Questo materiale è relativo al primo incontro dedicato al tema della diagnosi dell'ADHD, promosso da OPL, nell'ambito della Biblioteca dei Test. Relatore della serata, il dott. Turrini, psicologo e consulente per la casa editrice Centro Studi Erickson.

1. 28/05/2015
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MassimoTurrini
Centro Studi EricksonTrento
Inquadramento clinico e caratteristiche
tipiche del Deficit di Attenzione,
Iperattività e Impulsività
• Cos'è l'ADHD
• Quali sono i sintomi e i sottotipi
• Riconoscimento e diagnosi
• Eziologia e statistiche
• La normativa sull'ADHD: cosa può fare la
scuola
A
D
H
D
Attention
Deficit
Hyperactivity
Disorder
Disturbo da Deficit di
Attenzione / Iperattività
Impulsività
Disturbo evolutivo dell'autocontrollo di
origine neurobiologica che interferisce
significativamente con il normale
svolgimento delle comuni attività quotidiane:
- andare a scuola,
- giocare con i coetanei,
- convivere serenamente con i genitori,
- inserirsi normalmente nella società,
- etc
DISATTENZIONE
IPERATTIVITÁ
IMPULSIVITÁ
CARATTERISTICHE DI:
compromissione, pervasività, durata
- Evita di impegnarsi in compiti
che richiedono sforzo mentale
protratto;
- Difficoltà nell’organizzare
compiti o attività varie;
- Perde il materiale necessario
per compiti o altre attività;
- Spesso è facilmente distratto
da stimoli estranei;
- Spesso è sbadato nelle attività
quotidiane

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- Difficoltà nel prestare attenzione ai
dettagli (attenzione focale);
- Frequenti errori di disattenzione nei
compiti a scuola o in altre attività;
- Difficoltà nel sostenere l’attenzione
nei compiti o in attività di gioco;
- Sembra non ascoltare quando gli si
parla direttamente;
- Difficoltà nel terminare i compiti di
scuola;
- filtrare stimoli irrilevanti;
- mantenere l’attenzione nel tempo;
- affrontare compiti lunghi;
- Muove mani o piedi con
irrequietezza o si dimena sulla
sedia (attività incongrua e
afinalistica);
- Lascia il proprio posto a sedere in
classe o in altre situazioni in cui ci
si aspetta che resti seduto;
-Gioco rumoroso e afinalizzato;
- Parla eccessivamente;
- Sensazione di irrequietezza:
“sembra spinto da un motorino!”
- essere sempre in movimento;
- eseguire movimenti maldestri o
scoordinati;
- avere una condotta motoria
imprudente;
- Una caratteristica tipica della
componente iperattiva del disturbo è
la grande “capacità” delle persone
iperattive a farsi del male.
- Spesso, infatti, scatti repentini e
movimenti decisamente inconsulti si
trasformano in lividi e a volte anche
in fratture.
- Da non confondere con deficit
motori!
- Incapacità di inibire risposte
automatiche;
- “Spara” delle risposte prima che venga
completata la domanda;
-Comportamento invadente verso gli
altri (es. irrompe nei giochi o nelle
conversazioni degli altri);
-Azioni pericolose senza considerare le
possibili conseguenze negative

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Difficoltà a:
• aspettare il proprio turno;
• attendere prima di parlare;
• restare tranquilli nei tempi d’attesa;
• posticipare le gratificazioni;
• rispettare i ruoli assegnati;
Non è come il diabete, l‘epilessia o la malaria
(categoriale)....
…è piuttosto come l’ipertensione o l’essere in
sovrappeso (dimensionale)
QUINDI
Si può esserne affetti in misura maggiore o minore e i
confini sono indistinti
MA
la sua classificazione è di tipo CATEGORIALE
Sintomi
secondari:
una costellazione
di
difficoltà
autoregolative

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3 diversi sottotipi
-ADHD tipo prevalentemente disattentivo
(ADHD-I)
-ADHD tipo prevalentemente Iperattivo
impulsivo (ADHD-HI)
-ADHD tipo Combinato (A1+A2) (ADHD-C)
DISATTENZIONE
IPERATTIVITÁ
IMPULSIVITÁ
ADHD sottotipo disattento:
Prevale la disattenzione
IPERATTIVITÁ
IMPULSIVITÁDISATTENZIONE
ADHD sottotipo iperattivo/impulsivo:
Prevalgono impulsività/iperattività
ADHD sottotipo combinato:
Coesistono i tre sintomi principali
DISATTENZIONE
IPERATTIVITÁ
IMPULSIVITÁ
Il DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual Of Mental
Disorders, APA, 2000) descrive l’ADHD delineando i sintomi di
disattenzione e iperattività/impulsività e i criteri necessari alla
diagnosi: un bambino deve presentare almeno 6 sintomi tra quelli
descritti relativi alla disattenzione e/o all’iperattività/impulsività,
per un minimo di sei mesi e in almeno due contesti di vita; inoltre,
è necessario che tali manifestazioni siano presenti prima dei 7 anni
di età e soprattutto che compromettano in maniera significativa il
rendimento scolasticoe/o sociale dell’individuo.
Esordio prima dei 7 anni (12 nel DSM-5) di età:
Disturbo presente in almeno 2 situazioni (scuola, casa, lavoro,
gioco,etc.)

