1. Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
- Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội
- Đơn vị Dược lâm sàng-Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
NHIỄM KHUẨN DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE
ĐA KHÁNG: CẬP NHẬT THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP
KHÁNG SINH
Hội nghị Khoa học toàn quốc chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu & Chống độc,
Hạ long, tháng 4/2019
3. Thế kỷ 21: Vi khuẩn đa kháng thuốc chủ
yếu là vi khuẩn Gram (-)
Kháng methicillin
Kháng vancomycin
Tiết ESBL/KPC/NDM-1
Vi khuẩn MDR, XDR
4. Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân của 15 ICU.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện: 79,4%, trong đó 57,5% nhiễm khuẩn xuất
hiện trong thời gian nằm ICU, 63,5% liên quan đến các thủ thuật xâm lấn
Căn nguyên chính: A. baumanii (24,4%), P. aeruginosa (13,8%) và K.
pneumoniae (11,6%) với tỷ lệ kháng carbapenem tương ứng: 89,2%,
55,7% và 14,9%.
5. Cohort hồi cứu thu thập dữ liệu của 738 bệnh nhân, BV Bệnh Nhiệt đới
TƯ (2011-2013).
Căn nguyên chính: K. pneumoniae (17,5%), E. coli (17,3%), S. aureus
(14,9%), Stenotrophomonas maltophila (9,6%) và Streptococcus suis
(7,6%).
6. Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, thu thập dữ liệu của 374 bệnh nhân
của 4 ICU. Tỷ lệ VAP: 21,7/1000 ngày thở máy
Căn nguyên chính: A. baumanii (43,8%), K. pneumoniae (35,6%) và
P. aeruginosa (32,9%) với tỷ lệ kháng carbapenem: 58,8%.
Nhiễm VK kháng carbapenem là yếu tố độc lập tang chi phí điều trị tại
ICU
7. Vi khuẩn kháng thuốc tại ICU: ví dụ Klebsiella pneumoniae
độ nhạy cảm với kháng sinh theo thời gian
Phạm Hồng Nhung. Báo cáo số liệu năm 2018 tại Khoa HSTC bệnh viện Bạch mai,
tháng 03/2019
8. Tình hình đề kháng của Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai năm 2018
Ths. Nguyễn Thị Tuyến, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, BS. Nguyễn Thế Anh, SVD5 Trần Nhật Minh.
9. Tỷ lệ nhạy cảm của Klebsiella pneumoniae phân lập tại Trung tâm Hô hấp
(trái) và khoa HSTC (phải): sự khác biệt về dịch tễ kháng thuốc
10. Uhlemann AC et al. J. Infect. Dis. 2017; 215 (S1): S18-27
Nhiễm Kleb đa kháng: sinh lý bệnh phức tạp
11. Lister et al (2009), Clin. Microbiol. Rev., 22, 582-610
Đề kháng kháng sinh thông qua đa cơ chế: ví dụ carbapenem
12. Phát triển đề kháng của các vi khuẩn họ Enterobacteriaceae
14. Enterobacteriaceae sinh carbapenemase: từ 2 ca lâm sàng đầu
tiên tại Việt nam
J. Clin. Microbiol. 2013;
51: 373-374.
BN nam 62 tuổi, vào BV Việt Đức tháng 10/2010, tiền sử phì đại lành
tính tuyến tiền liệt, bí đái.
Klebsiella pneumoniae phân lập từ bệnh phẩm nước tiểu. Kháng
meropenem (>8), ceftazidime (>32), cefotaxime (>256), ciprofloxacin
(>328), còn nhạy cảm với colistin và amikacin
NDM-1 (+)
15. Enterobacteriaceae sinh carbapenemase: sau đó được mô tả từ
nhiều bệnh viện
Jean SS, Hsueh PR and SMART Asia-Pacific Group. J. Antimicrob. Chemother.
2017; 72: 166-171.
Kết quả từ nghiên cứu đa trung tâm trong chương trình SMART với sự
tham gia của 4 bệnh viên: Bình dân, Bạch mai, Việt Đức và Chợ rẫy.
