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Cirrosi Ittero Steatosi

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Cirrosi Ittero Steatosi

  1. 1. Cirrosi epatica • E’espressione di una lesione cronica irreversibile del parenchima epatico. • E’caratterizzata dalla presenza di una fibrosi diffusa associata a rigenerazione epatocitaria nodulare,conseguenti ad una necrosi epatocitaria,al collasso del reticolo di sostegno con successiva deposizione di tessuto connettivo,sovvertimento del letto vascolare e della rigenerazione nodulare del residuo parenchimale epatico residuo
  2. 2. cirrosi • CLASSIFICAZIONE • CIRROSI ALCOLICA • CIRROSI CRIPTOGENETICA • CIRROSI BILIARE • CIRROSI CARDIACA • CIRROSI METABOLICA • CIRROSI AD ETIOLOGIA VARIA
  3. 3. Cirrosi Alcolica • E’caratterizzata da • Sottile diffusa fibrosi • Perdita abbastanza di epatociti • Presenza di piccoli noduli rigenerativi(cirrosi micronodulare)
  4. 4. Cirrosi Alcolica • CAUSE • ALCOLISMO CRONICO • CONSUMO GIORNALIERO • DURATA DEL CONSUMO CRONICO DI ALCOL
  5. 5. Cirrosi Alcolica • LA QUANTITA’E LA DURATA DEL CONSUMO DI ALCOL PIUTTOSTO IL TIPO DI BEVANDA SEMBRANO ESSERE IMPORTANTI NEL DETERMINARE DANNO EPATICO
  6. 6. Cirrosi Alcolica • IL PAZIENTE ALCOLISTA TIPICO PRESENTA ANAMNESTICAMENTE UN CONSUMO GIORNALIERO DI CIRCA MEZZO LITRO O PIU’ DI WHISKY,DIVERSI QUARTI DI VINO O UN EQUIVALENTE QUANTITA’DI BIRRA DA ALMENO 10 ANNI
  7. 7. Cirrosi Alcolica • NESSUN DIFETTO DI ORIGINE METABOLICO E’STATO IDENTIFICATO NEI CIRROTICI O NEI LORO FAMILIARI TALE DA SUGGERIRE UNA SUSCETTIBILITA’PARTICOLARE ALL’ETANOLO O AI SUOI DIFETTI TOSSICI.IL FATTO CHE SOLO IL 1015% DEGLI ALCOLISTI SVILUPPI UNA CIRROSI SUGGERISCE CHE ALTRI FATTORI POSSONO INTERFERIRE.
  8. 8. Cirrosi Alcolica • La donna sembra essere piu’ suscettibile allo sviluppo di danno epatico indotto da alcol,suggerendo che fattori ormonali possano svolgere uno specifico ruolo
  9. 9. Cirrosi Alcolica • La steatosi alcolica si manifesta nella maggior parte dei forti bevitori,ma e’reversibile con la sospensione del consumo di alcol e si ritiene non sia una condizione inevitabilmente precedente lo sviluppo di epatite alcolica o di cirrosi
  10. 10. Cirrosi Alcolica • L’epatite alcolica,lesione infiammatoria caratterizzata da infiltrazione epatica di leucociti,necrosi epatocellulare e ialinosi alcolica,e’ritenuta la principale condizione precedente lo sviluppo di cirrosi.La successiva guarigione associata a fibrosi,sovverte la normale architettura lobulare
  11. 11. Aspetti Clinici • Steatosi epatica alcolica manimanifestazioni cliniche sono spesso minime o del tutto assenti e la malattia non puo’essere conosciuta fino a quando per altre condizioni morbose il paziente non giunge all’osservazione del medico
  12. 12. CIRROSI • CIRROSI ALCOLICA,continuando l’assunzione di alcool e la necrosi degli epatociti,compaiono nella sede della lesione i fibroblasti che stimolano la sintesi del collageno con la formazione di setti di tessuto connettivo con la formazione di noduli ed il sovvertimento dell’architettura del fegato
  13. 13. CIRROSI • La cirrosi alcolica può essere anche silente e nel 10%dei casi la malattia viene dia gnosticata incidentalmente,manifestandosi di solito dopo 10 anni o più di eccessivo consumo • di alcool