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Condizioni di aggravamento
(presenza di familiari con ADHD, con aumento del
peso della genetica e del modeling; struttura
familiare disorganizzata; stile educativo punitivo).
Fattori di miglioramento
(stile educativo funzionale, riconoscimento del
disturbo e delle difficoltà correlate, collaborazione
con la scuola ed i servizi)
ma anche…
I fattori ambientali possono essere:
I SINTOMI CARDINE DEL DISTURBO:
- disattenzione – impulsività - iperattività
devono essere presenti in almeno 2 CONTESTI
(casa, scuola, ambienti di gioco), nella gran parte
delle situazioni QUOTIDIANE (lezione, compiti a
casa, a tavola, con i genitori e i coetanei, ecc.) e
COSTITUISCONO LA CARATTERISTICA COSTANTE DEL
BAMBINO.
Sono causati da difficoltà oggettive
dell’autocontrollo e nella capacità di pianificazione.
La diagnosi è sempre clinica e si basa su:
 osservazione clinica;
 raccolta di informazioni fornite da fonti multiple
diversificate quali genitori, insegnanti, educatori;
 somministrazione di test neuropsicologici.
- COLLOQUIOANAMNESTICO E/O QUESTIONARI
- VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICAe COGNITIVA
- OSSERVAZIONEe COLLOQUIOCLINICO
- CONSIDERAZIONEdi eventualiCOMORBILITÁ
- EVENTUALEAPPROFONDIMENTO
NEUROPSICHIATRICO
IMPORTANTE
La diagnosi rimane clinica, ma descrive il
disturbo, non il bambino, che non può essere
definito unicamente dall’applicazione di una
o più etichette diagnostiche (“É un iperattivo,
un ADHD”)

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• In situazioni non strutturate
• Durante attività ripetitive
• In situazioni noiose
• In presenza di molte
distrazioni
• Con sorveglianza minima
• Quando si richiede attenzione
sostenutao sforzo mentale
• Durante attività al proprio
ritmo
• In situazioni altamente
strutturate
• In situazioni nuove
• Quando il bambino è impegnato
in attività interessanti
• Quando il bambino viene
seguitoindividualmente
• In un contesto controllato e
sorvegliato
• Quando vengono elargite
frequenti ricompense
L’ADHD peggiora
particolarmente
L’ADHD può non essere facilmente
distinguibile
ADHD
40%
Disturbo
oppositivo-provocatorio
(DOP)
14%
Disturbo della
condotta
34%
Disturbi d’ansia
11%
Tic
4%
Umore
42%
DSA
É un disturbo neurobiologico, dovuto alla
disfunzione di alcune aree e di alcuni circuiti del
cervello ed allo squilibrio di alcuni
neurotrasmettitori (come noradrenalina e
dopamina), responsabili del controllo di attività
cerebrali come l’attenzione e il movimento.
L’ADHD è un disturbo ad eziologia multifattoriale e
i fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi:
• A causa di questa eterogeneità, nessun singolo fattore può
essere considerato la causa, e quindi non esiste tuttora un
marker biologico e un test psicologico che può conferire
validità alla descrizione comportamentale del bambino
affetto daADHD
UN'IPOTESICONDIVISA:
Complessa combinazione di fattori biologici, genetici e
comportamentali (Spencer, 2002), che possono agire sia
individualmente che di concerto, manifestandosi come una
alterazione nell’elaborazione delle risposte agli stimoli
ambientali
• Studi di Brain Imaging evidenziano come, nei bambini con
ADHD, il SNC maturi in modo normale, ma con un ritardo
medio di 3 anni. Tale ritardo è più pronunciato nelle regioni
deputate a funzioni complesse come la riflessività,
l’attenzione, la pianificazione, il movimento, l’espressione
emotiva.
• Nello strato più esterno della corteccia si evidenzia un
ritardomaturativo globale (Shaw 2007, 2012)

