Bệnh án tiêu chảy cấp mất nước nặng

1. BỆNH ÁN NHI KHOA
Khoa Tiêu hóa
Nhóm trình:
Nguyễn Thị Kim Ngọc
Hứa Ngọc Quý
Nguyễn Duy Khang
Huỳnh Công Pháp
Võ Thị Phương Hiếu
Trương Hoàng Tố Anh

2. I. HÀNH CHÍNH
❏Họ và tên bệnh nhân: CON BÀ KIM THỊ NA VI
❏Tuổi: 2 tháng 28 ngày(sinh 01/03/2022)
❏Dân tộc: Khmer Giới tính: Nữ
❏Địa chỉ: Bình Lợi, huyện Bình Chánh, TP. HCM
❏Họ tên người thân: KIM THỊ NA VY (mẹ)
Nghề nghiệp: Phụ hồ
❏Ngày nhập viện: 20 giờ ngày 28/05/2022
❏Ngày làm bệnh án:

3. II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Tiêu chảy

4. III.BỆNH SỬ:
Bệnh 2 ngày, mẹ bé khai bệnh
N1: Bé có tiêu lỏng khoảng 8 lần/ ngày. Tiêu phân lỏng nước lợn cợn phân vàng ít, đôi khi
có ít sợi dây dính máu, không mùi, lượng nhiều khoảng 1 tả của bé, xảy ra sau 5-10 phút sau
các cữ bú sữa của bé. Kèm theo có nôn ói 4 lần/ngày, xảy ra sau khi đi tiêu, lúc bé bú mẹ
cho bé nằm, sau khi bú xong vẫn để bé nằm không bế bé ngồi dậy, tuy nhiên các lần bú
trước không có nôn ói. Bé chơi giỡn ít, không sốt, không tím tái.
N2: Bé tiêu lỏng > 10 lần/ ngày với tính chất phân như trên kèm nôn ói 4-5 lần. Bé bú
kém còn 20ml/cử ( giảm nhiều so với bình thường bé bú 60ml/cữ), mẹ thấy mắt bé sâu hơn
so với mọi ngày, da khô hơn. Lúc 17 giờ bé có sốt không rõ nhiệt độ, mẹ cho bé uống ½ gói
hạ sốt không rõ loại (thuốc này bé được nơi tiêm ngừa cho về uống dự phòng sốt sau tiêm
lúc 2 tháng tuổi). Sau khi uống hạ sốt và lau người bằng nước ấm mẹ thấy bé vẫn còn sốt
nên đưa bé đến phòng khám tư, tại đây BS yêu cầu mẹ đưa bé tới khám và nhập viện ngay
tại BV. Sau đó, mẹ bé đưa bé đến khám tại BV Nhi Đồng 1 và được nhập viện vào cấp cứu.
Trong quá trình bệnh, bé có thay đổi cân nặng (lần cân gần nhất lúc bé 2 tháng nặng 4,5kg
→ cân nặng lúc nhập viện 4,3kg), không co giật, không tím tái, không khó thở, không ho,
tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong.

5. Tình trạng lúc nhập
viện:
20 giờ, 28/05/2022
(bé 2 tháng 28ngày)
Cấp cứu nhận bệnh
Sinh hiệu: Mạch: 170 lần/phút Nhiệt
độ:39,50C
Nhịp thở: 40 lần/phút
SpO2: 96%/Oxy
Tri giác: Bé tỉnh, đừ.
Môi hồng
Chi ấm, CRT< 2 giây
Mạch quay đều rõ
Tim đều rõ, 170 lần/phút
Thở đều 40 lần/phút, không co kéo
Phế âm đều 2 bên
Bụng mềm
Cổ mềm
Dấu véo da mất chậm
Mắt trũng

