aplikasi penerapan model teori adaptasi roy

1. APLIKASI ‘ADAPTATION MODEL OF NURSING’ DAN ‘PRECEDE
PROCEED MODEL’ DALAM PENGEMBANGAN INSTRUMEN
PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA LANSIA DENGAN DEPRESI
Disusun untuk memenuhi Tugas
Mata Kuliah Filsafat dan Teori Keperawatan
Oleh:
Arni Nur Rahmawati 22020116410049
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

2. 2
2016
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Usia lanjut merupakan proses alami yang pasti akan dialami oleh setiap
orang. Lanjut usia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun ke atas,
berdasarkan Undang Undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang Kesejahteraan
Lanjut Usia.1
Populasi lanjut usia secara global di Indonesia diprediksi
mengalami peningkatan. Jumlah lansia di Indonesia mencapai 20,24 juta jiwa,
setara dengan 8,03 persen dari seluruh penduduk Indonesia tahun 2014.
Jumlah lansia perempuan lebih besar daripada laki-laki, yaitu 10,77 juta
lansia perempuan dibandingkan 9,47 juta lansia laki-laki. Adapun lansia yang
tinggal di perdesaan sebanyak 10,87 juta jiwa, lebih banyak daripada lansia
yang tinggal di perkotaan sebanyak 9,37 juta jiwa.2
Hasil proyeksi penduduk
2010-2035, Indonesia akan memasuki periode lansia (ageing), dimana 10%
penduduk akan berusia 60 tahun ke atas, di tahun 2020. Hasil prediksi
menunjukkan bahwa jumlah lansia pada tahun 2010 diprakirakan sebesar
23.992.552 (9,77%) dan pada tahun 2020 sebesar 28.822.879 (11,34%).3
Adapun sebaran penduduk lansia menurut provinsi dengan persentase lansia
tertinggi adalah DI Yogyakarta (13,4%) dan terendah adalah Papua (2,8%).1
Peningkatan populasi penduduk lansia tentunya juga berdampak pada
peningkatan permasalahan lansia. Permasalahan lansia timbul dari proses
penuaan yang dialami setiap orang dengan perubahan-perubahan yang
dialami.1
Perubahan-perubahan alamiah yang terjadi pada lansia akan
mengakibatkan perubahan perilaku pada dirinya dan dapat mengganggu
fungsi kehidupannya mulai dari kognitif, motivasi, emosi dan perasan,
tingkah laku, sampai pada penurunan kondisi fisik seseorang. Perubahan ini
merupakan indikator terdapatnya masalah psikososial pada lansia yaitu
depresi. Gangguan mood seperti depresi ini akan menyebabkan penderitaan
pada lansia dan keluarganya, memperberat penyakit medis yang dialami di

3. 3
usia tua, mengakibatkan disabilitas, dan membutuhkan sistem pendukung
yang luas.4
Depresi merupakan salah satu dampak yang muncul akibat perubahan
karena penuaan, perubahan status sosial, bertambahnya penyakit dan
berkurangnya kemandirian sosial. Depresi merupakan gangguan kesehatan
jiwa yang paling sering didapatkan pada orang dengan usia lanjut.4,5
Berbeda
dengan populasi yang lain, depresi pada populasi lansia terjadi bersamaan
dengan terjadinya penurunan fungsi fisik, mental, karena adanya proses
penuaan yang tidak bisa dihindari oleh para lansia. Gangguan ini sekaligus
merupakan salah satu contoh penyakit yang paling umum ditemui dengan
tampilan gejala yang tidak spesifik/tidak khas pada populasi geriatri.4
Depresi
muncul sebagai salah satu dampak psikologis yang terjadi pada seseorang
yang berusia diatas 60 tahun. Gatz et all memperkirakan bahwa 22% lansia
dapat diklasifikasi memiliki gangguan mental sesuai kriteria DSM-IV.5
Studi epidemiologis tentang depresi di antara lansia yang ada di komunitas
melaporkan tingkat yang bervariasi, dari 2 sampai 44% bergantung pada
kriteria yang digunakan untuk mendefisinikan depresi dan metode yang
digunakan dalam mengevaluasi hal tersebut.6
Survey Kesehatan Mental dunia
yang dilakukan di 17 negara menemukan bahwa rata-rata sekitar 1 dari 20
orang dilaporkan mengalami episode depresi pada tahun sebelumnya.7
Gangguan depresi pada lansia seringkali diabaikan akibat kurangnya
perhatian dari keluarga dan masyarakat, sehingga seringkali depresi pada
lansia tidak terdeteksi, salah didiagnosis, atau tidak ditangani dengan baik.6
Keadaan depresi yang tidak tertangani dengan baik menyebabkan
peningkatan penggunaan fasilitas kesehatan dan medis, mengurangi kualitas
hidup, dan kematian sehingga akan berdampak pada kesehatan jiwa dan
kualitas hidup lansia.8
Penanganan depresi yang baik pada lansia akan menghasilkan kemampuan
adaptasi pada diri lansia terhadap segala perubahan yang dialami. Dukungan
sosial baik dari keluarga maupun masyarakat sangat dibutuhkan pada
penanganan depresi lansia. Penerapan rancangan model konsep dan teori

