contoh kuesioner aktivitas fisik

1. Lampiran 3. IPAQ
Karakterisitik Responden
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Kuesioner IPAQ (International Physical Activity Questionnaire)
Saya akan bertanya kepada anda mengenai waktu yang anda habiskan untuk
melakukan aktivitas fisik dalam 7 hari terakhir. Mohon jawab setiap pertanyaan
walaupun jika anda tidak menganggap diri anda sebagai orang yang aktif.
Pikirkan mengenai aktivitas yang anda kerjakan di tempat kerja, di rumah, untuk
mencapai satu tempat ke tempat lain, dan saat waktu luang yang anda gunakan
untuk rekreasi, ataupun berolahraga.
Sekarang, pikirkan mengenai semua aktivitas berat yang memerlukan usaha fisik
yang berat yang dilakukan dalam 7 hari terakhir. Aktivitas berat adalah aktivitas
yang membuat anda bernapas lebih berat daripada biasanya dan termasuk pula
mengangkat beban berat, digging, aerobik, atau bersepeda cepat. Pikirkan hanya
mengenai aktivitas fisik yang anda lakukan paling tidak selama 10 menit.
1. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda melakukan aktivitas fisik
yang berat?
hari dalam seminggu
tidak tahu/tidak yakin
Jika responden menjawab nol (0) atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 3
64

2. 65
2. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk melakukan
aktivitas fisik yang berat tersebut?
jam / hari
menit / hari
tidak tahu/tidak yakin
Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk melakukan aktivitas fisik
dalam sehari. Jika responden tidak dapat menjawab karena waktu yang
bervariasi dari hari ke hari, maka “Berapa lama total waktu yang anda
habiskan untuk melakukan aktivitas berat dalam 7 hari terakhir?”
jam / minggu
menit / minggu
tidak tahu/tidak yakin
Sekarang pikirkan mengenai aktivitas yang memerlukan usaha fisik sedang yang
anda lakukan dalam 7 hari terakhir. Aktivitas fisik sedang membuat anda bernapas
sedikit lebih berat dibandingkan biasanya, dan termasuk membawa beban ringan,
bersepeda santai atau berolahraga. Tidak termasuk berjalan. Pikirkan hanya
mengenai aktivitas fisik yang anda lakukan paling tidak selama 10 menit.
3. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda melakukan aktivitas fisik
yang sedang?
hari dalam seminggu
tidak tahu/tidak yakin
Jika responden menjawab nol (0) atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 5
4. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk melakukan
aktivitas fisik sedang tersebut?
jam / hari
menit / hari
tidak tahu/tidak yakin

3. 66
Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk melakukan aktivitas fisik
dalam sehari. Jika responden tidak dapat menjawab karena waktu yang
bervariasi dari hari ke hari, atau termasuk waktu yang dihabiskan untuk
mengerjakan lebih dari satu pekerjaan, maka “Berapa lama total waktu
yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas sedang dalam 7 hari
terakhir?”
jam / minggu
menit / minggu
tidak tahu/tidak yakin
Sekarang pikirkan mengenai waktu yang anda habiskan untuk berjalan dalam 7
hari terakhir. Termasuk saat berada di tempat kerja dan di rumah, berjalan untuk
pindah dari satu tempat ke tempat lain, dan aktivitas dengan berjalan lainnya
seperti rekreasi, olahraga, atau saat waktu senggang.
5. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda berjalan selama paling
tidak 10 menit dalam satu waktu?
hari dalam seminggu
tidak tahu/tidak yakin
Jika responden menjawab nol (0) atau tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no 7
6. Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk berjalan dalam
hari-hari tersebut?
jam / hari
menit / hari
tidak tahu/tidak yakin
Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan untuk berjalan dalam sehari. Jika
responden tidak dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke
hari, maka “Berapa lama total waktu yang anda habiskan untuk berjalan
dalam 7 hari terakhir?”
jam / minggu

4. 67
menit / minggu
tidak tahu/tidak yakin
Sekarang pikirkan mengenai waktu yang anda habiskan untuk duduk pada hari
kerja dalam 7 hari terakhir. Termasuk waktu yang digunakan saat di tempat kerja,
di rumah, saat sedang bekerja dan saat waktu luang. Juga termasuk waktu yang
dihabiskan untuk duduk di meja kerja, berkunjung ke tetangga, membaca, duduk
santai atau saat menonton televisi.
7. Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari anda menghabiskan waktu
dengan duduk selama hari kerja?
jam / hari
menit / hari
tidak tahu/tidak yakin
Rata-rata waktu untuk yang dihabiskan dengan duduk dalam sehari. Jika
responden tidak dapat menjawab karena waktu yang bervariasi dari hari ke
hari, maka “Berapa lama total waktu yang anda habiskan dengan duduk
pada hari Rabu minggu lalu?”
jam di hari Rabu
menit di hari Rabu
tidak tahu/tidak yakin
Level MET x jumlah menit aktivitas per hari x jumlah hari
beraktivitas dalam
seminggu
 Walking = 3,3 x
 Moderate = 4,0 x
 Vigorous = 8,0 x
Total MET =
Kategori =