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Esempio:
PET che evidenzia l'attivazione di reti neuronali diverse
Stroop task negli adulti con ADHD
Bush et al. - 1999 Society of Biological Psychiatry
Studi sul modo con cui il
cervello utilizza la
dopamina e la
noradrenalina,
neurotrasmettitori che
trasportano i segnali
chimici da una cellula
nervosa a un’altra.
Aree del cervello e
neurotrasmettitori coinvolti:
•Studi familiari
-Alta prevalenza di ADHD e di altri disturbi mentali nei parenti
dei pazienti
•Studi sulle adozioni
- Maggiore prevalenza diADHD nei genitori biologici rispetto ai
genitori adottivi
•Studi su gemelli
-Concordanza dei sintomi ADHD: MZ > DZ
-Coefficienti di ereditarietà: 0,65-0,91
Bambini ADHD con un particolare
versione di un gene presentano uno
strato tissutale cerebrale più sottile nelle
aree cerebrali deputate ai network
attentivi. La differenza tra soggetto
normali e ADHD NON è permanente, e
con lo sviluppo, viene raggiunto un
normale spessore.
I sintomiADHD migliorano. (Shaw 2007)
modulano
l’effetto dei fattori biologici
• Instabilità familiare,Conflitto genitoriale
• Disturbi psicologici dei genitori, Basso Status SE
• Ridotta / inadeguata competenza dei genitori
• Rapporto negativo bambino-genitori
• Rapporto negativo bambino/famiglia-scuola
• Esposizione a stress/traumi/istituzionalizzazione

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Quanti bambini ci sono con ADHD ?
• Secondo alcune ricerche la frequenza del disturbo è tra il 3-5% della
popolazione infantile, anche se questi valori possono variare molto
da Paese a Paese (3% Italia, 1% della popolazione scolastica
secondo fonti I.S.S. 2010, 5 % USA).
• E più frequente nei maschi che nelle femmine con un rapporto di
3:1.
• L'età di insorgenza è molto precoce. Solitamente si fa diagnosi dai 7
anni in poi, ma si possono avere evidenze della presenza del
disturbo già dai 3 anni
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Femmine con ADHD
(n=140)
Maschi con ADHD
(n=140)
Percentualele
Combinato
Iperattivo/impulsivo
Inattentivo
• I primi sintomi di iperattivitàsi manifestano a tre anni
• Le difficoltà aumentano con l’ingresso a scuola per l’aumento delle
richiestecognitive e comportamentali
• Momenti importanti sono quelli diTRANSIZIONE
• Verso i 10 anni l’iperattività tende a diminuire, ma persiste il deficit
attentivo
• Con il passare del tempo e le esperienze possono sopraggiungere
problemi di autostima, di costruzione dell'identità personale, del
tono dell'umore,etc.
• In età adolescenziale e adulta possono rimanere difficoltà sociali e
professionali dovute all’impulsività e alle scarse abilità attentive,
organizzative e di pianificazione
L'ADHD non “passa” con la crescita ma ci sono alcuni indici
che aiutano a predire gli esiti futuri:
 assenza di comorbidità
 ambiente familiare e scolastico favorevole
 atteggiamento degli adulti di riferimento (modellamento)
 abilità cognitive di base
 interventi psico-educativi effettuati
 eventuale intervento farmacologico
INTERVENTO MULTIFOCALE