4. 4
Adaptation Model of Nursing dari Sister Callista Roy dipilih karena model ini
dapat menjelaskan proses adaptasi yang dilakukan lansia dalam menghadapi
depresi. Penerapan teori adaptasi Roy juga dapat digunakan untuk
mengetahui respon pasien dengan masalah kesehatan fisik antara lain
penderita cerebral vaskuler.9
Dukungan sosial bagi lansia depresi dapat dikaji melalui pengkajian
kesehatan komunitas. Pengkajian khusus untuk dapat mengetahui masalah
kesehatan yang terjadi di komunitas pada lansia dengan depresi adalah Model
PRECEDE PROCEED. Model ini juga dapat diterapkan untuk menentukan
prioritas masalah kesehatan fisik pada komunitas seperti cardiovasculer
disease dan program kesehatan pada penyakit tersebut antara lain merokok,
aktivitas, dan pola makan.10
Penerapan teori adaptasi dan PRECEDE
PROCEED ini diharapkan dapat menyelesaikan masalah depresi pada lansia
dengan baik.
1.2 TUJUAN
Tujuan dari pembuatan rancangan aplikasi Adaptation Model of Nursing dan
PRECEDE PROCEED Model ini bertujuan untuk mengembangkan instrumen
pengkajian komunitas pada lansia depresi.

5. 5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEPRESI PADA LANSIA
2.1.1 Definisi
Depresi menurut WHO (World Health Organization) merupakan
suatu gangguan mental umum yang ditandai dengan mood tertekan,
kehilangan kesenangan atau minat, perasaan bersalah atau harga diri
rendah, gangguan makan atau tidur, kurang energi, dan konsentrasi
yang rendah.11,12
2.1.2 Etiologi
Beberapa faktor penyebab depresi yang diketahui saat ini antara
lain faktor genetik, biokimia, lingkungan, dan psikologis.11,12
Depresi
murni berasal dari faktor genetik, orang yang memiliki keluarga
depresi lebih cenderung menderita depresi; riwayat keluarga gangguan
bipolar, pengguna alkohol, skizofrenia, atau gangguan mental lainnya
juga meningkatkan risiko terjadinya depresi. Kasus trauma, kematian
orang yang dicintai, keadaan yang sulit, atau kondisi stres memicu
terjadinya episode depresi, tetapi terdapat pula kondisi tidak jelas yang
dapat memicu depresi.13
2.1.3 Manifestasi klinik
Lansia mengalami depresi ditandai oleh mood depresi menetap
yang tidak naik, gangguan nyata fungsi atau aktivitas sehari-hari, dan
dapat berpikiran atau melakukan percobaan bunuh diri.13,14
Gejala
depresi pada lansia lebih banyak terjadi pada orang dengan penyakit
kronik, gangguan kognitif, dan disabilitas. Kesulitan konsentrasi dan
fungsi eksekutif lansia depresi akan membaik setelah depresi
teratasi.14
Lansia depresi sering menunjukkan keluhan nyeri fisik tersamar
yang bervariasi, kecemasan, dan perlambatan berpikir. Perubahan
pada lansia depresi dapat dikategorikan menjadi perubahan fisik,

