The latest study how to treatment the chronic pain. Soon English version. Thank you.

1. Małgorzata Malec-Milewska
Ból przewlekły
patofizjologia i leczenie
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Warszawa

2. Ból
Nieprzyjemne doznanie czuciowe
i emocjonalne związane z rzeczywistym
lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek
lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia
IASP 1979

3. Podział bólu - kryterium czasu
• Ból ostry: czas trwania < 3 miesięcy
• Ból przewlekły: czas trwania > 3 miesięcy
• Ból przetrwały: dolegliwości bólowe
występują pomimo wygojenia się tkanek

4. Ból przewlekły
złożony mechanizm powstawania
nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej
ze względu na charakter i objawy
jest chorobą samą w sobie
wielokierunkowe postępowanie
terapeutyczne
leczenie bólu
Ból ostry
najczęściej
receptorowy
rola
ostrzegawczo-
-obronna
TERAPIA
uśmierzenie
bólu

5. BÓL
RECEPTOROWY
„normalny" ( somatyczny, trzewny )
FIZJOLOGICZNY
KLINICZNY
NIE-RECEPTOROWY
PSYCHOGENNY
NEUROPATYCZNY

6. PERCEPCJA
MODULACJA
DRG
KORA
MÓZGOWA
Pr o ces nocycepcji
WDR
WZGORZE
PRZEWODZENIE
TRANSDUKCJA

7. PERCEPCJA
Kora mózgowa spełnia rolę poznawczą i jest
odpowiedzialna za uświadomienie działania
stymulacji bólowej , jej ocenę i za reakcje
afektywne i emocjonalne.
Tutaj powstaje lęk,
agresja, gniew oraz kształtowane są
zachowania związane z zapamiętanym bólem

8. BÓL PRZEWLEKŁY - RECEPTOROWY
ZAPALNY
Uszkodzenie tkanek
Kolzenburg M. IASP Nicea 2000
odczyn zapalny mediatory stanu zapalnego
- obniżenie porogu pobudliwości nocyceptorów,
- sumowanie przestrzenne i czasowe bodźców,
- aktywacja „śpiących” nocyceptorów
NADWRAŻLIWOŚĆ NA BODŹCE MECHANICZNE I TERMICZNE
Właściwości nocyceptorów wracają do normy po wygojeniu tkanek !!

9. DRG

10. Nocycepcja w R.T. A d C
DRG
SP EAA
PG
NMDA
EAA
mGluR
NO EAA
AMPA
NK
SP
SP
Ca++
Ca++
PLC
Ca
PKC
DAG
IP3 RE
AA PLA2 COX2
depolaryzacja
PG
PPGG
PG
PG
PG
NO
NOS
NO
NO
NO
NO
Mg++ Mg++
Ca++
EAA
Na+
SP SP EAA EAA SP EAA SP EAA SP EAA
ekspresja
genów
droga rdzeniowo-wzgórzowa

11. Ośrodkowa sensytyzacja
A d C
DRG
SP
EAA
mGluR
NK
AMPA
NMDA
mGluR
mGluR
NK
NK
NK
NK
NK
NK
NK
NK
AMPA
AMPA
AMPA
AMPA
NMDA
NMDA
NMDA
NMDA
ekspresja
genów

12. Epidemiologia bólu neuropatycznego
< 1% wszystkich dolegliwości bólowych
Półpasiec: 10%
Neuropatia cukrzycowa: 3,5 - 60 %
Ból fantomowy: 2 - 4%
ZWBM: 14%
J.J. Bonica: The Management of Pain 1990

13. plastyczność neuronalna
czynnik
uszkadzający
bóle
poprzedzające
czynniki
psychiczne,
stres
miejsce
uszkodzenia
skłonność
genetyczna
wiek

