Dokumen tersebut berisi informasi mengenai format instrumen penilaian lomba posyandu tingkat kabupaten Sukabumi. Terdapat data identitas kecamatan dan desa/kelurahan yang meliputi jumlah posyandu, kader, ibu hamil, bayi dan balita. Juga terdapat kriteria penilaian untuk tingkat kecamatan dan desa/kelurahan yang meliputi kebijakan, sarana, pelayanan kesehatan ibu dan anak, gizi, keluarga berencana, imunisasi

1. Lampiran
Nomor :
Tanggal :
INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA POSYANDU
TINGKAT KABUPATEN SUKABUMI
IDENTITAS KECAMATAN(Data Bln September 2022)
1. NAMA KECAMATAN :
2 JumlahDesa/Kelurahan :
3 Jumlah Posyandu : Posyandu ( %)
- Posyandu Pratama : Posyandu ( %)
- Posyandu Madya : Posyandu ( %)
- Posyandu Purnama : Posyandu ( %)
- Posyandu Mandiri : Posyandu ( %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : Posyandu ( %)
5 Jumlah Posyandu yang mempunyai Sarana Pendukung
Lengkap
: Posyandu ( %)
6 Jumlah Kader Posyandu : Orang (rata-rata: .... orang Kader/Posyandu)
- Jumlah Kader Aktif : Orang ( %)
- Jumlah Kader Terlatih : Orang ( %)
7. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/ tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil : Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : Bayi
10. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : Anak
I. Tingkat Kecamatan (20%)
Data 2021 dan 2022
NO KRITERIA NILAI NILAI
AKHIR
1 2 3 4
1.
Lampirkan SKnya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokjanal posyandu kabupaten/kota
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang
c. Ada dan bersifat umum
d. Tidak ada
4
3
2
1
2. Unsur/Sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kecamatan ->Ada berapa OPD ......................., jelaskan.......
a. Seluruh OPD dan Organisasi Kemasyarakatan yang terkait
b. Sebagian besar OPD dan TP-PKK
c. Beberapa OPD dan TP-PKK
d. Beberapa OPD
4
3
2
1
3. Apakah Sekretariat Pokjanal Posyandu Kecamatan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya di.........
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada sekretariat
4
3
2
1
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kecamatan? ->Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan
d. Tidak ada
4
3
2
1
5. Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci perposyandu dan perdesa
b. Ada dan dibuat rinci perdesa
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kecamatan
d. Tidak ada
4
3
2
1
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal Posyandu Kecamatan ? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp........ dgn Rincian
kegiatan
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………….
b. Ada sebesar Rp…...........dan sama dengan tahun yang lalu
4
3

2. c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………….
d. d. Tidak ada
2
1
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu Kecamatan ?>didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
4
3
2
1
8. Apakah Camat hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal posyandu kecamatan ? >
Lampirkan bukti
a. Selalu hadir
b. Sering kali hadir
c. Jarang hadir
d. Tidak pernah hadir
4
3
2
1
9. Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di kecamatan ?>
lampirkan bukti
a. Ada berupa rapat khusus membahas khusus posyandu dengan kepala UPTD,
kepala desa/lurah dan lembaga kemasyarakatan
b. Ada berupa pembahasan posyandu dalam forum Rapat Minggon Kecamatan
secara teratur setiap bulan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan tertentu dan tidak teratur
waktunya
d. Tidak Ada
4
3
2
1
10. Bantuan dana dari APBD untuk Posyandu? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp. , dengan rincian Rp
per Posyandu/ bulan
a. Ada sebesar Rp. dan lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp.
b. Ada sebesar Rp. dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp. dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp.
d. Tidak ada
4
3
2
1
11. Data Posyandu Mandiri se kecamatan -> % ( posyandu )
a. Posyandu mandiri lebih dari % dan tidak ada posyandu pratama
b. Posyandu mandiri antara % s/d % dan tidak ada posyandu
pratama
c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu pratama
d. Masih ada posyandu pratama
4
3
2
1
12 Pertambahan kader posyandu se-Kecamatan tahun 2022-> Orang Kader Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2021,
menjadi……. orang pada tahun 2022
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun2021,
menjadi……. orang
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2021,
menjadi……. orang pada tahun 2022
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2022
4
3
2
1
13 Pertambahan kader posyandu terlatih ->................%
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2021,
menjadi……. orang pada tahun 2022
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun2021,
menjadi……. orang pada tahun 2022
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun2021,
menjadi……. orang pada tahun 2022
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2021 sampai 2022
4
3
2
1
14 Kerja sama Pokjanal Posyandu Kecamatan dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan (Ormas/LSM) dan
Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan
tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya
d. Tidak ada kerjasama
4
3
2
1

