valutazione stato di idratazione in dialisi Riunione scuole di specializzazione in Nefrologia - ALAMMU

1. VALUTAZIONE DELLO
STATO DI IDRATAZIONE
NEL PAZIENTE IN
EMODIALISI
Dr.ssa Sara Battistoni
Università degli Studi G. D'Annunzio, Chieti
Sede aggregata di Perugia
Roma, 18 luglio 2014

2. STATO DI IDRATAZIONE

3. 1C 2C 3C 3C avanzato
ECW
ICW
Modelli di composizione corporea

4. ECM= extra-cellular mass
BCM= body cell mass
ECW= extra-cellular water
Variazione dei componenti corporei
Aumento ECW Erosione BCM Aumento ECW ed
erosione BCM

5. Espansione di volume
Ipertensione
arteriosa
Ipertrofia
ventricolare
sinistra
Insufficienza
cardiaca
Iper-idratazione e rischio cardiovascolare

6. Kalantar-Zadeh K et al. Circulation 2009;119:671-679
Iper-idratazione e rischio cardiovascolare

7. Foley RN et al. N Engl J Med 2011;365:1099-1107
Iper-idratazione e rischio cardiovascolare

8. Am J Kidney Dis 2001;38:371-376

9. PESO SECCO-DRY WEIGHT
1967
Thomson
«riduzione della
PA fino
all’ipotensione
durante UF»
1980
Henderson
«peso ottenuto a
fine seduta HD al di
sotto del quale il
paziente è
sintomatico/shock»
1996
Charra
«peso corporeo
post dialisi in cui
il paziente è
normoteso fino
alla successiva
seduta HD»
2008
Raimann
«peso stimato con
analisi continua di
BIA durante HD»
2009
Sinha e Agarwal
«minor peso post
HD tollerato con
minimi segni e
sintomi di
iper/ipovolemia»
Ad oggi non vi è ancora una
definizione chiara di ciò che
costituisce il peso secco
CRAMPI: anche per sottrazione rapida di liquidi
senza raggiungimento del reale peso secco
(modificazione troppo rapida della volemia)
IPOTENSIONE: anche con ragguardevole
ritenzione idrica residua (disautonomia, cardiopatia,
binefrectomia…)

10. PESO SECCO-DRY WEIGHT
VALUTAZIONE CLINICA
VALUTAZIONE
STRUMENTALE

11. Limite della valutazione clinica
Determina la quantità ma NON la distribuzione dei liquidi corporei
• Segni e sintomi da disidratazione
• Ipotensione
IPERIDRATAZIONE IPOVOLEMICA
oCongestione polmonare
oEspansione interstiziale

12. Valutazione strumentale dello stato di idratazione
Rx del torace Bioimpedenziometria
Ecografia del torace e
valutazione del
diametro e della
collassabilità della
vena cava inferiore
Esigenza di una metodica
OGGETTIVA
RIPRODUCIBILE
e A BASSO COSTO

13. BIOIMPEDENZIOMETRIA
Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)
Metodica AFFIDABILE, RIPETIBILE, NON INVASIVA, PRIVA
DI EFFETTI COLLATERALI

14. Scopo della BIA
Misurare numerosi aspetti della composizione corporea
Total
body
water
Fat free
mass
Fat mass
Body cell
mass
Extracellular
mass

15. BIA-Basi fisiche
IMPEDENZA (Z): opposizione/forza che contrasta
il passaggio di correnti alternate
=
RESISTENZA (R): forza opposta dai FLUIDI
+
REATTANZA (Xc): forza opposta dalle
CELLULE
ANGOLO DI FASE: valore lineare che mette in
relazione R ed Xc
o4-10° sano
o<4° ritenzione idrosalina
o>10° disidratazione/membrane integre

16. BIA-Esecuzione dell’analisi
Lukaski HC et al. J Applied Physiol 1986:60.4-1327-1332
Tetrapolar standard BIA

17. BIA convenzionale: LIMITI
Impedenza (Z)
EQUAZIONI incertezza
non universale applicabilità (popolazione sana)
EQUAZIONI DI
REGRESSIONE
oSesso
oStatura
oPeso
oAltezza
VOLUME (ICW/ECW)
MASSE (FM/FFM/BCM)
METABOLISMO BASALE

18. TORNARE ALLE MISURE

19. BIA VETTORIALE
(Bioelectrical Impedance Vectorial Analysis – BIVA)
Piccoli A et al. Kidney Int 1994;46.2:534-539
3 ellissi di distribuzione (50,75,95%) Distribuzione dei valori di Z

20. BIA VETTORIALE
(Bioelectrical Impedance Vectorial Analysis – BIVA)
A new method for monitoring body fluid variation by impedance analysis: the RXc graph
Piccoli A et al. Kindey Int 1994;46.2:534-539

