Salon b 13 kasim 14.00 15.15 ati̇lla ramazanoğlu

1. Ülkemizde Beyin Ölümü
Yönetiminde Son Durum
Prof. Dr. Atilla Ramazanoğlu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Yoğun Bakım Bilim Dalı

2. Ölüm Tanısı
 Yoğun bakım dışında kardiyopulmoner arrest
 Adli tıp tarafından kadavradaki bulgular
incelenerek
 Yoğun bakım desteği altındaki hastalarda
 Kardiyopulmoner arrest
 Beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz kaybı

3. Laureys , Nature Reviews/Neuroscience 2005

5. Farklı Ölümler mi Var?
Normal Ölüm
Beyin Ölümü

6. Beyin Ölümü Konsepti
“Kişinin beyni ölmediği sürece ölmüş olmayacağı
kesindir.
Kalp atışı ve dolaşım, beynin ölmesi için yeterince
uzun süreli durursa ancak o zaman ölüm için
zamana dayalı bir gösterge olabilirler.”
Sweet, W. N Engl J Med 299:410,1978

8. Ölüm Aktı-1981
 Dolaşım ve solunum fonksiyonlarının geri
dönüşümsüz kaybı
 Beyin sapı da dahil olmak üzere tüm beyin
fonksiyonlarının geri dönüşümsüz kaybı

9. Ölümün Belgelendirilmesi

10. Beyin Ölümü

11. Beyinsapı Ölümü

12. Beyin Ölümü Tanısı
 En küçük bir şüpheye yer bırakmayacak bir
şekilde konulmalı
 Her beyin ölümü deklare edilmeli

13. Türkiye’ de Yasal Düzenlemeler
 1979 Transplantasyon Kanunu, 2238 sayı
 Beyin ölümü ‘tıbbi ölüm’ olarak kabul edildi
 ‘Bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve
yöntemleri uygulamak sureti ile biri kardiyolog,
biri nörolog, biri nöroşirurjiyen ve biri de
anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan
dört kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile
saptanır’

14. Türkiye’de Yasal Düzenlemeler
 20.8.1993 Organ Nakil Merkezleri
Yönetmenliğine Ek-1, 21674 sayı
 01.02. 2012 T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi
Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından
‘Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği’

15. Türkiye’de Yasal Düzenlemeler
 02.01.2014 6514 sayılı kanun
 Biri nörolog veya nöroşirürjen, biri de
anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından
veya yoğun bakım uzmanından oluşan iki
hekim tarafından kanıta dayalı tıp kurallarına
uygun olarak oybirliği ile verilir

16. Merkezimizde Beyin Ölümü ve Donör
Sayıları
Yıl Beyin Ölümü Medikal
Kontrendika
syon
Donör Sayısı Bağış Oranı
2000 25 4 6 %24
2001 47 10 16 %43
2002 46 3 22 %49
2003 37 6 18 %61
2004 46 11 11 %34

17. Merkezimizde Beyin Ölümü ve Donör
Sayıları
Yıl Beyin Ölümü Medikal
Kontrendika
syon
Donör Sayısı Bağış Oranı
2005 60 4 21 %34
2006 35 7 10 %28
2007 17 1 5 %29
2008 4 0 2 %50
2009 16 2 4 %25

18. Merkezimizde Beyin Ölümü ve Donör
Sayıları
Yıl Beyin Ölümü Medikal
Kontrendika
syon
Donör Sayısı Bağış Oranı
2010 21 0 11 %29
2011 23 1 4 %14
2012 20 3 6 %30
2013 17 1 7 %41

19. Merkezimizde Beyin Ölümü ve Donör
Sayıları
Yıl Beyin Ölümü Medikal
Kontrendika
syon
Donör Sayısı Bağış Oranı
2014 27 1 5 %18.5
Toplam 441 54 (%13) 148 %38,2