3. 15 Apakah ada penghargaan yang diberikan Camat dan atau Pokjanal Posyandu Kecamatan kepada Pokja Posyandu
desa/kelurahan dan Posyandu berprestasi ?> Lampirkan bukti
a. Ada kepada pokja posyandu desa/kelurahan dan posyandu berprestasi setiap
tahun
b. Ada kepada pokja posyandu desa/kelurahan dan posyandu berprestasi pada
tahun 2021
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi
d. Tidak ada
4
3
2
1
KIA (Data Cakupan tahun 2021 dibandingkan 2022)
16 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
17 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang mendapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2021 : % Tahun 2021 : %
18 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kecamatan
Tahun 2021: % Tahun 2022 : %
19 Immunisasi Ibu Hamil
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
GIZI (tahun 2021 dibandingkan 2022 )
20 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
21 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
22 Penderita gizi buruk tk. Kecamatan
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
23 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kecamatan
Tahun 2021 : % Tahun 2022: %
24 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
25 KB (tahun 2022 dibandingkan 2021)
Peserta KB aktif
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
26 Immunisasi (tahun 2022 dibandingkan 2021)
Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
27 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
28 Kelompok Bina Keluarga balita :
Tahun 2021: % Tahun 2022 : %
29 Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
30 Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
31 Kelompok UP2K
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
32 Kelompok UPPKS
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
33 Upaya Pokjanal Posyandu Kecamatan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat ”mengenal”
Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll 4
b. Penyuluhan dan Poster 3
c. Penyuluhan 2
d. Tidak ada 1
34 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh
posyandu dan Pokja posyandu desa/kelurahan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar
posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil posyandu
dan pokja posyandu desa/kelurahan
d. Belum ada posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan yang menyampaikan
laporan secara berjenjang dan rutin
4
3
2
1

4. 35. Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per September 2022) -> ........%
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari ................. posyandu pada tahun 2021
menjadi ............... posyandu pada tahun 2022
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari .................posyandu pada tahun 2021
menjadi ............... posyandu pada tahun 2022
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari ................. posyandu pada tahun 2021
menjadi ............... posyandu pada tahun 2022
d. Tidak ada kenaikan
4
3
2
1
36 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di kecamatan ?> lampirkan bukti
a. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus oleh kecamatan dan surat edaran
camat serta terus dipantau
b. Dilaksanakan melalaui sosialisasi khusus dan surat edaran camat tetapi tidak
dipantau
c. Dilaksanakan melalui surat edaran camat dan tidak dipantau
d. Melalui rapat minnggon kecamatan
4
3
2
1
37 Pelibatan PKP Kecamatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung data/visualisasi
kegiatan
a. PKP dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan,
monitoring dan evaluasi
b. PKP dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan
c. PKP hanya dilibatkan dalam pendampingan
d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PKP
4
3
2
1
38 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kecamatan ..... ?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh pokja posyandu desa dan
pokjanal posyandu kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian pokja posyandu desa dan
pokjanal posyandu kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di pokjanal posyandu kecamatan
d. Belum ada aplikasi SIP online
4
3
2
1

