Aspetti clinici e terapeutici della Depressione Postpartum

1. Aspetticlinicieterapeutici
dellaDepressionePostpartum
I disturbi psichiatrici nel postpartum

2. I 6 mesi successivi al parto sono il periodo di aumentato rischio di
instabilità emotiva per molte donne
Aumentato rischio di malattie ricorrenti in futuro
Gravi effetti negativi sul bambino e sulla famiglia
Periodo di ricadute e di sviluppo di nuovi disturbi d’ansia
Nessuna causa eziologica specifica
Combinazione di fattori psiscosociali e biologici/endocrinologici
Psicosi PostpartumDepressione PostpartumPostpartum Blues

3. Il nucleo centrale è rappresentato dalla GRAVIDANZA, che può essere
rappresentativa di una fase dello sviluppo in cui la donna acquisisce la
consapevolezza di sé come MADRE, una sensazione di capacità (ability)
di essere madre, in cui sviluppa un legame emotivo con il proprio
bambino.
Il perpuerium, il periodo successivo alla nascita del figlio è un periodo
di ADATTAMENTO.

4. La depressione perinatale causa grave
sofferenza nella donna in un periodo in cui
l’aspettativa sociale, personale e familiare sulla
maternità è di gioia e di esperienza unica.
Questo momento di euforia, di gioia, di serenità
e di felicità viene frantumato dal macigno della
depressione che si abbatte sulla co-protagonista
principale, incapace di recitare il ruolo della
madre felice, serena, allegra, instancabile,
capace di offrire le amorevoli cure materne al
nuovo arrivato.
La frantumazione

5. Nel perpuerium
confronto con…
le variazioni ormonali e del corpo
il recupero del proprio aspetto
la riduzione della libido
modificazioni relazionali con il
partner
rivalutazione del nuovo ruolo
modificazioni delle relazioni
familiari e sociali

6. L’irruzione dei disturbi psichiatrici
In questo periodo di riorganizzazione e di ridefinizione del proprio
equilibrio, la comparsa di un disturbo mentale può avere effetti dannosi
sulla madre e sul neonato.
I disturbi dell’umore perinatali possono indurre effetti negativi sulla
cognizione della maternità, provocare un disimpegno dal ruolo di
accadimento e avere effetti negativi sulla qualità dell’attaccamento al
bambino o al feto e della relazione madre-bambino.
La qualità dello sviluppo psicologico del bambino richiede una appropriata
interazione genitore-figlio.
La qualità delle cure
durante il primo anno di
vita influenzerà la salute
mentale del bambino e il
suo sviluppo cognitivo
successivo.

7. Postpartum Blues

8. “Postpartum blues” o “baby blues”
• Disturbo dell’ umore transitorio
• Colpisce il 75%-80% delle neo mamme nei 10 giorni
successivi al parto
• Caratterizzata da sintomi:
o pianto, irritabilità, affaticamento, ridotta concentrazione,
ansia e labilità emotiva transitoria.
o di entità lieve o moderata
o limitati nel tempo e non determinano un totale disinteresse
o una completa perdita di piacere o di un persistente umore
ridotto
o Risoluzione spontanea
o Necessità di fornire informazioni ai genitori e ai familiari
a scopo supportivo e rassicurativo

9. Depressione Postpartum

10. Un crescente consenso internazionale scientifico suggerisce
che la depressione postpartum deve essere considerata
come una variante della depressione maggiore.
Tuttavia la durata di questa depressione è ben definita e
caratterizzata.
Introduzione alla PPD

11. Prevalenza della PPD: 7%-20% (USA, UK, Australia).
Altri studi: 10% e il 15%
Più frequente e grave nei paesi in via di sviluppo:
-> il 60% delle madri.
Una anamnesi positiva di depressione maggiore precedente aumenta il
rischio di depressione post-partum fino al 24% e la depressione durante la
gravidanza aumenta ulteriormente la probabilità di depressione post-
partum.
Le donne che hanno avuto precedenti depressioni postpartum hanno un
rischio del 50%-60% di avere un altro episodio depressivo
Epidemiologia dalla PDD
“I freddi dati possono riscaldare la consapevolezza
della conoscenza”

