1. Jerzy Jarosz Zakład Medycyny Paliatywnej. Centrum Onkologii w Warszawie NOWOCZESNE LECZENIE BÓLU ograniczenia i możliwości Warszawa 21 kwietnia 2008

2. Częstotliwość występowania bólów przewlekłych w krajach Europy (n = 30701) (Pain in Europe MundiPharma 2004) Ból przewlekły – trwający dłużej niż 3 miesiące

3. Można stwierdzić, że blisko jeden na 5 dorosłych Europejczyków cierpi z powodu bólu przewlekłego, z czego 35% odczuwa ból codziennie, 25% deklaruje, że ból miał wpływ na przebieg ich pracy zawodowej, u 16% - niekiedy ból był tak silny, że chcieli umrzeć. Okres utrzymywania się bólu wynosił średnio ok. 7 lat U 40% NIE UZYSKANO KONTROLI BÓLU Co to oznacza dla Polski (30 465 000 dorosłych): Bóle przewlekłe ma 8 225 550Polaków codziennie odczuwa bóle 2 878 942 trudności w pracy 2 056 387 chciało umrzeć 1 316 088 EPIDEMIOLOGIA BÓLÓW PRZEWLEKŁYCH Wg.: Biała księga w sprawie opioidów i bólu: Wyzwanie ogólnoeuropejskie. 2004 U 3 290 220 POLAKÓW NIE UZYSKUJE SIĘ KONTROLI BÓLU

4. (GUS 2004 – na podstawie badania 35 000 respondentów) Czy w ostatnich 2 tygodniach stosowałeś leki przeciwbólowe? TAK Z powodu bólów głowy i migreny 4 754 000 Innych bólów 5 486 000 Badanie 2002. Bóle kręgosłupa i stawów, stale, bardzo często i raczej często odczuwało 47% dorosłych Rozpowszechnienie bólów w Polsce

6. Średnie, dzienne zużycie morfiny i fentanylu w latach 2000-2002 . (DDD / 1 mln. mieszkańców) Michael Wright - Aachen,10 April 2004

8. Każdy chory na nowotwór ma prawo oczekiwać aby bóle towarzyszące jego chorobie były starannie leczone i aby jego problemy zmagania się z chorobą spotykały się ze zrozumieniem ze strony najbliższych, pracowników medycznych jak i całego społeczeństwa. Leczenie bólów nowotworowych. Jarosz J, Hilgier H, Kaczmarek Z, de Walden-Gałuszko K

9. II. Słabe opioidy (opioidy wykazujące efekt pułapowy - ceiling effect). Leczenie bólów nowotworowych. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Polskiej Unii Onkologii 2007 Jarosz J, Hilgier H, Kaczmarek Z, de Walden-Gałuszko K Nazwa leku Dawkowanie Uwagi Kodeina 30 - 60 mg co 4 godziny Zaparcia mogą stanowić istotny problem Tramadol Tramadol - postać retard 50 - 100 mg co 4 godziny 100, 150, 200 mg co 12 godz. Złożony mechanizm działania, korzystny w leczeniu bólów neuropatycznych. Zaparcia mniej nasilone niż w przypadku kodeiny Dihydrokodeina 60, 90, 120 mg co 12 godzin Podobnie jak kodeina

10. Dlaczego lekarze w Polsce częściej wybierają słaby, a nie silny opioid (Jarosz J, Hilgier M. „Postępy w leczeniu bólów nowotworowych”. Centrum Onkologii w Warszawie 2004, 2007)

12. Leczenie bólów nowotworowych. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Polskiej Unii Onkologii 2003 Jarosz J, Hilgier H, Kaczmarek Z, de Walden-Gałuszko K III. Silne opioidy Nazwa leku Dawkowanie Uwagi Morfina (roztwór wodny) Tabletki podzielne po 10 i 20 mg 10, 20, 30, 40,60, 80, 100...lub więcej mg co 4 godziny lub doraźnie w razie bólów przebijających Zaparcia są typowym działaniem ubocznym. Morfina - preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu 30, 60, 100, 200 mg co 12 godz. Jednocześnie stosować roztwór wodny lub tabletki (j.w.) morfiny dla zwalczania bólów przebijających Fentanyl (syst. przezskórny) plastry; 25, 50, 75, 100 µ g/godz co 72 godz. Mniej zaparć. Stosować roztwór wodny morfiny j.w. Metadon 5, 10 mg co 6 - 8 godz. Możliwość kumulacji. Długi czas wysycania (3 - 10 dni).