5. DATA DESA/KELURAHAN (Data September 2022)
1. NAMA Desa/kelurahan :
2. Jumlah RW : RW
3 Jumlah Posyandu : Posyandu ( %)
-Posyandu Pratama : Posyandu ( %)
-Posyandu Madya : Posyandu ( %)
-Posyandu Purnama : Posyandu ( %)
-Posyandu Mandiri : Posyandu ( %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : Posyandu ( %)
5. Jumlah Posyandu
Pendukung lengkap
yang mempunyai Saranan : Posyandu ( %)
6 Jumlah Kader Posyandu : Orang (rata-rata: orang Kader /Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : Orang ( %)
-Jumlah Kader Terlatih : Orang ( %
)
7 Sarana Komputerisasi SIP : Ada/tidak ada
8 Jumlah Ibu Hamil : Orang
9 Jumlah Bayi (0-11 bulan) : Bayi
10 Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : Anak
II. Tingkat Desa/Kelurahan(Bobot 20%)
Data per September 2022
NO KRITERIA NILAI
NILAI
AKHIR
1 2 3 4
1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang posyandu sebagai lembaga kemasyarakatan desa yang
Lampirkan bukti (untuk kelurahan mengacu pada kebijakan kabupaten/kota)
a. Ada peraturan desa tentang posyandu yang dijabarkan dengan peraturan kepala
desa
b. Ada peraturan desa tetapi belum dijabarkan ke dalam peraturan kepaladesa
c. Hanya ada peraturan kepala desa
d. Tidak ada
4
3
2
1
2 Apakah ada uraian Tugas dalamSurat Keputusan tentang Pembentukan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?
Lampirkan SKnya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokja posyandu desa/kelurahan 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
3 Unsur/Sektor yang terkait dalam pokja posyandu desa/kelurahan ->Ada berapa lembaga ..........., jelaskan.......
a. Unsur Pemerintah Desa, LPM, PKK, Karang Taruna, MUI dan Organisasi
Kemasyarakatan lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan TP-PKK
c. Unsur Pemerintah Desa dan TP-PKK
d. Unsur Pemerintah Desa
4
3
2
1
4 Apakah sekretariat pokja posyandu desa/kelurahan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya di.................
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alatkelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada sekretariat
4
3
2
1
5 Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1

6. 6 Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per posyandu
b. Ada dan dibuat rinci per dusun/per RW
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/Kelurahan
d. Tidak ada
4
3
2
1
7 Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp.................................
dgn Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp…………. dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………….
b. Ada sebesar Rp. dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp…………. dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp………
d. Tidak ada
4
3
2
1
8 Apakah ada dukungan dana APBD Desa untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?> lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………….
b. Ada sebesar Rp…........... dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………….
d. Tidak ada
4
3
2
1
9 Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?>didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
4
3
2
1
10 Apakah Kepala Desa/Lurah hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokja posyandu
desa/kelurahan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir
b. Sering kali hadir
c. Jarang hadir
d. Tidak pernah hadir
4
3
2
1
11 Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di desa/kelurahan ?>
lampirkan bukti
a. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu
di setiap Posyandu dipimpin oleh kepala desa/lurah
b. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu
di setiap Posyandu dipimpin oleh ketua pokja posyandu desa/kelurahan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan minggo desa/kelurahan
d. Tidak Ada
4
3
2
1
12 Bantuan dana dari APBDesauntuk masing-masingposyandu? ->lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp………………dan lebih besar dari tahun lalu sebesar
Rp……………..
b. Ada sebesar Rp…......................dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp…………
d. Tidak ada
4
3
2
1
13 Data Posyandu Mandiri se desa/kelurahan ->...... %
a. Posyandu mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu pratama
b. Posyandu mandiri antara 20 % s/d 30 % dan tidak ada posyandupratama
c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu pratama
d. Masih ada posyandu pratama
4
3
2
1
14 Pertambahan kader posyandu se desa/kelurahantahun 2022 ->..........Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari orang pada tahun 2021, menjadi orang
pada tahun 2022.
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2021,
menjadi……. orang pada tahun 2022
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari..….. orang pada tahun 2021,
menjadi……. orang pada tahun 2022
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2021-2022
4
3
2
1

