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La Depressione (Prof Raffaele Barone)

  1. 1. Università degli Studi di Messina Dipartimento di patologia umana Corso di laurea in infermieristica Canale Caltagirone Lezione di Psichiatria Prof Raffaele Barone raffaelebarone.wordpress.com
  2. 2.  Quando il soggetto ha perso la speranza di soddisfare le proprie aspirazioni.  Uno stato d’impotenza e d’incapacità dell’Io indipendente da ciò che ha causato il fallimento dei meccanismi alla base della stima di sé.  Il timore di agire per paura di perdere gli oggetti di cui si ha bisogno.  Come un arresto o un’insufficienza di tutti le attività vitale.  Distorsioni della cognizione quali un pessimismo esagerato o degli auto rimproveri non realistici.
  3. 3.  Teoria di Beck  1) aspettative negative rispetto all’ambiente  2) Un opinione negativa di sé  3) aspettative negative per il futuro
  4. 4.  Componente vegetativa: sonno, appetito, peso corporeo e desideri sessuali.  Componenti cognitive: attenzione, tolleranza alla frustrazione, memoria e distorsione del pensiero.  Controllo degli impulsi: suicidio, omicidio.  Caratteristiche comportamentali: motivazioni, piacere, interessi e affaticabilità.  Componenti fisiche (o somatiche) cefalea,gastralgia e tensione muscolare.
  5. 5.  Incidenza della depressione nella popolazione è pari al 5% mentre il disturbo bipolare è circa 1%.  Solo un terzo dei soggetti affetti da depressione è in trattamento.  La depressione è una malattia e non una scelta, è debilitante quanto la malattia coronarica e più del diabete mellito o dell’artrite.  I tentati suicidi sono 10 ogni 100 pazienti per un anno, fino al 15% dei pt gravemente depressi alla fine si suiciderà.
  6. 6.  Le conclusioni sono impressionanti: i disturbi dell’umore sono patologie comuni, debilitanti, potenzialmente fatali, che possono essere curati con successo, ma che di solito non vengono trattate.  La guarigione è una regola e non una eccezione.  Il rischio di una recidiva è del 50% dopo un singolo episodio, del 70% dopo due episodi e del 90% dopo tre episodi.  La probabilità di avere un episodio depressivo maggiore entro i 70 anni è del 27% negli uomini e del 45% nelle donne
  7. 7.  La depressione maggiore è due volte più probabile nelle donne.  L’esordio prevalente è tra i 20 e i 40 anni.  Il rischio è1,5-3 volte maggiore se l’anamnesi familiare è positiva.  Più frequente in soggetti separati o divorziati.  Minore frequenza negli uomini sposati rispetto ai celibi.  Maggiore frequenza nelle donne sposate rispetto alle nubili.  Aumentato rischio nei primi 6 mesi dopo il parto  Possibile associazione con eventi della vita negativi e morte prematura dei genitori
  8. 8.  Un paziente con depressione recidivante su 7 si suicida.  Il 70% dei suicidi è di origine depressiva.  Il 70% dei pazienti che commettono suicidio si rivolge al medico nei 6 mesi che precedono il suicidio.  Negli USA il suicidio è al settimo posto come causa di morte.  Costi sociali: disfunzionalità familiare, assenteismo, ridotta produttività, incidenti legati al lavoro, peggioramento della qualità del lavoro e perdita del lavoro, incidenti, incapacità di progredire nella carriera professionale e scolastica.
  9. 9.  Molti soggetti che si presentano per la prima volta per la terapia hanno in realtà una storia precedente di uno o più episodi depressivi non riconosciuti e non trattati a partire dall’adolescenza.  Le tre R a seguito della terapia antidepressiva:Risposta (riduzione di almeno il 50% della sintomatologia), molto migliorato e migliorato moltissimo, Remissione (scomparsa dei sintomi, il pt di fatto sta bene) Ripresa funzionale (guarigione) se la remissione persiste da 6 a 12 mesi.  Rispetto al peggioramento si parla di ricaduta (se peggiora prima che vi sia una completa remissione) e recidiva (se peggiora alcuni mesi dopo una completa guarigione.