Các chủng mang gen blaNDM-1,4,5,7 chủ yếu phân lập từ NK ổ bụng ở
Việt nam và Philipppin; chủng mang gen blaOXA-48 chỉ phát hiện được
các chủng phân lập được ở Việt nam
17. CR-KP trở thành thách thức lớn trong thực hành tại ICU
Tổng quan hệ thống từ 15 nghiên cứu 1019 BN NK huyết do Kleb kháng
carbapenem (CRKP), 1148 BN NK do Kleb nhạy cảm (CSKP)
Tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm CRKP (OR = 2,2, CI95%: 1,8-2,6), thấp hơn
ở nhóm được điều trị KS ban đầu phù hợp (OR = 0,5, CI95%: 0,3-0,8).
BN nhiễm CRKP được sử dụng phác KS ban đầu phù hợp thấp hơn OR =
0,5 (CI95% = 0,3-0,7)
18. CR-KP trở thành thách thức lớn trong thực hành tại ICU
Xu L et al. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2017; 16: 18.
Tổng quan hệ thống từ 62 nghiên cứu với 2462 bệnh nhân nhiễm CR-KP. Tỷ lệ
tử vong: 42,1% (54,2% với NK huyết; 13,52% với NKTN; 47,66% với VK sinh
carbapenamase; 50,06% với số liệu thống kê từ châu Á).
Nhiễm CR-KP làm tăng nguy cơ tử vong 2,80 lần (CI95%: 2,15-3,65)
19. KPC: tiếp cận trong thực hành tại ICU
Carvalhaes CG et al. Shock 2013; 7: 32-37
20. PHÁC ĐỒ NÀO CHO ĐIỀU TRỊ KLEBSIELLA
PNEUMONIAE ĐA KHÁNG?
21. Tuổi TB: 58; nam giới (66,4%), APACHE II TB: 15,6; SOFA nhập khoa:
6,0, thở máy 91,4%; lọc máu ngắt quãng 25%, lọc máu liên tục: 41,1%
Viêm phổi (76,7%), NK huyết (25%), NK ổ bụng (6,9%); NKTN (3,4%)
Nặng xin về/tử vong: 34,5%
Phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae (cohort tiến cứu tại khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai năm 2018)
BS Nguyễn Thế Anh, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SV D5 Trần Nhật Minh
22. Phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae (cohort tiến cứu tại khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai năm 2018)
BS Nguyễn Thế Anh, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SV D5 Trần Nhật Minh
24. Tối ưu chế độ liều carbapenem dựa trên PK/PD: truyền
tĩnh mạch kéo dài
Truyền tĩnh mạch kéo dài làm tăng T>MIC: kết quả với meropenem
Dandekar PK et al. Pharmacotherapy 2003; 23: 988_991
25. Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và
dự đoán xác suất thành công
Xác suất đạt PK/PD mục tiêu
(T>MIC=50%) với các chế độ
liều meropenem: 1g truyền
ngắn q8h, 1g truyền 3h q8h và
2g truyền 3h q8h. MIC=8 được
xác định là giới hạn ngưỡng
Daikos GL, Markogiannakis A. Clin. Microbiol.
