Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w czasie znieczulenia ogólnego.

186 views

Published on

Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w czasie znieczulenia ogólnego.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja w czasie znieczulenia ogólnego.

  1. 1. Późna chorobowość i śmiertelność związana ze znieczuleniem. Neuroprotekcja podczas znieczulenia ogólnego Robert Włodarski Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii 10 Wojskowy Szpital Kliniczny Bydgoszcz
  2. 2. Niedokrwienie mózgu związane z przebytym zabiegiem operacyjnym • neurochirurgia • kardiochirurgia • chirurgia naczyniowa • zabiegi: „non-cardiac, non-neurological” Tryb planowy
  3. 3. Nowy deficyt neurologiczny pooperacyjny związany z przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA - Transient Ischemic Attack) lub udarem mózgu Pooperacyjny deficyt funkcji poznawczych (POCD - postoperative cognitive decline). Powikłania okołooperacyjne dotyczące funkcjonowania OUN
  4. 4. Powikłania okołooperacyjne dotyczące funkcjonowania OUN Delirium pooperacyjne Pooperacyjny deficyt funkcji poznawczych (POCD - postoperative cognitive decline) Utrwalone zaburzenia koncentracji i pamięci u pacjentów pediatrycznych
  5. 5. niedokrwienie okołooperacyjne w chirurgii ogólnej śmiertelność
  6. 6. Fizjologicznie CBF jest utrzymywany na poziomie około 50ml/100g/min istota szara (korowy) istota biała (podkorowy) 75-80 ml/100g/min ok. 20 ml/100g/min Kluczowe znaczenie dla utrzymania metabolizmu mózgu ma przepływ mózgowy krwi (cerebral blood flow - CBF). Niedokrwienie mózgu a cerebral blood flow (CBF) Rezerwa czynnościowa neuronów utrzymuje się, do poziomu ok. 20ml/100g/min. Przy CBF o wartości 15ml/100g/min. korowy zapis EKG jest płaski, ale czynność neuronów może powrócić po zwiększeniu przepływu krwi. CBF o wartościach mniejszych niż 6 ml/100g/min. wywołuje nieodwracalne uszkodzenie błony komórkowej neuronów. Obszary mózgu znajdujące się w zakresie CBF 6 - 15 ml/100g/min. obejmują więc tkankę nerwową mózgu, w której zaburzenia funkcji życiowych neuronów są jeszcze odwracalne, ale w przypadku braku możliwości przywrócenia przepływu krwi, dojdzie nieuchronnie do śmierci neuronów.
  7. 7. 6 15
  8. 8. Rejony mózgu znajdujące się w zakresie CBF 6 - 15 ml/100g/min noszą nazwę półcienia niedokrwiennego, tzw. penumbry. Penumbra jest dla komórek strefą podwyższonego ryzyka śmierci. Przepływ krwi jest w tym obszarze większy, niż w obszarze zawału (martwicy), w którym doszło do gwałtownej śmierci neuronów, ale dużo niższy od przepływu fizjologicznego. Istnienie penumbry u ludzi zostało udowodnione przy pomocy neuroobrazowania u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu w ciągu pierwszych godzin od zachorowania. Penumbra
  9. 9. Obserwacje nad chorymi z zawałem mózgu sugerują, że udział penumbry w obszarze objętym krytycznym niedokrwieniem stanowi 45 - 85% ostatecznie uszkodzonej tkanki. Penumbra Neuroobrazowanie ujawniło znaczne różnice osobnicze w wielkości penumbry oraz potwierdziło jej dynamiczny charakter. Obecność cech radiologicznych penumbry można stwierdzić u jednej trzeciej chorych, średnio po 10 godzinach od wystąpienia objawów neurologicznych.
  10. 10. Wyniki badania PROACT II przyniosły wiedzę, iż przynajmniej do 6 godzin od wystąpienia objawów neurologicznych istnieje obszar półcienia niedokrwiennego, który można uratować.
  11. 11. Czy możemy mieć wpływ neuroprotekcyjny podczas znieczulenia ?
  12. 12. • śródoperacyjna hipotermia • utrzymanie ciśnienia przepływu mózgowego krwi (cerebral perfusion pressure - CPP) • kontrolowanie stężenia glukozy we krwi • kontrolowanie wartości hemoglobiny • wentylacja mechaniczna z normokapnią • profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych • unikanie ułożenia głowy i szyi pacjenta, która utrudnia napływ i odpływ krwi NIEfarmakologiczna neuroprotekcja
  13. 13. Śródoperacyjna hipotermia W badaniach na modelu zwierzęcym: • zmniejsza zapotrzebowanie na tlen • zmniejsza objętość mózgu, redukując obrzęk i ciśnienie wewnątrzczaszkowe • wydłuża czas przeżycia obszaru penumbry W badaniach klinicznych: • stosowana w kardiochirurgii • w neurochirurgii od 1955 roku • potwierdzono: redukcję zapotrzebowania na tlen przez mózgowie i lepszą kontrolę ICP.
  14. 14. Śródoperacyjna hipotermia – badanie IHAST • hipotermia 320C vs normotermia • chorych wprowadzano w hipotermię przed zabiegiem klipsowania tętniaków śródmózgowych • pacjenci byli w różnym stanie neurologicznym, ocenianym wg. skal: GCS i H-H. • nie wykazano korzyści w stosowaniu hipotermii śródoperacyjnej • brak negatywnego wpływu hipotermii na liczbę infekcji i utratę krwi • z hipotermią łączy się zwiększony odsetek epizodów niedokrwienia m. sercowego i zaburzeń rytmu serca u chorych obciążonych kardiologicznie
  15. 15. Śródoperacyjna hipotermia – badanie IHAST Brak pozytywnego wpływu na liczbę pooperacyjnych deficytów funkcji poznawczych.
  16. 16. Kontrolowanie stężenia glukozy we krwi
  17. 17. Kontrolowanie stężenia glukozy we krwi Key Points: 1. hyperG jest często obserwowana w ostrych chorobach neurologicznych i w okresie okołooperacyjnym nie tylko u diabetyków (hyperG: >150mg/dl >8,3mmol/l) 2. hyperG i hipoG jest związana ze złym rokowaniem 3. nie wolno dopuszczać do epizodów hyperG i hipoG 4. można tolerować poziom glikemii w granicach 140 – 180mg/dl (7,8 – 10mmol/l) 5. intensywna terapia insuliną włączona poniżej ww. poziomu glikemii nie przynosi korzyści 6. nie ma miejsca dla doustnych leków p/cukrzycowych u chorych operowanych 7. preferować dożylny wlew ciągły insuliny, ale dopiero przy glikemii > 10mmol/l 8. często rutynowo monitorować poziom glukozy 9. insulinoterapii powinno towarzyszyć wsparcie żywieniowe
  18. 18. Hemoglobina • Restrykcyjne wytyczne ESA 2 • TRICC trial 1 Hb: 70-90 g/l w OIT oraz 100-120 g/l przed zabiegiem 2 1 • W szczególnych sytuacjach (TBI, SAH, IHD), niedokrwistość może pogarszać rokowanie 2 • Zindywidualizowane podejście oparte na analizie SvO2 lub ScvO2 3 • W neurochirurgii przed operacją Hb ≥120 g/l, śródoperacyjnie > 90 g/l 3 3
  19. 19. Perfuzja Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15
  20. 20. Perfuzja Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):658-64
  21. 21. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Dec;24(4):535-49 Perfuzja
  22. 22. Farmakologiczna neuroprotekcja Bilotta i wsp. poddali analizie randomizowane badania, w których punktami końcowymi były nowe deficyty neurologiczne w okresie pooperacyjnym lub deficyty funkcji poznawczych oraz śmiertelność. Kryteria spełniło 25 prac badawczych, które obejmowały 3274 pacjentów w przedziale wieku 22-86 lat. 22 badania dotyczyły zabiegów kardiochirurgicznych, 2 zabiegów w chirurgii naczyniowej i 1 w chirurgii w obrębie jamy brzusznej. Warunkami zaliczenia badania do analizy były: - prowadzenie klinicznego monitorowania udaru z użyciem skali udaru Narodowego Instytutu Zdrowia (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS) - obecność zmiany w badaniu obrazowym OUN w przypadku wystąpienia objawów ogniskowych
  23. 23. Farmakologiczna neuroprotekcja Nowy pooperacyjny deficyt neurologiczny oceniano wpływ neuroprotekcyjny następujących 9 leków: thiopental, GM1 gangliozyd, nimodipina, propofol, pegorgoteina, atorvastatyna, siarczan magnezu, 17β-estradiol i ketamina. Częstość występowania nowych pooperacyjnych deficytów neurologicznych była niższa w badaniach, w których testowano zastosowanie → atorvastatyny i siarczanu magnezu?
  24. 24. * Badanie z udziałem atorwastatyny przeprowadzono na grupie 100 chorych poddawanych zabiegom chirurgii naczyniowej. * Pacjenci otrzymywali 20 mg leku przez co najmniej 15 dni przed zabiegiem, łącznie przez 45 dni. * Grupa kontrolna otrzymywała placebo. * Obserwację stanu neurologicznego utrzymywano przez 6 miesięcy po zabiegu. * Wykazano, iż w grupie chorych z zastosowaniem atorwastatyny obserwowano istotnie mniej deficytów neurologicznych. przeżycie bez incydentu: 91,4% w grupie atorwastatyny vs 73,5% w grupie placebo udar: 0 w grupie atorwastatyny 2% w grupie placebo
  25. 25. * 350 pacjentów poddawanych planowej operacji wszczepienia zastawki aortalnej i pomostowania nn. wieńcowych * grupa badana otrzymywała siarczan magnezu, tak aby zwiększyć stężenie magnezu w osoczu do 150 -200% wartości fizjologicznych * 780mg siarczanu magnezu podczas indukcji znieczulenia, następnie 3169mg w dożylnym wlewie przez 24 godz. * Pacjentów oceniano neurologicznie przed operacją, po 24 i 96 godzinach po ekstubacji oraz 3 miesiące po zabiegu: - poziom świadomości; orientacji co do czasu, miejsca i osób; pamięć krótkotrwała; jakość mowy - obecność niedowładów w zakresie nerwów czaszkowych i obwodowych - zaburzenia czucia - funkcja móżdżku (w 24 godzinie nie) * Ocena neuropsychologiczna i rozwoju depresji 3 miesiące po zabiegu
  26. 26. * grupa badana uzyskała lepszą ocenę stanu neurologicznego w 96 godzinie po ekstubacji * obie grupy uzyskały lepszą oceną stanu neurologicznego po 3 miesiącach od zabiegu w porównaniu ze stanem przed operacją * po 3 miesiącach zaobserwowano mniejszą liczbę deficytów neurologicznych, w porównaniu z grupą kontrolną, ale nie była to różnica istotna statystycznie * w ocenie neuropsychologicznej nie zauważono różnic statystycznych * u osób z wykształceniem wyższym zauważono ubytki w ocenie neuropsychologicznej po 3 miesiącach po zabiegu
  27. 27. Farmakologiczna neuroprotekcja Pooperacyjny deficyt funkcji poznawczych analiza obejmowała potencjalny wpływ neuroprotekcyjny 16 leków (24 RCTs): lidokaina, siarczan magnezu, thiopental, ketamina propofol, nimodipina, ksenon, GM1 gangliozyd, lexipafant, glutaminian z asparaginianem, erytropoetyna, piracetama, rywastygmina, 17β- estradiol, remacemid i pegorgoteina → bez korzystnego efektu?
  28. 28. Barbiturany, thiopental * zachęcające wyniki w badaniach na modelu zwierzęcym tj. znieczulenia z doświadczalnym niedokrwieniem mózgu - działa energooszczędnie, antyoksydacyjnie - redukuje ICP - redystrybucja CBF do obszarów o upośledzonej perfuzji - hamuje uwalnianie neurotransmiterów pobudzających (asparginianu, glutaminianu) - etc. * nie przekłada się to na wyniki w badaniach klinicznych Wybór anestetyku, dożylne * Działanie neuroprotekcyjne polegające na zahamowaniu translacji białek w neuronie uszkodzonym przez doświadczalne niedokrwienie i tym samym utrzymanie aktywności oddechowej mitochondriów. * Hamowanie ekspresji genów odpowiedzialnych za apoptozę.
  29. 29. Propofol * wiele potencjalnie neuroprotekcyjnych właściwości w badaniach na modelach zwierzęcych - również działa energooszczędnie - hamuje uwalnianie glutaminianu - blokuje receptory NMDA - etc. * nie przekłada się to na wyniki w badaniach klinicznych Wybór anestetyku, dożylne Propofol podany przed doświadczalnym niedokrwieniem mózgowia działa protekcyjnie na neurony: struktura mitochondriów pozostaje bez uchwytnych zmian, brak mtDNA w cytoplazmie Brain Research [2015, 1594:108-114]
  30. 30. Stosunek procentowy wartości CEE do wartości BEE H-B Kolor zielony- grupa krytycznie chorych Kolor żółty – pacjenci poddawaniu znieczuleniu ogólnemu -17,94% R. Włodarski, K. Kusza. Influence of septic shock on energy expenditure in critically ill ICU patients, estimated with indirect calorimetry. BEE H-B Współczynnik metabolizmu mózgowego (cerebral metabolic rate - CMR) ulega redukcji podczas sedacji lub anestezji 10,01%
  31. 31. Preconditioning Scientific Reports 5, Article number: 11445 (2015) Znieczulenie izofluranem 2 vol% w postaci mieszaniny powietrza i tlenu (25-30% O2) przez 30 minut na 24 godziny przed doświadczalnym niedokrwieniem mózgowia przez 10 minut (zamknięcie t. środkowej mózgu) Wyniki - łagodniejsze deficyty neurologiczne - zmniejszenie objętości zawału, - ograniczenie apoptozy - i aktywacji mikrogleju w obszarze prenumbry.
  32. 32. Preconditioning Znieczulenie sewofluranem 2,7 vol% przez 45 minut przed doświadczalnym niedokrwieniem mózgowia. Dokonywano zamknięcia na 60 minut tętnicy środkowej mózgu. Wyniki - lepsza ocena neurologiczna - zmniejszenie objętości zawału mózgu, - ogranicza apoptozę mając wpływ na kinazę Akt.
  33. 33. Pooperacyjny deficyt funkcji poznawczych * w badaniu brało udział 2000 pacjentów * ASA I–III * średnia wieku 70.1 lat * funkcje poznawcze oceniano przy pomocy Mini-Mental State Examination (MMSE) stosowanej w geriatrii. Wyniki - w obu grupach deficyty wystąpiły i były przemijające - w grupie znieczulanej wziewnie były jednak istotne.
  34. 34. Dotychczas uznane za całkowicie odwracalne i bez negatywnego wpływu znieczulenie ogólne, jest obecnie postrzegane jako potencjalnie stwarzające zagrożenie dla rozwoju funkcji poznawczych wśród dzieci w wieku do okresu przedszkolnego oraz mogące się przyczyniać do przyspieszonego ubytku funkcji poznawczych u osób po 65 roku życia.
  35. 35. Low: MAP mniej niż 75 mmHg, BIS mniej niż 45, MAC mniej niż 0,8. Wyniki: 3xLow * przedłużony czas pobytu * czterokrotnie większa śmiertelność (30 dniowa) w porównaniu do: Low BIS + High MAP i MAC Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio • 24 120 pacjentów • > 16 r.ż. • 27% IZO • 45% SEVO • 28% DES • 2005-2009 • zabiegi planowe • nie kardio
  36. 36. ...wszystko w naszych rękach... Prof. Peter Le Roux Prace badawcze nad neuroprotekcją zawiodły. Każdego dnia w praktyce klinicznej musimy opierać się na własnej wiedzy o patofizjologii w celu poprawy wyników.
  37. 37. Dziękuję za uwagę Robert Włodarski Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii 10 Wojskowy Szpital Kliniczny Bydgoszcz

×