  14. 14. CIRROSI ALCOLICA • I sintomi sono astenia,stanchezza,ecchimosi. • I segni clinici sono rappresentati da un’epatomegalia,varici esofagee,ittero,splenomegalia,ascite,riduzi one della massa muscolare,ipertensione portale
  15. 15. CIRROSI ALCOLICA • AUMENTO DELLE TRANSAMINASI,DELLA FOSFATASI ALCALINA,BILIRUBINEMIA,E DEL TEMPO DI PROTOMBINA. • RIDUZIONE DELL’ALBUMINA COME ALTERAZIONE GLOBALE DELLA SINTESI EPATICA
  16. 16. CIRROSI ALCOLICA • La prognosi dipende dall’astensione dell’alcool e l’insorgenza delle complicanze.La terapia di base è soprattutto di supporto,è legata ad una stretta sorveglianza medica a lungo termine ed un trattamento accurato
  17. 17. CIRROSI POST- NECROTICA,POST-VIRALE • Rappresenta l’esito finale comune a molti tipi di danno epatico in fase avanzata • Viene anche definita cirrosi a grossi noduli,postepatitica,multilobulare. • Cirrosi criptogenetica è stato impiegato in maniera intercambiabile con quello di cirrosi post-necrotica,ma questa definizione deve essere riservata solo a quei casi in cui l’etiologia della cirrosi è sconosciuta,circa il 10%
  18. 18. CIRROSI POST-VIRALE • DAL PUNTO DI VISTA MORFOLOGICO è CARATTERIZZATA DA • 1)NECROSI DIFFUSA • 2)FIBROSI • 3)NODULI IRREGOLARI DI RIGENERAZIONE
  19. 19. CIRROSI POST-VIRALE • Le cause specifiche sono legate ad infezione da virus.in regioni dove l’infezione da virus B è endemica fino al 15%della popolazione può aacquisire • L’infezione nella prima infanzia,in un quarto di questi portatori cronici può in seguito svilupparsi cirrosi.
  20. 20. CIRROSI-POSTNECROTICA • ALTRE CAUSE DI CIRROSI POST- NECROTICA:brucellosi,echinococcosi,em ocromatosi,metildopa,metotrexate,compos ti dell’arsenico,contraccettivi orali,sarcoidosi,fibrosi cistica,…..
  21. 21. CIRROSI POST-NECROTICA • Aspetti clinici:ipertensione portale con ascite,splenomegalia,ipersplenismo,encef alopatia,sanguinamento delle varici esofagee
  22. 22. CIRROSI POST-NECROTICA • Nel 75% la malattia ha un andamento progressivo con esito per complicanze quali emorragia massiva da varici,encefalopatia o epatocarcinoma • La terapia è limitata alla cura delle complicanze con il controllo dell’ascite,dieta,riposo.
  23. 23. CIRROSI BILIARE • E’conseguenza di una lesione o di una ostruzione prolungata delle vie biliari • Intra-extraepatiche e si associa a una ridotta escrezione di bile,distruzione del parenchima epatico e fibrosi progressiva
  24. 24. CIRROSI BILIARE • Cirrosi biliare primitiva • E caratterizzata dalla presenza di infiammazione cronica e da obliterazione • Fibrotica dei duttuli biliari intraepatici • Cirrosi biliare secondaria • Consegue ad una prolungata ostruzione dei dotti,di calibro maggiore,extraepatici
  25. 25. CIRROSI BILIARE PRIMITIVA • L’etiologia è ancora sconosciuta,diverse osservazioni suggeriscono la presenza di una risposta immunitaria alterata. • Si associa frequentemente a varie alterazioni di presunta natura autoimmunitaria come il lupus,la sindrome secca,tiroidite autoimmune,ecc..
  26. 26. CIRROSI BILIARE PRIMITIVA • La maggior parte dei pazienti è asintomatica.il sintomo più frequente è • Il prurito che puo’essere sia generalizzato sia circistritto alle regioni palmari e plantari.dopo diversi mesi si puo’sviluppare ittero.successivamente si puo’sviluppare insufficienza epatica e ipertensione portale.