  10. 10.  Multipli episodi pregressi  Ripresa funzionale parziale da episodi pregressi  Episodio grave  Episodio cronico  Aspetti bipolari o psicotici
  11. 11.  La metà dei pazienti depressi può guarire 6 mesi da un episodio di depressione e i tre quarti entro due anni.  Qualora vengono tentati molteplici interventi terapeutici, il 90% dei pt risponderà a uno o o a una combinazione di essi  Gli antidepressivi riducono il tasso di ricadute
  12. 12.  La perdita di risposta alla terapia è comune: la percentuale di pt che continua a stare bene nei 18 mesi successivi a una terapia antidepressiva antidepressiva riuscita è pari al 70-80%.  Molti sono refrattari al trattamento pari al 20%.  Fino alla metà dei pt può non ottenere una remissione  Da qui la necessità di abbinare alla terapia antidepressiva farmacologica la psicoterapia
  13. 13.  Le cause che portano alla depressione sono ancora oggi poco chiare. Inizialmente vi erano due correnti opposte di pensiero, una che attribuiva maggiore importanza alle cause biologiche, l'altra a quelle psicologiche. Oggi i dati disponibili suggeriscono che la depressione sia una combinazione di fattori genetici, ambientali e psicologici.  Fattori familiari e genetici: Il tasso di ereditabilità per i sintomi depressivi si attesta attorno al 76% L'ereditarietà è comunque meno probabile per le forme di depressione lievi, mentre sembra incidere più fortemente nelle depressioni ad esordio precoce: il 70% dei bambini depressi hanno, infatti, almeno un genitore che presenta un disturbo dell'umore. Questo dato può essere dovuto in parte anche al fatto che un genitore depresso instaura una relazione non favorevole con il proprio figlio, già geneticamente vulnerabile.
  14. 14.  Fattori biologici :I vari studi effettuati hanno infatti confermato che eventi stressanti, soprattutto se prolungati, sono in grado di ridurre il tasso di alcuni neurotrasmettitori come la serotonina e la noradrenalina e di iperattivare l'asse ipotalamo- ipofisi-surrene con conseguente aumento del cortisolo nel sangue.Questo però è evidente soprattutto in soggetti adulti depressi, mentre nei bambini tale associazione non è confermata, visto che nella popolazione di bambini depressi il livello di cortisolo nel sangue sembra essere nella norma  È quindi chiaro come la depressione sia una malattia complessa, dovuta a più cause e legata a una complessa rete di sistemi neurali
  15. 15.  Fattori ambientali e sociali : La povertà e l'isolamento sociale sono associati ad un aumentato del rischio di incorrere in problemi di salute mentale] Si è dimostrato che l'abuso e l'abbandono durante l'infanzia sono fattori di forte rischio per lo sviluppo dei disturbi dell'umore, proprio perché il forte stress produce influenze non solo psicologiche, ma anche fisiche e biologiche, in particolare sull'asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Problemi nel contesto famigliare, come genitori sofferenti di depressione, grave conflitto coniugale o divorzio, morte di un genitore, o altre problematiche sono fattori di rischio aggiuntivi.] Nell'età adulta, l'accadimento di eventi di vita particolarmente stressanti sono fortemente associati con l'estaurarsi di episodi depressivi maggiori. In questo contesto, gli eventi della vita connessi al rifiuto sociale, sembrano essere particolarmente legati alla depressione.
  16. 16.  Fattori psicologici: nfine vi sono correnti di pensiero che vedono la depressione strettamente collegata a fattori interni di tipo psicologico. Si tratta, in particolare, di correnti psicoanalitiche, dove la causa della depressione è solitamente da ricercarsi in fattori inconsci ovvero nelle relazioni del soggetto con l'ambiente di vita e di crescita (es. educazione familiare). Ad esempio, la depressione endogena è spiegata, dal punto di vista psicodinamico di alcuni autori, come il risultato di una mancata elaborazione di vissuti emotivi profondi, verosimilmente traumatici, depositatesi nell'inconscio a causa di processi difensivi come ad esempio la rimozione; o anche, secondo altri, con la persistenza strutturata nel tempo di un Super-io persecutorio che dà origine a conflitti psichici inconsci. In tutti questi casi la teoria psicodinamica indica nella risoluzione del conflitto o della rimozione attraverso prese di coscienza e successive elaborazioni la strada verso la guarigione della componente psicologica del disturbo passando attraverso una ristrutturazione della personalità.