Infect. 2011; 17: 1135-1141
26. Carbapenem hiện vẫn được coi là hạt nhân quan trọng của
phác đồ phối hợp kháng sinh trong Klebsiella đa kháng
Tỷ lệ tử vong trên 2972 bệnh nhân nhiễm khuẩn do K. pneumoniae sinh
carbapenamase tùy theo phác đồ kháng sinh sử dụng. A: không phù hợp
(KSĐ không có kháng sinh nào nhạy cảm), B: đơn trị liệu (1 thuốc còn nhạy
cảm), C: phối hợp (≥ 2 thuốc còn nhạy cảm), C1: phối hợp ≥ 2 thuốc còn
nhạy cảm bao gồm carbapenem MIC ≤ 8 µg/ml, C2: phối hợp ≥ 2 thuốc còn
nhạy cảm không có carbapenem
Karaiskos I et al. Expert Rev. Anti-Infect. Ther. 2017; 15: 1123-1140
27. Kết quả ban đầu xác định MIC (E-test) của imipenem trên các chủng
K. pneumoniae phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai (BS Nguyễn
Thế Anh, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SV D5 Trần Nhật Minh)
Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và
dự đoán xác suất thành công
28. Xác suất đạt đích PK/PD của imipenem với chế độ liều 500mg q6h và 1g
q6h trên các chủng K. pneumoniae phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch
mai (mô phỏng SVD5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa)
Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và
dự đoán xác suất thành công<
10
10
-29
30
-49
50
-99
100
-129
130
0
20
40
60
80
100
%Bệnhnhânđạt40%T>MIC
0.5
1
2
4
8
Khả năng đạt 40%T>MIC của chế độ liều 500 mg mỗi 6h
MIC (mg/L)
Mức lọc cầu thận theo
thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút)
<
10
10
-29
30
-49
50
-99
100
-129
130
0
20
40
60
80
100
%Bệnhnhânđạt40%T>MIC
0.5
1
2
4
8
Khả năng đạt 40%T>MIC của chế độ liều 1000 mg mỗi 6h
MIC (mg/L)
Mức lọc cầu thận theo
thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút)
29. Kết quả ban đầu xác định MIC (E-test) của meropenem trên các chủng
K. pneumoniae phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai (BS Nguyễn
Thế Anh, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SV D5 Trần Nhật Minh)
Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và
dự đoán xác suất thành công
30. Xác suất đạt đích PK/PD của meropenem với chế độ liều 1g q8h và 2g q8h
trên các chủng K. pneumoniae phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai
(mô phỏng SVD5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa)
Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và
dự đoán xác suất thành công
<
10
10
-29
30
-49
50
-99
100
-129
130
0
20
40
60
80
100
Mức lọc cầu thận theo
thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút)
%Bệnhnhânđạt40%T>MIC
0.5
1
2
4
8
Khả năng đạt 40%T>MIC củachế độ liều 2000 mg mỗi 8h
MIC (mg/L)
<
10
10
-29
30
-49
50
-99
100
-129
130
0
20
40
60
80
100
Mức lọc cầu thận theo
thanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút)
%Bệnhnhânđạt40%T>MIC
0.5
1
2
4
8
Khả năng đạt 40%T>MIC củachế độ liều 1000 mg mỗi 8h
MIC (mg/L)
31.
32. Giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc trong máu (TDM)
33. Liều meropenem truyền liên tục: 1,8-13,2 g/ngày
Tỷ lệ Cmin/MIC ≥ 1 (73,3%), ≥ 4 (50%). Tỷ lệ thành công lâm sàng: 73,3%
Có thể áp dụng truyền liên tục kết hợp với hiệu chỉnh liều qua TDM với NK
do Kleb sinh KPC với MIC của meropenem ≤ 64 mg/L
Giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc trong máu (TDM)
34. Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh trên các chủng Klebsiella pneumoniae nhạy cảm
và đề kháng meropenem: dữ liệu từ Khoa HSTC bênh viện Bạch mai (tổng kết Ths.
Đỗ Thị Hồng Gấm, BS Nguyễn Thế Anh, SVD5 Trần Nhật Minh)
Tương quan giữa đề kháng carbapenem và độ nhạy cảm của
VK với các kháng sinh khác: lựa chọn kháng sinh thay thế
36. Colistin vs colistin + carbapenem: tử vong
Colistin đơn độc hay colistin phối hợp với carbapenem
37. Xác xuất đạt mục tiêu PK/PD với K. pneumoniae với 2 chế độ liều colistin ở
BN có chức năng thận bình thường: 100%, 5%-70% và 0% tương ứng với
MIC ≤ 0,5, 1 và ≥ 2 mg/L
Tsala M et al. J. Antimicrob. Chemother. 2018; 73: 953-961.
