Trattamento depressione Anziano (2011)

1. Trattamento della
depressione nell’anziano
Attenzione: Aggiornata al 2011

2. Introduzione
La depressione nella terza età è curabile nell’80/85% dei
casi. Iniziare un trattamento quando la depressione ad
esordio tardivo è nella fase emergente può impedire che
essa si aggravi e si cronicizzi.
Il farmaco ideale per l’anziano dovrebbe avere
determinate caratteristiche quali: facilità di
somministrazione, selettività d’azione, pochi effetti
collaterali, scarsa tossicità in caso di sovradosaggio,
azione efficace e rapida sui sintomi depressivi, scarsa
interferenza sulla vigilanza e sulle funzioni cognitive.

3. Una particolare attenzione si pone sugli eventuali
effetti collaterali che un farmaco antidepressivo
può avere in un paziente anziano.
I principali effetti collaterali legati alla terapia
antidepressiva possono essere così evidenziati:
ipotensione ortostatica, sedazione, cardiotossicità
ed effetti anticolinergici.
Gli SSRI sono i farmaci di prima scelta nella
depressione nell’anziano in quanto possono
essere somministrati con un buon margine di
sicurezza anche in presenza di altre patologie.

4. Guidelines for management of
depression
 Primary Care
 Ellis and Smith MJA 2002
 Secondary and Specialist Care
 Australasian Psychiatry Summary for 2003
 Australian and NZ Journal later 2003
 Recognition of different subtypes
 Antidepressant use related to subtype and severity

5. Prevenire la
depressione
negli anziani

6. Prevenzione e fattori di
rischio
Alcuni ricercatori (Lawlor et al,
2004) hanno identificato tra
fattori di rischio
“potenzialmente modificabili”
per lo sviluppo della
depressione negli anziani:
Dolore
Cattiva salute fisica
Sintomi depressivi

7. E’ possibile prevenire la
depressione nell’anziano?
Nell’età avanzata ci sono molte cose che non è
possibile evitare. Non si può cambiare la storia
della depressione, né si possono eliminare i
disturbi mnesici, mentre è possibile intervenire sul
dolore, sulla salute fisica o sui sintomi depressivi
… al fine di prevenire il reale sviluppo di una
depressione.
La presenza di sintomi depressivi pone il soggetto
in un gruppo ad alto rischio.
Necessità di rapido intervento farmacologico in
grado di ridurre i sintomi e di prevenire lo sviluppo
della depressione associato ad altri tipi di
intervento

8. Attività sociali e depressione
 Le attività ricreative e sociali possono essere di “primaria
importanza” negli anziani con sintomi depressivi (Saltiel P,
2004).
 Utilità dell’approccio al counseling con uno psicologo o un
operatore sociale per manipolare l’ambiente della persone
per coinvolgerlo maggiormente, stimolandone le attività.
Prevenire il suicidio!!!

9. Obiettivi
Caratterizzare le differenti classi di
antidepressivi basati sul loro meccanismo
d’azione
Review la farmacocinetica, gli effetti
collaterali e le interazioni farmacologiche di
questi farmaci
Review le Strategie di Trattamento per la
gestione della depressione basate sui dati
esistenti, l’esperienza clinica e il rapporto
riscio / beneficio

10. OPZIONI TERAPEUTICHE
Farmacoterapia
 Antidepressivi
 Ansiolitici
 Stabilizzatori Umore
 Antipsicotici
Psicoterapia
 Terapia Cognitivo
comportamentale
 Terapia interpersonale
 Counseling di coppia
 Gruppo-terapia
Terapia somatiche
 Electroconvulsive therapy
 Terapia dela luce
 Possibilità:
 Stimolazione Magnetica
Transcranica
 Stimolazione Nervo Vago
 Deprivazione di sonno

11. Trattamento
 Terapia farmacologica
 Efficacia
 Tollerabilità
 Sicurezza
 Potenziali interazioni farmacologiche
 Psicoterapia
 Individuale
 Cognitiva
 Familiare
 Educazionale