6. 6
perubahan dalam pemikiran, perubahan dalam perasaan, dan
perubahan perilaku.13,14
Individu depresi sering mengalami suasana perasaan (mood)
depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi,
mudah lelah, dan berkurangnya aktivitas menurut PPDGJ-III
(Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia),
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual), dan ICD-10
(International Classifi cation of Diseases).12,13
Gangguan depresi sering terdapat pada lansia dengan penyakit
medis atau neurologis. Komorbiditas ini perlu mendapat perhatian
karena depresi akan memperburuk morbiditas dan meningkatkan
mortalitas. Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa lansia dengan
penyakit medis dua kali lebih berisiko depresi dibandingkan yang
tanpa penyakit medis.13
Diagnosis depresi dengan komorbid penyakit
medis atau neurologis ditegakkan apabila penyakit tersebut telah
terjadi sebelum munculnya gejala depresi.14
2.2 TEORI SISTER CALLISTA ROY
2.2.1 Penjelasan Teori Roy
Sistem adaptasi meliputi input, kontrol, output, dan umpan balik:15,16
1. Input
Terdapat 3 tingkatan stimuli adaptasi pada manusia :15
a. Stimuli fokal : stimulus yang langsung beradaptasi dengan
seseorang dan akan mempunyai pengaruh kuat terhadap
seorang individu. Stimuli fokal pada lansia depresi merupakan
faktor presipitasi yang dapat menimbulkan perubahan perilaku
meliputi penyakit yang dialami saat ini seperti hipertensi,
stroke, PPOK, DM, dan artritis; kematian pasangan hidup atau
orang yang disayangi.
b. Stimuli kontekstual : stimulus yang dialami seseorang, baik
internal maupun eksternal yang dapat mempengaruhi,

7. 7
kemudian dapat dilakukan observasi, diukur secara subyektif.
Stimuli kontekstual pada lansia dengan depresi adalah faktor
presipitasi stimuli fokal yang berkontribusi terhadap perubahan
perilaku seperti perasaan tertekan, perasaan bersalah, harga diri
rendah, kehilangan minat, perasaan tidak mampu.
c. Stimuli residual yaitu stimulus lain yang merupakan ciri
tambahan yang ada atau sesuai dengan situasi dalam proses
penyesuaian dengan lingkungan yang sukar dilakukan
observasi. Stimuli residual pada lansia depresi adalah faktor
predisposisi stimuli fokal yaitu persepsi lansia terhadap kondisi
kesehatan saat ini.
2. Kontrol
Proses kontrol seseorang adalah bentuk mekanisme koping yang
digunakan.15,16
Mekanisme kontrol dibagi atas dua, yaitu :
a. Regulator subsistem, merupakan proses koping yang
menyertakan subsistem tubuh yaitu saraf, proses kimiawi, dan
sistem endokrin.
b. Kognator subsistem. Proses koping seseorang yang
menyertakan pengolahan persepsi dan informasi,
pembelajaran, pertimbangan, dan emosi.
3. Output
Output dari suatu sistem adalah perilaku yang dapat diamati, diukur
atau secara subyektif dapat dilaporkan baik berasal dari dalam
maupun dari luar, terdiri dari :15
a. Adaptasi : proses dan hasil dimana dengan berfikir dan
merasakan seperti individu dan kelompok, menggunakan
kesadaran dengan memilih untuk membuat kesatuan individu
dan lingkungan. Sistem adaptasi memiliki empat mode
adaptasi diantaranya :15,16,17

8. 8
1) Fungsi fisiologis, komponen sistem adaptasi ini yang
adaptasi fisiologis diantaranya oksigenasi, nutrisi, eliminasi,
aktivitas dan istirahat, integritas kulit, indera, cairan dan
elektrolit, fungsi neurologis dan fungsi endokrin.
Pengkajian pada lansia depresi difokuskan pada dampak
depresi terhadap fungsi fisiologis.
2) Konsep diri, model konsep ini mengidentifikasi pola nilai,
kepercayaan dan emosi yang berhubungan dengan ide diri
sendiri. Perhatian ditujukan pada kenyataan keadaan diri
sendiri tentang fisik, individual, dan moral-etik pada lansia
depresi.
3) Fungsi peran merupakan proses penyesuaian yang
berhubungan dengan bagaimana peran lansia dalam
mengenal pola-pola interaksi sosial dalam berhubungan
dengan orang lain.
4) Interdependen merupakan kemampuan lansia mengenal
nilai-nilai manusia, kehangatan, cinta, kasih sayang dan
memiliki yang dilakukan melalui hubungan secara
interpersonal pada tingkat individu maupun kelompok.
b. Respon adaptif : respon yang meningkatkan integritas dalam
masa antara tujuan dan sistem individu, yang bertahan, tumbuh,
reproduksi, penguasaan, personal dan perubahan lingkungan.
c. Inefektif respon : respon tidak berkontribusi untuk keutuhan
pencapaian tujuan.
d. Tujuan adaptasi menunjukkan kondisi proses kehidupan yang
menggambarkan tiga perbedaan level yaitu : integrasi,
kompensasi dan kompromi.
4. Feedback (umpan balik)