13. Tab. IV. Opioidy o nieustalonym miejscu w schemacie leczenia Leczenie bólów nowotworowych. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Polskiej Unii Onkologii 2003 Jarosz J, Hilgier H, Kaczmarek Z, de Walden-Gałuszko K Nazwa leku Dawkowanie Uwagi Buprenorfina 0,2-1,2 mg co 8 godzin podjęzykowo- system przezskórny – plastry 35, 52, 5 lub 70 μg/godz. co 3 doby Nie stosować z innymi opioidami (możliwość antagonizmu). Podczas stosowania plastrów, w celu zwalczania bólów przebijających, doraźnie stosować tabletki podjęzykowe buprenorfiny.

14. 1. Stosowanie leków przeciwbólowych . Rodzaj i dawki leków dobierane są w zależności od nasilenia bólu – według drabiny analgetycznej (leki nieopioidowe – opioidy) 2. Stosowanie leków i metod uzupełniających (adiuwantowych). Wybór leku/ów lub metody zależy przede wszystkim od ustalonego rozpoznania (leki adiuwantowe – przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne, kortykosteroidy …, blokady , neurolizy, paliatywne leczenie onkologiczne). Leczenie bólów nowotworowych składa się z 2 podstawowych, równolegle stosowanych elementów:

15. Segmenter 2007 Średnia liczba chorych / miesiąc leczonych z powodu bólów nowotworowych przez lekarzy różnych specjalizacji w Polsce z podziałem uwzględniającym stopień nasilenia bólu

16. Lekarze do jakich zwracają się chorzy z bólami przewlekłymi w Polsce (Pain in Europe MundiPharma 2004)

17. 2001: Rekomendacje 12 Instytucji – Towarzystw Naukowych i Konsultantów Krajowych „ Leczenie opioidami powinno być rozważone wtedy, gdy inne możliwości skutecznego leczenia zawiodły”

19. „ Leczenie opioidami powinno być rozważone wtedy, gdy inne możliwości skutecznego leczenia zawiodły” Refundacja opioidów w leczeniu bólów nienowotworowych: Wybrane zespoły bólu przewlekłego: neuralgia popółpaścowa, wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I oraz II (odruchowa dystrofia współczulna i kauzalgia)

20. „… trzeba zauważyć, że art.. 68 Konstytucji RP, formułujący prawo do ochrony zdrowia, nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, a do określenia warunków i zakresu udzielania świadczeń, upoważnia ustawodawcę zwykłego…” (Minister Zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej) Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich

22. Porównanie zużycia opioidów z procentem chorych z niekontrolowanym bólem Zużycie opioidów % chorych, którzy stwierdzili, że ich ból nie jest kontrolowany

23. Eriksen J, Sjoegren P, Bruera E, Ekholn O, Rasmussen NK . Critical issues on opioids in chronic non-cancer pain: an epidemiological study . PAIN 2006; 125: 172 – 179 „ Jest godne uwagi, że leczenie opioidami długotrwałych zespołów bólowych nie spełnia żadnego z podstawowych celów takiego leczenia: zniesienia bólu, poprawy jakości życia, poprawy funkcjonowania”. „ Fakt, że opioidy mogą zmniejszyć ból, poprawić jakość życia i funkcjonowania u niektórych chorych nie może być ignorowany. Jednakże nasze badanie dotyczące całej populacji jak i pacjentów klinik bólu nakazuje zachowanie szczególnej uwagi. Nasze badanie sugeruje zachowanie szczególnej uwagi podczas długotrwałego leczenia opioidami. Chociażby do czasu kiedy uzyskamy więcej danych o skuteczności i rezultatów leczenia” Czy na wszystko opiody?