12. Principali fattori di rischio principali
Depressione durante la gravidanza
Ansia durante la gravidanza
Esperienza di vita stressante durante la gravidanza
Esperienza di vita stressante all’inizio del puerpuerio
Bassi livelli di supporto sociale
Bassi livelli di supporto dal partner
Basso livello socioeconomico
Complicazioni ostetriche

13. L’intersezione di fattori
culturali, interpersonali,
socioeconomici può
aumentare il rischio di
PPD: in India, ad
esempio, il rischio di
PDD dopo la nascita
aumenta con le
ristrettezze
economiche, la violenza
coniugale e il sesso
femmiline del bambino
(Patel V et al, 2002)

14. Diagnosi di Depressione PostPartum
I criteri diagnostici per un Episodio Depressivo Maggiore (MDE) secondo
il DSM-IV-TR non differiscono da quelli del periodo postpartum, e
includono almeno 2 settimane di anedonia o umore ridotto, insieme ad
almeno 4 dei seguenti sintomi:
1. Aumento o riduzione dell’appetito
2. Disturbi del sonno
3. Agitazione o rallentamento psicomotorio
4. Bassa energia (astenia)
5. Sentimenti di inutilità
6. Bassa concentrazione
7. Ideazione suicidaria

15. La terapia della Depressione Postpartum

16. PPD e terapia
• La depressione postpartum può essere trattata
con:
– psicofarmacologia;
– psicoterapia:
• cognitivo-comportamentale
• di gruppo
• individuale
• psicoeducazionale
– Terapie interpersonali e cognitive-comportamentali sono da
preferire nella depressione post-partum.

17. psicofarmacologia
psicoterapia:
cognitivo-comportamentale
di gruppo
individuale
psicoeducazionale
Terapie interpersonali e
cognitive-comportamentali sono
da preferire nella depressione
post-partum!
PPD e terapia
La depressione postpartum può essere trattata con:

18. Madre «buona e cattiva»
Il trattamento farmacologico della PDD
necessita di modificazioni nel periodo
postpartum:
– per esposizione ai farmaci del
neonato attraverso
l’allattamento materno
– per gli effetti della depressione
e del suo trattamento sulle
capacità della madre depressa
di prendersi cura del neonato
– per lo stigma percepito di
essere una “cattiva madre”
perché deve assumere farmaci.
Questi fattori, associati ad elevati livelli di stress, alla difficoltà di accesso alle cure e
alle esperienze con precedenti trattamenti antidepressivi, possono influenzare la
decisione della paziente e dei suoi parenti di scegliere tra trattamenti farmacologici e
non farmacologici per la PDD.

19. Cosa ci dicono i principali studi?
• La fluoxetina e la terapia cognitivo-comportamentale
(CBT) migliorano significativamente la PPD, sia da soli
che insieme. Lo studio ha escluso i sintomi più gravi.
(Appleby L et al, 1999).
• La paroxetina da sola o in associazione con CBT dopo 12
settimane ha mostrato un significativo miglioramento
dei sintomi depressivi nella PPD (Misri S et al., 2004)
senza significative differenze tra i due gruppi:
– tasso di risposta:
• 87.5% con paroxetina;
• 78.9% paroxetina + CBT
• Un altro studio con paroxetina ha riscontrato, tuttavia un
alto tasso di interruzione della terapia (52% con
paroxetina vs 41% con placebo) (Yonkers KA et al, 2008)

20. • Un ampio studio (Wisner KL et al, 2008) ha dimostrato
un significativo miglioramento complessivo tra un TCA
(nortiptilina) e un SSRI (sertralina), con un tasso di
risposta (nortriptilina 69%, sertralina 56%), del tasso di
remissione (nortriptilina 48%, sertralina 46%) differente
e con effetti collaterali sono diversi tra i due gruppi.
• Si è osservata una risposta più rapida nel gruppo che ha
ricevuto sertralina, ma la risposta complessiva era
equivalente.
• Diversi studi in aperto hanno trovato la sertralina, la
venlafaxina, il nefazodone, la fluvoxamina e il
buproprione essere efficace nel trattamento della
depressione postpartum.