14. Uszkodzenie
„afferent barrage”
Ekspresje genów DRG
Ektopowe rozruszniki nerwów

15. C
neuron AUN
B Ab
DRG
Ból samoistny
Efapsy
alodynia
ból zależny od ukł. współczulnego

16. Ból neuropatyczny
Złożony mechanizm
powstawania
Wzgórze
Kora
DRG
RT
NGF
Kanały Na
TTX -R
efapsy
Kanały Ca
VSCCs
Osłabienie
zstępujących
mechanizmów
kontroli:
GABA
NA, 5-HT3
Cholinerg.
Opioidy
CCK -B
Sensytyzacja
Facilitacja
Aktywność
samoistna
Patologiczne
unerwienie
NGF NGF współczulne
NGF
NGF
NGF
NGF
Neuron nieuszkodzony

17. Ból totalny,
wszechogarniający
Depresja:
utrata pozycji społecznej
utrata pozycji zawodowej
utrata roli w rodzinie
stałe zmęczenie i senność
poczucie bezradności
kalectwo
Gniew:
przeszkody biurokratyczne
przyjaciele, którzy się odsunęli
opóźnienia w diagnozie
niekomunikatywni lekarze
podenerwowanie
niepowodzenia w leczeniu
Czynniki somatyczne:
nowotwór
patologia nowotworowa
objawy wyniszczenia
uboczne skutki leczenia
Lęk:
przed bólem
przed szpitalem i sposobem opieki domowej
o losy rodziny
przed śmiercią
utratą godności osobistej
utratą kontroli nad własnym ciałem

18. Wielokierunkowe leczenie bólu przewlekłego
FARMAKOTERAPIA:
ustalenie
skutecznej kombinacji
leków - testy
farmakologiczne
W wybranych przypadkach
BLOKADY I NEUROLIZY
ZABIEGI NEUROCHIRURGICZNE
• Dekompresja
• Neurodestrukcja
• Neurostymulacja
TENS, EAK
mobilizacja zstępujących
mechanizmów kontroli bólu
TERAPIA
PSYCHOLOGICZNA
modulowanie „pamięci bólowej”
REHABILITACJA
dążenie do uzyskania
samowystarczalności
poprawa jakości życia

19. Strategia leczenia (1)
• Dawki i rodzaje leków dobierać indywidualnie dla
każdego chorego i jego rodzaju/ów bólu
• Utrzymywać stałe stężenie terapeutyczne leków, przez
podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach
czasu (nie w razie bólu !!!)
• Zmieniać lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być
skuteczny

20. Strategia leczenia (2)
• W bólach przebijających stosować dawki ratunkowe
odpowiednio dobranych leków
• Kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania
• Uzupełniać leczenie odpowiednio dobranymi lekami
adiuwantowymi
• Wybrać jeżeli to możliwe, drogę doustną podawania
leków, lub inną wygodną dla chorego

21. Strategia leczenia (3)
• Leczyć i zapobiegać objawom ubocznym (zaparcia)
• Zwalczać inne objawy związane z przewlekłą
chorobą: nudności, sedację, znużenie, świąd itd.
• Otoczyć szeroką wszechstronną opieką chorego i jego
rodzinę (dotyczy chorych z chorobą nowotworową)
• Rozpoznanie i plan leczenia uzgodnić z pacjentem i
uzyskać jego akceptację

22. VAS - VISUAL ANALOGUE SCALE
Porównawcza wzrokowa skala natężenia bólu
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pacjent określa natężenie bólu w 11 stopniowej skali
0 - całkowity brak bólu
10 - największy możliwy do wyobrażenia ból

23. Ocena natężenia bólu
w Skala wzzrrookkoowwoo--aannaallooggoowwaa (( VVAASS ))
- ssuubbiieekkttyywwnnaa oocceennaa bbóólluu
- ppoommiiaarr jjaakkoośśccii lleecczzeenniiaa bbóólluu
-- kkoorreellaaccjjaa zz ddrraabbiinnąą aannaallggeettyycczznnąą WWHHOO