  27. 27. CIRROSI BILIARE PRIMITIVA • I dati di laboratorio evidenziano aumento • Da due a cinque volte dei livelli sierici • Di fosfatasi alcalina,e la diagnosi è sostenuta dalla positività degli anticorpi antimitocondri(≥1:140).aumento della • Bilirubinemia che può arrivare a valori di • 30 mgdl.La conferma della diagnosi è certamente legata alla biopsia epatica
  28. 28. CIRROSI BILIARE SECONDARIA • È la conseguenza di una persistente ostruzione parziale o totale del dotto biliare comune o delle sue branche principali,le cause piu’frequenti di ostruzione sono le stenosi post-operatorie • o i calcoli biliari,colangite sclerosante • idiopatica.Nel bambino l’atresia congenita • Delle vie biliari e la fibrosi cistica sono cause frequenti di cirrosi biliare secondaria
  29. 29. ITTERO Pigmentazione gialla della cute dovuta a impregnazione dei tessuti con bilirubina
  30. 30. ITTERO Subittero:quando la colorazione giallastra E’evidente alle sclere ma appena apprezzabile alla cute Pseudoittero:colorazione gialla della cute per impregazione dei tessuti da parte di altre sostanze differenti dalla bilirubina.Sono alcuni derivati della acridina(utilizzata nella terapia della malaria),acido picrico e di carotenoidi contenuti negli aranci e nelle carote.
  31. 31. ITTERO Di fronte ad una pigmentazione gialla della cute e delle sclere è pertanto sempre opportuno precisare il livello di bilirubina nel plasma che negli itteri sarà,per definizione,superiore ai livelli normali,0,5mg%
  32. 32. ittero • Ittero flavinico :con sfumatura sul giallo • Biondo negli itteri emolitici • Ittero verdinico:con sfumatura verdastra • Negli itteri meccanici,come nell’occlusione • Delle vie biliari • Ittero rubinico:con sfumatura giallo rossastra,nelle epatiti • Ittero ematinico:con sfumatura giallo rameica • nelle sepsi da anaerobi decorrenti con emolisi
  33. 33. ITTERO • QUAL’E’IL PROCESSO DI FORMAZIONE DELLA BILIRUBINA? • I globuli rossi entro 120 giorni subiscono un processo di distruzione.Il pigmento rosso,cioè l’emoglobina,viene degradato: • La globina entra nel pool delle proteine,il ferro viene quasi completamente utilizzato e l’anello protoporfirico è trasformato in • Bilirubina ed escreto attraverso il fegato.
  34. 34. ITTERO • Esistono due varietà di questo pigmento: • Bilirubina libera cioè non coniugata con acido glicoronico,insolubile in acqua.Si trova normalmente nel plasma ed aumenta negli itteri emolitici • Bilirubina coniugata con due molecole di acido glicuronico,solubile in acqua.Si trova • Normalmente nella bile e compare nel sangue negli itteri ostruttivi
  35. 35. ITTERO • La bilirubina libera è detta anche indiretta, • La bilirubina coniugata è detta diretta ,in base alla reazione di H.VAN DEN BERG.
  36. 36. ITTERO • LA VALUTAZIONE QUANTITATIVA DELLA BILIRUBINEMIA NON CONCLUDE L’INDAGINE LORATORISTICA DI UN PAZIENTE ITTERICO.ALTRE TAPPE DEVONO ESSERE ESPLORATE
  37. 37. ITTERO • 1)ricerca della bilirubina e della biliverdina • nell’urina:la presenza di questi pigmenti • conferisce all’urina il colore della birra scura,inoltre le urine,se agitate formeranno in superficie una caratteristica schiuma verdastra e macchieranno di giallo la biancheria.La presenza di bilirubina nelle urine è detta coluria.La bilirubina nell’urina è quella coniugata,la bilirubina libera non passa nelle urine.