12. Preskorn SH. Outpatient Management of Depression. 1994.
Principali Classi di Antidepressivi
definite dal Meccanismo di Azione
 Inibizione combinata uptake NA e 5-HT
 Antidepressivi triciclici (TCAs)
 Venlafaxine
 Inibizione uptake 5-HT
 Serotonin selective reuptake inhibitors (SSRIs)
 5-HT2 receptor blockers e inibizione uptake 5-HT
 Nefazodone (phenylpiperazine)
 Inibizione uptake DA e NA
 Bupropione (aminoketone)
 Inibitori MonoAminoOssidasi (IMAO)
 Nonselettivi e irreversibili
 Selettivi e/o reversibili (RIMA)

13. Farmacologia degli Antidepressivi e Stabilizzatori Umore

14. Componenti di una Sinapsi

15. Cascata degli Eventi Intraneuronali

16. Principali agenti farmacologici disponibili
per il trattamento della depressione
Antidepressivi Dose iniziale (mg/die) Dose di mantenimento
(mg/die)
TCA Amitritilina
Imipramina
Clirimipramina
Doxepina
Nortriptilina
Desipramina
10
10
10
10
10
10
50-200
50-200
50-200
50-200
50-150
25-200
SSRIs Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
5-10
50
5-10
25
10
5-10
50-100
5-40
25-200
10-40
SNRI Venlafaxina 12,5 – 37,5 37,5 – 375
Altri Trazodone
Mirtazapina
Reboxetina
25-50
7,5 – 15
2 – 4
50-600
7,5 – 45
4 – 8

17. Antidepressivi Triclici
Antidepressivi triciclici: principali effetti collaterali
Farmaco Effetti
anticolinergici
Ipotensione
ortostatica
Sedazione Agitazione
Insonnia
Nausea Cefalea Disfunzioni
sessuali
Amitriptilina +++ +++ +++ NR NR + ++
Imipramina ++ +++ ++ NR NR + ++
Doxepina ++ +++ +++ NR NR + ++
Nortriprilina + + ++ NR NR + +
Desipramina + ++ + NR NR + +
+++ : frequentemente; + : raramente ; NR: non riportato
++ : occasionalmente
Adattato da Nemeroff (1994)

18. Antidepressivi Triciclici
A) Effetti anticolinergici:
 a) Periferici:
 1) Secchezza delle fauci
 2) Disturbi dell’ accomodazione
 3) Stipsi
 4) Ritardo della minzione
 b) Centrali
 1) Disturbi della memoria
 2) Disturbi della vigilanza
 3) Quadri di delirium
B) Effetti alfa1-adrenolitici
 1) Sedazione eccessiva
 2) Ipotensione posturale
 Effetti Cardiotossici
 Blocco di branca
 Aritmie ventricolari
 Prolungamento tratto QT
 Bradicardia severa
 Asistolia
 Alta tossicità in overdose
 Interazione con altri farmaci
 Inibizione Citocromo P450

19. Antidepressivi Triciclici
 Controindicazioni
 Assolute:
 Ipertrofia prostatica
 Glaucoma ad angolo chiuso
 Infarto miocardico recente
 Blocco di branca
 Relative
 Epilessia
 Gravi epatopatie
 Soggetto anziano

20. Antidepressivi e Sistema
del Citocromo P450
 Gli antidepressivi possono essere inibiti, indotti o
modificati da uno più isoenzimi del citocromo P450
 La conoscenza del loro profilo enzimatico è utile nel
prevedere le interazioni farmacologiche
 Quando un isoenzima è assente o inibito altri possono
consentire una via metabolica secondaria
 P450 1A2, 2C (subfamiglia), 2D6, and 3A4 sono molto
importanti nel metaboismo degli antidepresivi e delle
loro interazioni farmacologiche

21. Citocromo P450
 Modello generato dal computer del sito attivo del citocromo p450 –
un enzima fondamentale coinvolto nel meccanismo del metabolismo
di molti farmaci e sostanze

22. Citocromo P450

23. SSRI
(Inibitori selettivi del reuptake
della serotonina)
Caratteristiche cliniche e terapeutiche
Trattamento di prima linea della depressione.
Manegevolezza.
Efficacia paragonabile a quella dei TCA.
Favorevole profilo di effetti collaterali.
Possibilità di mono-somministrazione.
Maggiore sicurezza in caso di overdose.