LIỀU CỦA COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
DO KLEB ĐA KHÁNG: VAI TRÒ CỦA MIC
39. Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
Chế độ liều đề xuất nghiên cứu
thử nghiệm tại Khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai theo công
thức Garonzik (2011) có hiệu
chỉnh theo cân nặng, với giả
thuyết Cđích = 2 µg/ml (MIC90 của
colistin với 3 loại VK Gram âm
đa kháng tại Khoa giai đoạn
2012-2016 là 0,5 µg/ml)
40. Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
28 bệnh nhân VAP
Hiệu quả lâm sàng: 79%
Hiệu quả vi sinh: 47,8%
Độc tính trên thận: 21,4%
Hiệu quả vượt trội hơn chế
độ liều thấp với bệnh nhân
có PCT > 10 ng/ml hoặc có
MIC > 0,38 µg/ml
Nguyễn Bá Cường và cs. Tạp chí Y học Việt nam 2017; tháng 10, số 2: 94-97.
41. Tối ưu chế độ liều colistin trong điều trị NK do Klebsiella
pneumoniae dựa trên giá trị MIC
Kết quả xác định MIC (E-test) của colistin trên các chủng K. pneumoniae
phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai (BS Nguyễn Thế Anh, SV D5
Trần Nhật Minh)
42. 214 BN nặng người lớn từ 4 trung tâm (Hoa kỳ, Thái lan, Hy lạp)
29 BN có điều trị thay thế thận: lọc máu ngắt quãng: 16; SLED: 4; CRRT: 9.
Liều colistin do BS điều trị quyết định (trung bình 6 MIU/ngày)
43. Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: theo thanh thải
creatinin (Garonzik 2017)
44. Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: cập nhật kết quả
nghiên cứu của Garonzik (2017)
45. Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: khả năng đạt nồng
độ đích phụ thuộc thanh thải creatinine và MIC (Garonzik 2017)
Khả năng
không đạt với
MIC ≥ 1 mg/L
47. Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh trên các chủng Klebsiella pneumoniae nhạy cảm
và đề kháng colistin: dữ liệu từ Khoa HSTC bênh viện Bạch mai (tổng kết Ths. Đỗ
Thị Hồng Gấm, BS Nguyễn Thế Anh, SVD5 Trần Nhật Minh)
Tương quan giữa đề kháng colistin và độ nhạy cảm của VK
với các kháng sinh khác: lựa chọn kháng sinh thay thế
51. Aminoglycosid trong điều trị CR-KP: ảnh hưởng của các
yếu tố lâm sàng đến thành công của phác đồ
52. Cân nhắc đến lợi ích hiệp đồng do cơ chế tác dụng của
aminoglycosid trong phác đồ phối hơp: ví dụ CR-KP
Yadav R et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2016; 61: e01011-16
53. Liều khuyến cáo hiện tại của aminoglycosid trong NK nặng
Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014). Principles and practice of Infectious
diseases. 8th edition
55. Aminoglycosid trong điều trị CR-KP: cân nhắc chế độ liều cao
Nồng độ amikacin huyết thanh và thay đổi chức năng thận ở các nhóm
bệnh nhân dùng 3 mức liều amikacin
56.
57. Aminoglycosid trong điều trị KPC: cân nhắc chế độ liều cao
Phân bố MIC của amikacin trên các chủng Klebsiella pneumoniae phân
lập tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai cho thấy sự cần thiết phải tối ưu
liều để tăng hiệu quả điều trị
58. Quy trình TDM amikacin
(BV Bạch mai)
Queensland Health (2018), Aminoglycoside Dosing in Adults
Stanford Health Care Aminoglycoside Dosing Guideline, 2017
60. 594 chủng Gram âm không phải chủng NK tiết niệu ở 1 bệnh viện tại
Hy lạp (2010)
64,8% S (E. coli, P. mirabilis, Salmonella: 100% nhạy cảm).
K. pneumoniae (77,7%), Enterobacter spp: 68,8%, P. aeruginosa: 64,5%
48,4% chủng phân lập từ ICU nhạy cảm
Samonis G et al (2010). Fut. Microbiol.; 5: 961-970.
Falagas ME et al (2016). Int. J. Antimicrob. Agents; 47: 269-285
Karageorgopoulos DE et al (2012). J. Antimicrob. Chemother.; 67: 255-268.