21. Raccomandazioni cliniche
• Tutti gli antidepressivi sono efficaci nella
depressione post-partum, senza evidenti differenze
tra farmaci in termini di efficacia e effetti collaterali.
• Se la paziente ha risposto in precedenza ad uno
specifico antidepressivo (precedente), quel farmaco
dovrebbe essere considerato di scelta nel
trattamento della depressione post-partum.
• I dati complessivamente suggeriscono l’efficacia
della paroxetina, della sertralina e della nortiptilina
come somministrazione preventiva per ridurre la
probabilità di ricadute.

22. Terapia ormonale
• I dati disponibili che suggeriscono che gli estrogeni
possono migliorare la depressione sono limitati,
• con gli estrogeni è elevato il rischio di iperplasia
endometriale e tromboembolia
• possono diminuire la produzione di latte mammario nelle
donne,
• non dovrebbero essere considerati come un trattamento di
prima scelta nella depressione postpartum.

23. Considerazioni conclusive sulla PPD
• Tutte le donne con una storia di depressione postpartum
dovrebbero essere monitorate attentamente per raccogliere
segni di ricadute durante la gravidanza e il postpartum.
• Può essere utile educare la paziente e la sua famiglia che i
disturbi postpartum sono comuni e trattabili e strategie pratiche
possono ridurre lo stress nelle famiglie a casa e assisterli
giornalmente
• Nei pazienti in cui la depressione è complicata dalla psicosi e da
pensieri suicidari, poiché l’assistenza può alterare le modalità di
trattamento o può influenzare la scelta dei farmaci più indicati.
• Nei pazienti in cui la depressione è complicata dalla psicosi o da
pensieri suicidari l’ECT è spesso il trattamento di scelta per un
rapido miglioramento.

24. Psicosi Postpartum

25. • È la più grave malattia postpartum.
• Si manifesta in 1-2 casi su 1000 nascite.
• È ritenuta essere una manifestazione del disturbo bipolare
– Le donne che hanno avuto un episodio di psicosi
postpartum sono a rischio di avere un successivo
disturbo bipolare, suggerendo che la psicosi
postpartum possa essere una sottocategoria del
disturbo bipolare.
– anamnesi positiva di disturbo bipolare è associato n
rischio approssimativo del 20%-35% di sviluppare
psicosi postpartum.
– Il rischio aumenta del 50% in presenza di un disturbo
bipolare e un episodio psicotico postpartum
precedente.

26. Aspetti clinici e gestionali
• Questa condizione è caratterizzata da labilità del
tono dell’umore, agitazione, confusione, pensiero
disorganizzato, allucinazioni e disturbi del sonno.
• Associata ad un elevato suicidio, di abbandono del
neonato e di infanticidio, con la necessità di
ospedalizzazione.
• La valutazione iniziale comprende una anamnesi
medica per escludere eziologie organiche così come
la tiroidite postpartum, la sindrome di Sheehan, il
disturbo autoimmune associato alla gravidanza,
infezione da HIV e stato di intossicazione/astinenza.
La sindrome di Sheehan è uno dei possibili
esiti a distanza di uno shock ostetrico non
adeguatamente trattato.
È causata dalla necrosi dell'ipofisi che, a sua
volta, è provocata dallo shock o emorragia
intervenuta durante o dopo il parto.
La frequenza della sindrome conclamata è
molto bassa; più frequenti sono le forme
attenuate (necrosi solo parziale del tessuto
ipofisario), nei quali la sintomatologia per lo
più si limita ad una prolungata amenorrea
puerperale con o senza agalattia.