21. BIVA-idratazione tissutale

22. BIVA-esempi (1)
Miglioramento della componente idrica del paziente in emodialisi

23. BIVA-esempi (2)
Malnutrizione e progressivo accumulo di liquidi del paziente in emodialisi

24. Migrazione post-dialisi
Piccoli A et al. Kindey Int 2004

25. BIVA-trattamento dialitico

26. BIVA
VANTAGGI
Riproducibile
Affidabile
Non invasiva
Rapida interpretazione
dello stato di idratazione in
un unico diagramma
SVANTAGGI
Stima dei volumi
Tecnica non testata in
trials clinici
Non informazioni sui vari
compartimenti

27. ECOGRAFIA DEL TORACE
3,5 MHz 7,5 MHz 2,5 MHz
Intercostali antideclivi
Intercostali decliviTrasversali
longitudinali e oblique

28. Quadro strumentale di CONGESTIONE POLMONARE
Linea A
Linea B

29. LINEE B o COMETE POLMONARI
Artefatto verticale iperecogeno, a partenza dalla linea
pleurica esteso fino al fondo dello schermo senza dissolvenza
che si muove in maniera sincrona con gli atti del respiro

30. LINEE B-SINDROME INTERSTIZIALE
Linee B omogenee, diffuse bilateralmente, senza aree di
risparmio tendenti alla coalescenza (‘WHITE LUNG’)

31. Mid
axillary
Anterior
axillary
Mid
clavicular
Para-
sternal
Intercostal
space
Para-
sternal
Mid
clavicular
Anterior
axillary
Mid
axillary
II
III
IV
V
rightside
leftside
Modified from Jambrick et al. Am J Cardiol 2004;93:1265-1270
LINEE B: Rilevazione e relativo Score
Score Number of B-lines Extravascular lung water
0 ≤5 No sign
1 6-15 Mild degree
2 15-30 Moderate degree
3 >30 Severe degree
Modified from Picano et al. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:356-363

32. Mallamaci et al JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:586-594
LINEE B E RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Tentativo di associazione tra numero di linee B e stima della TBW
valutata con la BIA DEBOLE ASSOCIAZIONE
BIA CONGESTIONE PERIFERICA
Linee B CONGESTIONE CARDIO-POLMONARE

33. LINEE B E RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Zoccali et al J Am Soc Nephrol 2013;24:639–646
Il 71% dei pazienti che presentavano una congestione
polmonare di grado moderato-severo (linee-b score >15)
risultavano asintomatici o oligosintomatici

34. ECOGRAFIA DELLA VENA CAVA
INFERIORE
Fornisce utili informazioni riguardo lo stato volemico
del paziente e la pressione venosa centrale
Misura AP Riduzione inspiratoria
< 1,5 cm Collasso
1,5-2 cm > 50%
1,5-2 cm 33-50%
2-2,5 cm 0-33%
> 2,5 cm Assente
Modified from Otto CM. The Practice of clinical echocardiografy,
2nd
ed. WB Saunders, Philadelphia 2002
massimo diametro espiratorio – minimo diametro inspiratorio
massimo diametro espiratorio X 100INDICE DI COLLASSABILITA’ =

35. Atrio dex
Vena Cava Inferiore
Vena sovraepatica
ECOGRAFIA DELLA VENA CAVA INFERIORE (VCI)
VC in scansione
trasversale sotto-
xifoidea in tracciato
B-mode

36. ECOGRAFIA DELLA VENA CAVA
INFERIORE
Co
Collasso SI
Collasso NO

37. BIA+ BIA-
LineeB+LineeB-
Scompenso cardiaco
congestizio
Insufficienza cardiaca acuta
(es. IMA)
Edema interstiziale
(es. sindrome nefrosica)
Paziente normoidratato o
disidratato

38. CONCLUSIONI (1)
 I pazienti emodializzati presentano una espansione cronica di volume
IDENTIFICAZIONE DELLO
STATO DI IDRATAZIONE
OTTIMALE
 Nella valutazione dello stato di idratazione dobbiamo tenere conto
non solo della quantità ma anche della distribuzione dei liquidi
corporei
 La valutazione clinica deve essere integrata con la diagnostica
strumentale

39. BIOIMPEDENZOMETRIA
ECOGRAFIA DEL TORACE
ECOGRAFIA DELLA VENA
CAVA INFERIORE
IDRATAZIONE SISTEMICA
CONGESTIONE CARDIO-
POLMONARE
(anche in fase pre-clinica)
STATO VOLEMICO
CONCLUSIONI (2)
METODICHE COMPLEMENTARI