24. Korelacja pomiędzy natężeniem bólu (skala VAS)
a stosowaniem leków analgetycznych
NLPZ
słaby
opioid
i/lub
NLPZ
(lub inne)
1 stopień WHO
Ból o natężeniu 1-3 Ból o nat. 4-6
silny
opioid
i/lub
NLPZ
(lub inne)
3 stopień WHO
Ból o natężeniu 7-10
2 stopień WHO

25. Drabina analgetyczna WHO
NNLLPPZZ
PPaarraacceettaammooll
II ssttooppiieeńń
NNiieeooppiiooiiddoowwee
lleekkii
pprrzzeecciiwwbbóólloowwee
IIII ssttooppiieeńń
SSłłaabbee ooppiiooiiddyy
IIIIII ssttooppiieeńń
SSiillnnee ooppiiooiiddyy
++ aaddjjuuwwaannttyy
Tramadol
Kodeina
Morfina
Fentanyl
Buprenorfina

26. NLPZ
Mają działanie:
PRZECIWBÓLOWE
PRZECIWGORĄCZKOWE
PRZECIWZAPALNE

27. MECHANIZM DZIAŁANIA NLPZ
FOSFOLIPIDY
KW. ARACHIDONOWY LEUKOTRIENY
5-HETE, 5-HPETE
COX-1, COX-2
ENDONADTLENKI
HIPERALGEZJA
TROMBOKSAN A2 PROSTACYKLINA PROSTAGLANDYNA
E2 F2 D2
NIESTEROIDOWE LEKI
PRZECIWZAPALNE

28. Selektywność NLPZ:
Aspiryna 160 x silniej hamuje COX1 niż COX2
Indometocyna 60 x silniej hamuje COX1 niż COX2
Diklofenac 0,7 x silniej hamuje COX1 niż COX2
Meloksikam 0,2 x silniej hamuje COX1 niż COX2
Celecoxib, Rofecoxib
ok. 180 x silniej hamuje COX2 niż COX1

29. Dawkowanie NLPZ -ów
• Metamizol 500-1000 mg co 6-8 godzin
• Diklofenak 50 mg co 8 godzin
75-100 mg (retard) co 12 godzin
• Ketoprofen 50-100 mg co 8 godzin
150 mg (retard) co 12 godzin

30. Nowe teorie działania NLPZ
1. Hamują ekspresję NOS
2. Hamują czynnik jądrowy, NF KappaB
3. Hamują adhezję i agregację limfocytów
4. Aktywują układ lipoksyn

31. NLPZ - najbardziej toksyczne leki
Zapobiegać - nie znaczy uniknąć
Czynniki ryzyka:
1. Leczenie steroidami
2. Wiek powyżej 65 lat
3. Leczenie przeciwzakrzepowe
4. Leczenie wysokimi dawkami (kilka NLPZ)
5. Nadciśnienie tt i/lub Zastoinowa Niewydolność
Krążenia
6. Leczenie diuretykami i inhibitorami ACE
7. Odwodnienie i/lub niewydolność nerek

32. NLPZ - Działania niepożądane
OUN:
 zawroty głowy
 upośledzenie słuchu
Reakcje alergiczne - astma
indukowana aspiryną
Przewód pokarmowy:
 objawy dyspeptyczne
 bóle
 nudności, wymioty
 nadżerki, krwawienia
Nerki:
 upośledzenie fitracji
 kłębkowej
Układ krwiotwórczy:
 trombocytopenia
 niedokrwistość
 agranulocytoza aplastyczna

33. Metamizol (Pyralgina)
• Ośrodkowo hamuje syntezę prostaglandyn:
(mechanizm główny), poprzez blokowanie COX-3
silne działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
• Obwodowo hamuje syntezę prostaglandyn:
(mechanizm drugoplanowy), poprzez blokowanie
głównie COX-2 (naturalny coxib)
• Hamuje wychwyt zwrotny adenozyny:
działanie spazmolityczne i przeciwdrgawkowe
Campos i wsp. Eur. J. Pharm. 1999