  17. 17.  Cause organiche e farmaci  I sintomi depressivi di vario livello possono essere causati da malattie organiche e neurologiche: sclerosi multipla, disturbi neurologici degenerativi (Alzheimer e Parkinson), tumore cerebrale, malattia di Cushing, lupus eritematoso sistemico, disturbi della tiroide (ipotiroidismo, ipertiroidismo), intossicazione da metalli pesanti ecc... Vari studi scientifici hanno evidenziato correlazioni statistiche fra alcuni pesticidi agricoli e depressione
  18. 18.  Sia il DSM-IV-TR che l'ICD-10, descrivono i principali sintomi depressivi. L'ICD-10 definisce tre sintomi depressivi tipici: l'umore depresso, l'anedonia e perdita di interessi, due dei quali dovrebbero essere presenti per formulare una diagnosi di disturbo depressivo. Secondo il DSM-IV- TR, vi sono due principali sintomi depressivi: l'umore depresso e l'anedonia. Almeno uno di questi deve essere presente per fare una diagnosi di episodio depressivo maggiore
  19. 19.  Un episodio depressivo maggiore è caratterizzato dalla presenza di uno stato d'animo gravemente depresso che persiste per almeno due settimane  Gli episodi possono essere isolati o ricorrenti e sono classificati come lievi (pochi sintomi al di sopra di criteri minimi), moderati o gravi (forte impatto sulla vita sociale e lavorativa). Un episodio con caratteristiche psicotiche - comunemente indicato come depressione psicotica - viene automaticamente classificato come grave. Se il paziente ha avuto un episodio maniacale o di umore marcatamente elevato, potrebbe invece essere formulata una diagnosi di disturbo bipolare.] La ​depressione senza episodi maniacali è a volte indicata come unipolara, perché il paziente rimane in un unico stato emotivo o "polo
  20. 20.  la distimia, che comporta un disturbo dell'umore cronico ma più mite  la depressione ricorrente breve, composta da brevi episodi depressivi  il disturbo dell'adattamento con umore depresso, che denota l'umore basso risultante da una reazione psicologica ad un evento stressante o identificabile  La depressione melanconica è caratterizzata da una perdita di piacere in tutte o quasi tutte le attività, una mancata reattività agli stimoli piacevoli, una umore depresso più pronunciato di quello del dolore o perdita, un peggioramento dei sintomi nelle ore del mattino, di prima mattina di veglia , ritardo psicomotorio, perdita di peso eccessivo
  21. 21.  La depressione atipica è caratterizzata da reattività dell'umore (anedonia paradossale) e positività, significativo aumento di peso o aumento dell'appetito, sonno eccessivo o sonnolenza (ipersonnia), una sensazione di pesantezza agli arti conosciute come "paralisi di piombo" e significativa riduzione di valore sociale, come conseguenza di ipersensibilità al rifiuto interpersonale percepito.  La depressione catatonica è una forma rara e grave di depressione maggiore che coinvolge disturbi del comportamento motorio e altri sintomi. Disturbi della depressione post-partum o associati con il puerperio, non classificati altrove.[] Ci si riferisce alla intensa depressione prolungata e talvolta invalidante, vissuta dalle donne dopo il parto. La depressione post-partum ha un tasso di incidenza del 10-15% tra le neo mamme
  22. 22.  Disturbo del comportamento alimentare ( bulimia, anoressia)  Dipendenze patologiche con sostanze (droghe) e senza sostanze (ludopatia)  Disturbi ossessivi compulsivi  Disturbo d’attacco di panico con ansia  Disturbo da somatizzazione.  Disturbo post-traumatico da stress
  23. 23.  I farmaci antidepressivi hanno il compito di normalizzare l'equilibrio alterato dei neurotrasmettitori. La loro efficacia è tuttavia nulla o minima in coloro che presentano depressione lieve o moderata, ma significativa nei pazienti con malattia molto grave. Una metanalisi mostra una debole correlazione con le variazioni genetiche degli individui che contribuirebbero a determinare le differenze individuali nella risposta agli antidepressiviGli effetti degli antidepressivi sono un leggermente superiori a quelli della psicoterapia, in particolare nei casi di depressione maggiore cronica. Tuttavia secondo studi effettuati a breve termine, specialmente su individui con forme meno gravi di depressione, il trattamento farmacologico viene abbandonato a favore delle terapie psicologiche, molto probabilmente a causa degli effetti collaterali dei farmaci
  24. 24.  Per trovare il farmaco antidepressivo più efficace con minimi effetti collaterali, i dosaggi possono essere regolati, e se necessario, possono essere provate combinazioni di diverse classi di antidepressivi. I tassi di risposta alla prima somministrazione di antidepressivi varia dal 50 al 75%, e possono essere necessarie almeno sei-otto settimane dall'inizio del farmaco fino alla remissione dei sintomi. Il trattamento con farmaci antidepressivi viene di solito continuato per 16-20 settimane dopo la remissione, per ridurre al minimo il rischio di sviluppo recidive[ e talvolta viene raccomandato anche per un anno.[] Alle persone che accusano una depressione cronica può essere necessario prescrivere farmaci a tempo indeterminato al fine di evitare ricadute.[
  25. 25.  Antidepressivi triciclici:I primi ad essere usati, a partire dagli anni Cinquanta, sono stati gli antidepressivi triciclici, che hanno mostrato chiaramente la loro efficacia Essi vanno ad influire sui livelli di serotonina e noradrenalina e hanno un'attività anti- colinergica. Questo tipo di antidepressivi hanno un'efficacia del 70% rispetto ad un placebo] Tuttavia questi antidepressivi hanno alcuni effetti collaterali non del tutto trascurabili (legati soprattutto all'azione anticolinergica) fra i quali: tachicardia, aritmie, arresto cardiaco (per questo sconsigliati a pazienti che soffrono di malattie cardiache) secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, offuscamento della vista, talora ansia o confusione mentale, disturbi della memoria, astenia, alterazioni ECG, e più raramente aumento di peso, alterazioni ematochimiche, ittero epato-cellulare o colostatico, eiaculazione ritardata nell'uomo, reazioni cutanee. 