7. 15 Pertambahan kader posyandu terlatih ->..........%
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2021,
menjadi……. orang pada tahun 2022
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2021,
menjadi……. orang pada tahun 2022
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2021,
menjadi……. orang pada tahun 2022
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2021 – 2022
4
3
2
1
16 Kerja sama Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan (Ormas/LSM)
dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan
tinggi/lembaga pendidikan)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya
d. Tidak ada kerjasama
4
3
2
1
17 Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala desa/lurah dan atau Pokja Posyandu Desa/Kelurahan kepada
Posyandu dan atau kader posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada kepada posyandu dan kader posyandu berprestasi setiap tahun 4
b. Ada kepada posyandu dan posyandu kader berprestasi pada tahun 2019 3
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi 2
d. Tidak ada 1
KIA (Data Cakupan tahun 2022 dibandingkan 2021)
18 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
19 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
20 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Desa/Kelurahan
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
21 ImmunisasiIbu Hamil
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
GIZI (tahun 2022 dibandingkan 2021)
22 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
23 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
24 Penderita gizi buruk tk. Kelurahan
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
25 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Desa/Kelurahan
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
26 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Desa/Kelurahan
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
KB (tahun 2022 dibandingkan 2021)
27 Peserta KB aktif
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
Immunisasi (tahun 2022 dibandingkan 2021)
28 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
Penanggulangan Diare (tahun 2022 dibandingkan 2021)
29 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
30 Kelompok Bina Keluarga balita :
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
%
31 Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
% %
32 Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
%
33 Kelompok UP2K
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
% %
34 Kelompok UPPKS
Tahun 2021 : % Tahun 2022 : %
% %

8. 35 Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat ”mengenal”
Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan ditiap-tiap wilayah pelayanan posyandu, Poster, media luar ruang,
iklan layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan di wilayah pelayanan posyandu dan Poster
c. Penyuluhan di desa
d. Tidak ada
4
3
2
1
36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh
posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu
kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar posyandu
dan pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu
kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil posyandu
dan pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu
kecamatan
d. Belum ada posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan yang menyampaikan
laporan secara berjenjang dan rutin
4
3
2
1
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per September 2022) ..... % (bagi
desa/kelurahan yang seluruh posyandunya telah memiliki bangunan khusus, maka jawabannya sama
dengan a)
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari ................. posyandu pada tahun 2021
menjadi................posyandu pada tahun 2022
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari..................posyandu pada tahun 2021
menjadi................posyandu pada tahun 2022
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari..................posyandu pada tahun 2021
menjadi................posyandu pada tahun 2022
d. Tidak ada kenaikan
4
3
2
1
38 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di desa ?> lampirkan bukti
a. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat
partisipasi masyarakat lebih dari 50 %
b. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat
partisipasi masyarakat antara 25 s/d 50 %
c. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat
partisipasi masyarakat kurang dari 25 %
d. Dana sehat baru terbentuk di sebagian wilayah desa/kelurahan
4
3
2
1
39 Pelibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung data/visualisasi
kegiatan
a. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam
proses
perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam
perencanaan, penggerakkan dan pendampingan
c. Hanya PKK yang dilibatkan dalam pembinaan peningkatan kinerja posyandu
d. Kegiatan Pokja Posyandu tidak melibatkan lembaga kemasyarakatan
4
3
2
1
40 Bagaimana aplikasi Data SIP di desa/kelurahan......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di pokja posyandu desa
b. SIP telah dilaksanakan secara manual menggunakan format yang tersedia di
seluruhposyandu di desa/kelurahan
c. SIP baru dilaksanakan di sebagian posyandu di desa/kelurahan
d. Belum ada yang menjalankan SIP
4
3
2
1