34. Paracetamol
Zahamowanie ( COX-3 ) izoformy cyklooksygenazy
występującej w OUN ?
Zahamowanie syntazy tlenku azotu ( NOS ) ?
Aktywacja 5-HTergicznego komponentu układu
antynocyceptywnego

35. Paracetamol - dawkowanie
• Stosowany jako pojedyńczy analgetyk
Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 6 godz (4 g/dobę)
Schug i wsp. 1999
• Stosowany łącznie z NLPZ
Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 8 godz (3 g/dobę)
Korpela i wsp. 1999

36. Paracetamol
redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 %
Peduto, 1998
NLPZ
redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %
Wheatley, 1998

37. NLPZ
+
Paracetamol
+/-
Tramadol (krople)

38. Opiaty, Opioidy, Narkotyki
• Opiaty - naturalne leki otrzymywane z opium
• Opioidy - naturalne i syntetyczne leki
wykazujące powinowactwo do receptorów
opioidowych: mi, delta, kappa
(działanie antagonizowane przez nalokson)
• Narkotyki - pojęcie nie medyczne, ale prawne
obejmujące wszystkie substancje prowadzące do
uzależnienia psychicznego i fizycznego

39. Opioidofobia
Chory i rodzina
• Już dostaję „nartotyki” – to koniec, umieram
• Położyli na mnie „krechę” – przestają leczyć
• Zrobią ze mnie – „narkomana”
Lekarze
• Tolerancja – będą coraz słabiej działały
• Objawy uboczne – depresja oddechowa
• Kłopoty formalne – różowe recepty
Farmaceuci
• Kontrole – konieczne specjalne zabezpieczenia
• Strach przed oszustami

40. TRAMADOL
podwójny mechanizm działania
opioidowy i nieopioidowy
40% - 60%
OPIOID NA, 5-HT3
małe powinowactwo do receptora opioidowego μ
6000 razy mniejsze niż morfina
Tramadol

41. Właściwości Tramadol-u
• nniisskkii ppootteennccjjaałł wwyywwoołłyywwaanniiaa lleekkoozzaalleeżżnnoośśccii ii ttoolleerraannccjjii
• bbrraakk ddeepprreessjjii ooddddeecchhoowweejj
• dduużżaa ssiiłłaa aannaallggeettyycczznnaa -- 9955%% aakkttyywwnnoośśccii ppeettyyddyynnyy
• rróóżżnnoorrooddnnoośśćć ppoossttaaccii ii ffoorrmm
(można stosować w bólu ostrym i przewlekłym)
• maksymalna dawka: 600 mg/dobę
• objawy niepożądane: nudności, zawroty, świąd, sedacja
( są przemijające)

42. Kodeina
DDaawwkkoowwaanniiee:: 2200--6600 mmgg ccoo 44 ggooddzz..
Dihydrokodeina DHC
DDaawwkkoowwaanniiee:: PPrreeppaarraatt RReettaarrdd 6600,, 9900,, 112200 mg/ 2 x dobę

43. OPIOIDY
Podział opioidów ze względu na powinowactwo
do receptorów
• czysty agonista morfina, petydyna, fentanyl
• częściowy agonista buprenorfina
• agonistyczno-antagonistycznym pentazocyna
• antagonista naloxon

44. MORFINA- czysty agonista receptora mi
Podstawowy lek w leczeniu bólu o dużym natężęniu
Biodostępność: 30 - 69%
Dawka doustna: 2-3 x większa niż pozajelitowa
Drogi podania: doustna, doodbytnicza, podskórna, dożylna,
ZO, PP, obwodowa
Droga doustna:
Pocz. działania:20-30 min, szczyt: 60 min, czas dzialania: 4godz
Pocz. działania (formy retard): 1-2 godz, czas działania:12godz
Wydalanie: przez nerki (dawka zależy od wydolności nerek)
Dawka skuteczna: taka, która zapewni bezbolesność, na czas
działania danego preparatu

