Surat persetujuan ini menjelaskan prosedur sentralisasi obat di rumah sakit dimana pasien atau keluarga memberikan persetujuan untuk menyerahkan resep dokter dan menerima obat dari apotik melalui perawat, obat akan disimpan di kantor perawatan dan dibagikan ke pasien sesuai jadwal minum.

1. SURAT PERSETUJUAN
DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : L/P *)
Umur :
Alamat :
Adalah istri / anak / orang tua *) dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. Reg. :
Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat, dengan prosedur
sebagai berikut :
Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan sentralisasi obat
Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu
Obat dari apotik diserahkan kepada perawat
Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan ditandatangani
oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima
Obat akan disimpan di kantor perawatan
Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada pasien.
Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien/keluarga
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, .......................... 2013
Perawat Primer Yang membuat perjanjian
(_________________________) (________________________)