Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Wstrząs septyczny u dzieci.

4,919 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Wstrząs septyczny u dzieci.

  1. 1. Wstrząs septyczny u dzieci Marcin Rawicz
  2. 2. STANDARDY 858-873
  3. 3. DEFINICJE
  4. 4. Infekcja • Podejrzana – poprzez dodatni posiew, – obecność bakterii w preparacie bezpośrednim lub dodatni PCR – zespół kliniczny sugerujące wysokie prawdopodobieństwo infekcji • Dowody – badanie kliniczne (perforowane jelito, plamista lub pęcherzykowa wysypka, lub plamica piorunująca) – radiologiczne (zapalenie płuc) – badania laboratoryjne (obecność leukocytów w zwykle jałowym płynie ustrojowym)
  5. 5. SIRS • Ciepłota mierzona w jamach ciała – > 38,5O lub < 36O O O • Przyspieszenie czynności serca o > 2 SD, odpowiednio dla wieku – wykluczyć stymulację zewnętrzną, działanie leków podawanych przewlekle lub bodźców bólowych • Niewyjaśnione przyspieszenie akcji serca przez okres 30 min do 4 godz • < 1 rŜ: zwolnienie czynności serca <10 percentyla dla wieku, przy wykluczeniu zewnętrznych bodźców wagomimetycznych, stosowania beta-blokerów lub współistnienia wrodzonej wady serca
  6. 6. SIRS • Średnia częstość oddechów o 2 SD przewyŜszająca wartości odpowiednie dla wieku, lub • Konieczność stosowania wentylacji mechanicznej z przyczyn innych niŜ schorzenia nerwowo- mięśniowe lub anestezja • PodwyŜszona lub obniŜona leukocytoza w stosunku wartości odpowiednich dla wieku (z wykluczeniem skutków chemoterapii) lub obecność ponad 10% niedojrzałych neutrofili w rozmazie
  7. 7. Sepsa Wystąpienie SIRS w obecności lub w wyniku podejrzewanej lub dowiedzionej infekcji
  8. 8. CięŜka sepsa • CięŜka sepsa – sepsa plus ostra niewydolność krąŜenia lub ARDS lub niewydolność dwóch lub więcej narządów • Wstrząs septyczny – Sepsa plus ostra niewydolność krąŜenia
  9. 9. TNF + IL-1+ C5A = • Pobudzenie komórek układu immunologicznego z uwalnianiem „wtórnych” mediatorów zapalenia: cytokin, fragmentów komplementu PAF, wolnych rodników tlenowych • Pobudzenie makrofagów do uwalniania białek o właściwościach chemotaktycznych w stosunku do leukocytów wielojądrzastych • Uszkodzenie śródbłonka naczyń • Zaburzenie regulacji napięcia mięśniówki naczyń i równowagi pomiędzy procesami krzepnięcia i fibrynolizy
  10. 10. Patologia krąŜenia • Rozszerzenie tętniczek i zwiększenie pojemności naczyń Ŝylnych oraz otwarcie połączeń tętniczo-Ŝylnych • Zniszczenie komórek śródbłonka przez chemiczne mediatory zapalenia • Agregacja leukocytów i płytek • Osłabiona reakcja receptorów adrenergicznych na aminy katecholowe • Uszkodzenie komórek mięśnia sercowego
  11. 11. Ostrą niewydolność krąŜenia we wstrząsie septycznym rozpoznaje się, jeŜeli pomimo przetoczenia w ciągu godziny 40 ml/kg izotonicznego roztworu krystaloidów:
  12. 12. • Wartość ciśnienia krwi wynosi < 5 percentyla dla danego wieku, lub • Skurczowe ciśnienie tętnicze jest niŜsze < o 2 SD od prawidłowego dla wieku, i • Dla utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego konieczne jest podawanie leków naczynioskurczowych (dopaminy lub dobutaminy) w dawkach >5 g/kg/min, adrenaliny lub noradrenaliny w jakiejkolwiek dawce
