Malassorbimento intestinale nel bambino: ruolo dell'ecografia
1. ARGOMENTI DI ECOGRAFIA PEDIATRICAARGOMENTI DI ECOGRAFIA PEDIATRICA
MALASSORBIMENTOMALASSORBIMENTO
INTESTINALE NEL BAMBINOINTESTINALE NEL BAMBINO
RUOLO DELL’ECOGRAFIARUOLO DELL’ECOGRAFIA
2. MALASSORBIMENTO
della digestione nel lume intestinale
(maldigestione)
dell’ assorbimento a livello degli enterociti
(malassorbimento)
del trasporto attraverso i vasi linfatici intestinali
Questi meccanismi possono coesistere.
E’ una complessa condizione patologica secondaria a molte malattie inE’ una complessa condizione patologica secondaria a molte malattie in
cui si verifica un’ alterazione:cui si verifica un’ alterazione:
3. Classificazione fisiopatologica della
SINDROME DA MALASSORBIMENTO
Sede Fisiopatologia Malattia
Intraluminale
(pre-epiteliale)
Deficit enzimatico
Deficit di sali biliari
Fibrosi cistica
Sindrome di Shwachman
Ipoplasia pancreatica
Inadeguata sintesi epatica
Alterata escrezione (atresia vie
biliari, epatite neonatale)
Deconiugazione (sindrome da
colonizzazione del tenue)
Deficit di assorbimento
(resezione ileale, m. di Crohn)
4. Intolleranza ai carboidratiIntolleranza ai carboidrati
Malattia celiacaMalattia celiaca
Malattia di WhippleMalattia di Whipple
Gastroenterite eosinofilaGastroenterite eosinofila
MastocitosiMastocitosi
Mal. di CrohnMal. di Crohn
Enterite attinicaEnterite attinica
A-A-ββ-lipoproteinemia-lipoproteinemia
Sd. dell’intestino cortoSd. dell’intestino corto
Deficit disaccaridasiDeficit disaccaridasi
Alterazione captazione /Alterazione captazione /
trasporto dell’enterocitatrasporto dell’enterocita
Inadeguata superficieInadeguata superficie
d’assorbimentod’assorbimento
MucosaMucosa
intestinaleintestinale
(epiteliale)(epiteliale)
7. MALATTIA CELIACA (M.C.)
Il malassorbimento è generalizzato
Le lesioni (atrofia dei villi) interessano la mucosa del tenue
L’astensione dal glutine induce un miglioramento clinico ed
istologico fino alla completa regressione
La M.C. è un’ enteropatia cronica, che consegue
all’ ingestione di glutine
in individui geneticamente predisposti
8. M.C. : PRESENTAZIONE CLINICA
FORME CLINICHE:
FORMA CLASSICA (6-8
mesi): diarrea, steatorrea, distensione
addominale, scarso accrescimento
FORMA ATIPICA: anemia
sideropenica, bassa statura, dolori
addominali, flatulenze
FORMA ASINTOMATICA:
Disturbi del comportamento
( depressione, irritabilità ), ridotto
rendimento scolastico, facile
affaticabilità, iposideremia con o senza
anemia
DIPENDE DA:
ETA’ di comparsa dei
sintomi
Durata ed estensione
della malattia
Presenza di PATOLOGIA
EXTRAINTESTINALE
9. BASI MORFOLOGICHE ED ANATOMOPATOLOGICHE
Appiattimento (scomparsa) delle valvole conniventi (o di
Kerckring)
Atrofia con micronodularità ± evidente
Abnorme evidenza del reticolo vascolare
Villi atrofici con infiltrato flogistico cronico della lamina propria
10. Diagnosi definitiva: esameDiagnosi definitiva: esame
istologico previa biopsiaistologico previa biopsia
perendoscopicaperendoscopica
MALATTIA CELIACA: diagnosi
Ab anti-endomisio (IgA)
Ab anti-transglutaminasi (IgA)
Ab anti-gliadina (< 2 aa)
HLA
TEST SIEROLOGICI
QUADRO CLINICO: TIPICO O ATIPICO
11. DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINI
QUANDO?QUANDO?
Presentazione clinica atipicaPresentazione clinica atipica
Scarsa risposta clinica dopo terapia aglutinataScarsa risposta clinica dopo terapia aglutinata
Ricomparsa della sintomatologia dopo buona rispostaRicomparsa della sintomatologia dopo buona risposta
alla dietaalla dieta
Sospetto di complicanze (digiuno-ileite ulcerativa,Sospetto di complicanze (digiuno-ileite ulcerativa,
linfoma)linfoma)
Diagnosi differenziale con altre malattie del piccoloDiagnosi differenziale con altre malattie del piccolo
intestino dalla presentazione clinica simileintestino dalla presentazione clinica simile
Biopsia duodeno-digiunale dubbiaBiopsia duodeno-digiunale dubbia
MALATTIA CELIACA
12. Metodiche di ImagingMetodiche di Imaging
RX Tradizionale
US
TC
RM
Diretta addome
Tenue seriato
Enteroclisi del tenue
Entero RM
T.C. Spirale Multislice
Entero TC
B-mode
Flussimetria Doppler AMS
MALATTIA CELIACA
13. SEGNI ECOGRAFICISEGNI ECOGRAFICI
Segni intestinali
- Dilatazione anse di tenue
- Contenuto luminale fluido-corpuscolato
- Ispessimento parietale (+/-)
- Pliche tozze e diradate
- Iperperistalsi
- Digiunizzazione ileale.