9. III. IDENTITAS POSYANDU (Data September 2022)
1. NAMA POSYANDU :
2. RW :
3 JUMLAH KK DI RW :
4 DESA/KELURAHAN :
5 KECAMATAN :
6 PEMBENTUKAN POSYANDU :
7. KETUA POSYANDU :
8. STRATA POSYANDU :
9. DANA SEHAT : % dari jumlah KK yang ada
10. JUMLAH BAYI (0-11 bln) : Bayi
JUMLAH ANAK BALITA (12-59
bln)
Anak
11. JUMLAH BUMIL : Orang
IV.POSYANDU (Bobot 60%)
NO KRITERIA NILAI
NILAI
AKHIR
1 2 3 4
A. KELEMBAGAAN POSYANDU
1. KEPENGURUSAN POSYANDU :> lampirkan bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang dibentuk berdasarkan hasil musyawarah
dan ditetapkan dengan keputusan kepala desa/lurah serta bertanggung
jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu multifungsi
4
b. Terdapat pengurus posyandu yang ditunjuk oleh kepala desa/lurah dan
bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu
multifungsi
3
c. Terdapat pengurus masing-masing kegiatan yang ditunjuk oleh kepala
desa/lurah
2
d. Kepengurusan posyandu dilaksanakan oleh masing-masing kader kegiatan 1
2. KEGIATAN DI POSYANDU ( kegiatan pokok, BKB, BKR, BKL, UP2K, UPPKS, TOGA,dll):>
lampirkan bukti
a. Terdapat lebih dari 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil
musyawarah
4
b. Terdapat antara 3 s/d 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada
hasil musyawarah
3
c. Terdapat lebih dari satu kegiatan yang pembentukannya tidak didasarkan
hasil musyawarah
2
d. Hanya terdapat kegiatan pokok di posyandu 1
3. SARANA DAN PRASARANA :> lampirkan bukti pendukung
a. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara dan dilengkapi
dengan alat kelengkapan yang cukup dan berfungsi baik
4
b. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara tetapi dengan alat
kelengkapan pendukung yang masih kurang
3
c. Bangunan khusus kuranga dari 20 M² yang terpelihara dilengkapi dengan
alat kelengkapan yang masih kurang
2
d. Belum memiliki bangunan khusus (kegiatan berpindah-pindah) 1
4. SUMBERDAYA MANUSIA (JUMLAH KADER AKTIF):> lampirkan bukti pendukung
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang dan masing-masing melaksanakan
kegiatan yang berbeda
4
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang tetapi masih ada yang melaksanakan
kegiatan yang sama (merangkap)
3
c. Jumlah kader aktif antara 7 s/d 10 orang 2
d. Jumlah kader kurang dari orang 1
5. JUMLAH KADER TERLATIH > lampirkan bukti pendukung
a. Seluruh kader telah dilatih 4
b. Lebih dari 70 % kader aktif telah dilatih 3
c. Jumlah kader aktif yang telah dilatih antara 40 s/d 70 % 2

10. d. Jumlah kader aktif yang terlatih kurang dari 40 % 1
6. PROGRAM KERJA :> lampirkan bukti
a. Program kerja posyandu lengkap dengan penetapan tujuan, sasaran dan
waktu kegiatan
4
b. Program kerja posyandu hanya berupa rincian dan jadwal kegiatan 3
c. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan 2
d. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan 1
7. PENDANAAN KEGIATAN POSYANDU :> lampirkan bukti
a. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya dan APBDes
ditambah Bantuan Kabupaten/Kota, Bantuan Provinsi
4
b. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah
bantuan Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
3
c. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah
bantuan Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
2
d. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah
Bantuan Provinsi
1
8. PENGELOLAAN DANA SEHAT : > Lampirkan Bukti
a. Dana Sehat dikuti oleh lebih dari 70 % kepala keluarga 4
b. Dana Sehat dikuti oleh 50 s/d 70 % kepala keluarga 3
c. Dana sehat diikuti oleh kurang dari 50 % kepala keluarga 2
d. Dana sehat masuih dalam rintisan 1
9. KERJASAMA/KEMITRAAN POSYANDU DENGAN (DUNIA USAHA, LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN LEMBAGAPENDIDIKAN) : Lampirkan bukti
a. Terdapat kemitraan posyandu dengan ketiganya 4
b. Terdapat kemitraan posyandu dengan dua diantaranya 3
c. Terdapat kemitraan dengan salah satunya 2
d. Tidak ada kemitraan 1
10. KETATAUSAHAAN : > Lampirkan bukti (photo)
a. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) ditambah buku-buku
lain sesuai kebutuhan
4
b. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) sesuai standar 3
c. Buku-buku register lengkap tetapi belum diisi dengan baik (rutin) 2
d. Buku-buku register tidak lengkap dan belum diisi dengan baik 1
11. VISUALISASI DATA : > Lampirkan bukti (photo)
a. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap dan baik 4
b. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap cukup baik 3
c. Visualisasi data dibuat dan dipasang kurang lengkap 2
d. Tidak ada visualisai data 1
B. KETATALAKSANAAN :
1. PERSIAPAN KEGIATAN : > Lampirkan bukti
a. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang
melibatkan unsur pengurus RW/RT, Pengurus Posyandu, Kader Posyandu dan
unsur lainnya.
4
b. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang
melibatkan unsur pengurus RW/RT dan Kader Posyandu.
3
c. Persiapan kegiatan (H-) hanya dilakukan oleh Kader Posyandu 2
d. Tidak ada kegiatan persiapan (H-) 1
2. PENGGERAKKAN SASARAN : > lampirkan bukti
a. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh PengurusRW/RT,
Pengurus Posyandu, Pengurus Posyandu, Kader Posyandu dan unsur lainnya
4
b. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RTdan Kader
Posyandu
3
c. Penggerakkan sasaran pada hari H hanya dilaksanakan oleh KaderPosyandu 2
d. Tidak ada penggerakkan sasaran 1

