MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN

1. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Report)
2. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Report)
3. Model Dokumentasi Charting by Expection
4. Model Dokumentasi Kardeks
5. Model Dokumentasi CPR (Computer Based Patient Record)

2. 1. MODEL DOKUMENTASI POR (PROBLEM ORIENTED
RECORD)
POR adalah suatu model pendokumentasian system pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada masalah klien, data menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota lain
POR diperkenalkan oleh di. Lawrence dari AS. Dalam format aslinya dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan
system ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah

3. KOMPONEN
1. Data Dasar
Berisi data subyektif maupun obyektif yang telah dikaji pertama kali masuk
RS atau diperiksa
a. Pengkajian
b. Riwayat penyakit/kesehatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Pengkajian ahli gizi
e. Data penunjang hasil lab

4. 2. Daftar masalah
Merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut
prioritas.
a. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar, disusun secara kronolis sesuai tanggal identifikasi masalah
b. Ditulis pertama kali saat bertemu dengan klien
c. Mencakup daftar masalah fisiologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh
kebang, ekonomi dan lingkungan
d. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut

5. 3. Daftar awal rencana
Meruapakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah
yang teridentifikasi.
a. Rencana asuhan ditulis tenaga yang menyusun daftar masalah.Dokter
menyusun instruksinya, sedangkan perawat/bidan menulis instruksi rencana
asuhan
b. Perencanaan terdiri
 Diagnostik : Pengkajian diagnostic yang diperlukan
 Usulan terapi : terapi khusus berdasarkan masalah seperti pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penangan secara khusus dan
observasiyang harus dilakukan
 Pendidkan klien :kebutuhan pendidikan untuk jangka panjang

6. 4. Catatan perkembangan (proses note)
Catatan ini membentuk rangkaian info dalam system pendekatan beroritnasi
masalah
a. Berisi catatan tentang perkembangan tiap-tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan
b. Dapat berupa :
 SOAP : Subyejtif, Obyektif, Assesment, Plan
 SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi
 PIE : Problem, Intervensi, Evaluasi

7. KEUNTUNGAN
1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya
ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “ceklist “ untuk diagnosa kebidanan dan
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk
masalah-masalah yang meminta perhatian khusus
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses
asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar)
dibicarakan dalam rencana asuhan

8. KERUGIAN
1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang
negatif.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus
diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas
waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

9. 6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
7. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian
yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak
lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis,
bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab
untuk follow up

11. 2. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)
• Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber
informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan.
• Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari
hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-
masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim
kesehatan yang lain.
• Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli
gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing

12. KOMPONEN
1. Lembar penerimaan berisi biodata berisi (identitas, alasan pasien masuk RS,
kapan masuk RS
2. Lembar order dokterberisi (tindakan medis atau terapi dokter
3. Lembar riwayat medik atau penyakit riwayat penyakit yang diderita pasien dan
keluarga seperti penyakit berat, keturunan
4. Catatan bidan berisi segala sesuatu yang direncanakan atau telah dilakukan
bidan
5. Catatan dan laporan khusus berisi catatan dari hasil kolaborasi dengan
fisioterapis, ahli gizi

13. KEUNTUNGAN
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi
akan dicatat
3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

14. KERUGIAN
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya,
tanpa harus mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian
data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7. Perlkembangan klien sulit di monitor

16. 3. CBE (CHARTING BY EXCEPTION )
• Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
• Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee

17. 1. Lembar alur untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar ini berupa instruksi
dokter, catatan grafik, catatn penyuluhan, catatan pemulangan yang ditulis dalam satu
lembar
2. Dokumentasi berdasrkan referensi standar praktik
3. Protokol untuk memperjelas bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis
4. Data dasar kebidanan berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik
ELEMEN INTI CBE

18. 5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnostic yaitu menggunakan rencana kebidanan
yang bersifat individu
6. Catatn perekembangan yaitu dengan penggunaan SOAP.
Terbatas pada situasi :
 Ketika diagnosis kebidanan diidentifikasi, diingatkan kembali, dinonaktifkan atau
diselesaikan
 Ketika hasil diharapkan dievaluasi
 Ketika ringkasan pemulangan dituliskan
 Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan

19. KOMPONEN
1. Flowsheet yang berupa kesimpulan
penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan
termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan
pemulangan pasien
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan , sehingga mengurangi
pencatatan tentansg hal rutin secara
berulang kali.
3. Formulir dokumentasi yang diletakkan
ditempat tidur pasien

20. 1. Data dasar berupa data subyektif dan obyektif
2. Intervensi flow sheet yaitu rencana tindakan yang ditulis secara flowsheet
3. Grafik record menuliskan data dalam bentuk grafik
4. Catatan bimbingan pasien yaitu hal yang sudah diinformasikan kepada pasien
atau keluarga missal KIE
5. Catatan pasien pulang berisi kapana pasien boleh pulang (waktu, hal yang
harus dihindari)
6. Format catatan perawatan yaitu (menggunakan format SOAP
FORMAT

21. 7. Daftar diagnose yaitu daftar dari hasil kesimpulan kondisi klien dari data
subyektif dan obyektif
8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar yaitu
kesimpulan kondisi klien berdasarkan data subyektif dan obyektif yang
memenuhi stnadr nomenklatur kebidanan
9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks yaitu gambaran asuhan
kebidanan yang telah diberikan kepada pasein

22. KEUNTUNGAN
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

23. KERUGIAN
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat
(tergantung pada checklist)
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih
kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan
disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak
selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian

24. 1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catan yang
permanen
2. Daftar diagnose kebidanan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnose kebidanan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnose kebidanan pada saat klien
pulang
4. SOAP digunakan sebagai catatn respon terhadap intervensi melalui tempat
tinggal klien
5. Data diagnose kebidanan dan perencanaan dapat dikembangkan
Pedoman dan Format CBE

26. 4. MODEL DOKUMENTASI KARDEKS
Kardek merupakan pendokumentasian tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber
mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.
Terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file
Kardek biasa juga disebut sebagai sistem kartu.
contohnya yaitu kartu ibu, kartu anak, kartu KB, dan lain sebagainya.

27. KOMPONEN KARDEK
Data Pasien
• Nama, alamat,
status perkawinan
• Social security
sumber
• Agama dan
kepercayaan
Diagnosa kebidanan
• Daftar prioritas
masalah
Pengobatan
sekarang atau yang
sedang dilakukan
• Perawatan dan
pengobatan.
• Diet.
• Intravenous
therapy.
• Konsultasi.

28. Test diagnostik
• Tanggal / Jadwal.
• Lengkap dengan hasilnya
Kegiatan-Kegiatan yang
Diperbolehkan, Berupa Kegiatan
Sehari-Hari
• Membahas tentang masalah
kebutuhan klien.
• Melakukan ronde setelah
identifikasi atau peninjauan
masalah klien.
• Setelah diskusi dengan anggota
tim kesehatan lain yang
bertanggung jawab terhadap
klien.
• Setelah berinteraksi dengan klien
dan keluarganya

29. KEUNTUNGAN KARDEK
memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim
kebidanan tentang kebutuhan unik klien terkait diet, cara melakukan tindakan
penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien, atau waktu yang tepat untuk
melakukan kegiatan kebidanan tertentu.

30. KELEMAHAN KARDEK
informasi hanya terbatas untuk tim kebidanan saja
(diisi tidak lengkap), tidak cukup tempat untuk
menulis rencana kebidanan bagi klien dalam
memasukkan data yang diperlukan dengan banyak
masalah, tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka
memberikan pelayanan atau asuhan dan tidak up to
date.

31. 5. MODEL DOKUMENTASI SISTEM KOMPUTERISASI
(COMPUTER BASED PATIENT RECORD / CPR)
Model dokumentasi sistem komputerisasi adalah
sistem komputer yang berperan dalam
menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan
informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan
kebidanan, penelitian, dan pendidikan.

32. KEUNTUNGAN SISTEM KOMPUTERISASI
1. Meningkatkan pelayanan pada pasien
2. Meningkatkan pengembangan pada protokol,
3. Meningkatkan penatalaksaan data dan komunikasi
4. Meningkatkan proses edukasi dan konseling pada
pasien
5. Akurasi lebih tinggi
6. Menghemat biaya
7. Meningkatkan kepuasan pasien
8. Memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim
kesehatan
9. Menambahkan kesempatan untuk belajar
10. Untuk kepentingan penelitian
11. Untuk jaminan kualitas

33. KELEMAHAN SISTEM KOMPUTERISASI
1. Malfunction
2. Impersonal effect
3. Privacy
4. Informasi tidak akurat
5. Kosa kata terbatas
6. Penyimpanan bahan cetakan dan biaya
yang harus disediakan cukup besar untuk
pengadaan beberapa unit komputer.

34. Hal hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi :
1. Perencanaan perlunya sitem komputer, pemilihan produk, pelatihan petugas
pengguna
2. Pemakaian sistem komputer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda
tangan dokter),
3. Kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sistem komputer bagi
pengguna, klien dan administrasi.