20. Beyin Ölümü Nedenleri
İnme
Kafa travması
Serebral hipoksi
Beyin tümörü
Diğer

21. 21

22. Türkiye’de Güncel Beyin Ölümü
Yönetmeliği
(1) Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve tüm beyin
fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümü olmayan kaybıdır.
Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda
belirtilmiştir.
a) Komanın nedeninin belirlenmiş olması,
b) Beyin hasarının yaygın ve geri dönüşümsüz
olduğunun belirlenmiş olması,
c) Santral vücut ısısı ≥32 C olması,
ç) Hipotansif şok tablosu olmaması,
d) Komadan geriye dönüşüm sağlanabilecek ilaç
etkileri ve intoksikasyonların dışlanmış olması,
e) Beyin hasarından bağımsız şekilde klinik tabloyu
açıklayabilecek metabolik, elektrolit ve asit-baz
bozukluklarının olmaması.

23. Türkiye’de Güncel Beyin Ölümü
Yönetmeliği
(2) Birinci fıkrada yer alan tüm koşulların tespiti halinde beyin
ölümü tanısı için aşağıdaki hususlar aranır.
a) Derin komanın olması (Tam yanıtsızlık hali; Santral ağrılı
uyaranlara motor cevap alınamaması),
b) Beyin sapı reflekslerinin alınmaması;
1) Pupiller parlak ışığa yanıtsız, orta hatta ve dilatedir (4-9
mm),
2) Okülosefalik ve Vestibulo-oküler refleks yokluğu,
3) Kornea refleksi yokluğu,
4) Faringeal ve trakeal reflekslerin yokluğu.
c) Spontan solunum çabasının bulunmaması ve apne
testinin pozitif olması.

24. Türkiye’de Güncel Beyin Ölümü
Yönetmeliği
(3) Apne testi yapılabilmesi için normotermi,
normotansiyon ve normovolemi ön koşulları
sağlanır. Bu koşullarda hastaya uygun mekanik
ventilasyon yaklaşımı ile PaCO2’nin 35-45 mmHg
ve PaO2’nin 200 mmHg üzerinde olması
sağlanmalıdır. Bu koşullar sağlandıktan sonra
hasta mekanik solunum desteğinden ayrılarak
intratrakeal oksijen uygulanmalıdır. Test sonunda
PaCO2 ≥60 mmHg ve/veya PaCO2 bazal
değerine göre 20 mmHg veya daha fazla
yükselmesine rağmen spontan solunumu yoksa
apne testi pozitiftir.

25. Türkiye’de Güncel Beyin Ölümü
Yönetmeliği
(4) Pnomotoraks, pnomomediastinum gibi apne
testinin yapılmasının mümkün olmadığı tıbbi
durumlarda, hekimler kurulunun belirleyeceği
beyin dolaşımının durduğunu değerlendiren bir
destekleyici test yapılır ve test sonucu beyin
ölümü tanısı ile uyumlu ise beyin ölümü tespiti
tamamlanır.

26. Türkiye’de Güncel Beyin Ölümü
Yönetmeliği
(5) Aşağıdaki bulgular beyin ölümü tanısına engel
oluşturmaz.
a) Derin tendon reflekslerinin alınması,
b) Yüzeyel reflekslerin alınması,
c) Babinski işaretinin bulunması,
ç) Spinal refleks ve otomatizmaların olması,
d) Terleme, kızarma, ateş ve taşikardi bulunması,
e) Diabetes insipitus olmaması.

