4. REGULASI adalah
Dokumen yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang arus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan
kegiatan di RS. Mata Undaan.
9. TARGET PENYUSUNAN REGULASI
21 Jan
2020
22 Jan
2020
28-29Jan
2020
30-31 Jan
2020
1&3 Feb
2020
4-8 Feb 2020
SOSIALISASI
PENYUSUNAN
DOKUMEN
REGULASI
PENYUSUNAN
REGULASI
SESUAI FORMAT
TATA NASKAH
PENGUMPULAN
REGULASI
YANG ADA
REVIEW REGULASI
ADMINISTRASI,
UMUM DAN
KEUANGAN
REVIEW
REGULASI
PELAYANAN
KOMPILASI
DAN
PEMBAHASAN
BERSAMA
11. BAB I
PEDOMAN PELAYANAN
PENGERTIAN DAN BATASAN
1.1 Latar Belakang
narasi alasan dibuatnya pedoman, berisi penjelasan singkat tentang kebutuhan akan pedoman.
dapat dimasukkan dasar hukum, tuntutan standar dan profesionalitas.
1.2 Pengertian Pedoman
definisi pedoman
1.3 Tujuan Pedoman
berisi fungsi pedoman dibuat.
1.4 Ruang Lingkup
sasaran tentang apa dan siapa yang terlibat di dalam pedoman.
1.5 Batasan Operasional
pengertian terminologi (makna kata) yang tersurat dan tersirat dalam pedoman.
1.6 Landasan Hukum
kebijakan legal formal yang menjadi payung hukum bagi dibuatnya kebijakan (UU, PP,Perpres,PMK,KMK,Perda,SE,Kebijakan RS
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi sumber daya manusia
didasarkan pada pendidikan dan kompetensi
2.2 Distribusi Ketenagaan
pembagian tenaga sesuai pada pos/ pelayanan di unit kerja
2.3 Pengaturan Ketenagaan
pembagian tenaga dalam jam kerja, masa cuti dan libur
12. BAB III
PEDOMAN PELAYANAN
STANDAR FASILITAS
3.1 Ruangan
standar ruangan yang dibutuhkan
3.2 Peralatan
standar peralatan yang dibutuhkan
3.3 Teknologi Medis/ Non Medis
3.4 Denah Ruangan
BAB IV
KEMAMPUAN PELAYANAN
4.1 Jenis Kegiatan Pelayanan Unit
berdasarkan tupoksi pelayanan unit
4.2 Jenis Pelayanan Program RS di Unit
a. Program PMKP
b. Program PPI
c. Program K3RS
d. Program PPRA
e. Program Prognas
f. Program PKRS
BAB V
KEBIJAKAN
5.1 Kebijakan Rumah Sakit
5.2 Kebijakan Pelayanan
BAB VI
TATA LAKSANA
Pelaksanaan harus memenuhi :
a. What, Who, When, Where, How
b. Alur Pelayanan
c. Pencatatan dan Pelaporan
d. Monitoring dan Evaluasi
BAB VII
PENUTUP
13. BAB I
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
narasi alasan dibuatnya pedoman, berisi penjelasan singkat tentang kebutuhan akan pedoman.
dapat dimasukkan dasar hukum, tuntutan standar dan profesionalitas.
1.2 Tujuan Pedoman
berisi fungsi pedoman dibuat.
1.3 Ruang Lingkup
sasaran tentang apa dan siapa yang terlibat di dalam pedoman.
1.4 Batasan Operasional
pengertian terminologi (makna kata) yang tersurat dan tersirat dalam pedoman.