24. Meccanismo azione antidepressivi

25. SSRIs
Principali effetti indesiderati degli SSRIs
Effetti collaterali Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram
Nausea +++ +++ +++ +++
Diarrea +++ ++ +++ ++
Ansia ++ + + +
Disfunzioni sessuali ++ + + +
Insonnia ++ ++ ++ +
Tremori + + ++ +
Cafalea +++ +++ +++ ++
Stipsi + ++ + +
Bocca secca + ++ ++ +
Sonnolenza + ++ + +
Incidenza= + : 1 - 9%; ++ : 10 – 19%; +++ : > 20% da Nemeroff (1994)

26. Antidepressivi: profilo effetti collaterali
substance Side effects
Anti-
cholinergic 1)
Sedation agitation postural
hypotension
arrhythmias gastrointestinal
disturbances
weight gain
SSRI
Citalopram 0 0 + 0 0 ++ 0
Fluoxetin 0 0 ++ 0 0 ++ 0
Fluvoxamin 0 0 + 0 0 ++ 0
Paroxetin 0 0 + 0 0 ++ 0
Sertralin 0 0 + 0 0 ++ 0
„Duale“
Mirtazapin 0 ++ 0 0 0 0 +
Venlafaxin 0 0 + $ 0 ++ 0
Tricyclic
Amitriptylin ++++ ++++ 0 ++++ +++ 0 ++++
Desipramin + + + ++ ++ 0 +
Doxepin +++ ++++ 0 ++ ++ 0 +++
Imipramin +++ +++ + ++++ +++ + +++
Clomipramin ++++ ++ + + +++ + +++
Nortriptylin + + 0 ++ ++ 0 +
Trimipramin + ++++ 0 ++ ++ 0 +++
Tetracyclic
Maprotilin ++ +++ 0 ++ + 0 ++
Mianserin ++ ++ 0 ++ + 0 +
MAO-I
Monoaminoxidase
Hemmer (MAO-I)
+ + ++ ++ 0 + ++
RIMA
Moclobemid 0 0 + 0 0 + 0
Andere
Trazodon 0 +++ 0 + + + +

27. Sertralina e comorbidità
 La sertralina è efficace nel ridurre isintomi depressivi anche nei
pazienti anziani con coomorbidità di malattie organiche.
 La sertralina si è dimostrata sicura e ben tollerata dai pazienti deprssi
con altre patologie organiche concomitanti
Sheikh JI,et al. Efficacy, safety, and tolerability of sertraline in patients with late-life
depression and comorbid medical illness. J Am Geriatr Soc. 2004 Jan;52(1):86-92.

28. 0
20
40
60
80
1 2 4 6 8 10 12
Sertralina (n=103)
Nortriptilina (n=101)
%Responder*
Double blind controled study, weeks
Coffey et al., 1994
SSRI vs nortriptilina
*risposta definita come  50% riduzione del punteggio totale  8 +
+ p<0,05

29. Raccomandazioni trattamento
antidepressivo
I pazienti con un primo episodio depressivo dovrebbero
continuare il trattamento per almeno 12 mesi al dosaggio
minimo efficace.
In caso di depressione ricorrente il trattamento dovrebbe
continuare al dosaggio stabilito per almeno 12-36 mesi con
regolare valutazione del trattamento e dei fattori di rischio
Nei pazienti ad alto rischio il trattatemtno dovrebbe essere
continuato per almeno 3 anni.
Il trattamento dovrebbe essere gestito da uno psichaitra.
Baldwin et al.: Guideline for the management of late-life depression in
primary care. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: 829-838

30. Citalopram, Sertralina,
depressione, funzionalità cognitiva
138 depressi anziani (no demenza) (DS-IV-TR)
citalopram: 20mg/die; sertralina: 50mg/die
Hamilton Rating Scale for Depression, Geriatric
Depression Scale, Global Assessment of
Functioning
La percentuale di pazienti che completarono lo
studio: 72%
Sia i pazienti trattati con citalopram che con
sertralina: significativo miglioramento dei sintomi
depressivi e cognitivi
Rocca P et al. Citalopram versus sertraline in late-life nonmajor clinically
significant depression: a 1-year follow-up clinical trial.J Clin Psychiatry.
2005 Mar;66(3):360-9.