  38. 38. ITTERO • 2)Ricerca dell’urobilinogeno e dell’urobilina nell’urina:la presenza di urobilina conferisce alle urine un tipico colore marsala • la presenza di urobilina nelle urine è detta • Urobilinuria ed è condizionata da un elevato livello di urobilinogeno nel sangue • Sarà indispensabile la pervietà del coledoco
  39. 39. ITTERO • 3)Ricerca dei Sali biliari nelle urine.La presenza dei Sali biliari nelle urine è detta • Colaluria ed è dovuta ad un difetto di escrezione biliare di queste sostanze che si accumulano nel sangue(colalemia)e quindi vengono escrete con le urine.La colalemia è responsabile del prurito
  40. 40. ITTERO • 3)Ricerca della stercobilina nelle feci.Le feci potranno essere acoliche o ipocoliche cioè scolorate per mancanza di stercobilina,in tal caso il loro aspetto è simile alla creta(feci cretacee). • normocoliche:di aspetto e colore normale • Pleiocromiche:ipercolorate per eccesso • di pigmenti biliari,in tal caso il loro aspetto • è piceo
  41. 41. ITTERO • ITTERO PREEPATICO:dovuto ad un eccessiva produzione di bilirubina.sono itteri delle malattie emolitiche in cui la distruzione di emoglobina passa dai valori normali di 7.5g ad oltre i 50g nelle 24 ore. • Il fegato non sarà in grado di coniugare ed eliminare tutta questa materia.E’un ittero • a bilirubina non coniugata,acolurico,acolalemico,acolalurico,urob ilinurico con pleiocromia fecale.
  42. 42. ITTERO • Fanno parte degli itteri pre epatici l’anemia perniciosa e la talassemia,sindrome di Gilbert,Criggler- Najar,Dubin-Johnson
  43. 43. SINDROME DI GILBERT • E’DOVUTO AD UN DIFETTO DI CAPTAZIONE DELLA BILIRUBINA LIBERA DA PARTE DELLE CELLULE EPATICHE.E’detto anche ittero anemolitico costituzionale da bilirubina indiretta o colemia familiare semplice. • Si tratta di un ittero benigno,congenito,di modesta entita’,dovuto ad una difettosa attitudine degli epatociti a captare la bilirubina • Al loro polo vascolare :la bilirubina si accumula nel sangue in forma non coniugata.
  44. 44. SINDROME DI CRIGGLER- NAJAR • E’un ittero congenito dovuto ad incapacità • Del fegato a coniugare la bilirubina.Trattasi di un ittero grave che,come altri itteri gravi del neonato,porta fatalmente a complicazioni nervose per impregnazione dei nuclei della base con bilirubina(ittero nucleare).
  45. 45. SINDROME DI DUBIN-JOHNSON • E’un’ affezione talvolta familiare,caratterizzata da iperbilirubinemia prevalentemente coniugata,sarebbe dovuta all’incapacità delle cellule epatiche a trasferire la bilirubina coniugata nei capillari biliari per cui questa rigurgiterebbe nel sangue in forma di bilirubina a reazione diretta.
  46. 46. ITTERI • Itteri epatocellulari acquisiti nei quali al danno biochimico cellulare che induce ridotta attitudine alla glicuronazione si aggiungono situazioni di colostasi intraepatica ed altarazioni architettoniche • Del fegato inerenti ai processi necrotici del parenchima.
  47. 47. ITTERI • Gli itteri epatocellulare sono itteri a bilirubina libera e coniugata insieme,sono colurici,urobilinurici e con caratteri variabili delle feci.vi può essere un’impronta colestatica come in certe forme di epatite • Virale che un tempo erano considerate epatiti colangiolitiche nelle quali il rigonfiamento degli epatociti induce una stasi nei capillari biliari.
  48. 48. ITTERO • ITTERO IATROGENO:numerose sostanze impiegate in terapia,anche se somministrate a dosi terapeutiche e per brevi periodi di tempo possono determinare in soggetti predisponenti un ittero(steroidi progestativi,novobiocina,rifampicina,fenilb utazone,sulfamidici)
  49. 49. ITTERO • Itteri post-epatici(itteri meccanici o itteri da occlusione)comprendono itteri da colostasi • Intraepatica e itteri da colostasi extraepatica.Fanno parte gli itteri che compaiono nella cirrosi biliare primitiva,ed in alcune infiltrazioni proliferative(leucemie)colangiti sclerosanti, • Colangiocarcinoma.