11. 3. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
a. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan
baik ditambah inovasi
4
b. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan
baik
3
c. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali
penyuluhan
2
d. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali
pengisian KMS dan penyuluhan
1
4. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN INTEGRASI
a. Seluruh kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah disepakati 4
b. Sebagian kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah
disepakati
3
c. Kegiatan integrasi belum berjalan secara teratur 2
d. Belum ada kegiatan integrasi 1
5. KEGIATAN SETELAH PELAYANAN (H+)/ EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah
desa/kelurahan, pokja posyandu desa/kelurahan, lembaga kemasyarakatan
desa / kelurahan, pengurus posyandu dan kader posyandu
b. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah desa,
lembaga kemasyarakatan dan kader posyandu
4
3
c. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan hanya melibatkan kader posyandu 2
d. Belum ada kegiatan evaluasi 1
6. PELAPORAN
a. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan format SIP ke pokja posyandu
desa/kelurahan
4
b. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan model dan format sendiri ke
pokja posyandu desa/kelurahan
3
c. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan ke bidan desa 2
d. Tidak melaksanakan pelaporan 1

12. C. HASIL KEGIATAN
NO CARA PERHITUNGAN HASIL NILAI
NILAI
AKHIR
1. Cakupan K4 data tahun 2022 dibandingkan 2021
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
2.
Cakupan Bumil yang mendapatkan Tablet tambah Darah yang ketiga kali (Fe 3) atau Minimal 90
tablet,tahun 2022 dibandingkan 2021
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
3. Cakupan Peserta KB aktif (Pil, Kondom) data tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
4 Rata-rata D/S (Partisipasi Masyarakat) tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
5 Rata-rata N/D (Keberhasilan Program) tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
6 Cakupan Vitamin A Bayi (6-11bulan dan Anak Balita (12-59 bulan) tahun 2021 dibandingkan
2022
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
7. Cakupan Imunisasi Lengkap (dilihat dari Imunisasi Campak) tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
8 % Balita yang menderita Diare mendapat oralit tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
.9 Bayi yang mendapat ASI Eksklusif tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
10 Cakupan Rumah tangga Mengkonsumsi Garam Beryodium tahun 2021 dibandingkan 2022
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
11 Penyuluhan mengenai:1.Gizi seimbang; 2.Program P4K; 3.Perawatan bayi baru
lahir; 4.Lingkungan bersih sehat; 5. PHBS; 6.Penanggulanagn HIV-AIDS,
Malaria,TB,DBD;7.Pemanfaatan Pekarangan
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
12 % Kasus Gizi Buruk dilacak
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
13 Jumlah Ibu Hamil dengan Stiker P4K
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
14 Program Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut di Posyandu
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
15 Cakupan KB Aktif
Tahun 2021: % Tahun 2022: %
D. PENGEMBANGAN/INTEGRASI PROGRAMDI POSYANDU
Pengembangan Program (lihat dokumentasi, Catatan/data di
Posyandu, fisik di Lapangan)
/ Kegiatan Stimulasi Deteksi/Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita
-
> Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing oleh kader
khusus
b. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing kader posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
4
3
2
1
2 Kegiatan Pembinaan Rumah Sehat (Pendataan, Kunjungan,
Penyuluhan, dll) ->Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin terhadap seluruh rumah dalam
wilayah pelayanan posyandu
b. Dilaksanakan secara rutin terhadap sebagian rumah dlam wilayah
pelayanan posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
4
3
2
1