Segni extra-intestinali
- Versamento peritoneale
- Linfonodi mesenterici
- Steatosi epatica
- Iposplenismo
- ECD: incremento delle v. sistoliche e diastoliche e dell’IR
dell’AMS
MALATTIA CELIACA: US
20. ECOGRAFIAECOGRAFIA
MALATTIA CELIACA: US
… I vari segni ecografici singolarmente possono essere aspecifici
ma riuniti e inquadrati nel complesso clinico-anamnestico possono
indurre al sospetto diagnostico di malattia celiaca….
….l’ecografia non eliminerà i due momenti fondamentali nella
diagnosi di celiachia - biopsia e miglioramento clinico dopo terapia
dietetica - ma può divenire un ausilio fondamentale nell’abbreviare
il processo diagnostico, in particolare nei pazienti con presentazione
clinica atipica….
Rettembacher et al. Radiology 1999
21. ECOGRAFIAECOGRAFIA
Follow-up post-terapiaFollow-up post-terapia
MALATTIA CELIACA: US
PRE-TERAPIA
POST-TERAPIA
Distensione fluida con appiattimento plicare delle anse digiunali Incremento vel. sisto-
diastoliche dell’AMS
Normalizzazione del calibro e dell’aspetto plicare digiunale
Normalizzazione vel.
sisto-diastoliche
dell’AMS
24. TEST SIEROLOGI DI SCREENING +
US
ISTOLOGIA PREVIA BIOPSIA
Reperti atipici
Scarsa risposta terapeutica
Ricomparsa della sintomatologia
ENTEROCLISI A DOPPIO CONTRASTO
Definizione e stadiazione
di eventuali complicanze
TC O RM
MALATTIA CELIACA: PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
25. GASTROENTERITE EOSINOFILA
Rara affezione caratterizzata da infiltrazione eosinofila di uno o più
strati della parete gastro-intestinale secondaria ad abnorme
stimolazione del sistema immunitario verso uno o più alimenti.
ECOGRAFIA - ISPESSIMENTO PARIETALE ECOGENO CON
IPOECOGENICITA’ CONTESTUALI
- CONTENUTO FLUIDO CON PLICHE IPERTROFICHE ED IPERECOGENE.
- VERSAMENTO ASCITICO
26. MORBO DI WHIPPLE
LIPODISTROFIA INTESTINALE: causata da un actinomicete “Trepheryma
whippelii” che prolifera all’interno di macrofagi infiltranti le pareti intestinali con
dilatazione dei vasi linfatici.
ECOGRAFIA - ISPESSIMENTO PARIETALE IPERCOGENO SIMILPARENCHIMATOSO
CON AREOLE IPOECOGENE INCLUSE
- AREA LIQUIDA ALL’INTERNO DELLE ANSE CIRCONDATE DA VERSAMENTO
EXTRAPARIETALE CON ASPETTO “A CIAMBELLA”
-LINFOADENOMEGALIE MESENTERICHE IPERECOGENE
27. LINFANGECTASIA INTESTINALE
Rara condizione dovuta allaRara condizione dovuta alla
dilatazione e rottura dei vasi linfaticidilatazione e rottura dei vasi linfatici
del tratto gastrointestinale, piùdel tratto gastrointestinale, più
frequentemente a carico del piccolofrequentemente a carico del piccolo
intestinointestino
Primitiva congenita o secondaria
(carcinomi, linfomi, fibrosi
retroperitoneale)
Clinica: grave enteropatia proteino
disperdente, ritardo di crescita,
ricorrenti emorragie del tratto
gastrointestinale, epigastralgia
diffusa, diarrea cronica, steatorrea,
edema, ascite chilosica.
US: ISPESSIMENTO DIFFUSO
DELLE PARETI, CONTENUTO
FLUIDO E ASCITE
28. MALASSORBIMENTO
ECOGRAFIA
Assenza di radiazioniAssenza di radiazioni
ionizzantiionizzanti
RipetibilitàRipetibilità
Esame non invasivoEsame non invasivo
Non richiede preparazioneNon richiede preparazione
specifica (digiuno)specifica (digiuno)
Esame economicoEsame economico
Esame dinamicoEsame dinamico
VANTAGGI LIMITI
Esame operatore dipendente
Scarsa panoramicità
Pazienti non sempre
collaboranti (età pediatrica)
Limitato in caso di
coesistenza di meteorismo
29. CONCLUSIONICONCLUSIONI
Nell’inquadramento delle patologie daNell’inquadramento delle patologie da
malassorbimentomalassorbimento
intestinale, l’intestinale, l’ECOGRAFIAECOGRAFIA (US)(US), quale tecnica priva, quale tecnica priva
di invasività (strumentale biologica) e dall’elevatadi invasività (strumentale biologica) e dall’elevata
sensibilità, se eseguita da mani esperte ed in presenzasensibilità, se eseguita da mani esperte ed in presenza
di un quadro clinico sospetto, può fornire un utiledi un quadro clinico sospetto, può fornire un utile
supporto diagnostico al pediatra come indagine disupporto diagnostico al pediatra come indagine di
prima linea.prima linea.
Necessaria comunque la conferma successiva conNecessaria comunque la conferma successiva con
ulteriori indagini clinico-strumentali.ulteriori indagini clinico-strumentali.
Essa inoltre può giocare un ruolo importante nelEssa inoltre può giocare un ruolo importante nel
follow-up durante terapia.follow-up durante terapia.