45. „obwodowe” opioidy
MF ( 1 mg ) + 1% lidokain a
(ostrzykiwanie linii cięcia - P.A.)
MF ( 0.5 - 6 mg )
(wstrzyknięcie dostawowe )
Fe ( 25 - 100 mcg)

46. 1806 - Serturner wyizolował z opium
substancję aktywną
1817 - Serturner nadał nazwę morfina
( Morfeusz z greckiego - bożek snu)
1923 - Robinson odkrył budowę chemiczną MF
1952 - synteza chem. MF ( mieszanka Brompton )
86/87 - SR – morfina ( MST, M-eslon, Doltard,
Vendal)

47. Ustalenie dawkowania morfiny:
Jeżeli dawka Tramadolu 600 mg jest niewystarczająca
powinna być zastąpiona 60 mg MF/24 godz (6 x 10 / 2 x 30 mg)
Oznaczenie MEAC
Podajemy doustnie po 5 mg MF (co 30 min), do
uzyskania pożądanego efektu analgetycznego
Jeżeli skuteczna dawka analgetyczna wyniosła np. 30 mg,
to znaczy, że co 4 godziny należy podać połowę tej
dawki (15 mg), co wynika z okresu połowicznego
rozpadu morfiny. Zapotrzebowanie dobowe: 6 x 15 = 90 mg

48. Fentanyl - system przezskórny TTS
(wprowadzony w Polsce w 1998r)
• Dzięki małej masie cząsteczkowej i dobrej
rozpuszczalności w tłuszczach nadaje się do
podawania przezskórnego
• Plaster Durogesic: 25, 50, 75, 100 mikro g
FNT/h
• Czas działania: 3 doby

50. Buprenorfina
• Częściowy agonista receptora mi
• Dostępne postacie: tabletki podjęzykowe po 0,2 i 0,4
ampułki, postać przezskórna: Transtec TDS, uwalniający:
35, 52,5, 70 mikro gr/godz (działający 3 doby)
• W zakresie zalecanych - stosowanych dawek
nie wykazuje efektu pułapowego

51. • Morfina 10
• Dionina (3 etylomorfina) 50
• Kodeina (3 metylomorfina) 90-120
• Hydromorfon (dihydromorfinion) 1,5
• Dihydrokodeina 60
• Hydrokodon (dihydroksykodeinion) 10
• Oksykodon (dihydrokodeinion) 10-15
• Heroina (diamorfina) 3
• Fentanyl-TTS 0,1
• Metadon 5-10
• Buprenorfina 0,2-0,4

52. nudności
Wielokierunkowe
działania opioidów,
głównie niepożądane
depresja zaparcia
oddechowa
nadmierna
sedacja
wymioty
skurcz
zwieraczy

53. Leki wspomagające (adjuwanty):
• Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina,
mianseryna, dezipramina)
• Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam)
• Środki znieczulenia miejscowego (ksylokaina, meksyletyna)
• Kortykosteroidy (dexametazon)
• Blokery receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan-tussal)
• Leki przeciwlękowe i nasenne
• Leki przeciwwymiotne
• Przeczyszczające, rozkurczowe
• Leki przeciwświądowe

54. Leki przeciwdepresyjne (LPD)
Zwiększają stężenie monoamin (NA, 5 HT) hamując
ich fizjologiczną inaktywacji, przez opóźnienie ich
wchłaniania zwrotnego
Nasilają działanie stosowanych opioidów
Blokują receptor NMDA

55. Amitryptylina Imipramina Doksepina
Dawka wstępna - 10 mg, Dawka maksymalna- 75 mg/24 godz.
Objawy niepożądane:
Suchość w ustach
Tachykardia
(50% leczonych)
Retencja moczu
Zaparcia
Napady jaskry
Ogólna niesprawność
Senność Zmęczenie