13. 3 Pemanfaatan Pekaranganuntu Taman Gizi/Toga ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
memanfaatkan pekarangan
b. Antara 50 s/d 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
memanfaatkan pekarangan
c. Antara 30 s/d 50 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
memanfaatkan pekarangan
d. Kurang dari 30 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
memanfaatkan pekarangan
4
3
2
1
4 Sosialisasi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) ->Ada/Tidak, jelaskan
a. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada
seluruh keluarga di wilayah pelayanan posyandu
b. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada
sebagian keluarga di wilayah pelayanan posyandu
c. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan
kepada seluruh keluarga di wilayah pelayanan posyandu
d. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan
kepada sebagian keluarga di wilayah pelayanan posyandu
4
3
2
1
5 BINA KELUARGA LANSIA/Posbindu ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan
BKL/Posbindu
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan
BKL/Posbindu
c. Antara 50s/d 65 sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan
BKL/Posbindu
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan
BKL/Posbindu
4
3
2
1
6. Bina Keluarga Balita ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB
secara rutin (tiap bulan)
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB
secara rutin (tiap bulan)
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB
secara rutin (tiap bulan)
d. Kurang dari 50 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB
secara rutin (tiap bulan)
4
3
2
1
7. Pos PAUD ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos
Paud
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan
Pos Paud
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan
Pos Paud
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos
Paud
4
3
2
1
8. Pembelajaran di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan
a. Program pembelajaran sudah mengacu pada Permen 58 Th.
2009
b. Ada program tapi belum mengacu pada Permen Th. 2009
c. Ada tetapi masih program lokal
d. Tidak ada
4
3
2
1
9. APE (Alat Permainan Edukatif) di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan
a. Ada APE indoor dan outdoor
b. Ada baru APE indoor saja
c. Ada APE tapi sangat terbatas
d. Tidak ada
4
3
2
1

14. 10. Penganekaragaman Konsumsi Pangan ->lampirkan bukti
a. Rutin dan diikuti oleh lebih dari 80 % Kepala Keluarga
b. Rutin dan dikuti oleh 50 s/d 80 % Kepala Keluarga
c. Tidak rutin
d. Tidak ada
4
3
2
1
11. Pemberdayaan Fakir Miskin dan Penyandang Masalah Kesejahteraan
Sosial (PMKS) ->lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % masyarakat miskin dan
PMKS
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % masyarakat miskin dan
PMKS
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % masyarakat miskin dan PMKS
d. Tidak ada
4
3
2
1
12. Kegiatan Kesehatan Reproduksi Remaja ->lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % remaja
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % remaja
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % remaja
d. Tidak ada
4
3
2
1
13. Peningkatan Ekonomi Keluarga (Kelompok Pengrajin/Usaha atau
Kelompok Arisan atau Kelompok Simpan/Pinjam atau Tabungan
Keluarga) ->lampirkan bukti
a. Ada dan diikuti oleh lebih dari 80 % keluarga
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % keluarga
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % keluarga
d. Tidak ada
4
3
2
1
14. Darimana Dana UP2K / modal untuk kegiatan Simpan pinjam
?Jelaskan
a. Modal sendiri
b. Bantuan pemerintah
c. Dana lain, sebutkan .................................
.4
3
2
15. Berapa orang masyarakat dilingkungan Posyandu yang telah dilayani
dengan Dana UP2K/ kegiatan Simpan Pinjam ->Jelaskan
a. > 50 orang
b. 10 -50 orang
c. < 10 orang
.4
3
2
16. Bagaimana cara pengembalian Pinjaman Dana UP2K/ kegiatan
simpan pinjam ->Jelaskan (bila ada)
4
3
17. Berapa Banyak Pengrajin/ Usaha Mikro kecil yang ada dilingkungan
Posyandu:
4
3
19. Penyuluhan Kekerasan Dalam Rumah tangga (KDRT) -
>Ada/Tidak,
Jelaskan
4
1
20. Penyuluhan Tentang Perlindungan/Hak-hak Anak ->Ada/Tidak,
Jelaskan
4
1
21. Penyuluhan Tentang Trafficking ->Ada/Tidak, Jelaskan 4
1

15. 22. Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan 5 Pilar dalam STBM (Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat). 5 Pilar: ->
1.Stop BAB Sembarangan;
2.Cuci Tangan Pakai Sabun;
3.Penyediaan Air Minum di Rumah Tangga dengan aman;
4.Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga dengan aman dan benar;
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga dengan benar:
5
4
3
2
1
23. Kegiatan Majelis Lansia ->Jelaskan 4
1
VISUALISASI POSYANDU
VISUALISASI POSYANDU