  50. 50. ITTERO • La colostasi extraepatica e’condizionata da calcolosi delle vie biliari,da neoplasie primitive delle vie biliari o da compressione delle stesse dall’esterno(carcinoma della testa del pancreas,adenopatie dell’ilo epatico.l’ittero in questi casi è intenso,con forti quote di bilirubinemia coniugata,colurico,colalurico.
  51. 51. ITTERO FISIOLOGICO • L’ITTERO FISIOLOGICO DEL NEONATO • È un transitorio deficit di glicuroconiugazione che si realizza alla nascita,soprattutto in bambini prematuri.in quest’ultimi casi l’ittero può essere d’intensità cospicua tale da dare gravi complicazioni nervose se saranno superati • I valori di 20 mg%di bilirubina libera.
  52. 52. Il fegato nella sindrome metabolica Antonino Picciotto U.O. “Diagnosi e terapia delle epatiti” Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche Università di Genova
  53. 53. Trigliceridi HDL Colesterolo Obesità centrale Pressione arteriosa Glicemia basale Sindrome metabolica Insieme di fattori di rischio di origine metabolica, tra loro correlati, che inducono lo sviluppo di una malattia cardiovascolare aterosclerotica Patogenesi: Insulinoresistenza
  54. 54. Criteri proposti per la diagnosi clinica di sindrome metabolica • World Health Organization (WHO), Diabet Med 1998 • European Group for Study of Insulin Resistance (EGIR), Diabet Med 1999 • National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III), Circulation 2002 • American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), Endocr Pract 2003 • International Diabetes Foundation (IDF), 2005 • American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI), Circulation 2005
  55. 55. Criteri utilizzati per la definizione di sindrome metabolica (ATP III) > 102 cm nell’uomo Obesità centrale > 88 cm nella donna > 150 mg/dl Trigliceridi < 40 mg/dl nell’uomo HDL colesterolo < 50 mg/dl nella donna > 130/85 mmHg Pressione arteriosa > 110 mg/dl Glicemia basale
  56. 56. Rilevazione di diversi fattori di rischio in 8.133 pazienti dimessi da reparti di Medicina Interna Ipertensione Fumatori 49% M: 36%; F: 10% Sovrappeso Diabete 34% 23% Dislipidemia 20% Progetto FADOI-2, 1999
  57. 57. Classificazione degli stati ponderali (World Health Organization) Classificazione BMI Rischio per la salute Sottopeso < 18,5 Malnutrizione Normopeso 18,5-24,9 Medio Sovrappeso 25-29,9 Aumentato Obesità classe I 30-34,9 Maggiormente aumentato Obesità classe II 35-39.9 Molto aumentato Obesità classe III >40 Grave Body Mass Index = Peso (Kg)/Altezza (m)
  58. 58. L’adipocita come organo endocrino Adipocitochine secrete dal tessuto adiposo Risposte della fase acuta Amiloide A Adipocitochine Plasminogen Activator Inhibitor-1 coinvolte nell’infiammazione Acylation Stimulating Protein IL-1β IL-6 IL-8 IL-10 Ormoni correlati TNF-α all’insulino-resistenza TGF-β Leptina Adiponectina Resistina Visfatina Vettor et al, Aliment Pharmacol Ther 2005
  59. 59. Insulino resistenza Condizione in cui quantità fisiologiche di insulina producono una risposta biologica ridotta, cui consegue iperinsulinemia 1. Grasso addominale resistente all’azione antilipolitica dell’insulina 2. Aumentato flusso portale di acidi grassi liberi diretti al fegato dove riducono la sensibilità all’azione insulinica 3. Ridotta clearance epatica dell’insulina
  60. 60. Meccanismo patogenetico della steatosi non-alcolica Angulo, N Engl J Med 2002