6. Chẩn đoán lúc nhập viện:
Tiêu chảy cấp mất nước nặng - Nhiễm trùng
huyết từ đường tiêu hóa
Xử trí:
○ Đầu cao 30 độ
○ Thở oxy ẩm qua Canula 1 lít/ phút
○ (1)Lactate Ringer 500ml lấy 130ml TTM
130ml/giờ (30ml/kg/giờ)
○ (1) Cefovidi 1g 0.23g x4 (TMC)
○ (1)Gentamicin 0.08g 0.023g x 1 (TB)
○ Efferalgan 100mg 1 v
Tạm nhịn
Chăm sóc cấp 1
TD: M, NĐ, NT, SpO2, Tri giác/1h
Xuất nhập/8h
XN:
+TPTTBM, Đông máu, Định
lượng CRP, Ure,
Creatinine, Điện giải, AST,
ALT
+ Thể tích khối hồng cầu
+ Đường máu mao mạch
+ Khí máu động mạch
+ Lactate
+ Siêu âm bụng
+ Nhóm máu ABO
+ Soi, cấy phân

7. IV. TIỀN CĂN
Bản thân:
- Sản khoa: Con lần 2, PARA 2002, sanh thường, lúc thai 38 tuần 2 ngày
cân nặng lúc sanh: 2450g, sau sinh bé không vàng da, không suy hô hấp.
- Quá trình mang thai: mẹ bé chỉ khám thai 1 lần lúc thai 7 tháng, có tiêm 1
mũi uốn ván và siêu âm thai 1 lần dự sanh là 13/03/2022.
- Nội khoa: Trước đây chưa từng nhập viện vì lý do tương tự hay các bệnh
lý khác.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
- Nhi khoa:
● Phát triển tâm thần và vận động: chưa thăm khám do bé còn nhỏ.

8. IV. TIỀN CĂN
● Dinh dưỡng: Bú bình từ lúc 1 tháng tuổi đến hiện tại , mỗi lần bú 60ml, ngày
8 cữ. Gần đây bé không có đổi sữa.
● Chủng ngừa: đã chủng ngừa lao, chưa tiêm ngừa bạch hầu-ho gà-uốn ván,
bại liệt.
● Dị ứng thuốc/thức ăn: chưa ghi nhận.
● Dịch tễ: gia đình sống cùng không ghi nhận có ai mắc triệu chứng tiêu chảy,
nôn ói giống bé.
4.2 Gia đình:
- Nội khoa: chưa ghi bệnh lý ĐTĐ, THA, tim mạch, ung thư.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
- Dị ứng: Chưa ghi nhận.

9. V. KHÁM LÂM
SÀNG( 8 giờ
ngày 30/05/2022)
5.1 Tổng trạng:
- Bé tỉnh.
- Môi hồng/KT
- Chi ấm, CRT<2s
- Sinh hiệu: Mạch: 120 lần/phút Nhiệt độ:
370C Nhịp thở: 34 lần/phút
● Cân nặng: 4.5kg (3 tháng) → ngay mốc -2SD theo WHO
2016 → trẻ bình thường
● chiều dài nằm: 58 cm → trong khoảng -2 SD và Median theo
WHO 2016 → trẻ bình thường
- Mạch quay đều rõ 2 bên, 120 lần/phút.
- Mắt không trũng.
- Dấu véo da mất nhanh
- Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

10. V. KHÁM LÂM
SÀNG(19 giờ
ngày 19/05/2022)
5.2 Các cơ quan
5.2.1 Tiêu hóa
- Bụng mềm cân đối, không chướng, ấn không đau, không sờ
khối bất thường, gan lách không sờ chạm, không phản ứng
thành bụng.
5.2.2 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không rút lõm
lồng ngực
- Phổi thô, không rales
5.2.3 Tim mạch
- Không ổ đập bất thường.
- T1 T2 đều rõ, không âm thổi, không tiếng tim bất thường
5.2.4 Tiết niệu
- Không có cầu bàng quang
5.2.5 Thần kinh
- Thóp phẳng.

11. VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
(tại thời điểm nhập viện)
● Bệnh nhi nữ, 2 tháng 28 ngày , nhập viện vì tiêu chảy:
● TCCN:
Tiêu lỏng >10 lần/ ngày.
Nôn ói 4 lần/ngày.
Sốt 39,5oC.
Bú kém.
● TCTT:
Mạch: 170 lần/ phút _ Nhiệt độ: 39,5oC _ Nhịp thở: 40 lần/ phút
Mắt trũng, dấu véo da mất chậm.
CRT<2s, chi ấm.
Bụng mềm.
● Tiền căn: Uống sữa bình từ lúc 1 tháng tuổi tới nay, 60ml/cử x 8 lần/ngày.

12. VII. ĐẶT VẤN
ĐỀ
● Tiêu chảy cấp mất nước nặng
● Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
● Yếu tố nguy cơ tiêu chảy: bú bình

13. CHẨN ĐOÁN
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Tiêu chảy cấp mất nước nặng nghĩ
do vi trùng - Theo dõi nhiễm trùng
huyết từ đường tiêu hóa.
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Tiêu đàm máu nghĩ do vi trùng biến
chứng mất nước nặng - Theo dõi
nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa

14. X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG :
Bệnh nhi nữ, 2 tháng 28 ngày, nhập viện vì Sốt + tiêu chảy + bú kém:
- Bệnh 2 ngày, tiêu lỏng > 10 lần/ngày, lượng nhiều # 1 tả / 1 lần tiêu chảy => tiêu chảy cấp
- Phân độ: bé có bú kém (từ 60m còn 20ml/cử # 8-10 cử) , mắt trũng, dấu véo da mất chậm =>
tiêu chảy cấp mất nước nặng
- Bé tiêu lỏng phân nước, lượng nhiều, không tanh, không đàm nhầy, nôn ói nhiều lần, nhưng
bé Sốt cao 39,5 + có SIRS => nghĩ nhiều tiêu chảy cấp do vi trùng, cần XN CTM, CRP để
chẩn đoán
- Bé có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (sốt 39,5 độ, thở nhanh 40l/p) + Tiêu chảy cấp =>
theo dõi nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa → đề nghị làm công thức máu, CRP, cấy máu ,
cấy phân
- Bé tiêu phân lỏng, không lẫn đàm nhầy, đôi khi có ít máu kéo sợi nghĩ do tiêu lỏng nhiều lần,
xuất huyết niêm mạc ống tiêu hóa, nhưng chưa loại trừ tiêu đàm máu trên lâm sàng => Cần
soi phân, cấy phân để chẩn đoán phân biệt.

15. X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG :
- Biến chứng:
+ Hạ đường huyết: bé bú ít nhưng không có các triệu chứng như li bì, vã mồ hôi, yếu
liệt chi, nhịp tim nhanh => ít nghĩ => Cần đo đường huyết mao mạch tại giường loại
trừ
+ Rối loạn điện giải: không lì bì, không hôn mê, không co giật, tim đều, nhưng bé nôn
ói nhiều, tiêu chảy mất nước nặng => chưa loại trừ => đề nghị xn Ion đồ, Siêu âm
bụng

16. X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG :
- Biến chứng:
+ Suy thận cấp: bé tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong, không phù, huyết áp không
đo được do bé quấy, nhưng lâm sàng mất nước nặng, chưa thể loại trừ tổn thương
thận cấp trước thận do giảm thể tích => cần làm ure, creatinine máu
+ Rối loạn toan chuyển hóa: bé ói nhiều, tiêu chảy mất nước nặng, lâm sàng có thở
nhanh, vẻ đừ, sốt cao 39,5 độ => đề nghị làm khí máu động mạch theo dõi, chẩn đoán

17. XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
● Tổng phân tích tế bào máu, CRP
● Đường máu mao mạch tại giường
● Cấy máu tìm vi khuẩn
● Cấy phân tìm vi khuẩn
● Chức năng gan thận: ure, creatinin máu
● Ion đồ (Na, K, Cl)
● Siêu âm bụng
● Khí máu động mạch