27. Türkiye’de Güncel Beyin Ölümü
Yönetmeliği
(6) Beyin ölümü tanısı konan vakalarda;
a) Beyin ölümü tanısının konulduğu birinci nörolojik muayenedeki
klinik tablonun; yeni doğanda (2 aydan küçük) 48 saat, 2 ay-1
yaş arası 24 saat, 1 yaş ve üzerindeki çocuklarda ve
yetişkinlerde 12 saat ve anoksik beyin ölümlerinde 24 saat sonra
yapılan ikinci nörolojik muayenede de değişmeden devam ettiği
gözlenmelidir.
b) Klinik beyin ölümü tanısı almış vakalarda, yeni doğan (2 aydan
küçük) grubunda iki adet destekleyici test, 2 ay ve üzerindeki
diğer vakalarda ise hekimler kurulunun uygun göreceği bir
laboratuar yöntemi ile beyin ölümü tanısı teyit edilir.
c) Klinik olarak beyin ölümü tanısı konulan vakalar için beyin
dolaşımını değerlendiren bir destekleyici test yapılmış ve yapılan
bu test beyin ölümü ile uyumlu ise ikinci nörolojik muayene için
beklemeye gerek kalmaz.

28. Yeni Yönetmelikteki Farklılıklar
1. Beyin ölümünün klinik bir tanı olduğu
vurgulanmıştır
2. Hastada ağır beyin hasarı ve beyin
ölümünden kaynaklanan metabolik, elektrolit
ve asit-baz bozukluklarının olması, klinik
testlerin yapılmasına ve beyin ölümü
tanısının konulmasına bir engel kabul
edilmemektedir. Örneğin, beyin ölümü tanı
sürecinde gelişen diabetes insipitus nedeniyle
ortaya çıkan hipernatremi beyin ölümü tanısının
konulmasına engel olmamalıdır.

29. Yeni Yönetmelikteki Farklılıklar
3. Apre testinde, PaCO2 ≥60 mmHg bulunması
veya PaCO2 değerinin bazal değerine göre 20
mmHg veya daha fazla yükselmesine rağmen
spontan solunumun olmaması ‘pozitif test’
olarak belirlenmiştir

30. Yeni Yönetmelikteki Farklılıklar
4. Pnomotoraks, pnomomediastinum gibi apne
testinin yapılmasının mümkün olmadığı tıbbi
durumlarda, hekimler kurulunun belirleyeceği
beyin dolaşımının durduğunu değerlendiren
bir destekleyici test yapılması ve test sonucunun
beyin ölümü tanısı ile uyumlu olması halinde
beyin ölümü tespitinin tamamlanabileceği
vurgulanmıştır

31. Yeni Yönetmelikteki Farklılıklar
5. Beyin ölümü klinik tanısı konulan vakalarda
hekimler kurulunun uygun göreceği bir
laboratuar yöntemi ile beyin ölümü tanısının
teyit edileceği bildirilmiştir. Buradan da
anlaşılacağı gibi, beyin ölümü klinik tanısı
konulamayan hastalarda tanı için serebral
dolaşımın olmadığını gösteren onaylayıcı bir
test yapılması gerekirken, beyin ölümü klinik
tanısı konulan vakalarda hekimler kurulunun
uygun göreceği herhangi bir laboratuar testi
yeterli olarak kabul edilmiştir

32. Yeni Yönetmelikteki Farklılıklar
6. İlk nörolojik muayenede beyin ölümü tanısı
konulan vakalar için, beyin dolaşımını
değerlendiren bir onaylayıcı test
(Transkraniyel Dopler USG, nükleer serebral
sintigrafi) yapılmış ve yapılan bu test beyin
ölümü ile uyumlu ise ikinci nörolojik muayene
için beklemeye gerek kalmadığı bildirilmiştir

33. Yeni Yönetmelikteki Farklılıklar
7. Bir önceki yönetmelikte bağış yapılmadığı
durumlarda kişinin ventilatörden ayrılması için
hasta yakınlarından onay alınması gerekiyordu.
Yeni yönetmelikte bu bölüm ve dolayısı ile
kişinin ventilatörden ayrılması için aileden
onay alma zorunluluğu kaldırılmıştır.

34. Ülkemizde Beyin Ölümü
Yönetiminde Son Durum
Prof. Dr. Atilla Ramazanoğlu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Yoğun Bakım Bilim Dalı
teşekkürler