  61. 61. MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA (dieta ed esercizio fisico) AUMENTATA MASSA GRASSA (adipociti) SINDROME DELL’INSULINO-RESISTENZA Effetti dell’insulinoresistenza: Diabete di tipo 2 •Inibisce l’ossidazione degli Obesità acidi grassi da parte dell’epatocita •Stimola la sintesi endogena degli Ipertensione acidi grassi Ipertrigliceridemia •Favorisce l’idrolisi dei trigliceridi a livello del tessuto adiposo durante il Steatosi digiuno
  62. 62. Steatosi non-alcolica: spettro di quadri anatomo-clinici accomunati dalla presenza di grasso negli epatociti
  63. 63. Steatosi non-alcolica Primitiva Secondaria •Diabete mellito (tipo II) Farmaci Varie •Obesità •Iperlipidemia •Estrogeni sintetici •Ipertensione arteriosa NUTRIZIONALE •Amiodarone •Abeta/ipobeta •Nifedipina lipoproteinemia •Corticosteroidi •Fegato grasso della •Aspirina gravidanza •Calcio antagonisti •Tossine ambientali •Tamoxifene -Colite ulcerosa, •Methotrexate -M. di Crohn •Acido valproico •HIV •Malnutrizione •Inattività fisica •Nutrizione parenterale totale •Rapido calo ponderale •Chirurgia per l’obesità
  64. 64. Steatosi/Steatoepatite non-alcolica • Tipo 1: Steatosi Steatosi • Tipo 2: Steatosi + infiammazione • Tipo 3: Steatosi + degenerazione Infiammazione palloniforme Steatoepatite • Tipo 4: Steatosi + fibrosi e/o NASH non-alcolica Inflammation corpi di Mallory (NASH) Tipi 3 e 4 sono considerati NASH NASH = steatoepatite non-alcolica
  65. 65. L’ipotesi dei due “hit” 1° hit Steatosi Normale (stato vulnerabile) 2° hit Stress ossidativo Steatoepatite
  66. 66. Caratteristiche istologiche della NASH
  67. 67. Prevalenza della steatosi non-alcolica • Popolazione generale: 10-24% • Bambini 2.6% • Bambini obesi 22.5-52.8% • Ipertransaminasemia di n.d.d. 90%
  68. 68. Prevalenza della steatosi negli obesi Steatosi NASH Chirurgia bariatrica 75-85% 20-25% Obesità 79% 40% Autopsia >60% 20%
  69. 69. Cause di alterazione dei test epatici Eziologia Indagini Virus B e C HBsAg, anti-HCV/HCV-RNA Alcol Anamnesi, AST/ALT, GGT, MCV Farmaci Anamnesi Autoimmunità Autoanticorpi (ANA, LKM) Emocromatosi Fe, Ferritina, Sat.transf, genetica Malattia di Wilson Livello della ceruloplasmina Deficit α1-antitripsina Livello sierico Malattia celiaca Anticorpi antitransglutaminasi
  70. 70. Istologia epatica in pazienti con alterazione dei test epatici e sierologia negativa 2% 3% NASH 7% 6% Steatosi 33% Ep.Criptogenetica 8% Ep.da Farmaci Fegato normale 9% Ep.Alcolica Ep.Autoimmune 32% Altre Skelly et al, J Hepatol 2001
  71. 71. Storia naturale della steatosi non-alcolica Steatosi Steatoepatite Cirrosi
  72. 72. Storia naturale della steatosi non-alcolica Modificazioni istologiche in biopsie sequenziali 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Migliorato Immodificato Progressione Progressione alla fibrosi alla cirrosi Lee RG et al, Hum Pathol, 1989; Powell EE et al, Hepatology, 1990; Bacon BR et al, Gastroenterology1994
  73. 73. Fattori di rischio per la progressione della NASH verso la cirrosi • Età > 50 aa Body mass index > 28 Kg/m2 • • Attività necroinfiammatoria • ALT > 2x normale • AST/ALT > 1 • Ipertrigliceridemia > 150 mg/dL • Insulino resistenza • Diabete mellito • Ipertensione
  74. 74. Indicazioni al trapianto di fegato in Italia Monotematica AISF 2000-Gruppo di studio OLT % 35 HCV 30 HBV Others 25 ETOH 20 FHF 15 Cryptogenic PBC 10 4.9 Mixed virus 5 Other tumours 0 Autoimmune Digest Liver Dis 2002
  75. 75. HCC in pazienti con NASH • (A) – HCC in donna di 66 anni con NASH e cirrosi • (B) – Quadro microscopico dell’HCC • (C) – Area non cancerosa con setti fibrosi attorno a noduli rigenerativi • (D) – Epatociti rigonfiati e corpi di Mallory Shimada et al, J Hepatol 2002