  26. 26.  SSRI: L'acronimo SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) sta a indicare, in lingua inglese, l'insieme di molecole farmaceutiche che rientrano nell'ambito degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina ovvero dei cosiddetti antidepressivi non triciclici. Tali farmaci vengono utilizzati di norma in psichiatria per la terapia di patologie quali il disturbo ossessivo- compulsivo o la depressione maggiore in quanto, impedendo la normale ricaptazione ed eliminazione fisiologica della serotonina, sono in grado di contrastare l'eventuale deficit di questo neurotrasmettitore, riequilibrando, dal punto di vista strettamente organico, i disturbi generati dalla sua eventuale carenza.  Gli effetti collaterali più frequenti sono: cefalea, nausea, perdita dell'appetito (in alcuni casi ciò induce a utilizzare questi farmaci nella terapia di alcuni disturbi alimentari), aumento dell'appetito, insonnia, tremori, disturbi della sessualità (ad esempio eiaculazione ritardata nell'uomo e l'anorgasmia nella donna).
  27. 27.  fluoxetina sertralina citalopram escitalopram fluvoxamina paroxetina(SSRI)  Amitriptalina, imipramina, clomipramina, doxepina (Triciclici).
  28. 28.  Il futuro pt grave nasce in una case pronto ad accoglierlo, ad accettarlo e a prendersi cura di lui. Di regola non ha vissuto un infanzia così traumatica come nelle schizofrenia o nevrosi gravi. Nel secondo anno, secondo alcuni autori prima, l’atteggiamento della madre cambia drasticamente l’ambiente in cui sta crescendo il bambino. Riceve cure ed affetto a patto che accetti le aspettative che i genitori hanno nei suoi confronti e cerchi di adeguarsi ad essi. Questo cambiato mutamento è generalmente il risultato da tanti fattori. Sono genitori generalmente insoddisfatti della propria vita ed il bambino aumenta il loro senso di responsabilità e di lavoro causando risentimento.
  29. 29.  Freud analizzò le differenze tra lutto e depressione per raffigurare due modelli, il primo esemplificativo della modalità "normale" di risposta alla perdita reale di una persona significativa, il secondo della risposta ad una perdita interna, cui si associano perdita di autostima e sentimenti di colpa, come risultato della rabbia e dell'aggressività rivolta dal soggetto contro se stesso. Una situazione nella quale il Sé del soggetto si è identificato con l'oggetto perduto e sul sé viene rivolta l'aggressività che faceva parte della relazione ambivalente rivolta all'oggetto
  30. 30.  Klein collegò la depressione al mancato superamento della posizione depressiva a suo avviso propria dell'infanzia ed al fallimento del tentativo di stabilire buoni "oggetti interni". Nel lutto la posizione depressiva viene riproposta come conseguenza della perdita ma poi superata e conclusa con il recupero della persona perduta sotto forma di "oggetto buono" interno. Nella Depressione invece non viene superata l'angoscia di aver compromesso gli oggetti buoni interni a causa della propria distruttività, ed il soggetto si sente in preda degli oggetti cattivi i quali vengono percepiti come persecutori
  31. 31.  Silvano Arieti e Frank Lake hanno sistematicamente osservato come le persone depresse abbiano vissuto i primi loro mesi di vita in un clima dove erano accettati ed amati dalla madre per dovere. Poi, ad un certo punto, l'atteggiamento della madre cambia drasticamente. Il suo senso di responsabilità e del dovere sono proiettati sul bambino, al quale vengono prematuramente richiesti responsabilità e senso del dovere. Al bambino vengono fatte richieste impossibili, ad esempio di tollerare lunghi periodi d'assenza della madre e gli viene richiesto di dover amare la madre. Molto spesso ciò viene chiesto con la minaccia del rifiuto. La reazione alla privazione è la rabbia. Ma essere arrabbiati contro la sorgente dell'amore, per quanto sbagliata sia, è intollerabile. Per cui la rabbia viene scissa dalla coscienza, rimossa e ridiretta contro di sé.

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