31. Amine biogene e Disturbi dell’Umore
NORADRENALINA
Energia
Interessi
Umore
Emozioni
SEROTONINA
Ansia
Irritabilità
Sesso
Appetito
Aggressività
Motivazione
DOPAMINA

32. Errori da evitare nella gestione del
paziente depresso
Prescrizione di una benzodiazepina (BDZ) al posto
di un antidepressivo (AD)
Associazione di più farmaci (AD+AD; AD + BDZ)
Sospensione precoce del trattamento
Sostituzione non motivata di un AD con un altro AD
Mancata valutazione degli effetti collaterali degli
AD
Non considerazione delle interazioni tra farmaci
prescritti per le diverse patologie dell’anziano.

33. Le evidenze in medicina:
gli antidepressivi (BIF, 2/2001)
Gli antidepressivi sono più efficaci del placebo.
Non vi sono differenze significative tra i vari
antidepressivi.
La risposta antidepressiva si evidenzia fino a sei
settimane dopo l’inizio della terapia.
La terapia di mantenimento con antidepressivi
riduce il rischio di ricadute.
Il trattamento deve essere continuato per almeno
sei mesi dopo la remissione, a dosaggi uguali a
quelli usati nella fase di acuzie clinica

34. Interazioni tra psicofarmaci e
farmaci non psicotropi
 Le interazioni farmacologiche possono essere classificate
in (Hall, 1982):
a) Farmaceutiche (interazioni chimica per
somministrazione contemporanea tra due
farmaci)
b) Farmacocinetiche (assorbimento, distribuzione,
eliminazione alterati da altro farmaco)
c) Farmacodinamiche (i farmaci agiscono sullo
stesso sistema influenzando l’azione
dell’altro)

35. Alcool e farmaci
 L’alcool inibisce il metabolismo e aumenta i livelli ematici di:
 Diazepam
 Amitriptilina
 Barbiturici
 Antidepressivi
 L’alcool potenzia a breve termine gli effetti deprimenti sul
S.N.C. dei farmaci psicotropi

36. Minimizzare il Rischio delle Interazioni
Farmacologiche associate agli
Antidepressivi
Quando si aggiunge un antidepressivo, con
una potenziale interazione farmacocinetica ad
un altro farmaco, il medico dovrebbe:
 Ridurre la dose del farmaco utilizzato
 Incominciare con una bassa dose di antidepressivo
 Effettuare un monitoraggio terapeutico farmacologico
 Individuare gli eventuali effetti indesiderati
 Scegliere un antidepressivo con un migliore profilo
per quel tipo di associazione

37. Principali interazioni
farmacologiche
Ridurre e monitorare i livelli di litio se si
assumono antiinfiammatori FANS
Ridurre la dose di propranolo se si assumono
SSRI
Ridurre la dose di antidepressivi triciclici (TCA)
o di moclobemide se si assume cimetidina
SSRI/clomipramina e selegilina (Parkinson)
possono provocare stato confusionale acuto
Aumentare la dose di TCA si circa 1/3 con una
dieta con molte fibre

38. Principali interazioni
farmacologiche
Ridurre e monitorare il warfarin se si assume
fluoxetina o fluvoxamina
Ridurre la dose di donezepil se si assume un
SSRI
Il dextropropoxifene aumenta i livelli di
carbamazepina (CBZ)
Evitare TCA e CBZ in caso di soppressione del
midollo spinale per chemioterapia
Il litio e il sumatriptan possono provocare
tossicità del SNC

39. Stabilizzatori Umore*
Lithium
Valproate
Olanzapina
* FDA approved
Anticonvulsanti
Carbamazepina
Lamotrigina
Topiramata
Gabapentin
Terapie non
farmacologiche
CBT
Altre psicoterapie
Terapie
somatiche
ECT
Light therapy
Trattamento dei Disturbi
Bipolari
Antipsicotici
seconda
generazione
Clozapina
Risperidone
Quetiapina
Ziprasidone
Aripiprazolo
Iloperidone

40. Anticonvulsanti
Valproato
Carbamazepina
Lamotrigina
Gabapentin
Topiramata
Tiagabina
Altri

41. Antipsicotici Seconda Generazione
 Olanzapina
 Clozapina
 Risperidone
 Quetiapina
 Ziprasidone

42. Olanzapina
Qualità di trials per
mania bipolare
Benefici sia sull’umore
sia sui sintomi psicotici
Possibile rapidità
d’azione
Dati limitati a lungo
termine
Effetti collaterali
 Aumento di peso
 Diabete/
 Iperlipidemia
 EPS
VANTAGGI SVANTAGGI

43. Psicoterapia
nell‘anziano

44. Trattamento
psicoterapeutico
Il ruolo del trattamento psicoterapeutico nei
disturbi dell’umore dell’età avanzata non è ben
definito. Infatti nell’anziano è molto complesso
indurre un cambiamento di personalità.
Tuttavia si può agire con psicoterapie brevi che
mirano a rafforzare le difese dell’io nei confronti
degli eventi stressanti.