25. (Centr. Onkologii w Warszawie 2007)

26. NARCOTIC & PSYCHOTROPIC DRUGS ACHIEVING BALANCE IN NATIONAL OPIOIDS POLICY GUIDELINES FOR ASSESSMENT W ORLD H EALTH O RGANIZATION WHO/QSM/2000.4

30. Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations Annals of Oncology 2007; 18 (S2): 92 -94 LECZENIE słaby ból ( I stopień) NLPZ (+gastroprotekcja) – paracetamol umiarkowany (II stopień) ból Tradycyjne zestawienia: aspiryna + opioidy Nowe formuły o przedłużonym uwalnianiu : (kodeina, DHC, tramadol, oxycodon, morfina także plastry – buprenorfina, fentanyl) silny ból (III stopień) Morfina doustnie, parenteralnie – 1/3 dawki doustnej Hydromorfon, oxycodon, methadon (trudne dawkowanie) Fentanyl plastry (szczególnie w stabilnym bólu ) dawkowanie: Regularnie + dawki ratunkowe (ok. 10% dawki dobowej) Leki adiuwantowe P/depresyjne (amitryptylina, clomipr. ,nortyptyl., fluoxetyna) Neuroleptyki (haloperidol, chorpromazyna) P/drgawkowe( amizepina, gabapentyna)

34. Jakich działań ubocznych najbardziej obawiają się lekarze poradni p/bólowych (PPB), hospicjów, onkolodzy podczas stosowania silnych opioidów Segmenter 2007

37. Leczenie bólów przewlekłych Obecnie nie znamy żadnego rodzaju blokady ani innego leczenia skutecznego u wszystkich Dobrą wiadomością jest to, że dysponujemy długą listą sposobów, które mogą uśmierzać ból i poprawiać jakość życia chorych Chory musi aktywnie uczestniczyć w leczeniu. Nie jest to łatwa droga. Kluczowym elementem jest znalezienie lekarza, który rozumie problemy chorych (potrzebny jest lekarz , a nie specjalista od blokad) Podobne uwagi odnoszą się do rehabilitantów i psychologów wg. Galer BS. Complex Regional Pain Syndrome: Hope Now and for the Future. RSDSA Reviev 2002 ; 15

38. Leczenie bólów przewlekłych Rehabilitacja Podstawowym celem jest przywrócenie funkcji Należy to robić stopniowo i konsekwentnie Psychoterapia Jest potrzebna nie tylko dla tego, że czynniki psychologiczne są współodpowiedzialne za powstawanie bólu ale też dla tego, że przewlekłym bólom mogą towarzyszyć: depresja i lęk MEDYKACJA Celem jest zminimalizowanie objawów tak by chory mógł prowadzić rehabilitację i z czasem powracał do normalnych aktywności życiowych wg. Galer BS. Complex Regional Pain Syndrome: Hope Now and for the Future. RSDSA Reviev 2002 ; 15

39. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu Stosowany nawet zgodnie z zaleceniami preparat … może wpłynąć niekorzystnie na reakcje pacjenta, pogarszając zdolność uczestniczenia w ruchu ulicznym i obsługiwania urządzeń mechanicznych. Dotyczy to zwłaszcza przypadków jednoczesnego stosowania z innymi ośrodkowo działającymi substancjami: jak alkohol, leki uspokajające i nasenne. Pacjenci stosujący preparat … co najmniej 24 godziny po usunięciu nie powinni prowadzić pojazdów

45. „ Wypracowanie zasad racjonalnej współpracy pomiędzy lekarzami różnych specjalizacji, zaangażowanymi w leczenie przeciwbólowe jest nieodzownym krokiem w kierunku zminimalizowania tego problemu

46. „ ... Stosowanie leków przeciwbólowych jest podstawą leczenia bólów nowotworowych. Jeśli są prawidłowo podawane, analgetyki są skuteczne u znacznego odsetka chorych ...” WHO 1986 80 – 90%