  13. 13. lub… – istnieje niewyjaśniona kwasica metaboliczna > 5 mmol/l – stęŜenie kwasu mlekowego jest co najmniej dwukrotnie podwyŜszone – występuje oliguria < 0,5 ml/kg/godz – czas napełniania łoŜyska kapilarnego jest wydłuŜony powyŜej 5 sek. – róŜnica pomiędzy centralną a skórną temperaturą ciała przekracza 3OC O
  14. 14. Płuca Tromboksan A2, LTB4, PAF,cytokiny • Zwiększona przepuszczalność naczyń • Obrzęk śródmiąŜszowy • Uszkodzenie nabłonka i produkcji surfaktantu • Wewnątrznaczyniowa agregacja granulocytów obojętnochłonnych i płytek krwi ARDS
  15. 15. Niewydolność oddechowa • PaO2/FiO2 < 300 mm Hg, 2 2 – lub • PaCO2 >65 mm Hg lub podwyŜszone o 20 mm Hg 2 w stosunku do wartości wyjściowych, – lub • Konieczność podawania tlenu w stęŜeniu >50% dla utrzymania SaO2 >92% 2 – lub • Konieczność doraźnego zastosowania inwazyjnej lub nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej
  16. 16. Układ nerwowy • Ocena w skali Glasgow ≤ 11 pkt – lub • Wystąpi nagła zmiana stanu świadomości ze spadkiem oceny w skali Glasgow o ≥ 3 pkt w porównaniu z juŜ nieprawidłową oceną wstępną
  17. 17. Obraz krwi • Liczba krwinek płytkowych < 80 000/mm3 lub spadek o 50% w stosunku do najwyŜszych wartości notowanych w ciągu ostatnich 3 dni (u przewlekle leczonych pacjentów hematologicznych) – lub • INR > 2
  18. 18. POBUDZENIE ZEWNĄTRZPOCHODNEJ DROGI KRZEPNIĘCIA INTERAKCJA TNF Z KOMÓRKAMI ŚRÓDBŁONKA ODSŁONIĘCIE CZYNNIKA POWIERZCHNIOWEGO ZMNIEJSZENIE PRODUKCJI TROMBOMODULINY DIC ŚRÓDBŁONEK NABIERA WŁAŚCIWOŚCI PROADHEZYNYCH
  19. 19. Biochemia • Układ wydalniczy – StęŜenie kreatyniny ≥ 2-krotnie przekraczające górną wartość prawidłową lub 2-krotne zwiększenie wartości wyjściowej • Wątroba – StęŜenie bilirubiny całkowitej ≥ 4 mg% (nie odnosi się do noworodków) • lub – ALaT 2-krotnie przekraczające górną wartość prawidłową
  20. 20. Diagnostyka zakaŜenia • CRP – najwyŜsze wartości w zakaŜeniu G (+) – umiarkowane w G (-) – najniŜsze w zakaŜeniu wirusowym • Prokalcytonina (PCT) – wskaźnik zakaŜenia bakteryjnego i grzybiczego – wskaźnik cięŜkości zakaŜenia – w zakaŜeniu wirusowym pozostaje w granicach normy
  21. 21. PCT w róŜnych schorzeniach Choroba StęŜenie PCT g/l Przewlekła infekcja, choroba autoimmunologiczna <0,5 ZakaŜenie wirusowe, np. ostra postać hepatitis B < 0,5 Umiarkowana lub ograniczona infekcja bakteryjna < 0,5 Zapalenie płuc 0,5 – 10,0 SIRS, uraz wielonarządowy, oparzenia 0,5 – 2 CięŜka infekcja bakteryjna, sepsa, niewydolność > 2, często wielonarządowa 10 -100
  22. 22. Sepsa meningokokowa • ZakaŜenie – Neisseria menigitidis – Diplococcus pneumoniae – Haemophilus influenzae • Często poprzedzona infekcją wirusową • Aktywacja układu odpornościowego przez prozapalne cytokiny • W 40% przypadków – wstrząs septyczny
  23. 23. Objawy • Ostra choroba gorączkowa • Mdłości, wymioty, sztywność karku • Nasilające się wybroczyny na skórze • Martwice • Wstrząs katecholaminooporny • Ostra niewydolność wielonarządowa
  24. 24. Sepsa meningokokowa, Sepsa meningokokowa, 4 godziny od wystąpienia 4 godziny od wystąpienia pierwszych objawów pierwszych objawów
  25. 25. Laboratorium • Narastająca kwasica mleczanowa • Pogłębiająca się anemia • Szybkie zmniejszanie się liczby płytek • Leukocytoza niepatognomoniczna • INR > 1,8; APPT > 40 sek; D-dim >800; Fibrynogen ↓ ↓ ↓ • CRP początkowo moŜe być prawidłowe • Troponina ↑ ↑ • Glukoza na ogół podwyŜszona, ale moŜe wystąpić hipoglikemia
  26. 26. Skala MSSS – Meningococcal Septic Shock Score Śmiertelność w Objaw Pkt grupach Oporna na leczenie hipotensja 2 Niskiego ryzyka BE < 10 mmol/l 1 (3 pkt) – 3% Ocena w skali Glasgow < 8 pkt. 2 Średniego ryzyka Leukocytoza < 4000/mm3 1 (4-5 pkt) – 26% PTT > 150% normy 1 Wysokiego ryzyka Sinica 2 (> 6 pkt) – 74% Oliguria 1
  27. 27. Zasady resuscytacji dziecka we wstrząsie septycznym • Zapewnienie droŜności dróg oddechowych i wymiany gazowej • Uzyskanie dwóch dostępów do Ŝyły lub dostępu śródkostnego i rozpoczęcie wypełniania łoŜyska naczyniowego • Pobranie krwi na badanie grupy krwi, morfologii, gazometrii, stęŜenia jonów w surowicy, glukozy, układu krzepnięcia, CRP, PCT • Badanie bakteriologiczne
  28. 28. Zasady resuscytacji dziecka we wstrząsie septycznym • Uzyskanie dostępu dotętniczego • Opanowanie drgawek • Wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo- zasadowej i hipoglikemii • Wykonanie badania RTG klatki piersiowej i USG brzucha dla oceny istniejącej moŜliwej patologii
  29. 29. ALGORYTM SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
  30. 30. Ocenić stan świadomości i układu krąŜenia 0 – 5 min UdroŜnić drogi oddechowe i zapewnić dostęp donaczyniowy Przetaczać płyny w porcjach po 20 ml/kg do 60 ml/kg lub więcej Skorygować hipoglikemię i hipokalcemię 15 min Dobra reakcja na płyny Brak odpowiedzi na terapię płynową Obserwacja w OIT
  31. 31. Wkłuć się do naczynia centralnego, rozpocząć podawanie dopaminy lub dobutaminy, załoŜyć pomiar ciśnienia tętniczego Brak odpowiedzi na terapię płynową i dopaminę/dobutaminę W zimnym wstrząsie podawać adrenalinę, w ciepłym – noradrenalinę w dawkach odpowiednich dla utrzymania prawidłowej róŜnicy MAP-CVP i SvO2> 70% Wstrząs katecholaminooporny
  32. 32. Wstrząs katecholaminooporny Ryzyko niewydolności nadnerczy? Ryzyko niewydolności nadnerczy? Nie ma ryzyka niewydolności Nie ma ryzyka niewydolności nadnerczy ? nadnerczy ? Pobrać krew na stęŜenie kortyzolu i podać hydrokortyzon Pobrać krew na stęŜenie kortyzolu i ew. wykonać test stymulacji ACTH Nie podawać hydrokortyzonu
  33. 33. Prawidłowe ciśnienie krwi Niskie ciśnienie krwi Niskie ciśnienie krwi Zimny wstrząs Zimny wstrząs Ciepły wstrząs SvO2 < 70% SvO2 < 70% SvO2 > 70% Dodać lek rozszerzający Dodać lek rozszerzający Skorygować podaŜ płynów Skorygować podaŜ płynów Skorygować podaŜ płynów Skorygować podaŜ płynów naczynia naczynia ii adrenaliny adrenaliny ii noradrenaliny noradrenaliny lub inhibitor PDE III lub inhibitor PDE III Uzupełniać objętość Uzupełniać objętość Wstrząs katecholaminooporny utrzymuje się Rozpocząć pomiar rzutu serca, podawać dalej płyny, leki inotropowe naczynioskurczowe, naczyniorozszerzające i hormony aŜ do uzyskania prawidłowej róŜnicy MAP-CVP i CI pomiędzy 3,3 i 6 l/min/m2 Wstrząs nieodwracalny ECMO?
  34. 34. Resuscytacja płynowa • Agresywne przetaczanie płynów podstawą leczenia • 20 ml/kg co 5 -10 min • Koloidy i krystaloidy na zmianę; glukoza wyłącznie pod kontrolą jej stęŜenia i opanowaniu wstrząsu. Konieczne utrzymanie stęŜenia < 150 mg% • Konieczne powiększenie wątroby • Obrzęki/obrzęk płuc
  35. 35. Toksyczność glukozy w stanach krytycznych • Cytokiny indukują produkcję iNOS • W następstwie nadmiernej podaŜy glukozy pirogronian jest metabolizowany do acetylo-CoA, co w następstwie fosforylacji oksydatwynej powoduje powstawanie ATP • Powstaje nadmiar wolnych rodników tlenowych, które tworzą po reakcji z NO nadtlenoazotyny, wchodzące w reakcję z białkami, kompleksami mitochondrialnymi i kanałami anionowymi
  36. 36. Utrzymanie glukozy < 110 mg% przy pomocy wlewu insuliny istotnie zmniejszyło śmiertelność i zachorowalność w chirurgicznym oddziale intensywnej terapii
  37. 37. Roztwory glukozy są hipoosmotyczne!!! • Roztwór glukozy in vitro jest normoosmotyczny • Po przetoczeniu glukoza ulega szybkiemu metabolizmowi, pozostawiając wodę, w której była rozpuszczona • Przy masywnych przetoczeniach dochodzi do obrzęku wewnątrzkomórkowego i hiponatremii
  38. 38. Przetaczanie krwi i jej preparatów • KKCz przy: – u dorosłych i starszych dzieci przy Hb < 7 g/l, tak Ŝeby utrzymać Hb pomiędzy 7 a 9 h/l – u młodszych dzieci > 10 g/l • FFP tylko w przypadku krwawienia lub planowanej operacji – w sepsie meningokokowej wcześniej • Koncentrat krwinek płytkowych – przy PLT < 5000/mm33 – przy 5000 – 30000/mm3 i współistniejącym 3 krwawieniu
  39. 39. Przetaczanie krwi i jej preparatów • AT III – nie zalecana ani w dorosłej, ani w dziecięcej populacji • Immunoglobuliny – brak przekonywujących doniesień o skuteczności
  40. 40. Antybiotykoterapia • Terapia deeskalacyjna • Posiewy + PCR • Uwzględnić zaburzoną farmakokinetykę we wstrząsie septycznym i MOF • Przy ujemnych posiewach leczenie musi być oparte na ocenie klinicznej
  41. 41. Katecholaminy • Dopamina lekiem z wyboru we wstrząsie opornym na płynoterapię • Dobutamina lekiem wskazanym u dzieci z niskim rzutem serca • Kojarzenie z adrenaliną lub noradrenaliną w zaleŜności od stanu układu krąŜenia • Adrenalina konieczna przy epizodach bradykardii i/lub zatrzymaniu krąŜenia • „Nerkowe” dawki dopaminy nie powinny być stosowane
  42. 42. Leczenie rozszerzające łoŜysko naczyniowe • Nitrogliceryna • Inhibitory fosfodwuesterazy (Amrinone) • Pentoksyfilina (przeciwutleniacz) • Ketanseryna (inhibitor receptorów S2 w naczyniach obwodowych) – niestosowana poza naszym oddziałem
  43. 43. Steroidy • U pacjentów we wstrząsie septycznym, u których konieczne jest, mimo wypełnienia łoŜyska naczyniowego, stosowanie leków inotropowych, wskazane jest podawanie przez 7 dni hydrokortyzonu w ciągłym wlewie w dawce dobowej 2 – 3 mg//kg • Zalecenie kategorii C u dorosłych • Brak jednoznacznych wskazań u dzieci
  44. 44. Rekombinowane aktywowane ludzkie białko C (rhAPC, Xigriz) • • Działa przeciwzapalne Działa przeciwzapalne • • Przywraca funkcję nabłonka Przywraca funkcję nabłonka • • Zmniejsza stęŜenie mediatorów stanu zapalnego Zmniejsza stęŜenie mediatorów stanu zapalnego • • Wspomaga fibrynolizę Wspomaga fibrynolizę • • Działa przeciwkrzepliwie na poziomie Działa przeciwkrzepliwie na poziomie mikrokrąŜenia mikrokrąŜenia • W DIC stwierdza się bardzo niską aktywność APC • W DIC stwierdza się bardzo niską aktywność APC Freeman BD, Buchman TG: Coagulation inhibitors in the treatment of sepsis. Freeman BD, Buchman TG: Coagulation inhibitors in the treatment of sepsis. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 69-74 Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 69-74
  45. 45. Rekombinowane aktywowane ludzkie białko C (rhAPC, Xigriz) • Wskazania u dorosłych: – APACHE > 25, niewydolność wielonarządowa, ARDS • Niedopuszczone u dzieci < 12 rŜ z uwagi na znaczną ilość powikłań krwotocznych
  46. 46. Nakłucie lędźwiowe • Nie daje wskazówek leczniczych w okresie opanowywania wstrząsu • MoŜliwość spowodowania – krwawienia – wklinowania – zaburzeń oddychania • Nie ujęte w zaleceniach
  47. 47. Śmiertelność do 50% ...ale moŜna sobie poradzić ...ale moŜna sobie poradzić
  48. 48. Sepsy meningokokowe w naszym oddziale w latach 2001-2006
  49. 49. • 6 dzieci (3/3) • Wiek 5/12, 6/12, 2x 1 rok, 4 lata, 14 lat • Objawy < 12 h • Przyjęcia – 2 z Izby Przyjęć – 3 z klinik SPDSK – 1 z innego szpitala
  50. 50. Kwas mlekowy i glikemia przy przyjęciu 12 10 8 6 4 Glikemia 2 300 0 1 2 3 4 5 6 250 200 Kwas mlekowy 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6
  51. 51. Pacjent Katechol Diureza Czas Bakteria Wynik MSS leczenia 1 Dobutamina Utrzymana 13 dni Neisseria PW NA 7 pkt 2 Dobutamina Utrzymana 17 dni Neisseria PW NA, ADR 8 pkt 3 Dobutamina Brak 6 dni ? Zgon Dopamina AVHF A, NA 9 pkt 4 Dobutamina Bezmocz 3 godz Neisseria Zgon Dopamina 10 pkt A, NA 5 Dopamina Utrzymana 24 Haemophilus Amputacja 3 pkt stopy 6 Dobutamina Bezmocz 1,5 godz Pneumokok Zgon NA 10 pkt
  52. 52. Wnioski • Wstrząs septyczny jest stanem bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia • Utrzymanie diurezy poprzez wypełnianie łoŜyska naczyniowego i wczesne stosowanie diuretyków determinuje w duŜym stopniu powodzenie leczenia • Oddział zachowawczy nie ma moŜliwości wyprowadzenia dziecka z wstrząsu septycznego
  53. 53. Dziękuję za uwagę

×