45. Psicoterapia
 Non prendere in considerazione la psicoterapia soltanto quando le
altre strategie sono fallite
 Prendere in considerazione la psicoterapia nei soggetti più giovani
anche se la psicoterapia nell‘anziano spesso non è praticabile
 L‘anziano è spesso resistente alla psicoterapia e tende ad
accettare le terapie farmacologiche più facilmente (effetti culturali e
sociali)
 Non sono disponbibili dati sull‘applicazione e gli effetti delle
psicoterapie nell‘anziano
 Le terapie di gruppo sono spesso applicate per „antagonizzare“ i
problemi di isolamento e solitudine
 A causa della rilevanza delle relazioni familiari nell‘anziano, il
counseling familiare e gli interventi familiari devono essere presi in
considerazione
 Metodi, con provata efficacia: terapia cognitivo-comportamentale,
terapia interpersonale, terapia orientata psicoanaliticamente

46. Psicoterapia
 Il tipo di psicoterapia maggiormente raccomandato è la
psicoterapia cognitivo-comportamentale.
 I familiari sono, in genere, un supporto molto importante per il
paziente depresso. I familiari possono aiutarlo ad aderire al
trattamento, a capirne le esigenze e le richieste; ma è
necessario aiutare i familiari stessi a gestire il loro disagio, le
loro frustrazioni spesso fonti di irritazione.
 Nel trattamento della depressione dell’anziano, la società ha
un ruolo prominente. E’ importante stimolare i contatti sociali
con altre persone.
 L’approccio psicoterapeutico deve essere somministrato in
aggiunta e non in sostituzione dell’intervento terapeutico.

47. Trattamento non farmacologico

48. Perchè la remissione completa dovrebbe
essere l‘obiettivo del trattamento?
I sintomi residui sono associati ad una
percentuuale di ricadute tre volte superiore
I sintomi residui sono più rilevanti per la
ricorrenza che una storia di depressione
ricorrente
I sintomi residui sono associati un numero
maggiore di visite mediche e psichiatriche, a
ricoveri ospedalieri, ad aumento dell‘ assistenza
pubblica, pensieri suicidari o tentativi di suicidio
Tranter et al.: Prevalence and outcome of partial remission in depression J
Psy/chiatry Neurosci 2002; 27: 241-247

49. Il ruolo multidisciplinare del team
 Valutazione
 Trattamento
 Ricovero e monitoraggio delle ricadute
 Prevenzione della depressione

50. Trattamento della depressione:
management generale
 Empatia
 Accettazione
 Dare speranza
 Individuare idee suicidarie
 Competenza
 Attivazione
 Motivazione
 Esame della realtà

51. Screening e metodi diagnostici
Geriatric depression scale (GDS): 15-Item, 10-
Item, 5-Item, 4-Item, 1-Item
Center of Epidemiologic Studies – Depression
scale (CES-D)
Montgomery Asberg Depression Scale
(MADRS)
Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD)
Dementia Mood Assessment Scale (DMAS)

52. Conclusioni
L’approccio terapeutico al paziente anziano deve
abbandonare posizioni rinunciatarie o riduttive e
identificare, anche in presenza di demenza, nel
miglioramento della qualità della vita del paziente un
obiettivo raggiungibile, tramite interventi diretti sia
sulla persona che sul suo contesto relazionale e
familiare, il che potrà avvenire integrando, in una
prospettiva terapeutica e assistenziale sempre più
ampia, terapie farmacologiche e terapie psicologiche.
In questo caso, integrazione significa non solo la
correlazione tra approcci clinici diversi ma, soprattutto,
costruire una valida e collaborativa relazione
assistenziale tra i diversi elementi implicati nella cura:
malato, famiglia, contesto di supporto, contesto
terapeutico