  76. 76. Caratteristiche cliniche della Steatosi/Steatoepatite non alcolica Sintomi Segni Comuni: •Asintomatica (48-100%) •Epatomegalia Non comuni: •Astenia •Splenomegalia •Ascite
  77. 77. Caratteristiche di laboratorio •Incremento delle transaminasi (2-4x) Comuni: •AST/ALT < 1 nella maggior parte dei casi •GGT e Fosfatasi alcalina lievemente aumentate •Altri test epatici nella norma •Ferritina elevata (53-62%) •Anticorpi anti-nucleo positivi Non •Elevata saturazione della transferrina comuni: •Mutazione del gene HFE dell’emocromatosi
  78. 78. Diagnostica per immagini: studio prospettico per valutare il ruolo di US, TC e RMN nel distinguere la steatosi dalla NASH •Diagnosi ottimale quando la steatosi era >33% •Inadeguatezza nel distinguere la steatosi dalla NASH •Errore inter-osservatori Saadeh et al, Gastroenterology, 2002
  79. 79. Steatosi: algoritmo di valutazione e monitoraggio Sospetta steatosi Enzimi epatici Normali Alterati Ripetere dopo 6 mesi Fattori di rischio Si No Trattare le condizioni associate Biopsia epatica Enzimi alterati NASH No Si No Si Ripetere dopo 6 mesi Monitoraggio Potenzialmente progressiva clinico Considerare un protocollo terapeutico Younossi ZM et al, Gastroenterology, 2002
  80. 80. Terapia • Modificazioni dello stile di vita • Terapia farmacologica: solo quando la malattia non è controllata dalle modificazioni dello stile di vita Grundy et al, Circulation 2005
  81. 81. Trattamento dietetico • Obiettivo: riduzione del tessuto adiposo • Monitoraggio di indicatori funzionali • Attività fisica • Modificazioni comportamentali e intervento psicologico
  82. 82. Farmaci • Insulino sensibilizzanti Metformina Pioglitazone Rosiglitazone • Anti-ossidanti Vit. E Silimarina • Agenti epatoprotettivi (?) • Farmaci ipolipemizzanti • Anti-TNF Ramesh, J Hepatol 2005
  83. 83. G.M. ♀ aa 48 (diabete, BMI 28; dislipidemia, ipertensione; nel ’94 bio: steatosi) Data AST ALT GGT ALP Bil. P.tot. Alb. γ-glob 29/1/01 36 91 74 296 0,7 1/3/01 46 79 61 256 0,6 6,9 58,4 14 28/6/01 28 47 49 216 0,6 6,6 57,4 15,9 18/10/01 43 70 78 209 0,5 8/2/02 34 56 78 213 0,4 7,5 60,3 15 10/5/02 55 77 62 224 0,5 6/9/02 33 56 69 217 0,3 7,5 60,1 14,6 11/11/03 31 43 52 230 0,4 6/3/03 40 59 57 243 0,4 7,5 61,6 14
  84. 84. Messaggi “da portare a casa” (1) • La sindrome metabolica è ormai riconosciuta come entità clinica autonoma e la sua diagnosi è stata standardizzata • Obesità centrale e insulino resistenza hanno un ruolo centrale nella patogenesi della sindrome metabolica
  85. 85. Messaggi “da portare a casa” (2) • La steatosi epatica (non secondaria a farmaci, alcol o ad altre condizioni) è ritenuta l’espressione epatica della sindrome metabolica • E’ una patologia emergente, la più frequente nei paesi sviluppati • La diagnosi di steatoepatite (NASH) implica steatosi associata a infiammazione lobulare, degenerazione balloniforme, fibrosi
  86. 86. Messaggi “da portare a casa” (3) • I più importanti fattori di rischio per sviluppare la NASH sono: obesità, diabete, età > 45 anni, ipertensione, ipertrigliceridemia e ipertransaminasemia • La NASH può progredire verso la cirrosi e l’insufficienza epatica • Insulino resistenza e attivazione di citochine giocano un ruolo chiave nella fisiopatologia della NASH • Non vi è ad oggi una terapia specifica per la NASH. • E’ fondamentale correggere le abitudini nutrizionali

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