9. 9
Respon tersebut selain menjadi hasil dari proses adaptasi
selanjutnya akan juga menjadi umpan balik terhadap stimuli
adaptasi.16,17
2.3 MODEL PRECEDE PROCEED
Model ini digunakan untuk mengkaji masalah perilaku manusia dan faktor-
faktor yang mempengaruhinya, serta cara menindaklanjutinya dengan
berusaha mengubah, memelihara atau meningkatkan perilaku tersebut ke arah
yang lebih positif.17
Perilaku ditentukan oleh predisposing factors
(pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan, nilai), enabling factors
(tersedianya fasilitas atau sarana), reinforcing factors (sikap dan perilaku
petuas kesehatan). Proses pengkajian (fase diagnosis, penetapan prioritas dan
tujuan program) pada tahap PRECEDE :18,19
a. Fase 1 (diagnosa sosial)
Fase ini adalah proses penentuan persepsi seseorang terhadap kebutuhan
dan kualitas hidupnya dan aspirasi untuk lebih baik lagi. Input pendidikan
kesehatan, kebijakan, regulasi dan organisasi menyebabkan perubahan
outcome, yaitu kualitas hidup. Fase ini membantu masyarakat menilai
kualitas hidupnya tidak hanya pada kesehatan.
b. Fase 2 (diagnosa epidemiologi)
Fase ini merupakan penelusuran masalah kesehatan yang dapat menjadi
penyebab dari prioritas diagnosa sosial berdasarkan indikator kesehatan
yang bersifat negatif yaitu morbiditas dan mortalitas, serta yang bersifat
positif yaitu angka harapan hidup, angka kejadian depresi, distribusi
lansia depresi.
c. Fase 3 (diagnosa perilaku dan lingkungan)
Mengidentifikasi kondisi perilaku dan lingkungan status kesehatan atau
kualitas hidup dengan indikator penilainnya : pemanfaatan pelayanan
kesehatan (utilisasi), upaya pencegahan (prevention action), pola
konsumsi makanan (consumtion pattern), kepatuhan (compliance), upaya
pemeliharaan sendiri (self care). Mendiagnosa lingkungan diperlukan

10. 10
lima tahap, yaitu: membedakan penyebab perilaku dan non perilaku;
menghilangkan penyebab non perilaku yang tidak bisa diubah; melihat
important faktor lingkungan, melihat change ability faktor lingkungan,
memilih target lingkungan. Pengkajian pada lansia depresi meliputi sikap
dan perilaku penyebab depresi, akses untuk mempermudah modifikasi
lingkungan, dan sasaran modifikasi lingkungan fisik dan sosial.
d. Fase 4 (diagnosa pendidikan dan organisasi)
Fase ini memilih faktor yang dapat dimodifikasi, yang paling dapat
menghasilkan perubahan perilaku. Hal tersebut meliputi pendidikan,
pengetahuan, sikap, keyakinan, sikap dan perilaku petugas kesehatan,
serta ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan.
e. Fase 5 (diagnosa administrasi dan kebijakan)
Fase ini menilai sumber daya yang dibutuhkan program kesehatan jiwa
lansia, menilai resources yang ada di dalam organisasi atau masyarakat,
mengidentifikasi faktor penghambat dalam mengimplementasi program,
menilai dukungan politik, dukungan regulasi atau peraturan, dukungan
sistem di dalam organisasi, hambatan yang ada dalam pelaksanaan
program, dan dukungan yang memudahkan pelaksanaan program tersebut.
Proses penindaklanjutan (implementasi dan evaluasi) ada pada tahap
PROCEED :17,18
1. Kualitas hidup adalah sasaran utama yang ingin dicapai di bidang
pembangunan, semakin sejahtera maka kualitas hidup semakin tinggi.
Semakin tinggi derajat kesehatan seseorang maka kualitas hidup juga
semakin tinggi.
2. Derajat kesehatan menggambarkan masalah kesehatan yang sedang
dihadapi. Pengaruh yang paling besar terhadap derajat kesehatan
seseorang adalah faktor perilaku dan faktor lingkungan.
3. Faktor lingkungan adalah faktor fisik, biologis dan sosial budaya yang
langsung/tidak mempengaruhi derajat kesehatan.
4. Faktor perilaku dan gaya hidup, dimana faktor perilaku akan terjadi
apabila ada rangsangan, sedangkan gaya hidup merupakan pola