Độ nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm với FOS
VK Gram âm (tổng quan hệ thống 2016 từ 81 nghiên cứu 2010-2015)
95,1% E.coli sinh ESBL, 83,8% K. pneumoniae sinh ESBL còn nhạy cảm
73,5% K. pneumoniae kháng carbapenem còn nhạy cảm, tuy nhiên có giá trị
MIC50 và MIC90 cao hơn so với E. coli
Phát triển đề kháng (tổng quan hệ thống 2012)
Đột biến in vitro dễ xuất hiện (10-7) nhưng tần suất ít hơn nhiều trên lâm sàng
Đề kháng dễ xuất hiện với P. aeruginosa hơn E. coli
Đề kháng ít gặp hơn trong nhiễm trùng tiết niệu (nồng độ kháng sinh cao, pH thấp)
61. Nồng độ FOS trong huyết tương và dịch gian bào > 70 mg/L trong vòng 4 h
sau khi truyền FOS (8 g, 20 phút). Tuy nhiên, với t1/2 = 2,5 h và MIC = 32
mg/L, chế độ liều 2 lần/ngày có thể không tạo được nồng độ phù hợp để duy
trì tác dụng diệt khuẩn cần thiết tối ưu liều trong nhiễm khuẩn ở BN nặng
Joukhadar C et al (2003). J. Antimicrob. Chemother. 51: 1247-1252.
Vd tăng 35% (31 L) ở bệnh nhân
nặng có sốc nhiễm trùng
Thay đổi dược động học của FOS ở bệnh nhân nặng
62. Vị trí của FOS trong phác đồ điều trị nhiễm trùng do VK
Gram âm kháng thuốc
48 BN nhiễm trùng do K. pneumoniae/P. aeruginosa sinh carbapenemase.
Liều trung bình FOS 24 g/24h, thời gian điều trị trung bình: 14 ngày.
Đa số kết hợp với colistin và tigecyclin.
Tỷ lệ khỏi về lâm sàng: 54,2%. Tỷ lệ thất bại và bội nhiễm: 33,3% và 6,3%.
Tỷ lệ tử vong ngày 28 là 37,5%. Tỷ lệ khỏi về vi sinh: 56,3%.
3 ca xuất hiện chủng kháng FOS trong quá trình điều trị.
63. Đột biến kháng FOS trong quá trình điều trị 3
BN nhiễm trùng huyết do KPC K. pneumoniae
Karageorgopoulos D et al (2012). J. Antimicrob. Chemother. 67: 2777-2779.
3 bệnh nhân nhiễm
trùng huyết do KPC:
- Case 1: BN ghép gan có
abces gan đa ổ: colistin +
meropenem. Ngày thứ 25
thêm FOS 4 g q6h. Sau 4
ngày phân lập được chủng
kháng FOS
- Case 2: BN bạch cầu cấp,
giảm BC trung tính. Colistin
+ meropenem colistin +
FOS (8g q8h). Sau 11 ngày
phân lập được chủng kháng
FOS.
- Case 3: BN ghép thận, thở
máy, lọc máu. GEN + MEM
+ FOS (3 g q8h). Sau 11
ngày phân lập được chủng
kháng FOS.
Phát triển đột biến kháng thuốc
trong quá trình điều trị
64. Chỉ định:
Giới hạn điều trị trong nhiễm trùng nặng do VK nhạy cảm
Bắt buộc phải phối hợp với các kháng sinh khác (-lactam, AMG, colistin
thường cho tác dụng hiệp đồng) để tránh đề kháng.
Liều dùng: Truyền TM chậm pha trong ít nhất 200 ml dung môi tương
hợp
Người lớn: 100 – 200 mg/kg/24h (8g/24h, 2 lần truyền 4g cách nhau 8 h
hoặc 12g/24h, 3 lần truyền 4 g cách nhau 4h). Có thể dùng 16 g trong
nhiễm trùng nặng, mỗi lần truyền 4 g trong 4 h.
Trẻ em: 100-200 mg/kg/24h
Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân có Clcr < 60 ml/phút
Thông tin kê đơn Fosmicin. Vidal Pháp 2013
Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: fosfomycin
66. Bhavnani SM et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2012; 56: 1065-1072
Nguyên nhân chủ yếu do liên kết protein cao, hạn chế khả năng thấm
vào mô phổi để có hoạt tính trên VK có MIC cao (thường gặp trong
VAP) khi dùng chế độ liều hiện tại (liều nạp 100 mg, duy trì 50 mg
q12h). Gợi ý chế độ liều cao hơn?
Tigecyclin: giải pháp thay thế trong điều trị nhiễm khuẩn
Gram âm đa kháng?
67. Tigecyclin: chế độ liều cao trong điều trị nhiễm khuẩn
Gram âm đa kháng
21 nghiên cứu lâm sàng.có đối chứng
Không có sự khác biệt giữa tigecyclin và nhóm đối chứng: tử vong
(OR = 0,96, CI95%: 0,75-1,22, p=0,73), đáp ứng lâm sàng: OR =
0,58, CI95%: 0,31-1,09, p=0,09), đáp ứng vi sinh (OR = 0,46,
CI95%: 0,15-1,44, p=0,18).
Liều cao tigecyclin làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong so với liều chuẩn
(OR = 12,48, CI95%: 2,06-75,43, p=0,006)
70. Cá nhân hóa phác đồ kháng sinh: y học chính xác?
71. Morrill HJ et al. Open Forum Infect Dis 2015; 5: 2. PMID: 26125030
Phác đồ kháng sinh đề xuất cho nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem sinh KPC
72. Rodriguez-Bano J et al. Clin. Microbiol. Rev. 2018; 31:e00079-17
Phác đồ kháng sinh đề xuất cho nhiễm khuẩn do Klebsiella
pneumoniae kháng carbapenem dựa trên kiểu hình KSĐ
73. Ngày 0 & 1
• Cấy dịch phế quản (lần 1)
• Kháng sinh theo kinh nghiệm BS điều trị
Ngày 2
• Klebsiella pneumoniae dương tính -> chỉ định làm MIC với
meropenem/imipenem, colistin và amikacin
• Colistin (liều B) + meropenem (2g mỗi 8h, truyền trong 3h) hoặc imipenem
(1 g mỗi 6 h truyền trong 2 h)
Ngày 3
• Nếu MIC với meropenem/imipenem > 16 mg/L hoặc đáp ứng lâm sàng kém
• Ngừng carbapenem & Đổi KS theo KSĐ: colistin phối hợp với,
amikacin (20-25mg/kg mỗi 24h) hoặc fosfomycin (4g mỗi 6h)
• Cấy lại DPQ (Lần 2)
Ngày 4 - 9
• Đánh giá BN: lâm sàng
• Tình trạng NK xấu đi: Cấy bệnh phẩm + Đổi KS theo kq VS
Ngày 10-14
• Cấy lại DPQ (Lần 3)
• BN đáp ứng tốt , cân nhắc ngừng KS
Viêm phổi BV/viêm phổi thở máy
74. Ngày 0 & 1
• Cấy bệnh phẩm (Lần 1)
• KS kinh nghiệm do BS điều trị quyết định
Ngày 2
• Klebsiella pneumoniae dương tính -> chỉ định làm MIC với
meropenem/imipenem, colistin và amikacin
• Colistin (liều B) + meropenem (2g mỗi 8h, truyền trong 3h) hoặc imipenem
(1 g mỗi 6 h truyền trong 3 h)
Ngày 3
• Nếu MIC với meropenem/imipenem > 16 mg/L hoặc đáp ứng lâm sàng kém
• Ngừng carbapenem & Đổi KS theo KSĐ: tigecyclin (LD 200mg, MD
100mg mỗi 12h, chỉ áp dụng cho NK ổ bụng), amikacin (20mg/kg mỗi
24h), fosfomycin (4g mỗi 6h)
• Cấy lại bệnh phẩm (Lần 2)
Ngày 4 - 9
• Đánh giá BN: lâm sàng
• Tình trạng NK xấu đi: Cấy bệnh phẩm + Đổi KS theo kq VS
Ngày 10-14
• Cấy lại bệnh phẩm (Lần 3)
• BN đáp ứng tốt , cân nhắc ngừng KS
NK ổ bụng, NK tiết niệu, NK huyết
75. non-CP
-CRE
MIC (µg/mL)Low High
BacterialPopulation
Avery LM & Nicolau DP. Expert Opinion on Investigational Drugs 2018 Apr;27(4):325-338
Carbapenemase-Producing
Enterobacteriaceae (CP-CRE)
Non-Carbapenemase-Producing
Enterobacteriaceae (non-CP-CRE)
KPC, OXA,
NDM, VIM
CP-CPE
S I R
Cá nhân hóa phác đồ kháng sinh cho NK do Klebsiella
pneumoniae đa kháng: kiểu gen đề kháng?