1.5 Landasan Hukum
kebijakan legal formal yang menjadi payung hukum bagi dibuatnya kebijakan (UU,
PP,Perpres,PMK,KMK,Perda,SE,Kebijakan RS
BAB II
GAMBARAN UMUM RS
2.1 Identitas RS
2.2 Sejarah RS
14. BAB III
VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN RS
3.1 Visi dan Misi RS
3.2 Nilai RS
3.3 Tujuan RS
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI
URAIAN JABATAN
6.1 Persyaratan Jabatan
6.2 Uraian Tugas
6.3 Tanggung Jawab
6.4 Wewenang
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
7.1 Tata Hubungan Kerja Internal Unit
instruksi dan koordinasi (antar staf dan dari atasan ke staf
7.2 Tata Hubungan Kerja Eksternal Unit
koordinasi (antar unit dan atau komite/ tim)
BAB VIII
POLA KETENAGAAN
8.1 Kebutuhan Sumber Daya Manusia
Kualifikasi SDM (Nama Jabatan;Pendidikan;Kompetensi;Jumlah
Kebutuhan SDM)
8.2 Penempatan Sumber Daya Manusia
sesuai dengan pos pelayanan di unit
15. BAB IX
PROGRAM ORIENTASI
9.1 Orientasi Umum
Rumah Sakit, PMKP, PPI, K3RS, PPRA
9.2 Orientasi Khusus
unit kerja, uraian tugas, tanggung jawab, wewenang
BAB X
PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI
PELAPORAN
11.1 Cakupan Kegiatan
kunjungan, rujukan, code blue
11.2 Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
nasional, RS (prioritas), Unit
11.3 Penilaian dan Evaluasi Kinerja Staf
BAB XII
PENUTUP
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
10.1 Rapat
Internal Unit dan Antar Unit
10.2 Pertemuan/ Koordinasi
Internal Unit dan Antar Unit
10.3 Komunikasi Efektif antar PPA (khusus pelayanan)
a. pelaporan hasil kritis
b. hand over
c. transfer pasien
16. BAB I
PEDOMAN KERJA KOMITE/ TIM
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
narasi alasan dibuatnya pedoman, berisi penjelasan singkat tentang kebutuhan akan pedoman.
dapat dimasukkan dasar hukum, tuntutan standar dan profesionalitas.
1.2 Tujuan Pedoman
berisi fungsi pedoman dibuat.
1.4 Ruang Lingkup
sasaran tentang apa dan siapa yang terlibat di dalam pedoman.
1.5 Sasaran
siapa dan apa yang terlibat dalam pedoman.
1.6 Landasan Hukum
kebijakan legal formal yang menjadi payung hukum bagi dibuatnya kebijakan (UU, PP,Perpres,PMK,KMK,Perda,SE,Kebijakan RS
BAB II
KEGIATAN KOMITE/ TIM
2.1 Jenis Kegiatan
kegiatan komite/ tim sesuai tupoksi
2.2 Tatalaksana Kegiatan
detail/ rincian kegiatan yang ada pada komite/ tim
17. BAB III
PEDOMAN KERJA KOMITE/ TIM
ORGANISASI KOMITE/ TIM
3.1 Struktur Organisasi RS
3.2 Struktur Organisasi Komite/ Tim
3.3 Uraian Jabatan Komite/ Tim
BAB IV
SARANA DAN FASILITAS KOMITE/ TIM
4.1 Ruangan
standar ruangan yang dibutuhkan
4.2 Peralatan
standar peralatan yang dibutuhkan
4.3 Teknologi Medis/ Non Medis
4.4 Denah Ruangan
BAB V
MONIITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
5.1 Pelaporan Kegiatan
5.2 Pelaporan indikator mutu dan kinerja
5.3 Monitoring dan Evaluasi Kinerja Komite/ Tim
BAB VI
PENUTUP
18. BAB I
PANDUAN
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
narasi alasan dibuatnya pedoman, berisi penjelasan singkat tentang kebutuhan akan pedoman.
dapat dimasukkan dasar hukum, tuntutan standar dan profesionalitas.
1.2 Tujuan Panduan
berisi fungsi panduan dibuat.
1.3 Definisi Operasional
pengertian terminologi (makna kata) yang tersurat dan tersirat dalam panduan, untuk membantu memperjelas.
BAB II
RUANG LINGKUP
2.1 Sasaran
siapa yang terlibat dan apa yang dibahas di dalam panduan.
2.2 Landasan Hukum
kebijakan legal formal yang menjadi payung hukum bagi dibuatnya kebijakan (UU, PP,Perpres,PMK,KMK,Perda,SE,Kebijakan RS
19. PANDUAN
BAB IV
DOKUMENTASI
4.1 Pencatatan
bentuk dan sistem pencatatan kegiatan
4.2 Pelaporan
bentuk dan sistem pelaporan kegiatan
4.3 Monitoring dan Evaluasi
cara memonitoring dan mengevaluasi kegiatan
BAB III
TATA LAKSANA
Pelaksanaan harus memenuhi :
a. What, Who, When, Where, How
b. Alur Pelayanan
c. Pencatatan dan Pelaporan
d. Monitoring dan Evaluasi
BAB V
PENUTUP
20. I
PROGRAM KERJA UNIT
PENDAHULUAN
narasi alasan dibuatnya program kerja, berisi penjelasan singkat tentang kebutuhan akan program kerja.
dapat dimasukkan dasar hukum, tuntutan standar dan profesionalitas. Selain itu juga berisi fungsi program kerja dibuat.
sasaran tentang apa dan siapa yang terlibat di dalam program kerja juga perlu disampaikan.
II
LATAR BELAKANG
2.1 Isu Strategik dan Kebijakan
berisi identifikasi perubahan yang ada di lingkungan eksternal dan adanya kebijakan rumah sakit yang mempengaruhi kinerja unit.
2.2 Capaian Kegiatan
capaian kegiatan tahun sebelumnya sebagai proyeksi untuk perencanaan program unit tahun berikutnya.
III
TUJUAN
3.1 Tujuan Umum
3.2 Tujuan Khusus
21. IV
PROGRAM KERJA UNIT
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
4.1 Kegiatan Pokok
a. Kegiatan sesuai dengan tupoksi unit kerja
b. pengembangan pelayanan
4.2 Rincian Kegiatan
setiap kegiatan pokok dirinci, meliputi :
a. sumber daya manusia
1. kebutuhan SDM
2. orientasi SDM
3. Pendidikan dan Pelatihan
4. Evaluasi kinerja SDM
b. fasilitas
1. pemeliharaan
2. penggantian/ penambahan/ investasi
c. mutu
mutu nasional, RS (prioritas), unit
d. upaya keselamatan
program keselamatan pasien dan K3RS
e. upaya PPI
program pencegahan dan pengendalian infeksi
e. monitoring dan evaluasi
f. rapat
g. laporan
24. I
PROGRAM KERJA KOMITE/TIM
PENDAHULUAN
narasi alasan dibuatnya program kerja, berisi penjelasan singkat tentang kebutuhan akan program kerja.
dapat dimasukkan dasar hukum, tuntutan standar dan profesionalitas. Selain itu juga berisi fungsi program kerja dibuat.
sasaran tentang apa dan siapa yang terlibat di dalam program kerja juga perlu disampaikan.
II
LATAR BELAKANG
2.1 Isu Strategik dan Kebijakan
berisi identifikasi perubahan yang ada di lingkungan eksternal dan adanya kebijakan rumah sakit yang mempengaruhi kinerja komite/ tim.
2.2 Capaian Kegiatan
capaian kegiatan tahun sebelumnya sebagai proyeksi untuk perencanaan program komite/ tim tahun berikutnya.
III
TUJUAN
3.1 Tujuan Umum
3.2 Tujuan Khusus
25. IV
PROGRAM KERJA KOMITE/ TIM
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
4.1 Kegiatan Pokok
Kegiatan sesuai dengan tupoksi komite/ tim
4.2 Rincian Kegiatan
setiap kegiatan pokok dirinci, meliputi :
a. sumber daya manusia
1. orientasi staf
program orientasi untuk staf baru
2. Pendidikan dan Pelatihan
program diklat untuk peningkatan kualifikasi dan kompetensi anggota komite/ tim dan atau staf rumah sakit
b. fasilitas
1. pemeliharaan
2. penggantian/ penambahan/ investasi
c. rapat
kegiatan rapat komite/ tim untuk konsolidasi kegiatan yang telah dilaksanakan dan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan.
d. supervisi
kegiatan supervisi yang dilakukan untuk memastikan kegiatan telah dilaksanakan oleh komite/ tim dan atau unit kerja.
e. evaluasi capaian mutu
program yang akan ditingkatkan berdasarkan capaian mutu komite/ tim tahun sebelumnya
f. evaluasi dan usul regulasi
kegiatan evaluasi dan mengusulkan kebijakan maupun regulasi lainnya yang berkaitan dengan komite/ tim kepada Direktur.
g. Sosialisasi/ diseminasi
kegiatan penyampaian informasi/ ilmu tambahan terkait komite/ tim kepada seluruh staf rs.
h. monitoring dan evaluasi
i. laporan
29. I
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
LATAR BELAKANG
narasi alasan dibuatnya kegiatan, berisi penjelasan singkat tentang kebutuhan akan kegiatan.
dapat dimasukkan dasar hukum, tuntutan standar dan profesionalitas. Selain itu juga berisi fungsi kegiatandibuat.
II
TUJUAN
3.1 Tujuan Umum
3.2 Tujuan Khusus
II
SASARAN
sasaran tentang apa dan siapa yang terlibat di dalam kegiatan juga perlu disampaikan.
30. IV
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
STRATEGI PENCAPAIAN
4.1 Metode Pelaksaaan
teknik/ cara pelaksanaan kegiatan dilakukan
(seminar; pelatihan; workshop;sosialisasi;demo;simulasi;bakti sosial; dll)
4.2 Rincian Kegiatan
detail kegiatan serta kebutuhan logistik, sarpras yang diperlukan untuk kegiatan
(narasumber; materi; alat; dll)
4.3 Waktu Pelaksaaan
jadwal kegiatan beserta rundown acara
V
TARGET KEGIATAN
5.1 Target Waktu
kapan capaian kegiatan dapat dilaksanakan apakah dalam hitungan hari, mingguan, bulanan.
5.2 Target Hasil
hasil apa yang dapat dicapai dalam kegiatan.
32. A
LAPORAN
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
narasi alasan dibuatnya kegiatan, berisi penjelasan singkat tentang kebutuhan akan kegiatan.
dapat dimasukkan dasar hukum, tuntutan standar dan profesionalitas.
1.2 Maksud dan Tujuan
berisi fungsi kegiatan dilaksanakan.
1.4 Ruang Lingkup
sasaran tentang apa dan siapa yang terlibat di dalam kegiatan.
1.5 Dasar
Dasar kegiatan dilakukan.
B
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
Rincian kegiatan yang telah dilaksanakan
C
HASIL YANG DICAPAI
1. Target hasil yang ditentukan
2. Target hasil yang dicapai
33. D
LAPORAN
SIMPULAN DAN SARAN
1. Kesimpulan
resume/ rangkuman kegiatan yang telah dilaksanakan beserta manfaat yang diterima.
2. Saran
masukan yang diberikan sebagai hasil evaluasi dari pelaksanaan kegiatan guna perbaikan untuk kegiatan selanjutnya
E
PENUTUP
34. SPO
1. Pengertian:
berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian.
Contoh:
Pengertian Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan
identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan
kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
2. Tujuan:
berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Contoh:
Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah memastikan
identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di RS. Mata Undaan.
35. SPO
3. Kebijakan:
berisi Kebijakan Direktur/ Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut.
Contoh :
Peraturan Direktur Nomor 006/PER/DIR/II/2012) tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit.
4. Prosedur:
bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat perintah/ instruksi.
Contoh:
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
Persiapan Alat:
Gelang identitas pasien (Gelang Biru/Pink)
Berkas Rekam Medis pasien
Alat Tulis
36. SPO
Pelaksanaan
a. Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
b. Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam Medis) sesuai
berkas Rekam Medis pasien.
c. Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
Dst.....
5. Instalasi terkait :
berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, Kamar Operasi, Penunjang Medis
37. “Pemimpin sukses harus merencanakan
pekerjaannya dan mengerjakan rencana
tersebut.”
-Napoleon Hill-
Thank you
38. Kebijakan yang harus ada
1 Perdir Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga HPK
2 Perdir Kebijakan Pengembangan Sumber Daya Manusia KPS
3 Perdir Kebijakan PONEK MDG
4 Perdir Kebijakan Perinatal MDG
5 Perdir Kebijakan TB-DOTS MDG
6 Perdir Kebijakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja MFK
7 Perdir Kebijakan Instalasi Sterilisasi Sentral MFK/PPI
8 Perdir Kebijakan Rekam Medis MKI
9 Perdir Kebijakan Farmasi MPO
10 Perdir Kebijakan Instalasi Kamar Operasi PAB-
11 Perdir Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien PMKP
12 Perdir Kebijakan Pelayanan RSUA PP
39. Kebijakan yang harus ada
13 Perdir Kebijakan Radiologi PP
14 Perdir Kebijakan Pelayanan Pasien PP
15 Perdir Kebijakan Rehabilitasi Medis PP
16 Perdir Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit PPI
17 Perdir Kebijakan Promosi Kesehatan Rumah Sakit PPK
18 Perdir Kebijakan Pelayanan Darah SKP
19 Perdir Kebijakan Pendelegasian Tugas TKP
20 Perdir Kebijakan Bagian Umum TKP
21 Perdir Kebijakan Keperawatan TKP
23 Perdir Kebijakan Laboratorium TKP
24 Perdir Kebijakan Keuangan TKP
25 Perdir Kebijakan Instalasi Gizi TKP/PP
26 Perdir Kebijakan Instalasi Gawat Darurat TKP/PP
27 Perdir Kebijakan Instalasi Pelayanan Intensif TKP/PP
28 Perdir Kebijakan Instalasi Rawat Jalan TKP/PP