11. 11
kebiasaan seseorang atau sekelompok orang yang dilakukan karena jenis
pekerjaannya mengikuti trend yang berlaku dalam kelompok sebayanya,
ataupun hanya untuk meniru dari tokoh idolanya.

12. 12
Blending Model : Model Adaptasi dan Model PRECEDE PROCEED
PRECEDE
Input Kontrol Efektor Outcome
Feedback
PROCEED
Gambar : Blending Model Adaptasi & PRECEDE PROCEED 15,16,17
Stimulasi adaptasi
level: stimuli fokal,
kontekstual, residual
Policy
Regulation
Organization
Education
Information
Training
Social change
Predisposing
factors
Reinforcing
factors
Enabling
factors
Mekanisme
koping:
Regulator
Konator
Perilaku dan
gaya hidup
Fungsi
fisiologis
Konsep diri
Fungsi peran
Interdependen
Lingkungan
Adaptif
dan respon
inefektif
Kesehatan
manusia/
ekosistem
Kualitas
hidup

13. 13
BAB III
RANCANGAN PENERAPAN ADAPTATION MODEL OF NURSING DAN PRECEDE PROCEED MODEL DALAM
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA LANSIA DENGAN DEPRESI
PENGKAJIAN
Model
Adaptasi
Model
PRECEDE
PROCEED
Stimuli adaptasi level:
a. Stimuli fokal: penyakit
kronis seperti hipertensi,
stroke, PPOK, DM, artritis;
kematian pasangan hidup
atau orang yang dicintai
b. Stimuli kontekstual:
perasaan bersalah, harga
diri rendah, perasaan tidak
mampu, kehilangan minat
c. Stimuli residual: persepsi
lansia terhadap kondisi
kesehatan saat ini dan
kualitas hidup
Proses adaptasi:
a. Fungsi fisiologis: dampak
depresi terhadap fungsi
fisiologis
b. Konsep diri: kepercayaan
diri, nilai dan emosi
terhadap diri sendiri
c. Fungsi peran: peran lansia
dalam berhubungan
dengan orang lain
d. Interdependen:
kemampuan lansia tentang
cinta, kasih sayang
melalui hubungan
interpersonal
Epidemiologi:
angka kejadian
depresi, distribusi
lansia depresi,
angka harapan
hidup
Perilaku &
lingkungan: perilaku
penyebab depresi,
akses untuk
mempermudah
modifikasi
lingkungan, target
lingkungan fisik dan
sosial
Administrasi dan
kebijakan: kebijakan
tentang kesehatan
jiwa lansia,
pencanangan
program kesehatan
jiwa lansia,
hambatan
pelaksanaan pogram

