of 1
BAGIAN 4
Perubahan yang diusulkan untuk mencegah terjadinya kecelakaan serupa dimasa yang akan datang :
 Hentikan aktivitas ☑ Beri pelatihan pada tenaga kerja
 Beri pengamanan pada sumber bahaya ☑ Beri pelatihan pada pengawas kerja
 Rancang ulang langkah kerja  Rancang ulang tempat kerja
☑ Buat kebijakan / peraturan baru ☑
Perkuat penerapan kebijakan yang sudah
ada
 Inspeksi rutin pada sumber bahaya ☑ Penggunaan alat pelindung diri (APD)
☑ Menambahkan papan peringatan
Hal hal yang harus dilakukan guna menerapkan usulan diatas :
1. MENYUSUN SISTEM MANAJEMEN K3
2. MENERAPKAN SISTEM MANAJEMEN K3 DI SELURUH AKTIVITAS YANG ADA DI POLMAN.
3. MELAKUKAN SOSIALSISASI DAN IMPLEMENTASI SISTEM K3 INI
4. MAHASISWA HARUS SALING MENGINGATKAN SATU SAMA LAIN
5. MEWAJIBKAN MAHASISWA MENGIKUTI PROTOKOL YANG ADA
6. INSTRUKTUR MENAMBAHKAN PENGAWASAN LEBIH
Bila kolom ini kurang harap buat dalam lampiran

6. LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
No. Dokumen
Dibuat 29 September2020
Direvisi -
No. Revisi 0
Halaman 6 of 1
BAGIAN 5
Disusun oleh (cantumkan
bila lebih dari 1 orang)
Nama
FARIQ ABDULLAH DACHLAN
Jabatan
1MEB TEKNIK MANUFAKTUR
Tanggal 30 SEPTEMBER 2020
Ditinjau oleh
Nama
Jabatan
Tanggal
Disetujui oleh
Nama
Jabatan
Tanggal
Diketahui oleh
Nama
Jabatan
Tanggal