9. 28/05/2015
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La scuola
Circolare Miur ADHD
(15/06/2010, prot. 4089)
FINALITÁ:
Fornire indicazioni e accorgimenti didattici volti ad agevolare il
percorso scolastico di detti alunni alla luce del documento sottoscritto
da Airipa, Sinpia, Aidai, Aifa e pubblicato sul sito dell’Istituto Superiore
di Sanità
Punto 1: descrizione degli alunni conADHD
Difficoltà in:
- resistere ad elementi distraenti presenti nell'ambiente o a pensieri divaganti
- regolare il comportamento che si caratterizza per irrequietezza motoria
- controllare, inibire o differire risposte o comportamenti
- autoregolare le emozioni
- gestire il livello di motivazione ETC
Circolare Miur
ADHD (15/06/2010,
prot.4089)
DISATTENZIONE
IPERATTIVITÁ
IMPULSIVITÁ
SINTOMISECONDARI
(autoregolazione emotiva,
motivazione....)
Punto 2: Protocollo operativo
Opportuno e utile che:
1. il Dirigente Scolastico venga contattato dalla famiglia che presenta l’evidenza della
problematica del proprio figlio/a. Tutta la documentazione dovrebbe essere inserita nel
protocollo riservato;
2. il Dirigente Scolastico allerti i docenti prevalenti o i coordinatori di classe in merito
all’evidenza del caso;
3. Tutti i docenti della classe in cui è presente un alunno con ADHD dovrebbero prendere
visione della documentazione clinica dell’alunno rilasciata da un servizio specialistico
(caratteristiche del Disturbo, diagnosi e indicazioni di trattamento, suggerimenti psico-
educativi);
Circolare Miur
ADHD (15/06/2010,
prot.4089)
Punto 2: Protocollo operativo
Opportuno e utile che:
4. gli insegnanti tengano contatti con i genitori del bambino e con gli specialisti che lo
seguono, per un opportuno scambio di informazioni e per una gestione condivisa di
progetti educativi appositamente studiati;
5. I docenti, di concerto con gli operatori clinici che gestiscono la diagnosi e cura
dell’alunno, dovrebbero a questo punto definire le strategie metodologico-didattiche
per favorire un migliore adattamento scolastico e sviluppo emotivo e comportamentale.
6. Si raccomanda che ciascun insegnante che opera con il bambino abbia cura di
attenersi all’utilizzo di tecniche educative e didattiche di documentata efficacia
nell'ambito dei disturbi da deficit dell'attenzione e iperattività (vedi link allegati)
Circolare Miur
ADHD (15/06/2010,
prot.4089)
Alcune tecniche educative contenute nel documento:
- prevedere l’utilizzo di tecniche educative di documentata efficacia (es. aiuti visivi, introduzione di
routine, tempi di lavoro brevi o con piccole pause, gratificazioni immediate, procedure di
controllo degli antecedenti e conseguenti);
- poche e chiare regole di comportamento;
- Organizzare prove scritte suddivise in più parti e invitare lo studente ad effettuare un accurato
controllodel proprio compito prima di consegnarlo.
- Comunicare chiaramente i tempi necessari per l’esecuzione del compito (tenendo conto che
l’alunno con ADHD può necessitare di tempi maggiori rispetto alla classe o viceversa può avere
l'attitudinedi affrettare eccessivamente la conclusione)
- Valutare gli elaborati scritti in base al contenuto, senza considerare esclusivamente gli errori di
distrazione, valorizzando il prodotto e l’impegno piuttosto che la forma.
- Evitare di comminare punizioni mediante: un aumento dei compiti per casa, una riduzione dei
tempi di ricreazione e gioco, l'eliminazione dell'attività motoria, la negazione di ricoprire incarichi
collettivi nella scuola, l'esclusione dalla partecipazione alle gite.
Circolare Miur
ADHD (15/06/2010,
prot.4089)
Circolare Miur
ADHD (15/06/2010,
prot.4089)
INFINE:
É auspicabile che i docenti considerino i fattori presenti nella diagnosi ADHD prima di
procedere alla valutazione dell’alunno/a.
Si sottolinea l'importanza e delicatezza della valutazione periodica del comportamento
dell'alunno (voto di condotta). Occorre infatti tenere conto del fatto che il
comportamento di un alunno con ADHD è condizionato fortemente dalla presenza dei
sintomi del disturbo. Sarebbe pertanto auspicabile che la valutazione delle sue azioni
fosse fatta evitando di attribuire valutazioni negative per comportamenti che sono
attribuibili a fattori di tipo neurobiologico.
Testi utili e scaricabili gratuitamente:
(Es. www.aidaiassociazione.com/documents/Training_per_Insegnanti.pdf )

10. 28/05/2015
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La scuola
Circolareministeriale
“Strumenti di intervento per
alunni con Bisogni Educativi
Speciali (27/12/12)“
FINALITÁ:
La legge 170/2010 rappresenta un punto di svolta poiché apre un diverso canale di
cura educativa, concretizzando i principi di personalizzazione dei percorsi di studio
enunciati nella legge 53/2003, nella prospettiva della “presa in carico” dell’alunno con
BES da parte di ciascun docente curricolare e di tutto il team di docenti coinvolto.
“Circolaredei
BES (27/12/12)”
IN PARTICOLARE:
“...vi sono moltissimi ragazzi con ADHD che, in ragione della minor gravità del
disturbo, non ottengono la certificazione di disabilità, ma hanno pari diritto a
veder tutelato il loro successo formativo.
Vi è quindi la necessità di estendere a tutti gli alunni con bisogni educativi
speciali le misure previste dalla Legge 170 per alunni e studenti con disturbi
specifici di apprendimento”
Strumenti compensativi, dispensativi e PDP