14. BAB IV
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
1. Usia lanjut adalah suatu keadaan yang pasti akan dialami oleh semua
orang yang dikaruniai usia panjang terjadinya tidak bisa dihindari oleh
siapapun. Usia tua adalah periode penutupan dalam rentang hidup
seseorang, yaitu suatu periode dimana seorang telah “beranjak jauh” dari
periode terdahulu yang lebih menyenangkan atau beranjak dari waktu
yang penuh dengan manfaat.
2. Depresi merupakan suatu gangguan mental umum yang ditandai dengan
mood tertekan, kehilangan kesenangan atau minat, perasaan bersalah atau
harga diri rendah, gangguan makan atau tidur, kurang energi, dan
konsentrasi yang rendah.
3. Karakteristik teori adaptasi adalah manusia merupakan sistem adaptif
yang dapat berespon terhadap stimulus yang diterimanya berupa respon
adaptif dan inefektif respon, dimana respon adaptasi ini ditujukan untuk
bisa mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan hidup.
4. Model PRECEDE PROCEED digunakan untuk mengkaji masalah
perilaku manusia dan faktor-faktor yang mempengaruhinya, serta cara
menindaklanjutinya dengan berusaha mengubah, memelihara atau
meningkatkan perilaku tersebut ke arah yang lebih positif.
4.2 SARAN
Meningkatnya populasi lansia memerlukan perhatian dari pemerintah,
masyarakat, dan keluarga khsusnya. Melalui penerapan model adaptasi dan
PRECEDE PROCEED ini diharapkan keluarga dan masyarakat serta

15. 15
pemerintah dapat mengoptimalkan pelayanan kesehatan jiwa dan fisik bagi
lansia.
DAFTAR PUSTAKA
1. Infodatin Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. Situasi lanjut
usia (Lansia) di Indonesia. 2016.
2. Surya, Andhie M, dkk. Statistik penduduk lanjut usia 2014 : hasil survey
sosial ekonomi nasional. Jakarta: Badan Pusat Statistik. 2015.
3. Martono, Heru. www. Gemari. or.id. Gerakan nasional pemberdayaan lanjut
usia. Gemari Edisi 89/ Th IX/ Juni 2008. Diakses pada tanggal 20 November
2016 pukul 01.56 WIB.
4. Siti Maryam. Mengenal usia lanjut dan perawatannya. Jakarta: Salemba
Medika. 2008.
5. Soejono, C.H. Pedoman pengelolaan kesehatan pasien geriatri: untuk dokter
dan perawat. Jakarta: Penerbit FK UI. 2006.
6. Stanley, Mickey. Buku ajar keperawatan gerontik. Alih bahasa, Nety Juniarti,
Sari Kurningsih; editor bahasa Indonesia, Eny Meiliya, Ed. 2. Jakarta: EGC.
2006.
7. Ayu F dan Nurul H, “Kepekaan humor dengan depresi pada remaja ditinjau
dari segi jenis kelamin”. Jurnal Humanitas. Vol. 9 No.1. Jakarta. 2012.
8. C. Benton and T. Wiltshire. Biological alterations in depression. InTech.
2011.
9. Vaz da Costa C, Araújo Luz M, Freire Bezerra A, Santiago da Rocha S.
Application Of The Nursing Theory Of Callista Roy To The Patient With
Cerebral Vascular Accident. Journal Of Nursing UFPE / Revista De
Enfermagem UFPE [serial on the Internet]. (2016, Jan 2), [cited November
18, 2016]; 352-360. Available from: CINAHL Complete
10. Li Y, Cao J, Lin H, Li D, Wang Y, He J. Community health needs assessment
with precede-proceed model: a mixed methods study. BMC Health Services
Research [serial on the Internet]. (2009, Jan), [cited November 18, 2016];
9181. Available from: CINAHL Complete.
11. WHO. Depression. World Health Organization. 2010.
12. Traywick L. Depression in the elderly. University of Arkansas Division of
Agriculture. 2007.
13. Bjornlund L. Depression (disease & disorder). Farmington Hills: Lucent
books. 2010.
14. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005;365:1961-70. 12.
aan het Rot M, Mathew SJ, Charney DS. Neurobiological Mechanisms in
major depressive disorder. CMAJ. 2009.

16. 16
15. Marriner-Tomey &Alligood. Nursing theorist and their work. Seventh
edition. St.Louis: Mosby-Year Book, Inc. 2006.
16. Christensen, Paula J. Nursing process:aplication of conceptual models, 4th
ed. St.Louis: Mosby-Year Book, Inc. 2009.
17. Nursalam. Metodologi penelitian ilmu keperawatan: Pendekatan Praktis.
Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika. 2015.
18. Maulana, H. Promosi kesehatan. Cetakan ke-3. Jakarta: EGC. 2010.
19. Notoatmojo, S. Promosi Kesehatan Teori dan Aplikasi. Edisi Revisi,
September. Jakarta : Rineka Cipta. 2010.