56. Leki przeciwdrgawkowe
Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych
Hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych,
poprzez blokowanie patologicznych kanałów sodowych
Karbamazepina (Amizepin)
Dawka wstępna-100 mg Dawka maksymalna-1800 mg
Fenytoina, Kwas walproinowy, Klonazepam
Uszkodzenie Objawy niepożądane:
szpiku kostnego
Senność Zaburzenia
dyspeptyczne
Ataksja
Spowolnienie
myślenia

57. Gabapentyna
GBP?
VGCC Ca++
NMDA
VGCC
Glutaminiany
SP, CGRP
GBP?
GPB - działanie
na podjednostkę a2d VGCC
Pośredni wzrost stężenia GABA
- zablokowanie dekarboksylazy
glutaminianowej

58. Gabapentyna
Zastosowanie - ból neuropatyczny:
Neuralgia popółpaścowa - skuteczność 33% / 8% placebo
Neuropatia cukrzycowa - skuteczność 39% / 22% placebo
Dawkowanie: 300 - 2400 (3600) mg/dobę
Objawy niepożądane: ataksja, senność, zawroty głowy
Rowbotham MC et al. IASP PRESS 2000

59. Lamotrigina
Blokuje patologiczne kanały sodowych TTX-r,
zlokalizowane w ogniskach patologicznych pobudzeń
Zmniejsza uwalnianie EAA
WSKAZANIA: ból neuropatyczny
DAWKOWANIE: 50 - 200 mg/dobę
Rowbotham MC et al. IASP PRESS 2000

60. Lidokaina
Selektywnie blokuje patologiczne kanały sodowe
zlokalizowane w ogniskach patologicznych pobudzeń
bez przerwania przewodnictwa we włóknach
nerwowych
Miejsce działania:
nerwiak, ektopowe rozruszniki nerwu, zwój rdzeniowy
Dawkowanie:
Wolny wlew: (9 mg/min) dożylny 3 - 5mg/kg lidokainy
2 - 3 razy tygodniowo
Meksyletyna (Mexitil): 400 - 600mg/24 godz (p.o.)

61. Bisfosfoniany i Kalcytonina
w leczeniu bólu nowotworowego
Ból kostny (przerzuty do kości) – czynniki chemiczne i mechaniczne
Resorpcja osteoklastyczna Þ osteoporoza Þ złamania patologiczne
Bisfosfoniany i kalcytonina łączą elementy leczenia
przyczynowego i objawowego, zmniejszają resorpcję kości
Bisfosfonian - Klodronian (Bonefos) dawki 2 x 800 mg doustnie
Pamidronian (Aredia) dożylnie - powolny wlew
Kalcytonina - 100 j domięśniowo lub donosowo 1 x /24 godz.

62. Kortykosteroidy
w leczeniu bólu nowotworowego
Działanie:
• Przeciwzapalne
• Przeciwobrzękowe
• Przeciwwymiotne
• Poprawiają apetyt
• Poprawiają nastrój
Wskazania:
• Ból neuropatyczny
• Wzmożone ciśnienie
śródczaszkowe
• Rozsiany ból kostny
Najczęściej stosowany - dexametazon
Dawki: 2 – 24mg/24 godz.

63. Schematu WHO jest skuteczny u 85% chorych
W przypadkach, w których postępowanie wg.
schematu jest nieskuteczne należy skierować
chorego do poradni leczenia bólu, gdzie jest
możliwość zastosowania technik inwazyjnych:
blokad
neuroliz
innych procedur specjalistycznych

64. Miejsce wykonania neurolizy
chemicznej
1/ neuroliza podpajęczynówkowa
2/ neuroliza zewnątrzoponowa
3/ neurolizy nerwów obwodowych
 nerw trójdzielny
 nerwy międzyżebrowe
4/ neurolizy układu współczulnego
 zwój gwiaździsty
 splot trzewny
 pień współczulny
lędźwiowy
 splot podbrzuszny górny
 zwój nieparzysty

65. Blokada splotu trzewnego

66. Wielowymiarowy charakter bólu
Ekspresja bólu
Cierpienie
i postawa wobec bólu
Percepcja
Nocycepcja

67. Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO