Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
MAEIŁ Z EJp.
  TR Y SS t
    A     I :
Wsó zse iukzs sw n b kd nr o o i n w j
 płen k rni t o ai l ay ew w - ę i e
   c   ...
Sesji przewodniczą: dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski, dr n. med. Marcin Rawicz

Wykłady:
1. Współczesne poglądy na fizj...
dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski
Wydział Nauk o Zdrowiu ATH - Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpitala Woj...
Nowoczesna anestezjologia, w warunkach respektowania jej fundamentalnych
zasad, przynosi pacjentowi pewnośd skutecznego wy...
Postęp biotechnologii w okresie ostatnich dziesięcioleci spowodował, że główny
czynnik śródoperacyjnego procesu blokady ne...
Podstaw aktualnego stanu farmakologii leków blokady nerwowo mięśniowej należy
poszukiwad kilkaset lat temu. Wówczas pojawi...
Mieszkaocy różnych terytoriów dzisiejszej Ameryki Południowej od niepamiętnych
czasów otrzymywali wyciąg z kilku gatunków ...
Na zasadzie empirycznej ustalono, że „trucizna” zabija zwierzę przenikając do krwi,
ale nie zatruwa mięsa. Ta konstatacja ...
Francuski fizjolog Claude Bernard (1813-1878 r.) w 1850 r. analizując mechanizm
działania tej substancji formułuje zasadni...
Rzeczywistą złożonośd budowy chemicznej tych związków ustalono w 1935 r .
Okazało się, że kurara (C37H41N2O6) jest organic...
Jednak rzeczywiste znaczenie d-tubokuraryny dla współczesnej medycyny zostało
określone w Montrealu. Tam właśnie 23 styczn...
Po pierwszym europejskim zastosowaniu kurary (Bernett Mallinson, 1945 r)

i szerokim opisie możliwych zastosowao d-tubokur...
Powyższe historyczne rozważania nie mają odwrócid uwagi PT Czytelnika,
a szczególnie młodych adeptów anestezjologii, od pr...
Cytując G.Bettellego i JM. Weaver’a to właśnie chirurgia dzienna
w swojej specyfice najszybciej stworzy horyzonty analizy ...
Piśmiennictwo:
    1. Raghavendra T. Neuromuscular blocking drugs: discovery and development.
    J R Soc Med. 2002,95, 36...
7. Bom A, Bradley M, Cameron K. et al. A novel concept of reversing
neuromuscular block: chemical encapsulation of rocuron...
Marcin Rawicz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
rawicz@supe...
Zadawalające odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej (neuromuscular blockade

– NMB) jest gwarancją bezpieczeostwa pacjenta ...
Niewłaściwe i niepełne odwrócenie bloku (przy skrajnie rzadkim stosowaniu
monitorowania) grozi poważnymi i nieoszacowanymi...
W przypadku odwracania bloku pirydostygminą odsetek częściowo jeszcze
zwiotczonych pacjentów w sali pooperacyjnej sięgał 2...
Za obowiązujące w chwili obecnej kryterium pełnego odwrócenia NMB przyjmuje
się TOF>0,9. Powszechnie stosowane kryteria kl...
Odwrócenie NMB po podaniu neostygminy jest możliwe jedynie w warunkach
częściowego samoistnego powrotu przewodnictwa nerwo...
Do najczęstszych skutków ubocznych neostygminy należy bradyarytmia,
obserwowana nawet po uprzednim podaniu atropiny, powod...
W 2002 r. Adam i wsp. *11+ donieśli o nowej, rewelacyjnej możliwości
odwracania NMB wywołanej przez rokuronium poprzez „ot...
Stwierdzono, że nowy preparat odwracał nawet głęboki blok bez istotnych skutków
ubocznych poprzez wypychanie go ze złącza ...
Stwierdzono również niezależną od dawki sprawną eliminację leku, głównie drogą
nerkową 14.

Te pierwsze osiągniecie szybko...
Badanie AURORA

W badaniu tym, przeprowadzanym u dorosłych w wieku powyżej 18 lat,
znieczulanych opioidem i sewofluranem, ...
Badanie SIGNAL

Wieloośrodkowe badanie przeprowadzono u 88 dorosłych pacjentów,
znieczulanych podobnie jak w badaniu AUROR...
W tym samym badaniu badano skutecznośd podobnego protokołu, ale
w odniesieniu do głębokiej blokady wywołanej podaniem 0,1 ...
To badanie wydaje się szczególnie istotne. Jednym z nielicznych wskazao, które
pozostało we współczesnej anestezjologii do...
Badanie SPRING

Ponieważ kompleks rokuronium-sugammadeks jest w ogromnej większości
wydalany przez nerki, logiczne było sp...
Badanie CRYSTAL

Skoro połączenie rokuronium/sugammadeks pozwala na szybkie i całkowite
w krótkim czasie odwrócenie bloku ...
Można by założyd, że samorozkładający się lek o dośd krótkim czasie działania,
jakim jest cis-atrakurium, podparty neostyg...
Badanie LIBRA

W badaniu tym dużą grupę pacjentów podzielono na 4 podgrupy wiekowe:
niemowlęta (28 dni do 23 miesięcy), dz...
Badania WAVE i GLOW

W czasie badao III fazy postanowiono także ocenid bezpieczeostwo
sugammadeksu u chorych obciążonych s...
Przedstawiona charakterystyka leku jak też i wyniki badao klinicznych otwierają
prawdopodobnie nową erę w anestezjologii, ...
w nagłej potrzebie blok może byd odwrócony niemal natychmiast po podaniu leku
zwiotczającego, z tym, że dawka sugammadeksu...
Piśmiennictwo
1.   Mirakhur RK: Spontaneous recovery or evoked reversal of neuromuscular
     block. Acta Anaesthesiol Sca...
6.  Murphy GS: Residual neuromuscular blockade: assessment and relevance in
    the postoperative period. Minerva Anesthes...
13. Epemolu O, Bom A, Hope F, et al: Reversal of neuromuscular blockade and
    simultaneous increase in plasma rocuronium...
18. Lee C, jahr JS, Candiotti K, et al: Reversal of profound rocuronium-induced
    neuromuscular block with Sugammadex is...
22. Plaud B, Meretoja O, Pohl B, et al: The selective relaxant binding agent
      Sugammedex is effective and safe for re...
27. Lenz A, Hill, G, White PF: Emergency use of sugammadex after failure of
    standard reversal drugs. Anesth Analg 2007...
Dr Jarosław Woroń


    WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA
FIZJOLOGIĘ I FARMAKOLOGIĘ ZŁĄCZA
      NERWOWO-MIĘŚNIOWEGO


   Zakład Farm...
NIKOTYNOWY RECEPTOR
         ACETYLOCHOLINOWY
• pośredniczy w neuroprzekaźnictwie po stronie
  postsynaptycznej złącza ner...
NIKOTYNOWY RECEPTOR
        ACETYLOCHOLINOWY

        Acetylocholina


postsynaptyczny      potencjał płytki ruchowej
   p...
Fizjologia płytki nerwowo-mięśniowej

                     ACh

             nikotynowy receptor
                cholinerg...
STRUKTURA RECEPTORA
         NIKOTYNOWEGO
• pentamer, złożony z 4 odrębnych
  podjednostek (, , , ) w stosunku
  2:1:1...
Struktura molekularna nikotynowego receptora acetylocholinowego
WYBÓR TERAPII
• profil
  farmakokinetyczno – farmakodynamiczny
• długość procedury zabiegowej
• zminimalizowanie działań n...
Działanie antagonistów na złączu nerwowo-
mięśniowym – aktywacja receptora przez Ach
              Potencjał czynnościowy
...
Farmakologia leków blokujących
     złącze nerwowo-mięśniowe



 depolaryzujące          kompetycyjne
sukcynylocholina
   ...
Klasyfikacja środków blokujących
        złącze nerwowo-mięśniowe



  naturalne                        pochodne
  alkaloi...
Działanie antagonistów na złącza
           nerwowo-mięśniowe

       wzrost stężenia antagonisty kompetycyjnego
         ...
Klasyfikacja środków blokujących złącze nerwowo-mięśniowe
                       (wg Goodmana & Glimana)
                 ...
Farmakologia środków depolaryzujących
                  sukcynylocholina
                           otwarcie kanałów jonow...
U ludzi środki depolaryzujące wywołują
sekwencję powtarzanego pobudzenia
(drżenia pęczkowe) po których następuje
zablokowa...
Należy pamiętać, że sporadycznie u ludzi
dekametonium i sukcynylocholina mogą
powodować wystąpienie bloku stanowiącego
poł...
W warunkach klinicznych wraz ze wzrastającymi
stężeniami sukcynylocholiny oraz w miarę
upływu czasu blokada może przekszta...
Reakcje kliniczne fazy I i II blokady złącza nerwowo-
   mięśniowego przez wlew sukcynylocholiny
         (wg Goodmana & G...
Miejsce działania środków na złączu nerwowo-mięśniowym i przyległych
                              strukturach
Środki blokujące złącze nerwowo-mięśniowe
      a zwoje autonomiczne i miejsca
               muskarynowe
• Wykazują zmien...
Środki hamujące złącze nerwowo-
     mięśniowe a stany zagrożenia życia
                Środki depolaryzujące

           ...
Najważniejsze działanie synergiczne
       i antagonistyczne środków blokujących
              złącze nerwowo-mięśniowe


...
Niepożądane działania środków blokujących
       złącze nerwowo-mięśniowe



                                 Reakcja
Prze...
HYPERTERMIA ZŁOŚLIWA


Przykurcz        Sztywność         Wytwarzanie
                                   ciepła przez
    ...
HYPERTERMIA ZŁOŚLIWA

                         interakcje
Depolaryzujący środek                  Anestetyk
      blokujący...
RACJONALNE STOSOWANIE
ŚRODKÓW BLOKUJĄCYCH
   PRZEWODNICTWO
 NERWOWO - MIĘŚNIOWE

             Elżbieta SOKÓŁ – KOBIELSKA
 ...
Balanced anaesthesia
Znieczulenie zrównoważone (Lundy)
  Sleep                  Analgesia
    Sen                  Bezbole...
Rola blokady
           nerwowo - mięśniowej
Bez               Zwiotczenie          Zwiotczenie
zwiotczenia       częściow...
Cechy idealnego
                środka zwiotczającego
                           Booij, Crul 1983
 niedepolaryzacyjny mec...
Rodzaje bloku
        nerwowo - mięśniowego
   Depolaryzacyjny sukcynylocholina
   Niedepolaryzacyjny
   Podwójny - dwu...
Cechy indywidualne
    o znaczeniu dla działania NMBA
wiek
płeć
masa ciała
masa tkanki tłuszczowej
objętość i skład płynów...
Modyfikują zwiotczenie
zaburzenia hemodynamiczne
stan równowagi kwasowo – zasadowej
choroby mięśni i układu nerwowego
    ...
Modyfikują zwiotczenie

Rodzaj znieczulenia
 dożylne
 wziewne
        + znieczulenie przewodowe
Głębokość i czas trwania z...
Ocena środków zwiotczających
    Stopień zwiotczenia mięśniowego
     warunki intubacji
-   Zwiotczenie mięśni żuchwy
-   ...
Racjonalne stosowanie środków
      zwiotczających uwzględnia
   budowę chemiczną
       aminosteryd
       benzylooizoch...
Farmakodynamika
   wielkość dawki zwiotczającej - ED90 ED95
   objętość dystrybucji – Vdss
   klirens – Cl
   półokres...
Czas wystąpienia działania
Czas wystąpienia     T0          Środek zwiotczający
działania

Bardzo krótki      < 60 s      ...
Czas trwania działania
Czas trwania    T1            Środek zwiotczający
działania
Bardzo krótki   < 8 min       Sukcynylo...
Czynniki mające
           znaczenie
 K+
 Ca++
 TP plasma
Odwodnienie
Kwasica oddechowa
Kwasica metaboliczna
Niedożywie...
Czynniki mające znaczenie
 Lotne środki anestetyczne etery!!!
 Środki miejscowo znieczulające
 Antybiotyki aminoglikozydow...
Czynniki mające znaczenie
Noradrenalina
Fenytoina
Teofilina
      osłabiają działanie
 środków niedepolaryzujących


     ...
Zabiegi długie
   U chorych
          w wieku podeszłym
         z niewydolnością wątroby
obserwuje się

przedłużenie czas...
Dawka zwiotczająca
       środków niedepolaryzujących
          u chorych z nadwagą
CBW = IBW           + (TBW – IBW ) x 0...
Istotne dla wyboru
     środka blokującego przewodnictwo
           nerwowo - mięśniowe
Mechanizm eliminacji
Obecność i dz...
Eliminacja i przemiana leków
             blokujących przewodnictwo
                 nerwowo – mięśniowe
Środek zwiotczają...
Eliminacja i przemiana leków
          blokujących przewodnictwo
              nerwowo – mięśniowe
Środek          Elimina...
Eliminacja i przemiana leków
             blokujących przewodnictwo
                 nerwowo – mięśniowe
Środek           ...
Ocena środków zwiotczających
                OCENA OBIEKTYWNA
            AKCELEROMIOGRAFIA
T0 - czas wystąpienia działani...
Reakcje niepożądane
 Układ sercowo – naczyniowy
Następstwo: blokady zwojów wegetatywnych,
           wpływu na nerw błędny...
Czy konieczne jest
      odwracanie
bloku nerwowo – mięśniowego?



                           ESK
Blok resztkowy
              Residual block
Przyczyna wczesnych powikłań po anestezji
   niewydolności oddechowej
   nie...
Blok resztkowy
            Residual block

Zagrożenie aspiracją
  TOF index 0,6 30%
  TOF index 0,7 20 – 30%
Upośledzenie ...
Ocena ustąpienia bloku
  nerwowo - mięśniowego
Akceleromiografia TOF
 obecna odpowiedź na 4 bodźce
Od 1997 r Eriksson Kopm...
Blok resztkowy
              Residual block
Zapobieganie
monitorowanie ustępowania zwiotczenia
     Akceleromiografia TOF
...
Farmakologiczne
     odwracanie zwiotczenia
Inhibitory esterazy cholinowej
         neostygmina prostygmina
         fizos...
Monitorowanie funkcji złącza
  nerwowo-mięśniowego

               dr hab. n. med. Tomasz Łazowski
        II Klinika Anes...
Monitorowanie działania
środków zwiotczających (NMBA)
• ocena stopnia zwiotczenia stosowana jest zarówno podczas
  indukcj...
Resztkowe zwiotczenie
• może stanowić realne zagrożenie dla pachtów w okresie
  pooperacyjnym
• nawet bez dodatkowego dzia...
Problem resztkowego
                zwiotczenia
• jest okresowo przypominany przez doniesienia naukowe, jak
  miało to mie...
Komentarz prof. J. Viby-Mogensena
 Wniosek z powyższego artykułu jest jasny:
• „jeśli nie monitorujesz zwiotczenia ani nie...
Czy monitorowanie funkcji złącza nerwowo-
mięśniowego, stosowane jako jedyna metoda,
 może ochronić pacjenta przed resztko...
Jak podkreśla prof. J. Viby-
           Mogensen
• „jeśli nie planujemy odwracania bloku przy pomocy
  inhibitorów choline...
Niewiarygodne
• utrzymywanie otwarcia oczu
• wysunięcie języka
• dotknięcie ręką przeciwnego barku
• normalna lub zbliżona...
Wiarygodne
•   utrzymywanie uniesienia głowy przez 5 sekund
•   utrzymywanie uniesienia nogi przez 5 sekund
•   utrzymywan...
Rodzaje stymulacji




Tomasz Łazowski
Bodźce pojedyncze (single twich)
    • częstotliwość zwykle < 1Hz
    • metoda mało przydatna




  Tomasz Łazowski
Ciąg czterech impulsów (train of
              four - TOF )
•   4 bodźce z częstością 2Hz co 10-12 sek
•   ta częstość wys...
Stymulacja tężcowa (tetanic
            stimulation)
• częstotliwość najczęściej 50 Hz przez 5s
• ocenia się występowanie ...
Liczba potężcowa (post tetanic
           count - PTC)
• w głębokim bloku brak jest odpowiedzi na stymulację
• potencjaliz...
Salwy dwóch impulsów (double-
    burst stimulation - DBS)
• dwie salwy 50 Hz impulsów tężcowych
• przedzielone odstępem 7...
Ocena odpowiedzi na stymulację




  Tomasz Łazowski
Subiektywna („oglądam i czuję
          skurcz”)

 ocena ruchu (np. kciuka) jako odpowiedzi na
  stymulację
 oglądanie, ...
Mechanomiografia

   rejestracja siły skurczu mięśnia
   zwykle z kciuka
   wymaga preload 100-300g (adductor pollicis)...
Elektromiografia

 odbiór wywołanego potencjału elektrycznego
 elektrody powierzchniowe lub igłowe
 wymaga obróbki sygn...
Akceleromiografia (TOF-Watch)
 jeśli nie ma oporu ze strony stawu, to
  przyśpieszenie jest proporcjonalne do siły
  skur...
Tomasz Łazowski
Tomasz Łazowski
Tomasz Łazowski
Wpływ leków na odpowiedz mięśniową po
stymulacji impulsami pojedynczymi i ciągiem
                  czterech




         ...
Przebieg zwiotczenia do zabiegu chirurgicznego
na podstawie rejestracji odpowiedzi mięśniowej
              na stymulację ...
Uwagi końcowe
• po ukończonym znieczuleniu, w większości
  przypadków, odwraca się zwiotczenie przy
  pomocy inhibitorów a...
W celu uniknięcia resztkowego
      zwiotczenia i powikłań należy
        przestrzegać kilku zasad
• unikać stosowania dłu...
Wprowadzona nowa metoda przywracania
siły mięśniowej przy pomocy enkapsulacji
środka zwiotczającego przez
sugammadeks nies...
Piśmiennictwo
1. Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, Nilsson L, Witt H, Ekberg O, Kuylenstierna R.
   Functional assessment ...
Sugammadex –
    zapowiedź nowej
                   jakości




                  Marcin Rawicz
Warszawski Uniwersytet Med...
Dla przypomnienia…
Boonyapisit K: AM J Med 1999; 106:
                                97-113


o                          Płytka
            ...
Struktura
        zakończenia nerwowego

• Zakończenia nerwowe ulokowane są w
  zagłębieniach błony postsynaptycznej
• Dwa...
Uwalnianie ACh z
            zakończenia nerwowego

       Cumowanie        Uzbrajanie      Uwalnianie   Endocytosis



Ne...
Nikotynowy receptor
          presynaptyczny
• Małe stężenia agonistów nikotynowych
  zwiększają uwalnianie ACh
• Leki NDP...
Sterowanie blokadą
             nerwowo-mięśniową
• Szybka intubacja bez konieczności długiej
  wentylacji
• Zachowanie do...
Neostygmina
• Działa poprzez zwiększanie stężenia acetylocholiny
  w płytce nerwowo-mięśniowej
• Silnie stymuluje nerw błę...
Utrzymywanie się skurczu
                                        tężcowego
                  w 15 min po podaniu neostygmi...
Następstwa niepełnego odwrócenia
          bloku nerwowo-mięśniowego
Badania u ochotników          Badania kliniczne

Upoś...
Odwracanie bloku
               powinno być:
• Szybkie
• W każdym momencie
• Całkowicie skuteczne
• Bez skutków ubocznych
...
Cyklodekstryny
Selective Relaxant Binding
          Agents

         (SRBA)
Cyklodekstryny

      Widok z góry                      Widok z boku

                     - cyklodekstryna
              ...
XII 1997    Propozycja zastosowania cyklodekstryn
            (CDs) jako środków odwracających
            zwiotczenie na ...
Nowy środek odwracający
           Org 25969- Sugammadex

• Szybko odwraca blok połączenia nerwowo-
  mięśniowego
• Zapobi...
Jak to działa

                     -

                     +      -CD

                     -




Dzięki uprzejmości
 Org...
Dzięki uprzejmości
                     Krystalografia rokuronium i Org 25969
 Organon Teknika
Pierwsze badania
Odwracanie bloku po
                                   rokuronium u świnek morskich
                                      ...
Działa też po wekuronium

ESA 2006
Benzylizochinolonów

  nie eliminuje…
• Podawano małpom miwakurium,
  atrakurium i rokuronium
• Porównywano samoistne odwracanie
  bloku oraz powrót siły mięśni...
Krzywa
dawka -
odpowiedź

Dawka
konieczna do
95%
odwrócenia
bloku
ESA 2006
Pierwsze badania u dzieci
                                Meretoja O: informacja prywatna

 • Dzieci w wieku 6 – 12 lat
 •...
Wyniki badań

  III fazy
Odwracanie płytkiego bloku
                       po rokuronium
   • Rokuronium 0,6 mg/kg
   • Neostygmina 50 µg/kg lub
  ...
Głęboka blokada rokuronium

• Rokuronium 0,6 mg/kg lub
• Sugammadex 4 mg/kg
• Odwracanie przy PTC 1 – 2
  – Neostygmina 70...
Głęboka blokada rokuronium




SIGNAL trial: Jones RK et al: Anesthesiology 2008; 109: 816-824
Głęboka blokada
                     wekuronium

• Propofol + opioid do inducji
• Wekuronium 0,1 mg/kg,
  – dawki podtrzym...
Głęboka blokada
                         wekuronium


• Szybsze
  odwracanie –
  Sugammadex
• 4,5 vs. 66,2 min



SIGNAL t...
Rokuronium/sugammadex
           vs. cis-atrakurium/neostygmina
          • Rokuronium 0,6 mg/kg odwracane
            sug...
Sugammadex u chorych w
                  podeszłym wieku
    •   Chorzy starsi vs. w sile wieku
    •   Rokuronium 0,6 mg/...
Sugammadex u dzieci
LIBRA trial, Plaud B et al: Eur J Anaesthesiol 2007; 24, Suppl 39, 124


    • Niemowlęta i dzieci mło...
Sugammadex
                   w niewydolności nerek
   • Dorośli z niewydolnością nerek (Cl 12 5) vs. ci z
     normalną c...
Sugammadex u chorych ze
     schorzeniami układu krążenia
  • Rokuronium 0,6 mg/kg
  • Sugammadex 2 mg/kg, 4 mg/kg lub pla...
Sugammadex u chorych ze
               schorzeniami układu
                     oddechowego

• 86 dorosłych chorych ASA II...
Sugammadex u chorych ze
               schorzeniami układu
                     oddechowego

• Całkowite odwrócenie bloku ...
Ta kombinacja zastąpi
                          skolinę???

  • Rokuronium 1,2 mg/kg i sugammadex
    16 mg/kg, lub
  • Su...
Ta kombinacja zastąpi
                        skolinę!!!




SPECTRUM trial; Lee C et al. ASA 2007
Wnioski
• Pojawiła się możliwość swobodnego
  sterowania przebiegiem zwiotczenia
  nerwowo-mięśniowego
• Lek powinien się ...
Dziękuję za uwagę i za

zaproszenie do Szczyrku
Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach
Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach
Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach
Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach
Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach
Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach
Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach
Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach
Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach

6,970 views

Published on

Published in: Education, Business
  • Fioricet is often prescribed for tension headaches caused by contractions of the muscles in the neck and shoulder area. Buy now from http://www.fioricetsupply.com and make a deal for you.
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

Blokada nerwowo-mięśniowa w różnych znieczuleniach

  1. 1. MAEIŁ Z EJp. TR Y SS t A I : Wsó zse iukzs sw n b kd nr o o i n w j płen k rni t o ai l ay ew w - ę i e c e ao a o m śo wrżyh ozj h n c l . ónc rda c zi z e a euń
  2. 2. Sesji przewodniczą: dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski, dr n. med. Marcin Rawicz Wykłady: 1. Współczesne poglądy na fizjologię i farmakologię złącza nerwowo-mięśniowego dr n. med. Jarosław Woroo (Kraków) 2. Racjonalne stosowanie środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe prof. dr hab. n. med. Elżbieta Sokół-Kobielska (Warszawa) 3. Monitorowanie funkcji złącza nerwowo-mięśniowego dr hab. n. med. Tomasz Łazowski (Warszawa) 4. Sugammadex – zapowiedź nowej jakości dr n. med. Marcin Rawicz (Warszawa)
  3. 3. dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski Wydział Nauk o Zdrowiu ATH - Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku – Białej Od El Dorado przez Kutno do współczesnej kontroli złącza nerwowo – mięśniowego.
  4. 4. Nowoczesna anestezjologia, w warunkach respektowania jej fundamentalnych zasad, przynosi pacjentowi pewnośd skutecznego wykonania znieczulenia do każdego zabiegu operacyjnego. Operacje przeprowadzane z okresowym wyłączeniem czynności złącza nerwowo – mięśniowego stanowią szczególną grupę procedur medycznych, w których do bezbolesności i kontrolowanego stopnia uspokojenia lub snu, dołącza się koniecznośd intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. Powoduje to, iż zabiegi wykonywane z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane niosą w sobie dodatkowe ryzyko związane z wymienionymi procedurami oraz koniecznośd skutecznej kontroli blokady nerwowo – mięśniowej w czasie jej trwania z określonym czasem zakooczenia działania.
  5. 5. Postęp biotechnologii w okresie ostatnich dziesięcioleci spowodował, że główny czynnik śródoperacyjnego procesu blokady nerwowo – mięśniowej obiegowo nazywany „lekiem zwiotczającym” stał się przewidywalnym narzędziem w rękach wyszkolonych lekarzy- anestezjologów. Stopniowo też przez rozwój badao podstawowych i obserwacje kliniczne eliminuje się zagrożenia związane z wpływem na działanie leków indywidualnych cech metabolicznych pacjenta jak i ich działao resztkowych [1]. Lek zwiotczający współczesnej medycyny staje się w dzisiejszych czasach preparatem wpisującym się w doktrynę optymalizacji znieczulenia ogólnego, które pozostaje co najmniej neutralne w stosunku do przedoperacyjnego stanu zdrowia pacjenta.
  6. 6. Podstaw aktualnego stanu farmakologii leków blokady nerwowo mięśniowej należy poszukiwad kilkaset lat temu. Wówczas pojawiają się w literaturze pierwsze ślady zainteresowania „kurarą”. Pomimo sporego wysiłku nie udało się ustalid autorowi dokładnej daty sprowadzenia kurary do Europy. Peter Martry Angherius na terenie szesnastowiecznej Anglii prawdopodobnie dysponował tym środkiem lub wiedzą o jego działaniu, gdyż opisy substancji pochodzące z 1516 lub-1540 r dowodzą, iż identyfikowano kurarę jako specyficzną truciznę używaną w walce i polowaniu *1,2+. Kiedy protegowany Elżbiety I, sir Walter Raleigh (1554-1618 r), podróżnik, poeta i żołnierz, po nieskutecznym poszukiwaniu El Dorado w dorzeczu Orinoko (Gujana,1595 r) wśród wielu trofeów przywiózł bambusowe tykwy zawierające oleistą „truciznę”, nikt nie przypuszczał, że za kilkaset lat będzie ona stanowiła podstawę dla syntezy leków ratujących zdrowie i życie milionów ludzi *1,3-5].
  7. 7. Mieszkaocy różnych terytoriów dzisiejszej Ameryki Południowej od niepamiętnych czasów otrzymywali wyciąg z kilku gatunków kulczyby (Strychnos toxifera, S. cognes, S. schomburgkii), czasami z cebuli rośliny Burmannia lub śluzu korzeni Cissus quadrialata. Kurarę uzyskiwano zeskrobując korę z drzewa, lian lub korzenia na zwinięty w lejek liśd, który wypełniano wodą. Po przesączeniu powstającego ciemnozielonego płynu uzyskiwano brązowy roztwór kurary. Ogrzanie i odparowanie powodowało, że kurara stawała się skondensowana, przybierając smołowatą konsystencję. Taką substancję wlewano do naczyo, których kilka padło łupem Raleigh’a. W wyciągu moczono tzw. kłujki stanowiące naboje wydmuchiwane podczas polowania z bambusowych, dwu- trzymetrowych rur (blowgun) nazywanych pokunami (dmuchawkami, świstunami).
  8. 8. Na zasadzie empirycznej ustalono, że „trucizna” zabija zwierzę przenikając do krwi, ale nie zatruwa mięsa. Ta konstatacja przez setki lat wystarczała dla definiowania kurary [1-3]. Dopiero w XVIII wieku zwrócono uwagę na niezwykły mechanizm jej działania (1780 r, D.Fontana). Jakiś czas później znajdujemy niewątpliwy i naukowy ślad sprowadzenia kurary do Europy i prób oceny jej działania pochodzący z 1825 r. Wówczas Charles Waterton nie tylko opisuje przywieziony z Ameryki Płd. oleisty preparat, ale również dokonuje klasycznego doświadczenia, utrzymując przy życiu oślicę poddaną działaniu kurary. Zwierzę po iniekcji kurary było wentylowane ręcznie przez wykonaną tracheotomię za pomocą miecha kowalskiego !!! Sposób działania kurary i eksperymenty Watertona były źródłem inspiracji dla nauk podstawowych.
  9. 9. Francuski fizjolog Claude Bernard (1813-1878 r.) w 1850 r. analizując mechanizm działania tej substancji formułuje zasadnicze definicje złącza nerwowo – mięśniowego, aczkolwiek nie ustala pojęcia mediatora tego złącza. Rolę acetylocholiny odkrywa bowiem dopiero w 1914 r Henry Dale [1,2,4]. Warto podkreślid, iż prowadzone prace laboratoryjne i doświadczalne w tym okresie wykonywano z wykorzystaniem roślinnej mieszaniny wielu związków chemicznych, które wchodziły w skład kurary. R.Boehm zwrócił uwagę na prawdopodobny brak jednorodności związku, podkreślając różne źródła pochodzenia środka i sposoby jego przechowywania. W 1894 r dokonał on pierwszego podziału preparatu w zależności od sposobu przechowywania jego macierzystej formy przez Indian na tzw. kurarę tykwową (gourd), kurarę z garnka (pot) i z bambusowej rury [2,3]
  10. 10. Rzeczywistą złożonośd budowy chemicznej tych związków ustalono w 1935 r . Okazało się, że kurara (C37H41N2O6) jest organicznym związkiem ponad 40 alkaloidów a cechy wpływu na przewodzenie nerwowo – mięśniowe ma przynajmniej kilka z nich. D-tubokurarynę uznano za najbardziej przydatną do zastosowao medycznych. W 1936 r wspomniany już sir Henry Dale ostatecznie powiązał swoje rozważania na temat acetylocholiny z punktem uchwytu d-tubokuraryny. Już wówczas podejmowano próby używania d-tubokuraryny jako leku skutecznego w przypadkach zwiększonego napięcia mięśniowego w schorzeniach neurologicznych i podczas elektrowstrząsów. Preparat stosowano bez zabezpieczenia drożności dróg oddechowych pomimo, że teoretyczne zasady tego zabiegu znane były od połowy XVIII wieku (C.Kite) [1-5].
  11. 11. Jednak rzeczywiste znaczenie d-tubokuraryny dla współczesnej medycyny zostało określone w Montrealu. Tam właśnie 23 stycznia 1942 r w Szpitalu Homeopatycznym Harold R. Griffith i Enid Johnson zastosowali d-tubokurarynę do intubacji i zwiotczenia mięśni podczas operacji wyrostka robaczkowego. Pomimo, iż w 1942 r czasy pozytywnego marketingu przemysłu medycznego jeszcze nie nadeszły, w kontekście dzisiejszych czasów i uświadomienia roli przemysłu medycznego, godzi się podkreślid, że Inicjatorem tego wiekopomnego postępowania był pracujący w koncernie EM Squibb dr Lewis Wright, który próbował znaleźd właściwe miejsce dla wyprodukowanego przez swoją firmę preparatu kurary o nazwie Intocostrin [1,4,5].
  12. 12. Po pierwszym europejskim zastosowaniu kurary (Bernett Mallinson, 1945 r) i szerokim opisie możliwych zastosowao d-tubokuraryny w 1946 r (T.C. Gray, D.Halton) powracający po wojnie do kraju doktor Stanisław A. Pokrzywnicki, (pierwszy, wyszkolony przez R.Macintosha w Anglii polski anestezjolog), zastosował 1 grudnia 1947 r w Szpitalu Powiatowym w Kutnie d-tubokurarynę do uzyskania zwiotczenia mięśni *4+. Spowodowało to, iż polska medycyna, pomimo trudnych uwarunkowao geopolitycznych znalazła się w grupie światowych liderów nowych technologii medycznych. Droga „kurary” do sali operacyjnej Szpitala Powiatowego w Kutnie z gąszcza gujaoskiej dżungli trwała ponad 350 lat.
  13. 13. Powyższe historyczne rozważania nie mają odwrócid uwagi PT Czytelnika, a szczególnie młodych adeptów anestezjologii, od problemów współczesnego funkcjonowania anestezjologii jako specjalności o ugruntowanej pozycji. Natomiast, sięgając do korzeni naszego zawodu warto zauważyd, iż od 2002 roku kiedy Adam JM i wsp., Bom A. i wsp. a nieco później Epemolu O. i wsp. (2003r) opisali możliwą rolę gamma-cyklodekstryn w kontroli bloku niedepolaryzującego do dnia, w którym w Polsce, w Krakowie, Warszawie i Szczyrku, możemy mówid o Sugammadeksie w czasie teraźniejszym, minęło ledwie kilka lat *6-9]. Dyskutowana anno 2009 w Szczyrku anestezja w chirurgii krótkoterminowej, stwarza ciekawe pole dla ważnej oceny jednego z możliwych zastosowao tego preparatu.
  14. 14. Cytując G.Bettellego i JM. Weaver’a to właśnie chirurgia dzienna w swojej specyfice najszybciej stworzy horyzonty analizy bezpieczeostwa, przydatności i ekonomicznego uzasadnienia stosowania Sugammadexu [10,11]. Należy mied nadzieję, że nasza krytycznie rozwijana wiedza, na tle tej akceleracji i możliwości finansowych ochrony zdrowia, pozwoli na pozostanie polskich anestezjologów, jak przed laty, w awangardzie tej specjalności.
  15. 15. Piśmiennictwo: 1. Raghavendra T. Neuromuscular blocking drugs: discovery and development. J R Soc Med. 2002,95, 363-7 2. Ball C, Westhorpe R. Muscle relaxants--the early history. Anaesth Intensive Care. 2005, 33,155. 3. Lee MR. Curare: the South American arrow poison.J R Coll Physicians Edinb. 2005,35,83-92 4. Sokół–Kobielska E. Od kurary do esmeronu – czy to przepaśd, czy tylko różnica ? Anest Inten Terap 2005, 37, 130-136 5. Ball C, Westhorpe R. Muscle relaxants--intocostrin. Anaesth Intensive Care. 2005,33,289 6. Adam JM, Bennett DJ, Bom A et al: Cyclodextrin-derived host molecules as reversal agents for the neuromuscular blocker rocuronium bromide: synthesis and structure-activity relationships. J Med Chem. 2002, 45,1806-16.
  16. 16. 7. Bom A, Bradley M, Cameron K. et al. A novel concept of reversing neuromuscular block: chemical encapsulation of rocuronium bromide by a cyclodextrin-based synthetic host. Angew Chem Int Ed Engl. 2002,41,266-70 8. Epemolu O, Bom A, Hope F, Mason R. Reversal of neuromuscular blockade and simultaneous increase in plasma rocuronium concentration after the intravenous infusion of the novel reversal agent Org 25969. Anesthesiology. 2003,99,632-7 9. Nicholson WT, Sprung J, Jankowski CJ. Sugammadex: a novel agent for the reversal of neuromuscular blockade. Pharmacotherapy. 2007,27,1181-8 10. Weaver JM. New drugs on the horizon may improve the quality and safety of anesthesia. Anesth Prog. 2008,55,27-8 11. Bettelli G. Which muscle relaxants should be used in day surgery and when. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19,600-5
  17. 17. Marcin Rawicz Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego rawicz@supermedia.pl Sugammadeks – nowa strategia zastosowania blokady nerwowo-mięśniowej
  18. 18. Zadawalające odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej (neuromuscular blockade – NMB) jest gwarancją bezpieczeostwa pacjenta po znieczuleniu ogólnym. W chwili obecnej, w okresie wybudzania istnieją dwie metody odwracania NMB: zastosowanie krótko działających leków zwiotczających i czekanie na samoistne odwrócenie bloku oraz podanie inhibitorów cholinesterazy (neostygminy, pirydostygminy lub edrofonium) *1+. Obie te metody mają różne wady, z których jedna jest wspólną: nie gwarantują pełnego i stałego przywrócenia siły mięśniowej i odruchów obronnych po anestezji.
  19. 19. Niewłaściwe i niepełne odwrócenie bloku (przy skrajnie rzadkim stosowaniu monitorowania) grozi poważnymi i nieoszacowanymi konsekwencjami, jak: upośledzenie odruchów obronnych z możliwością zachłyśnięcia, depresją oddychania i niedotlenieniem, nieprzyjemnymi wrażeniami dla pacjenta i przedłużonym pobytem w sali wybudzeniowej *2+. Już w 1988 r. Bevan i wsp. *3+ ocenili, że mimo podania pełnej dawki neostygminy, ok. 35% pacjentów otrzymujących pankuronium miała istotnie upośledzone przewodnictwo nerwowo- mięśniowe w sali wybudzeniowej (TOF<0,7). Znieczulanym, którzy otrzymywali atrakurium i wekuronium, zdarzało się to rzadziej, ale takie sytuacje również występowały. Podobne wrażenia odnieśli Murphy i wsp. *4+, w których pracy resztkowy blok występował u 40% chorych, którzy otrzymali pankuronium, ale również u 6% po zwiotczeniu rokuronium.
  20. 20. W przypadku odwracania bloku pirydostygminą odsetek częściowo jeszcze zwiotczonych pacjentów w sali pooperacyjnej sięgał 25% *5+. W tabeli I podano najczęstsze skutki uboczne takich sytuacji *6+. Tabela I. Następstwa niepełnego odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego Studia u ochotników Badania kliniczne Upośledzone odruchy gardłowe Przedłużony pobyt w sali pooperacyjnej Zwiększone ryzyko zachłyśnięcia Zwiększone ryzyko niedotlenienia pooperacyjnego Niedrożność górnych dróg oddechowych Konieczność przedłużonej intubacji Zaburzenia hipoksycznej regulacji oddychania Rozlane objawy osłabionej siły mięśniowej Rozlane objawy osłabionej siły mięśniowej
  21. 21. Za obowiązujące w chwili obecnej kryterium pełnego odwrócenia NMB przyjmuje się TOF>0,9. Powszechnie stosowane kryteria kliniczne, jak test uniesienia głowy, uściśnięcia ręki, itp. nie gwarantują bezpieczeostwa *7+, poza tym są mało skuteczne u małych dzieci czy też pacjentów z ograniczonym kontaktem. Z uwagi na to, monitorowanie jakąkolwiek obiektywną metodą powinno byd obowiązującą składową oceny NMB. Stosowana powszechnie w celu odwracania bloku neostygmina ma istotne wady, do których należą: • Brak możliwości odwrócenia głębokiego bloku • Wolne odwracanie NMB • Krótki czas działania, co stwarza ryzyko wtórnej rekuraryzacji • Działania uboczne
  22. 22. Odwrócenie NMB po podaniu neostygminy jest możliwe jedynie w warunkach częściowego samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, a więc po upłynięciu czasu charakterystycznego dla określonego leku. Czas odwracania jest wolny, dla pełnego efektu potrzeba około 7 minut (może się ten czas przedłużyd do 20 min!), co w pewnych sytuacjach może się okazad zbyt długo. Zjawisko wtórnej rekuraryzacji, polegające na pojawieniu się objawów NMB u pacjenta, u którego blok został neostygminy odwrócony w sposób zadawalający, nie jest przez wszystkich uznawane; opisane zostało m.in. po podaniu siarczanu magnezu *8+. Osobiście w ciągu ostatnich 10 lat dwukrotnie zetknąłem się z takimi przypadkami we własnej praktyce, co w wystarczająco przekonało mnie, co do konieczności usprawnienia procesu odwracania NMB.
  23. 23. Do najczęstszych skutków ubocznych neostygminy należy bradyarytmia, obserwowana nawet po uprzednim podaniu atropiny, powodująca poważne następstwa, szczególnie w odnerwionym sercu (po przeszczepie) *9+. Nieprzyjemne jest też zwiększone ślinienie i nasilona perystaltyka, prowokująca mdłości i wymioty pooperacyjne. Kombinacja neostygminy i atropiny powoduje również zmniejszenie napięcia zwieracza wpustu *10+. Podawanie edrofonium jest obarczone mniej nasilonymi skutkami ubocznymi; mniejsza jest jednak skutecznośd tego leku. Żaden ze wspomnianych preparatów nie zapewnia jednak 100% skuteczności i żaden nie jest w stanie odwrócid bloku głębokiego, w okresie po bezpośrednim podaniu leku niedepolaryzującego, czy też wówczas, gdy nie ma objawów samoistnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.
  24. 24. W 2002 r. Adam i wsp. *11+ donieśli o nowej, rewelacyjnej możliwości odwracania NMB wywołanej przez rokuronium poprzez „otulenie” jej cząsteczkami gamma-cyklodekstryny, którą roboczo nazwano ORG 25969, a później – Sugammadex. Preparat ten określili jako prawdziwego antagonistę, gdyż poprzez wiązanie się w nieodwracalny kompleks z cząsteczką rokuronium, eliminował ten lek ze złącza nerwowo-mięśniowego, co momentalnie przywracało przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. W następnym roku pojawiły się pierwsze doświadczenia na zwierzętach, które przyniosły bardzo obiecujące rezultaty *12+.
  25. 25. Stwierdzono, że nowy preparat odwracał nawet głęboki blok bez istotnych skutków ubocznych poprzez wypychanie go ze złącza nerwowo-mięśniowego do centralnego kompartmentu, a następnie – eliminację przez nerki. Lek ten odwracał tylko blok wywołany pochodnymi steroidowymi, ze szczególnym powinowactwem do rokuronium. Po udowodnieniu skutecznego działania sugammadeksu u zwierząt i braku skutków ubocznych *12,13+ przyszła pora na zastosowanie leku u ludzi. Pierwsze doniesienie pochodzi z 2005 roku z Antwerpii i dotyczy zastosowania cyklodekstryny u 29 ochotników, u których odwrócono z powodzeniem i bez skutków ubocznych NMB wywołaną podaniem 0,6 mg/kg rokuronium. W 3 minuty po podaniu leku zwiotczającego badani otrzymali sugammadex w dawkach od 0,1 mg/kg do 8 mg/kg. Odwracanie bloku było sprawne, a po dawce 8 mg/kg osiągnięto TOF po 2 minutach od podania leku.
  26. 26. Stwierdzono również niezależną od dawki sprawną eliminację leku, głównie drogą nerkową 14. Te pierwsze osiągniecie szybko doprowadziło do uruchomienia badao, które zostały omówione poniżej. Zaplanowano i przeprowadzono 8 badao III fazy, których wyniki zostały przedstawione w 2007 roku na kongresie ASA w Los Angeles i ESA w Monachium i częściowo opublikowane.
  27. 27. Badanie AURORA W badaniu tym, przeprowadzanym u dorosłych w wieku powyżej 18 lat, znieczulanych opioidem i sewofluranem, porównano skutecznośd odwracania bloku po rokuronium sugammadeksem w dawce 2 mg/kg w porównaniu z 50 µg/kg neostygminy. Oba leki podawano w momencie pojawienia się 2. odpowiedzi na TOF i mierzono czas do TOF = 0,7, 0,8 i 0,9. We wszystkich przypadkach NMB ustępował wcześniej po podaniu sugammadeksu niż po neostygminie; odpowiednie wartości wynosiły 1,1 vs. 7.2 min, 1,3 vs. 10,8 min oraz 1,5 vs. 18,5 min (!). Nowy lek okazał się zatem znacznie skuteczniejszy15.
  28. 28. Badanie SIGNAL Wieloośrodkowe badanie przeprowadzono u 88 dorosłych pacjentów, znieczulanych podobnie jak w badaniu AURORA, opioidem i sewofluranem. Chorzy otrzymywali 0,6 mg/kg rokuronium do intubacji, dawki podtrzymujące wynosiły 0,15 mg/kg. Leki odwracające NMB (4 mg/kg sugammadex lub 70 µg/kg neostygminy) podawano w czasie trwania głębokiego bloku, ocenianego torowaniem potężcowym, przy PTC 1-2. Wyniki były jeszcze bardziej uderzające, niż w poprzednim badaniu: czas potrzebny do osiągnięcia TOF 0,7, 0,8 i 0,9 wynosił odpowiednio 2,0 vs. 32,6, 2,4 vs. 40,6 is 2,9 vs. 50,4 min. Nie obserwowano żadnych skutków ubocznych, rekuraryzacji, ani szczątkowej blokady 16.
  29. 29. W tym samym badaniu badano skutecznośd podobnego protokołu, ale w odniesieniu do głębokiej blokady wywołanej podaniem 0,1 mg/kg wekuronium; dawki podtrzymujące wynosiły 0,015 mg/kg. Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe powracało nieco wolniej niż w poprzednim badaniu, ale i tak szybko: TOF osiągało wartośd 0,9 w 4,5 min po podaniu sugammadeksu w porównaniu do 66,2 min. po wstrzyknięciu neostygminy. Również i w tej grupie nie zanotowano skutków ubocznych [17].
  30. 30. To badanie wydaje się szczególnie istotne. Jednym z nielicznych wskazao, które pozostało we współczesnej anestezjologii do zastosowania suksametonium, jest sytuacja niepewnych dróg oddechowych i trudnej intubacji z zagrożeniem sytuacją „nie mogę zaintubowad, nie mogę wentylowad”. „Wentylem” bezpieczeostwa w takiej sytuacji jest, jak dotychczas, zastosowanie do indukcji leku, którego działanie ustąpi na tyle szybko, aby niewentylowany pacjent odzyskał własny oddech i napięcie mięśni okolicy gardłowej. Nie jest to jednak możliwe po podaniu jakiegokolwiek leku niedepolaryzującego. Sugammadeks otwiera tu nowe możliwości, pozwalając na znacznie szybsze, w porównaniu do ustępowania intubacyjnej dawki suksametonium, odwrócenie bloku po podobnej dawce rokuronium. Otwiera więc się realna szansa wyeliminowania obarczonego dużą ilością działao niepożądanych, szczególnie u dzieci, suksametonium [19].
  31. 31. Badanie SPRING Ponieważ kompleks rokuronium-sugammadeks jest w ogromnej większości wydalany przez nerki, logiczne było sprawdzenie, czy zastosowanie tego preparatu u chorych z niewydolnością nerek przyniesie jakieś niespodzianki. Cyklodekstrynę podawano w typowy sposób (rokuronium 0,6 mg/kg, sugammadeks podawano przy samoistnym powrocie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego do 2 odpowiedzi na TOF). Nie zanotowano istotnego statystycznie wydłużenia czasu odwracania bloku u chorych z niewydolnością nerek. Wyniósł on 2,0±0,72 min u chorych i 1,65±0,63 min u zdrowych pacjentów. Wszystko wskazuje więc na to, że lek ten będzie mógł skutecznie stosowany u chorych z niewydolnością nerek *20+.
  32. 32. Badanie CRYSTAL Skoro połączenie rokuronium/sugammadeks pozwala na szybkie i całkowite w krótkim czasie odwrócenie bloku nerwowo-mięśniowego, to nasuwa się pytanie, czy połączenie krócej działającej pochodnej benzylizochinolonowej z neostygminą nie zapewni czasem podobnych warunków? Takie pytanie postawili sobie autorzy badania Crystal, dzieląc badanych pacjentów na 2 grupy, w zależności od zastosowanego schematu postępowania. Zastosowano w anestezji ciągły wlew propofolu z różnymi analgetykami; w celu zwiotczenia podawano bądź 0,6 mg/kg rokuronium, bądź 0,15 mg/kg cis-atrakurium. W celu odwrócenia bloku podawano odpowiednio 2 mg/kg sugammadeksu lub 50 µg/kg neostygminy. Sugammadex i w tym przypadku okazał się szybszy, odwracając blok po rokuronium w średnim czasie 2 minut; w drugiej grupie ten czas wyniósł 8,8 min [21].
  33. 33. Można by założyd, że samorozkładający się lek o dośd krótkim czasie działania, jakim jest cis-atrakurium, podparty neostygminą, powinien stad się wygodną alternatywą dla innych sposobów znieczulania i taką na pewno jest; jednak zawsze, jak wiadomo, można coś poprawid – pojawił się sugammadeks.
  34. 34. Badanie LIBRA W badaniu tym dużą grupę pacjentów podzielono na 4 podgrupy wiekowe: niemowlęta (28 dni do 23 miesięcy), dzieci (2 do 11 lat), młodzież (12 do 17 lat) i dorosłych (18 do 65 lat). Wszystkich zwiotczano podaniem 0,6 mg/kg rokuronium a blok odwracano po pojawieniu się 2. odpowiedzi na TOF sugammadeksem w dawkach 0,5, 1, 2 i 4 mg/kg; podawano też placebo. Najszybciej po typowych dawkach sugammadeksu blok dawało się odwrócid u niemowląt (TOF wracał do 0,9 po 0,6-0,7 sek!). U dzieci po dawce 2,0 mg/kg przewodnictwo nerwowo- mięśniowe powracało po 1,2 min, a po dawce 4 mg/kg – po 0,6 min. Niewiele więcej było potrzeba u młodzieży i dorosłych – odpowiednio 1,1 i 1,2 minuty. Praca ta ma jednak dośd ograniczoną wartośd, ze względu na bardzo małą liczbę pacjentów i co za tym idzie – brak analizy statystycznej [22].
  35. 35. Badania WAVE i GLOW W czasie badao III fazy postanowiono także ocenid bezpieczeostwo sugammadeksu u chorych obciążonych schorzeniami układu oddechowego oraz układu krążenia (NYHA II-III). Nie stwierdzono istotnego wpływu preparatu zarówno na czynnośd oddechową jak i układu krążenia *23, 24+.
  36. 36. Przedstawiona charakterystyka leku jak też i wyniki badao klinicznych otwierają prawdopodobnie nową erę w anestezjologii, porównywalną może jedynie (w ostatnim okresie) z wprowadzeniem propofolu. Anestezjolog dostaje do ręki narzędzie, pozwalające na odwrócenie bloku w każdym momencie trwania anestezji, co niewątpliwie poprawi bezpieczeostwo chorych, usprawni okres wychodzenia z zabiegu i prawdopodobnie również umożliwi szersze stosowanie leków zwiotczających w intensywnej terapii. Dawkowanie sugammadeksu zostało już nieźle poznane: wszystko wskazuje na to, że dawka zapewniająca 100% skutecznośd odwrócenia NMB nie powinna byd niższa od 2 mg/kg w okresie częściowego samoistnego ustępowania NMB *25+;
  37. 37. w nagłej potrzebie blok może byd odwrócony niemal natychmiast po podaniu leku zwiotczającego, z tym, że dawka sugammadeksu nie powinna byd wtedy niższa od 8 mg/kg. Lek ten może byd również ratunkiem w sytuacji, kiedy podanie neostygminy nie da pożądanego efektu *26+.
  38. 38. Piśmiennictwo 1. Mirakhur RK: Spontaneous recovery or evoked reversal of neuromuscular block. Acta Anaesthesiol Scand; Suppl 1. 1995; 106: 62-65. 2. Bevan DR. Recovery from neuromuscular block and its assessment. Anesth Analg 2000;90:S7-S13. 3. Bevan DR, Smith CE, Donati F. Postoperative neuromuscular blockade: a comparison between atracurium, vecuronium, and pancuronium. Anesthesiology 1988;69:272-275. 4. Murphy GS, Szokol JW, Franklin M, et al.: . Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs: a prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium. Anesth Analg 2004;98:193-200. 5. Kim KS, Lew SH, Cho HY, Cheong MA. Residual paralysis induced by either vecuronium or rocuronium after reversal with pyridostigmine. Anesth Analg 2002;95:1656-1660.
  39. 39. 6. Murphy GS: Residual neuromuscular blockade: assessment and relevance in the postoperative period. Minerva Anesthesiol 2006; 72: 97-109. 7. Eikermann M, Groeben H, Hüsing J, et al: Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology 2003; 98:1333-1337. 8. Fawcett WJ, Stone JP: Recurarization in the recovery room following the use of magnesium sulphate. Br J Anaesth. 2003; 91: 435-438. 9. Sawasdiwipachai P, Laussen PC, McGowan FX, et al: Cardiac arrest after neuromuscular blockade reversal in a heart transplant infant. Anesthesiology 2007; 107: 663-665. 10. Bevan DR, Donati F, Kopman AF. Reversal of neuromuscular blockade. Anesthesiology 1992; 77: 785-805. 11. Adam JM, Bennett DJ, Bom A et al: Cyclodextrin-derived host molecules as reversal agents for the neuromuscular blocker rocuronium bromide: synthesis and structure-activity relationships. J Med Chem. 2002; 45: 1806-1816.
  40. 40. 13. Epemolu O, Bom A, Hope F, et al: Reversal of neuromuscular blockade and simultaneous increase in plasma rocuronium concentration after the intravenous infusion of the novel reversal agent Org 25969. Anesthesiology 2003; 99: 632-637. 14. de Boer HD, van Egmond J, van de Pol F, et al: Sugammadex, a new reversal agent for neuromuscular block induced by rocuronium in the anaesthetized Rhesus monkey. Br J Anaesth 2006; 96: 473-479. 15. Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, et al: First human exposure of Org 25969, a novel agent to reverse the action of rocuronium bromide. Anesthesiology. 2005;103: 695-703. 16. Blobner M, Eriksson L, Scholz J, et al: Sugammadex (2.0 mg/kg) reverses shallow rocuronium-induced neuromuscular blockade significantly faster compared with neostygmine (50 µg/kg). Eur J Anaesthesiol 2007; 24, Suppl 39, 125. 17. Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ et al: Reversal of profound rocuronium- induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. Anesthesiology 2008; 109: 816-24.
  41. 41. 18. Lee C, jahr JS, Candiotti K, et al: Reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular block with Sugammadex is faster than recovery from succinylcholine. Results from the SPECTRUM trial. ASA Annual Meeting, San Francisco, California 2007. 19. Rawicz M: Zmierzch suksametonium? Anestezjologia Intensywna Terapia 2001; 33: 65-66. 20. Staals LM, Snoeck MM, Driessen JJ, et al: Multicentre, parallel-group, comparative trial evaluating the efficacy and safety of sugammadex in patients with end-stage renal failure or normal renal function. Br J Anaesth. 2008; 101: 492-497. 21. Flockton EA, Mastronardi P, Hunter JM, et al: Reversal of rocuronium- induced neuromuscular block with sugammadex is faster than reversal of cisatracurium-induced block with neostigmine. Br J Anaesth 2008; 100: 622-630.
  42. 42. 22. Plaud B, Meretoja O, Pohl B, et al: The selective relaxant binding agent Sugammedex is effective and safe for reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade in paediatric and adult patients. Eur J Anaesthesiol 2007; 24, Suppl 39, 124. 23. Lemmens HJ, El-Orbany MI, Berry J, et al: Sugammadex reverses profound vecuronium blockade more rapidly than neostygmine. ASA Annual Meeting, San Francisco, California 2007. 24. Amao R, Zornow MH, MacTaggart, Cowan R, et al: Sugammadex safely reverses rocuronium-induced neuromuscular blockade in patients with pulmonary disease. ASA Annual Meeting, San Francisco, California 2007. 25. Dahl V, Pendeville PE, Hollmann MW, et al: Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade by sugammadex in cardiac patients. ASA Annual Meeting, San Francisco, California 2007. 26. Groudine SB, Soto R, Lien C, Drover D, Roberts K. A randomized, dose-finding, phase II study of the selective relaxant binding drug, Sugammadex, capable of safely reversing profound rocuronium-induced neuromuscular block. Anesth Analg 2007; 104: 555-562.
  43. 43. 27. Lenz A, Hill, G, White PF: Emergency use of sugammadex after failure of standard reversal drugs. Anesth Analg 2007; 104: 585-586. Adres autora: Dr n. med. Marcin Rawicz, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej WUM, Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa, e-mail: rawicz@supermedia.pl
  44. 44. Dr Jarosław Woroń WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA FIZJOLOGIĘ I FARMAKOLOGIĘ ZŁĄCZA NERWOWO-MIĘŚNIOWEGO Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM UJ Kraków
  45. 45. NIKOTYNOWY RECEPTOR ACETYLOCHOLINOWY • pośredniczy w neuroprzekaźnictwie po stronie postsynaptycznej złącza nerwowo-mięśniowego • w złączach nerwowo- mięśniowych oraz w zwojach istnieją odrębne podtypy receptorów nikotynowych a odróżnienie ich jest możliwe za pomocą środków farmakologicznych, które na nie wpływają • środki blokujące złącze nerwowo-mięśniowe rozróżnia się według tego czy powodują depolaryzację i na tej podstawie klasyfikuje jako kompetencyjne (stabilizujące) np. kurara lub depolaryzujące np. sukcynylocholina
  46. 46. NIKOTYNOWY RECEPTOR ACETYLOCHOLINOWY Acetylocholina postsynaptyczny potencjał płytki ruchowej potencjał (EPP) polaryzujący (EPSP)
  47. 47. Fizjologia płytki nerwowo-mięśniowej ACh nikotynowy receptor cholinergiczny otwarcie kanału Na+, napływ jonów depolaryzacja błony postsynaptycznej, potencjał skurcz mięśnia
  48. 48. STRUKTURA RECEPTORA NIKOTYNOWEGO • pentamer, złożony z 4 odrębnych podjednostek (, , , ) w stosunku 2:1:1:1 • w dojrzałych płytkach ruchowych mięsni podjednostka  jest zastąpiona przez spokrewniona podjednostkę  • poszczególne podjednostki są w około 40% identyczne w zakresie sekwencji aminokwasowych wywodząc się od typowego genu pierwotnego
  49. 49. Struktura molekularna nikotynowego receptora acetylocholinowego
  50. 50. WYBÓR TERAPII • profil farmakokinetyczno – farmakodynamiczny • długość procedury zabiegowej • zminimalizowanie działań niepożądanych • konieczność podawania silnych środków zwiotczających w niskich stężeniach opóźnia początek ich działania
  51. 51. Działanie antagonistów na złączu nerwowo- mięśniowym – aktywacja receptora przez Ach Potencjał czynnościowy miniaturowe potencjały płytki ruchowej (MEPPS) sumowanie postsynaptyczny potencjał płytki ruchowej otwieranie kanałów receptorowych przez acetylocholinę, zgodnie z zasadą „wszystko albo nic” czas otwarcia kanału jest zależny od natury antagonisty niż od wielkości przewodności otwartego kanału
  52. 52. Farmakologia leków blokujących złącze nerwowo-mięśniowe depolaryzujące kompetycyjne sukcynylocholina - niepowodujące depolaryzacji
  53. 53. Klasyfikacja środków blokujących złącze nerwowo-mięśniowe naturalne pochodne alkaloidy benzyloizocholiny anionowe D-tubokuraryna pochodne sukcynylocholina steroidowe Pankuronium Pipekuronium Rokuronium Wekuronium
  54. 54. Działanie antagonistów na złącza nerwowo-mięśniowe wzrost stężenia antagonisty kompetycyjnego tubokuraryny  amplitudy EPP spadek amplitudy poniżej 70% początkowej wartości przestaje wystarczać do rozchodzenia się potencjału czynnościowego mięśnia – jest to czynnik bezpieczeństwa w przekaźnictwie nerwowo- mięśniowym D-tubokuraryna zmniejsza częstość otwarcia pojedynczego kanału, przy wyższych stężeniach kurara i inni antagoniści kompetycyjni blokują kanał zależny od potencjału błony
  55. 55. Klasyfikacja środków blokujących złącze nerwowo-mięśniowe (wg Goodmana & Glimana) czas rozpoczęcia czas działania Środek Działanie Eliminacja działania klinicznego (min) (min) ultrakrótkie Hydroliza przez cholinoesterazę Sukcynylocholina 1 – 1,5 5–8 depolaryzujące osoczową długotrwałe D-tubokuraryna 4–6 80 – 120 Eliminacja nerkowa i wątrobowa kompetycyjne pośrednio długie Degradacja Hoffmana. hydroliza przez Atrakurium 2–4 30 – 60 kompetycyjne esterazy osoczowe, eliminacja nerkowa długotrwałe Doksakurium 4–6 90 – 120 Eliminacja nerkowa kompetycyjne Miwakurium krótkotrwałe Hydroliza przez cholinoesterazę 2–4 12 – 18 kompetycyjne osoczową Pankuronium długotrwałe 4–6 120 – 180 Eliminacja nerkowa kompetycyjne Pipekuronium długotrwałe Metabolizm wątrobowy, eliminacja 2–4 80 – 100 kompetycyjne nerkowa pośrednio długie Rokuronium 1–2 30 – 60 Metabolizm wątrobowy kompetycyjne Metabolizm wątrobowy, eliminacja Wekuronium pośrednio długie 2–4 60 – 90 nerkowa kompetycyjne
  56. 56. Farmakologia środków depolaryzujących sukcynylocholina otwarcie kanałów jonowych depolaryzacja Dłuższe działanie od ACh ze względu na oporność na działanie acetylocholinesterazy przedłużenie depolaryzacji płytka ruchowa zdepolaryzowana -80 do -55 mV jest oporna na dalszą depolaryzację przez Ach
  57. 57. U ludzi środki depolaryzujące wywołują sekwencję powtarzanego pobudzenia (drżenia pęczkowe) po których następuje zablokowanie przewodnictwa i porażenie nerwowo mięśniowe Na kolejność ta mają wpływ: • środek znieczulający stosowany jednocześnie • rodzaj mięśnia • szybkość podania leku
  58. 58. Należy pamiętać, że sporadycznie u ludzi dekametonium i sukcynylocholina mogą powodować wystąpienie bloku stanowiącego połączenie objawów działania środków depolaryzujących i kompetycyjnych – podwójny mechanizm działania. Środki depolaryzujące powodują drżenie pęczkowe i nasilenie maksymalnych drżeń po których dochodzi do szybkiego bloku nerwowo- mięśniowego (blok ten jest wzmacniany przez środki anty-ChE)
  59. 59. W warunkach klinicznych wraz ze wzrastającymi stężeniami sukcynylocholiny oraz w miarę upływu czasu blokada może przekształcić się z typu depolaryzującego w niedepolaryzujący – blok fazy I i II (Durant, Katz 1982) Wzorzec blokady nerwowo-mięśniowej spowodowanej przez leki depolaryzujące u pacjentów znieczulanych zależy częściowo od leku znieczulającego – fluorowane węglowodory wykazują większa tendencje do wywoływania blokady niedepolaryzacyjnej po przedłużonym stosowaniu sukcynylocholiny lub dekametonium.
  60. 60. Reakcje kliniczne fazy I i II blokady złącza nerwowo- mięśniowego przez wlew sukcynylocholiny (wg Goodmana & Glimana 2006) Reakcja Faza I Faza II Potencjał błony płytki Depolaryzacja -55 mV repolaryzacja -80 mV ruchowej Początek Natychmiastowy wolne przejście większa lub występuje zależność od dawki Mniejsza po dłuższym wlewie powrót do stanu Szybki Dłuższy wyjściowego ciąg czterech stymulacji Brak wygasania wygasanie i stymulacja tężcowa hamowanie odwrotna lub działanie Nasila acetylocholinoesterazy antagonistycznie reakcja mięśniowa Drżenia pęczkowe porażenie wiotkie
  61. 61. Miejsce działania środków na złączu nerwowo-mięśniowym i przyległych strukturach
  62. 62. Środki blokujące złącze nerwowo-mięśniowe a zwoje autonomiczne i miejsca muskarynowe • Wykazują zmienną siłę w zakresie hamowania zwojów • Podobnie jak w płytce ruchowej blokadę zwojową przez tubokurarynę można odwrócić bądź zantagonizować przy pomocy anty-ChE • Sukcynylocholina nie powoduje objawów, które można przypisać zablokowaniu zwojów
  63. 63. Środki hamujące złącze nerwowo- mięśniowe a stany zagrożenia życia Środki depolaryzujące Gwałtowne uwolnienie K+ z wnętrza komórek hiperkaliemia bezdech u niewydolność pacjentów z krążenia zaburzeniami rozległe urazy oparzenia gospodarki tkanek jonowej miękkich
  64. 64. Najważniejsze działanie synergiczne i antagonistyczne środków blokujących złącze nerwowo-mięśniowe Anty-ChE Antagoniści Ca++ Neostygmina Prydostygmina Edrofonium Halotan Amikoglikozydy Enfluran Chronią endogenną Hamują uwalnianie Izofluran Ach przed rozpadem Ach z zakończeń oraz działają Stabilizują błonę przedzwojowych i bezpośrednio na postsynaptyczną i niekompetycyjne złącze nerwowo- działają blokowanie mięśniowe synergicznie z receptora lekami blokującymi Klindamycyna kompetycyjnie Kolistyna
  65. 65. Niepożądane działania środków blokujących złącze nerwowo-mięśniowe Reakcja Przedłużony anafilaktyczna bezdech Zapaść sercowo-naczyniowa
  66. 66. HYPERTERMIA ZŁOŚLIWA Przykurcz Sztywność Wytwarzanie ciepła przez mięśnie Hipertermia Przyspieszony metabolizm mięsni Kwasica metaboliczna Tachycardia
  67. 67. HYPERTERMIA ZŁOŚLIWA interakcje Depolaryzujący środek Anestetyk blokujący Niekontrolowane uwalnianie Ca++ z siateczki sorkoplazmatycznej mięśnia szkieletowego Mutacja genu RyR-1, który koduje receptor Hanodynowy mięśnia szkieletowego
  68. 68. RACJONALNE STOSOWANIE ŚRODKÓW BLOKUJĄCYCH PRZEWODNICTWO NERWOWO - MIĘŚNIOWE Elżbieta SOKÓŁ – KOBIELSKA VIII Konferencja Naukowo - Szkoleniowa ”Postępy Znieczulenia w Chirurgii Jednego Dnia” Szczyrk 4 – 7 III 2009 r
  69. 69. Balanced anaesthesia Znieczulenie zrównoważone (Lundy) Sleep Analgesia Sen Bezbolesność Zniesienie świadomości Zniesienie odruchów Muscle relaxation Zwiotczenie mięśni szkieletowych ESK
  70. 70. Rola blokady nerwowo - mięśniowej Bez Zwiotczenie Zwiotczenie zwiotczenia częściowe pełne Głęboka Optymalne Płytka anestezja łatwe anestezja odwrócenie bloku wziewna dożylna /wysokie dawki opioidów/ ESK
  71. 71. Cechy idealnego środka zwiotczającego Booij, Crul 1983  niedepolaryzacyjny mechanizm działania  szybki początek zwiotczenia  znaczna siła działania  doskonałe warunki intubacji  krótki czas trwania, szybkie ustępowanie działania  brak kumulacji w ustroju  brak aktywnych metabolitów  brak niepożądanego wpływu na układ sercowo - naczyniowy  nieuwalnianie histaminy  odwracanie zwiotczenia - inhibitory esterazy cholinowej, swoiste środki antagonistyczne ESK
  72. 72. Rodzaje bloku nerwowo - mięśniowego  Depolaryzacyjny sukcynylocholina  Niedepolaryzacyjny  Podwójny - dwufazowy  Mieszany  Nieacetylocholinowy prokaina jad botulinowy  [Ca] [K]  [Mg]  Antycholinesterazowy neostygmina mestinon  Niekompetencyjny ESK
  73. 73. Cechy indywidualne o znaczeniu dla działania NMBA wiek płeć masa ciała masa tkanki tłuszczowej objętość i skład płynów ustrojowych temperatura ciała czynność wątroby czynność nerek choroby towarzyszące i ich leczenie ESK
  74. 74. Modyfikują zwiotczenie zaburzenia hemodynamiczne stan równowagi kwasowo – zasadowej choroby mięśni i układu nerwowego miastenia, parkinsonizm, myotonie, dystrofie, niedowład porażenie zaburzenia równowagi wodno - elektrolitowej oziębienie oparzenie zakażenie ESK
  75. 75. Modyfikują zwiotczenie Rodzaj znieczulenia dożylne wziewne + znieczulenie przewodowe Głębokość i czas trwania znieczulenia ESK
  76. 76. Ocena środków zwiotczających Stopień zwiotczenia mięśniowego warunki intubacji - Zwiotczenie mięśni żuchwy - Pozycja więzadeł głosowych odwiedzenie - Ruchy więzadeł głosowych - Ruchy oddechowe przepony - Odruch kaszlowy - Laryngoskopia łatwa / trudna ESK
  77. 77. Racjonalne stosowanie środków zwiotczających uwzględnia  budowę chemiczną aminosteryd benzylooizochinolon  czas wystąpienia działania  czas trwania działania  produkty przemiany  wpływ na układ sercowo – naczyniowy /wskaźnik NX/ ED 90/  uwalnianie histaminy  drogi rozkładu  środki antagonistyczne ESK
  78. 78. Farmakodynamika  wielkość dawki zwiotczającej - ED90 ED95  objętość dystrybucji – Vdss  klirens – Cl  półokres eliminacji T 1/2 ESK
  79. 79. Czas wystąpienia działania Czas wystąpienia T0 Środek zwiotczający działania Bardzo krótki < 60 s Sukcynylocholina Rokuronium 1,2 - 1,5 mg/kg 60 – 120 s Rokuronium 0,3 – 0,6 mg/kg Krótki Rapakuronium Średnio długi 2 – 4 min Atracurium Miwakurium Wekuronium Pankuronium Pipekuronium Długi > 4 min Cisatrakurium Doksakurium ESK
  80. 80. Czas trwania działania Czas trwania T1 Środek zwiotczający działania Bardzo krótki < 8 min Sukcynylocholina Krótki 8 – 20- min Mivakurium Rapakuronium Średnio długi 20 – 50 min Atrakurium Cisatrakurium Pipekuronium Rokuronium Wekuronium Długi > 50 min Doksakurium Pankuronium ESK
  81. 81. Czynniki mające znaczenie  K+  Ca++  TP plasma Odwodnienie Kwasica oddechowa Kwasica metaboliczna Niedożywienie Niewydolność nadnerczy potęgują działanie środków niedepolaryzujących ESK
  82. 82. Czynniki mające znaczenie Lotne środki anestetyczne etery!!! Środki miejscowo znieczulające Antybiotyki aminoglikozydowe polipeptydowe acetylamino-penicyliny metronidazol - wysokie dawki Środki moczopędne pętlowe Inhibitory MAO Leki blokujące zwoje wegetatywne, receptory  Chinidyna, protamina, sole Mg++, Li ++ nasilają zwiotczenie wydłużają czas działania środków niedepolaryzujacych ESK
  83. 83. Czynniki mające znaczenie Noradrenalina Fenytoina Teofilina osłabiają działanie środków niedepolaryzujących ESK
  84. 84. Zabiegi długie U chorych w wieku podeszłym z niewydolnością wątroby obserwuje się przedłużenie czasu trwania blokady po kolejnych dawkach uzupełniających ESK
  85. 85. Dawka zwiotczająca środków niedepolaryzujących u chorych z nadwagą CBW = IBW + (TBW – IBW ) x 0,4 CBW - Corrected Body Weight masa ciała skorygowana TBW - Total Body Weight masa ciała rzeczywista IBW – Ideal Body Weight - masa ciała należna = masa ciała rzeczywista [kg] - wzrost w cm ESK
  86. 86. Istotne dla wyboru środka blokującego przewodnictwo nerwowo - mięśniowe Mechanizm eliminacji Obecność i działanie produktów przemiany Im dłuższy czas działania oraz ilość aktywnych metabolitów, tym bardziej prawdopodobne są reakcje niepożądane i resztkowe działanie zwiotczające ESK
  87. 87. Eliminacja i przemiana leków blokujących przewodnictwo nerwowo – mięśniowe Środek zwiotczający Eliminacja Aktywne metabolity Działanie uboczne Sukcynylocholina Rozkład enzymatyczny Sukcynylomonocholina Esteraza cholinowa Blokada przewodzenia Esterazy wątrobowe nerwowo-mięśniowego Miwakurium Rozkład enzymatyczny Brak aktywnych Esteraza cholinowa metabolitów Esterazy wątrobowe ESK
  88. 88. Eliminacja i przemiana leków blokujących przewodnictwo nerwowo – mięśniowe Środek Eliminacja Aktywne metabolity zwiotczający Działanie uboczne Atrakurium Rozkład Laudanozyna nieenzymatyczny Pobudzenie OUN Hoffmana Zmiany Hydroliza estrowa w zapisieEEG przy spadku pH Cisatrakurium Rozkład Laudanozyna nieenzymatyczny 1/5 stężeń obserwowanych po atrakurium Hoffmana Akrylat czwartorzędowy Hydroliza estrowa Brak następstw przy spadku pH u ludzi ESK
  89. 89. Eliminacja i przemiana leków blokujących przewodnictwo nerwowo – mięśniowe Środek Eliminacja Aktywne metabolity zwiotczający Działanie uboczne Pankuronium Rozkład w wątrobie 3-OH pancuronium 17-OH pancuronium Wydalanie przez nerki 3,17-OH pancuronium 50% aktywności pankuronium Wekuronium Rozkład w wątrobie 3- OH wekuronium Wydalanie z żółcią 60% aktywności wekuronium i przez nerki Rozkład w wątrobie Brak aktywnych Rokuronium metabolitów Wydalanie z żółcią i przez nerki u ludzi i zwierząt ESK
  90. 90. Ocena środków zwiotczających OCENA OBIEKTYWNA AKCELEROMIOGRAFIA T0 - czas wystąpienia działania maksymalnego bloku T1 - czas działania do ustąpienia zwiotczenia w 25% /TOF25/ Ts - czas działania dawek dodatkowych RI 75 – 25 - /TOF75 – 25/ RI 90 – 25 /TOF90 – 25/ CI - wskaźnik kumulacji Ts/T1 ESK
  91. 91. Reakcje niepożądane Układ sercowo – naczyniowy Następstwo: blokady zwojów wegetatywnych, wpływu na nerw błędny uwalniania histaminy przyspieszenie czynności serca wahania ciśnienia tętniczego Objawy alergiczne rumień obrzęk kurcz głośni kurcz oskrzeli Objawy neurologiczne pobudzenie OUN zmiany w zapisie EEG ESK
  92. 92. Czy konieczne jest odwracanie bloku nerwowo – mięśniowego? ESK
  93. 93. Blok resztkowy Residual block Przyczyna wczesnych powikłań po anestezji  niewydolności oddechowej  niedrożności oddechowej  zachłyśnięcia śliną krwią treścią przewodu pokarmowego ESK
  94. 94. Blok resztkowy Residual block Zagrożenie aspiracją TOF index 0,6 30% TOF index 0,7 20 – 30% Upośledzenie reakcji oddechowej na niedotlenienie przy TOF index 0,7 ESK
  95. 95. Ocena ustąpienia bloku nerwowo - mięśniowego Akceleromiografia TOF obecna odpowiedź na 4 bodźce Od 1997 r Eriksson Kopman TOF index > 0,9 !!!! ESK
  96. 96. Blok resztkowy Residual block Zapobieganie monitorowanie ustępowania zwiotczenia Akceleromiografia TOF farmakologiczne odwracanie zwiotczenia stosowanie środków zwiotczających krótko i średnio długo działających unikanie środków o czynnych metabolitach ESK
  97. 97. Farmakologiczne odwracanie zwiotczenia Inhibitory esterazy cholinowej neostygmina prostygmina fizostygmina pirydostygmina mestinon edrofonium SRBA Selective Relaxant Binding Agents cyklodekstryny BRIDION ESK
  98. 98. Monitorowanie funkcji złącza nerwowo-mięśniowego dr hab. n. med. Tomasz Łazowski II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawski Uniwersytet Medyczny Szczyrk 2009
  99. 99. Monitorowanie działania środków zwiotczających (NMBA) • ocena stopnia zwiotczenia stosowana jest zarówno podczas indukcji znieczulenia jak i w trakcie operacji • zastosowanie stymulatora pozwala ocenić nie tylko zwiotczenie śródoperacyjne, ale ma duże znaczenie praktyczne w ocenie skuteczności odwrócenia zwiotczenia po operacji • oprócz zastosowania klinicznego monitorowanie zwiotczenia ma znaczenie szkoleniowe i badawcze • poza blokiem operacyjnym jest stosowane w sali pooperacyjnej i w OIT Tomasz Łazowski
  100. 100. Resztkowe zwiotczenie • może stanowić realne zagrożenie dla pachtów w okresie pooperacyjnym • nawet bez dodatkowego działania anestetyków, analgetyków czy leków stosowanych do sedacji, może prowadzić do powikłań pod postacią niedrożności dróg oddechowych, niewydolności oddechowej i hipoksemii • upośledzenie funkcji mięśni gardła i górnej części przełyku predysponuje do regurgitacji i grozi zachłyśnięciem Tomasz Łazowski
  101. 101. Problem resztkowego zwiotczenia • jest okresowo przypominany przez doniesienia naukowe, jak miało to miejsce w 2000 roku, poprzez doniesienie o alarmującej, 42% częstości resztkowego bloku (TOF <70%) stwierdzanego w sali pooperacyjnej. • w cytowanej, prospektywnej pracy, obejmującej trzy kolejne miesiące 1995 roku, u 583 pacjentów zastosowano wekuronium w celu zwiotczenia do różnych operacji • nie monitorowano zwiotczenia stymulatorem i nie odwracano bloku nerwowo-mięśniowego przy pomocy inhibitorów acetylocholinesterazy [2] Tomasz Łazowski
  102. 102. Komentarz prof. J. Viby-Mogensena Wniosek z powyższego artykułu jest jasny: • „jeśli nie monitorujesz zwiotczenia ani nie odwracasz bloku to efektem takiego postępowania będzie nieakceptowalnie wysoka częstość istotnego kliniczne resztkowego bloku w sali pooperacyjnej • przypuszczalnie powyższa obserwacja dotyczy również innych (średnio i długodziałających) środków zwiotczających” Tomasz Łazowski
  103. 103. Czy monitorowanie funkcji złącza nerwowo- mięśniowego, stosowane jako jedyna metoda, może ochronić pacjenta przed resztkowym zwiotczeniem w sali pooperacyjnej?  oczywiście nie!  dowodzi tego meta-analiza opublikowana w 2007 roku [4]  ograniczenie częstości resztkowego zwiotczenia w okresie pooperacyjnym można osiągnąć przez działania edukacyjne zespołu lekarskiego dotyczące taktyki stosowania środków zwiotczających  autorzy analizy stwierdzają, że ocenę kliniczną ustępowania zwiotczenia należy odnosić do wyników monitorowanie nasilenia bloku Tomasz Łazowski
  104. 104. Jak podkreśla prof. J. Viby- Mogensen • „jeśli nie planujemy odwracania bloku przy pomocy inhibitorów cholinesterazy to minimum postępowania potwierdzającego ustąpienie bloku nerwowo- mięśniowego obejmuje stymulację z oznaczeniem współczynnika TOF w powiązaniu z kliniczną oceną ustępowania bloku • ocena kliniczna musi być oparta o wykonanie wiarygodnych testów” Tomasz Łazowski
  105. 105. Niewiarygodne • utrzymywanie otwarcia oczu • wysunięcie języka • dotknięcie ręką przeciwnego barku • normalna lub zbliżona do normy pojemność życiowa • maksymalne ciśnienie wdechowe ≤ -25 cm H2O Tomasz Łazowski
  106. 106. Wiarygodne • utrzymywanie uniesienia głowy przez 5 sekund • utrzymywanie uniesienia nogi przez 5 sekund • utrzymywanie uścisku dłoni przez 5 sekund • test utrzymania w zębach drewnianej szpatułki* • maksymalne ciśnienie wdechowe ≥ -50 cm H2O *jak to opisane przez Kopmana i wsp. [5] pacjent zagryza między siekaczami drewnianą szpatułkę i zaciskając zęby przeciwdziała próbom wyjęcia szpatułki Tomasz Łazowski
  107. 107. Rodzaje stymulacji Tomasz Łazowski
  108. 108. Bodźce pojedyncze (single twich) • częstotliwość zwykle < 1Hz • metoda mało przydatna Tomasz Łazowski
  109. 109. Ciąg czterech impulsów (train of four - TOF ) • 4 bodźce z częstością 2Hz co 10-12 sek • ta częstość wystarcza by wykryć zanikanie • można oceniać współczynnik TOF porównując odpowiedź czwartą do odpowiedzi pierwszej TB/TA (TOF ratio) • za prawidłowe ustąpienie bloku uznaje się moment gdy współczynnik TOF ≥0,90 Wg J. Viby-Mogensen Anesthesia, roz. 36, str. 1209-1226 Tomasz Łazowski
  110. 110. Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation) • częstotliwość najczęściej 50 Hz przez 5s • ocenia się występowanie zanikania tężcowego • bolesna, nie powinna być stosowana u przytomnych pacjentów • rzadko stosowana Wg J. Viby-Mogensen Anesthesia, roz. 36, str. 1209-1226 Tomasz Łazowski
  111. 111. Liczba potężcowa (post tetanic count - PTC) • w głębokim bloku brak jest odpowiedzi na stymulację • potencjalizacja potężcowa może umożliwić przewiedzenie pojedynczych skurczów • liczba tych skurczów to właśnie PTC • w 3 sek po symulacji tężcowej obserwuje się efekt stymulacji pojedynczymi bodźcami Wg J. Viby-Mogensen Anesthesia, roz. 36, str. 1209-1226 Tomasz Łazowski
  112. 112. Salwy dwóch impulsów (double- burst stimulation - DBS) • dwie salwy 50 Hz impulsów tężcowych • przedzielone odstępem 750 ms • podobnie jak w TOF ocenia się współczynnik porównując drugą odpowiedz do pierwszej • stosowane do ustalenia momentu ekstubacji i wykrywania resztkowego zwiotczenia Wg J. Viby-Mogensen Anesthesia, roz. 36, str. 1209-1226 Tomasz Łazowski
  113. 113. Ocena odpowiedzi na stymulację Tomasz Łazowski
  114. 114. Subiektywna („oglądam i czuję skurcz”)  ocena ruchu (np. kciuka) jako odpowiedzi na stymulację  oglądanie, palpacja  metoda niedokładna  tania Tomasz Łazowski
  115. 115. Mechanomiografia  rejestracja siły skurczu mięśnia  zwykle z kciuka  wymaga preload 100-300g (adductor pollicis)  trudne zakładanie i kalibracja Tomasz Łazowski
  116. 116. Elektromiografia  odbiór wywołanego potencjału elektrycznego  elektrody powierzchniowe lub igłowe  wymaga obróbki sygnału (odróżnienie sygnału stymulującego od stymulowanego) Tomasz Łazowski
  117. 117. Akceleromiografia (TOF-Watch)  jeśli nie ma oporu ze strony stawu, to przyśpieszenie jest proporcjonalne do siły skurczu mięśnia  przetwornik mocowany do miejsca działania mięśnia daje sygnał elektryczny proporcjonalny do przyspieszenia  przetwornik mocowany jest najczęściej na kciuku, czasami na paluchu lub mięśniu okrężnym oka Tomasz Łazowski
  118. 118. Tomasz Łazowski
  119. 119. Tomasz Łazowski
  120. 120. Tomasz Łazowski
  121. 121. Wpływ leków na odpowiedz mięśniową po stymulacji impulsami pojedynczymi i ciągiem czterech Zaczerpnięto z: Hunter, JM. N Engl J Med. 1995;332:1691-1699 Tomasz Łazowski
  122. 122. Przebieg zwiotczenia do zabiegu chirurgicznego na podstawie rejestracji odpowiedzi mięśniowej na stymulację TOF Ten typ stymulacji jest najbardziej przydatny do rutynowego stosowania. Pozwala jasno ustalić moment w którym konieczne jest ponowne podanie środka zwiotczającego. Ułatwia określenie momentu podania leków odwracających zwiotczenie i momentu ekstubacji. Rycina zmodyfikowania wg. W. Machała Tomasz Łazowski
  123. 123. Uwagi końcowe • po ukończonym znieczuleniu, w większości przypadków, odwraca się zwiotczenie przy pomocy inhibitorów acetylocholinesterazy • są one powszechnie stosowane mimo, że charakteryzują się niekorzystnym działaniem na układ krążenia i niepełna skutecznością, zwłaszcza w odwracaniu głębokiego bloku Tomasz Łazowski
  124. 124. W celu uniknięcia resztkowego zwiotczenia i powikłań należy przestrzegać kilku zasad • unikać stosowania długodziałających środków zwiotczających • odwracać blok dopiero po uzyskaniu dwóch, a lepiej trzech odpowiedzi na stymulacje TOF • mając do wyboru wybierać DBS zamiast TOF do wykrywania resztkowego zwiotczenia • wyniki oceny przy pomocy stymulatora należy interpretować w powiązaniu z oceną kliniczna opartą o przeprowadzenie wiarygodnych testów Tomasz Łazowski
  125. 125. Wprowadzona nowa metoda przywracania siły mięśniowej przy pomocy enkapsulacji środka zwiotczającego przez sugammadeks niesie wiele nadziei, zwłaszcza w kontekście odwracania głębokiego bloku Tomasz Łazowski
  126. 126. Piśmiennictwo 1. Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, Nilsson L, Witt H, Ekberg O, Kuylenstierna R. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology. 1997;87(5):1035-43. 2. Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J i wsp.: Residual curarization in the recovery room after vecuronium. Br J Anaesth 2000; 84(3): 394-5 3. Viby-Mogensen J.: Postoperative residual curarization and evidence-based anaesthesia. Br J Anaesth 2000; 84(3): 301-3 4. Naguib M, Kopman AF, Ensor JE.: Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarization: a meta-analysis. Br J Anaesth 2007; 98(3): 302-16 5. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG.: Relationship of the train of four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology 1997; 86: 765-71 Tomasz Łazowski
  127. 127. Sugammadex – zapowiedź nowej jakości Marcin Rawicz Warszawski Uniwersytet Medyczny
  128. 128. Dla przypomnienia…
  129. 129. Boonyapisit K: AM J Med 1999; 106: 97-113 o Płytka Błona Błona Kanały mięśniowa końcowa mięśniowa sodowe Prawidłowa płytka końcowa Receptory Płytka końcowa w miastenii ACh
  130. 130. Struktura zakończenia nerwowego • Zakończenia nerwowe ulokowane są w zagłębieniach błony postsynaptycznej • Dwa składy ACh – gotowy do użycia (1%) w błonie końcowej – zapasowy w aksoplaźmie zakończenia nerwowego, gdzie ACh jest syntetyzowana przez acetylotransferazę cholinową • Pęcherzyki zawierają kwanty ACh • Impuls nerwowy uwalnia 200 - 400 kwantów
  131. 131. Uwalnianie ACh z zakończenia nerwowego Cumowanie Uzbrajanie Uwalnianie Endocytosis Nerw Szczelina synaptyczna Ca++ Boonyapisit K: AM J Med 1999; 106: 97-113
  132. 132. Nikotynowy receptor presynaptyczny • Małe stężenia agonistów nikotynowych zwiększają uwalnianie ACh • Leki NDP zmniejszają uwalnianie ACh • alfa-bungarotoksyna nie wpływa na uwalnianie ACh • Szybka stymulacja częściowo zablokowanego złącza wykazuje zanikanie odpowiedzi
  133. 133. Sterowanie blokadą nerwowo-mięśniową • Szybka intubacja bez konieczności długiej wentylacji • Zachowanie dobrze kontrolowanego zwiotczenia chirurgicznego • Sprawne odwrócenie bloku z zapewnieniem pełnej siły mięśniowej bez skutków ubocznych leku antagonistycznego
  134. 134. Neostygmina • Działa poprzez zwiększanie stężenia acetylocholiny w płytce nerwowo-mięśniowej • Silnie stymuluje nerw błędny • Bradyarytmie konieczność stosowania atropiny • Pooperacyjne nudności i wymioty • Konieczne częściowe samoistne ustąpienie bloku
  135. 135. Utrzymywanie się skurczu tężcowego w 15 min po podaniu neostygminy 1 0,8 RF 100 Hz 0,6 0,4 0,2 0 Rokuronium Wekuronium Atrakurium Pankuronium Baurain MJ et al: Br J Anaesth 1996; 77 496-499
  136. 136. Następstwa niepełnego odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego Badania u ochotników Badania kliniczne Upośledzone odruchy Przedłużony pobyt w POOP gardłowe Zwiększone ryzyko Zwiększone ryzyko zachłyśnięcia niedotlenienia poop Niedrożność górnych dróg Konieczność pzredłużonej oddechowych intubacji Zaburzenia hipoksycznej Rozlane objawy osłabionej regulacji oddychania siły mięśniowej Rozlane objawy osłabionej siły mięśniowej
  137. 137. Odwracanie bloku powinno być: • Szybkie • W każdym momencie • Całkowicie skuteczne • Bez skutków ubocznych • Bez rekuraryzacji
  138. 138. Cyklodekstryny Selective Relaxant Binding Agents (SRBA)
  139. 139. Cyklodekstryny Widok z góry Widok z boku - cyklodekstryna 6 cząsteczek glukozy - cyklodekstryna 7 cz. glukozy -cyklodekstryna 8 cz. glukozy Dzięki uprzejmości Organon Teknika
  140. 140. XII 1997 Propozycja zastosowania cyklodekstryn (CDs) jako środków odwracających zwiotczenie na drodze wychwytu VIII 1998 Badania dostępnych cyklodekstryn jako środków odwracających zwiotczenie VIII 1999 Synteza i przebadanie ponad 200 cyklodekstryn jako środków odwracających zwiotczenie I 2000 Wybór Org 25969 VIII 2001 Pierwsze badanie ochotników XI 2002 Badania kliniczne II fazy X 2005 Pierwsze zastosowanie u człowieka Anesthesiology 2005; 103: 695-703
  141. 141. Nowy środek odwracający Org 25969- Sugammadex • Szybko odwraca blok połączenia nerwowo- mięśniowego • Zapobiega blokowi resztkowemu i rekuraryzacji • Odwraca głęboki blok • Rozpuszczalny w wodzie i dobrze tolerowany po wstrzyknięciu iv. • Nie ma wpływu na układ krążenia • Nie pobudza receptorów acetylocholinowych • Będzie mógł obniżyć liczbę powikłań oddechowych
  142. 142. Jak to działa - + -CD - Dzięki uprzejmości Organon Teknika
  143. 143. Dzięki uprzejmości Krystalografia rokuronium i Org 25969 Organon Teknika
  144. 144. Pierwsze badania
  145. 145. Odwracanie bloku po rokuronium u świnek morskich (n = 4) 125 (% wartości wyjściowej)) 100 siła skurczu 75 50 NaCl 0,9% saline 25 1 mg/kg Org 25969 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dzięki uprzejmości czas (min) Organon Teknika
  146. 146. Działa też po wekuronium ESA 2006
  147. 147. Benzylizochinolonów nie eliminuje…
  148. 148. • Podawano małpom miwakurium, atrakurium i rokuronium • Porównywano samoistne odwracanie bloku oraz powrót siły mięśniowej po cyklodekstrynie • Sugammadex odwracał skutecznie tylko blok po rokuronium
  149. 149. Krzywa dawka - odpowiedź Dawka konieczna do 95% odwrócenia bloku
  150. 150. ESA 2006
  151. 151. Pierwsze badania u dzieci Meretoja O: informacja prywatna • Dzieci w wieku 6 – 12 lat • Sugammadex (1 – 2 - 4 mg/kg) podawany zamiast neostygminy (0,04 mg/kg) Sugammadex 4 Sugammadex 2 Sugammadex 1 Neostygmina 0 200 400 600 sek
  152. 152. Wyniki badań III fazy
  153. 153. Odwracanie płytkiego bloku po rokuronium • Rokuronium 0,6 mg/kg • Neostygmina 50 µg/kg lub • Sugammadex 2 mg/kg AURORA trial, Blobner M et al, ASA 2007
  154. 154. Głęboka blokada rokuronium • Rokuronium 0,6 mg/kg lub • Sugammadex 4 mg/kg • Odwracanie przy PTC 1 – 2 – Neostygmina 70 µg/kg lub – Sugammadex 4 mg/kg • Szybsze odwracanie po Sugammadex – 2,9 min vs. 50,4 min
  155. 155. Głęboka blokada rokuronium SIGNAL trial: Jones RK et al: Anesthesiology 2008; 109: 816-824
  156. 156. Głęboka blokada wekuronium • Propofol + opioid do inducji • Wekuronium 0,1 mg/kg, – dawki podtrzymujące 0,015 mg/kg • Odwracanie przy PTC 1 – 2 – Neostygmina 70 µg/kg lub – Sugammadex 4 mg/kg
  157. 157. Głęboka blokada wekuronium • Szybsze odwracanie – Sugammadex • 4,5 vs. 66,2 min SIGNAL trial Lemmens HJM et al, ASA 2007
  158. 158. Rokuronium/sugammadex vs. cis-atrakurium/neostygmina • Rokuronium 0,6 mg/kg odwracane sugammadex 2 mg/kg lub • Cis-atrakurium 0,15 mg/kg odwracane neostygminą 0,15 mg/kg CRYSTAL trial, Flockton E et al: Br J Anaesth 2008; 100: 622-630
  159. 159. Sugammadex u chorych w podeszłym wieku • Chorzy starsi vs. w sile wieku • Rokuronium 0,6 mg/kg • Sugammadex 2 mg/kg • Młodszym NMT wracało nieco wcześniej DIAMOND trial McDonagh DL et al.: ASA 2007
  160. 160. Sugammadex u dzieci LIBRA trial, Plaud B et al: Eur J Anaesthesiol 2007; 24, Suppl 39, 124 • Niemowlęta i dzieci młodsze • Rokuronium 0,6 mg/kg • Dobra tolerancja, brak skutków ubocznych
  161. 161. Sugammadex w niewydolności nerek • Dorośli z niewydolnością nerek (Cl 12 5) vs. ci z normalną czynnością nerek • Rokuronium 0,6 mg/kg • Sugammadex 2 mg/kg • Brak istotnych różnic pomiędzy grupami SPRING trial, Staals LM et al. Br J Anaesth. 2008; 101: 492- 497
  162. 162. Sugammadex u chorych ze schorzeniami układu krążenia • Rokuronium 0,6 mg/kg • Sugammadex 2 mg/kg, 4 mg/kg lub placebo • Obserwowano zwolnienie czynności serca po podaniu Sugammadex GLOW trial, Dahl V et al, ASA 2007
  163. 163. Sugammadex u chorych ze schorzeniami układu oddechowego • 86 dorosłych chorych ASA II-III, COPD • Niestandaryzowana anestezja • Rokuronium 0,6 mg/kg • Sugammadex 2 lub 4 mg/kg przy pojawieniu się T2 WAVE trial: Amao R et al: ASA 2007
  164. 164. Sugammadex u chorych ze schorzeniami układu oddechowego • Całkowite odwrócenie bloku w obydwu grupach • Brak • Dwa przypadki kurczu oskrzeli w grupie 4 mg/kg: – 4 minuty po ekstubacji – 55 minut po podaniu sugammadeksu WAVE trial: Amao R et al: ASA 2007
  165. 165. Ta kombinacja zastąpi skolinę??? • Rokuronium 1,2 mg/kg i sugammadex 16 mg/kg, lub • Suksametonium 1 mg/kg • Szybszy powrót NMT po rok/sug • Brak rekuraryzacji • Brak istotnych reakcji niepożądanych SPECTRUM trial; Lee C et al. ASA 2007
  166. 166. Ta kombinacja zastąpi skolinę!!! SPECTRUM trial; Lee C et al. ASA 2007
  167. 167. Wnioski • Pojawiła się możliwość swobodnego sterowania przebiegiem zwiotczenia nerwowo-mięśniowego • Lek powinien się pojawić w przyszłym roku • Pewnie bardzo zmieni naszą praktykę, zarówno w anestezjologii jak i intensywnej terapii
  168. 168. Dziękuję za uwagę i za zaproszenie do Szczyrku

×