18. XII. KẾT QUẢ CLS:

19. 1. Công thức máu (28/05):
khoảng tham chiếu
WBC 38.62 6.0-14.0 x10^3/𝜇L
NEU 15.87 3.0-5.8 x10^3/𝜇L
ESO 0.17 0.05-0.25 x10^3/𝜇L
BASO 0.10 0.015-0.05 x10^3/𝜇L
LYM 19.31 1.5-3.0 x10^3/𝜇L
MONO 2.71 0.285-0.5 x10^3/𝜇L
%NEU 41.1 54-62 %
%ESO 0.4 1-3 %
%BASO 0.3 0-0.75 %
%LYM 50.0 25-33 %
%MONO 7.0 3-7 %
RBC 3.87 x10^12/L
HGB 11.3 10.5-14.0 g/dL
HCT 33.7 32-42 %
MCV 87.1 72-88 fL
MCH 29.2 24-30 pg
MCHC 33.5 32-36 g/dL
RDW-CV 14.3 %
PLT 856 150-400 x10^3/𝜇L
MPV 8.6 fL

20. 2. Sinh hóa máu
28/5 29/5 Khoảng tham chiếu
Na 128.4 130.6 135 - 145 mmol/L
K 3.81 2.69 3.4 - 5.1 mmol/L
Cl 111.1 104.9 98 - 107 mmol/L
Calci ion hóa 1.19 1.14 1.1 - 1.25 mmol/L
Ure 4.93 1.8 - 6.4 mmol/L
Creatinin 124.61 45 - 105 umol/L
AST 30.40 15 - 60 U/L
ALT 21.23 13 - 45 U/L
CRP 15.58 <5 mg/l
Lactat 3.78 4.46 0.5 - 2.2 mmol/L

21. 3. CN đông máu (28/05)
CSBT
PTs 11.1 10 - 12.7 s
PT 89.0 77 - 122 %
INR 1.06 0.95 - 1.23
APTT (s) 29.9 21 - 33
APTT (R) 1.13 0.79 - 1.25
Fibrinogen 1.44 1.3 - 3.3 g/L

22. 4. Khí máu động mạch

23. 5. Đường máu mao mạch
- 28/5: 171 mg/dL
6. Hct:
- 28/5: 39%

24. 7. Siêu âm bụng (28/05)
● Gan: không to, đồng dạng, bờ đều
● Túi mật: không sỏi thành không dày
● Đường mật: trong ngoài gan không dãn
● Tụy: không to đồng dạng
● Lách: không to đồng dạng
● Dạ dày ruột: dấu tắc ruột (-), lồng ruột (-), cocard (-), Dãn ứ dịch các quai ruột
● Vị trí mạch máu mạc treo bình thường
● Hai thận: không ứ nước, không sỏi, không dị dạng
● Bàng quang: vách không dày, không sỏi
● Khoang sau phúc mạc: không cấu trúc bất thường
● Dịch tự do, dịch màng phổi: không
=> Kết luận: Dãn ứ dịch các quai ruột

25. 8. X. Quang ngực thẳng (29/05)
Cảm nghĩ:
- Bóng tim không to
- Viêm phổi đáy phổi (T)

26. XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
Tại thời điểm nhập viện:
- BC tăng cao (38.62), Lympho ưu thế, CRP tăng→ Phù hợp lâm sàng bé đang
có nhiễm trùng cấp tính
- Lactat máu tăng gợi ý tình trạng giảm tưới máu mô do tiêu chảy cấp mất
nước nặng

27. Biến chứng:
- Ngày nhập viện ghi nhận Na giảm, Cl tăng nghĩ do tiêu chảy nhiều lần, lâm sàng
bé tỉnh -> chưa ghi nhận rối loạn điện giải tuy nhiên vẫn cần theo dõi diễn tiến.
- Ure bình thường, Creatinine (124,61 mmol/l = 1,4 mg/dl < 3,5mg/dl) không tăng
theo tuổi , lâm sàng bé vẫn tiểu được, nước tiểu vàng trong → theo dõi tổn
thương thận cấp
- ĐHMM: 171 mg/dL → Không có biến chứng hạ đường huyết
- KMĐM:
PO2 bình thường → ko giảm O2 máu
pH 7.063 → toan
HCO3 giảm → Toan chuyển hóa
AG = 17.71=> Bình thường + Lâm sàng bé tiêu chảy, nôn ói nhiều → Phù hợp
nguyên nhân tiêu chảy cấp ở BN
=> Toan chuyển hóa
=> HCO3 cần bù = 24.8 x 0,4 x 4,5 x ½ = 22,32 mEq
XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

28. XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
Siêu âm bụng: Dãn ứ dịch các quai ruột → Phù hợp với tình trạng tiêu chảy
cấp mất nước nặng trên lâm sàng
X-Quang: Viêm phổi đáy phổi (T), trên lâm sàng ko ghi nhận bé có ho, sổ
mũi nhưng có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + tiêu chảy cấp → điều trị
kháng sinh theo nhiễm trùng huyết và theo dõi diễn tiến viêm phổi trên lâm
sàng của bé

29. XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC
ĐỊNH
Tiêu chảy cấp mất nước nặng
biến chứng toan chuyển hóa -
nhiễm trùng huyết

30. XV. ĐIỀU TRỊ :
Tiêu chảy cấp - mất nước nặng, Bé 2 tháng 28N, CN: 4.5kg
(Điều trị theo phác đồ C)
● Nhập phòng cấp cứu khoa tiêu hóa
● Nằm đầu cao 30 độ
● Thở oxy 1l/p, duy trì SpO2 > 95%
● Bù dịch: Chọn Lactate Ringer 100 ml/kg truyền TM trong 6h
chia: (1h đầu: 30ml/kg, 70ml/kg chia 5h sau: 20-15-15-10-10)
+ 30 ml/kg trong 1 giờ đầu→ LR (1) 500ml, lấy 130ml TTM
+ 20 ml/kg giờ thứ 2→ LR (1) còn 370ml, lấy 90ml TTM
+ 15 ml/kg giờ thứ 3→ LR (1) còn 280ml, lấy 65ml TTM
+ 15 ml/kg giờ thứ 4→ LR (1) còn 215ml, lấy 65ml TTM
+ 10 ml/kg giờ thứ 5→ LR (1) còn 150ml, lấy 45ml TTM
+ 10 ml/kg giờ thứ 6→ LR (1) còn 105ml, lấy 45ml TTM

31. XV. ĐIỀU TRỊ :
Nhiễm trùng huyết:
+ Hạ sốt: Paracetamol 15mg/kg/lần (NHM), cách 4 - 6
giờ/NĐ > 38.5 độ → Efferagant 80mg 1v (NHM)
+ Kháng sinh: Cefovidi 50 mg/kg x 4 TMC → Cefovidi
1g/10ml nước cất 0.23g (2.3 ml) x 4 TMC
+ Gentamycine 0.08g/kg → 0.023 g x 1 (TB)
Toan chuyển hóa:
HCO3 cần bù = 22 mEq
=> Tấn công: 4,5 mEq => 9 ml NaHCO3 4,2% TMC
=> Duy trì: 17,5 mEq => 35ml HCO3 4,2% pha70 ml
Dextrose 5% TTM VII giọt/ phút
Theo dõi trong (30-60) phút
- Tri giác, Sinh hiệu: mạch, HA, nhiệt độ, SpO2 mỗi 1 giờ
- Số lần tiêu chảy, số lượng, tính chất phân.
- Số lần sốt, nhiệt độ cao nhất. Số lần nôn ói
- Lượng thức ăn, lượng dịch xuất nhập, nước tiểu, cân
nặng
- Chế độ dinh dưỡng: 1BT - S1 - Sữa(TT)
- CS1

32. Xin cám ơn Cô và các
bạn đã lắng nghe!