76. Nguồn: Nordmann P et al. Trends Mol. Med. 2012;18:263-272
Phân loại carbapenemase sản xuất bởi K. pneumoniae
77. Xác định chủng VK sản xuất carbapenemase thông qua các
kỹ thuật vi sinh khác nhau
Tamma PD et al. J. Clin. Microbiol. 2018; 56: e01140-18
79. Olivia A et al. Clin. Microbiol. Infect. 2016; 22: 147-153
Tác dụng hiệp đồng của ertapenem và meropenem trên 14 chủng KPC
phân lập từ bệnh nhân sepsis hoặc sốc sepsis do KPC
“Double carbapenem” – KPC: nghiên cứu in vitro
83. “Double carbapenem”: cả cho trường hợp kháng colistin
Điều trị cứu nguy khi MIC colistin > 2 mg/L hoặc BN có suy thận không có
chỉ định colistin.
Phác đồ DCT = 2 g doripenem truyền dài 4 h mỗi 8 h + ertapenem 1 g/ngày
truyền 30 phút trước khi truyền doripenem
84. “Double carbapenem”: thay thế cho phác đồ chứa colistin?
Thử nghiệm phối hợp kháng sinh in vitro trên 39 chủng K. pneumoniae
kháng carbapenem (CRKP) sinh KPC
Tỷ lệ hiệp đồng cao nhất đạt với phối hợp có colistin, tiếp theo là
ertapenem + meropenem (MIC mero ≤ 128 mg/L).
Nên thực hiện test hiệp đồng cũng như xác định MIC mero để điều
chỉnh phác đồ kháng sinh trong NK do CRKP
85. Điều trị NK do Klebsiella pneumoniae đa kháng theo kiểu gen
đề kháng: phối hợp kháng sinh tìm “zone of hope”
Hiệp đồng tác dụng giữa ceftazidim/avibactam (CAZ/AVI) với aztreonam
(ATM) trên chủng Klebsiella pneumoniae kháng colistin MIC = 8, tigecyclin
(MIC=2) và fosfomycin (MIC =12) kháng mở rộng sinh OXA-48, CTM-M-15 và
NDM-1 phân lập từ bệnh phẩm nước tiểu của 1 BN nữ sau ghép đa tạng.
Bonomo RA et al. Clin. Infect. Dis. 2017; 65: 701-702.
86. Điều trị NK do Klebsiella pneumoniae đa kháng theo kiểu gen
đề kháng: kháng sinh mới liệu có trở thành “zone of hope”?
Avery LM & Nicolau DP. Expert Opin. Investig. Drugs 2018; 27: 325-338
87. Kết luận đầu tiên về Klebsiella pneumoniae kháng
carbapenem: chúng ta KHÔNG ĐƯỢC thua trong
cuộc chiến này!
88. Chân thành cám ơn
Bệnh viện Bạch mai
Các DS lâm sàng
Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm
Ths. Bùi Thị Ngọc Thực
Ths. Nguyễn Thu Minh
TS. Cẩn Tuyết Nga
PGS. Trần Nhân Thắng
và các DS trong Tổ DLS-Thông tin thuốc
Khoa Hồi sức tích cực
GS Nguyễn Gia Bình
PGS Đặng Quốc Tuấn
PGS Đào Xuân Cơ
và các BS của khoa
Khoa Vi sinh
TS Phạm Hồng Nhung
Trường Đại học Dược Hà nội
TS Vũ Đình Hòa
DS Nguyễn Hoàng Anh
DS Trần Thúy Ngần
Ths. Nguyễn Thị Tuyến
SVD5 Trương Anh Quân
SVD5 Trần Nhật Minh
Université catholique de Louvain (Belgium)
Prof. Tulkens PM
Prof. Van Bambeke F
