Seminario la dialisi 4 11-2013

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Seminario AVIS - La dialisi

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Seminario la dialisi 4 11-2013

  1. 1. SEMINARIO Bologna 4 Novembre 2013 Corso di Laurea in Infermieristica Maria Russo
  2. 2. Sono due organi simmetrici situati nella cavità addominale in regione retroperitoneale ai lati delle ultime vertebre toraciche e delle prime vertebre lombari ( T 12 – L3 ), di colore rosso scuro, a forma di fagiolo, sono lunghi circa 12 cm, larghi 6-7 cm, spessi 3-4 cm e dal peso unitario di circa 150 g. Insieme alle vie urinarie costituiscono l’apparato escretore. Corso di Laurea in Infermieristica
  3. 3. L’unità morfo-funzionale del rene è rappresentata dal nefrone, formato a sua volta dal glomerulo e dai tubuli urinari. In ciascun rene sono presenti circa un milione di nefroni. Il glomerulo è formato da una fitta rete di capillari che filtra il sangue formando un liquido chiamato pre-urina. Il tubulo è un lunghissimo tubicino contorto che ha il compito di riassorbire dalla pre-urina le sostanze utili e buona parte dell’acqua. L’urina prodotta, viene inviata nei tubuli collettori, da qui nei calici renali e quindi, attraverso le pelvi e gli ureteri, nella vescica, dove si accumula prima di essere escreta attraverso l'uretra. Corso di Laurea in Infermieristica
  4. 4. • eliminare i prodotti finali del catabolismo azotato • regolare l'equilibrio idrico mediante l'escrezione selettiva di acqua, in modo da bilanciare l'apporto esterno e la produzione interna; • regolare il pH ematico entro limiti ristretti, tramite il riassorbimento, la produzione dell’HCO3- e l’escrezione di acidi; • regolare la concentrazione ematica d’importanti metaboliti ed elettroliti, mantenendola in ambiti normali; • detossificare l’organismo da composti tossici, per poi eliminarli. Corso di Laurea in Infermieristica
  5. 5. I reni hanno anche importanti funzioni endocrine, secernendo diversi ormoni ad azione sistemica, quali:  Renina - per la regolazione della pressione arteriosa sistemica  Eritropoietina - principale regolatore dell’eritropoiesi  Calcitriolo - forma attiva della vitamina D3, importantissimo ormone regolatore del metabolismo fosfo - calcico Corso di Laurea in Infermieristica
  6. 6. Incapacità parziale o totale dei reni ad assolvere alle proprie funzioni: escretoria ed endocrina. Ciò si traduce nella comparsa di un quadro clinico caratterizzato da:  Accumulo nel sangue di sostanze azotate e non, normalmente escrete dai reni  Disturbi elettrolitici e dell’equilibrio acido-base, quali iperpotassiemia, iperfosforemia, acidosi metabolica  Alterazioni della diuresi fino all’anuria con conseguenti segni e sintomi di iperidratazione (rumori da stasi alle basi polmonari, dispnea ed edema). Corso di Laurea in Infermieristica
  7. 7. A seconda delle modalità d’insorgenza, l'insufficienza renale può essere suddivisa in Insufficienza Renale Acuta e Insufficienza Renale Cronica ACUTA (IRA) CRONICA (IRC) : • Ore • Mesi • Giorni • Anni • Potrebbe essere reversibile • Irreversibile Corso di Laurea in Infermieristica
  8. 8. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Le recenti Linee Guida nazionali e internazionali riconoscono 5 stadi dell‘Insufficienza Renale Cronica in base al livello di filtrato glomerulare. Corso di Laurea in Infermieristica
  9. 9. Stadiazione dell’IRC
  10. 10. Quali sono le cause di IRC? Spesso è causata da patologie quali il diabete, l’ipertensione, le cardiopatie... responsabili di una sintomatologia sfumata, quindi di una diagnosi tardiva.
  11. 11. Ipertensione Insufficienza cardiaca Aterosclerosi Diabete Glomerulonefriti ADPKD
  12. 12. Ostruzioni Tossicità da aminoglicoside Mezzo di contrasto Abuso analgesici
  13. 13.  Indipendentemente dalla malattia che la provoca, alla base dell’IRC c'è una progressiva riduzione del numero di nefroni funzionanti.  Nelle prime fasi di questo processo i nefroni residui vanno incontro ad ipertrofia e tendono a filtrare di più, man mano che la malattia progredisce tali meccanismi vengono meno.  Quando il filtrato glomerulare scende a < 10% si instaura l'uremia: condizione tossica associata a eccessivo accumulo nel sangue di prodotti del metabolismo proteico, con conseguenti alterazioni di molteplici sistemi d'organo. Corso di Laurea in Infermieristica
  14. 14. I segni e sintomi più comuni sono: • • • • • • • • • Calo ponderale Debolezza Dispnea Anoressia Nausea Vomito Prurito Neuropatia periferica Pericardite e convulsioni Per evitare lo sviluppo di un’uremia potenzialmente fatale, il paziente necessita della terapia sostitutiva della funzione renale (dialisi o trapianto). Corso di Laurea in Infermieristica
  15. 15. TRATTAMENTI SOSTITUTIVI DELLA FUNZIONE RENALE Dialisi peritoneale Emodialisi Trapianto del rene Corso di Laurea in Infermieristica
  16. 16. E’ il trattamento sostitutivo renale più utilizzato: circa il 90% dei pazienti uremici è in trattamento emodialitico: La terapia dialitica include:  Emodialisi intermittente (IHD): eseguita tipicamente in sessioni della durata di 3 – 4 ore , tre volte alla settimana. Utilizzata prevalentemente nei pazienti uremici cronici  Emodialisi continua (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy): sostituzione continua della funzione renale 24 ore al giorno. Utilizzata prevalentemente nei pazienti con Insufficienza Renale Acuta associata a compromissione emodinamica (nelle unità di Terapia Intensiva)  Emodialisi semicontinua (SLED – Slow low efficiency dialysis): eseguita in 6 – 12 ore per sessione, 3 - 6 volte alla settimana. Utilizzata prevalentemente nei pazienti con Insufficienza Renale Acuta o uremici scompensati. Corso di Laurea in Infermieristica
  17. 17. Nel 1854 Thomas Grahm, un chimico scozzese, utilizza per la prima volta il termine dialisi nell’ambito dei suoi studi sulla diffusione di vari soluti attraverso una membrana semipermeabile (all’epoca utilizzò la pergamena). Egli osservò come alcune sostanze, in base al loro peso molecolare, diffondessero in modo diverso le une dalle altre. La membrana semipermeabile quindi agisce come un setaccio, trattenendo le molecole più pesanti e lasciando passare quelle più leggere. Corso di Laurea in Infermieristica
  18. 18. I postulati dell'impiego della dialisi in medicina risalgono al 1913, quando a Baltimora il Dott. John Abel descrisse un metodo "mediante il quale il sangue di un animale vivo poteva essere sottoposto a dialisi al di fuori del corpo, ed essere nuovamente restituito alla circolazione normale, senza esposizione all'aria, infezione da parte di microrganismi o a qualsiasi alterazione che potesse essere pregiudizievole per la vita. Il filtro di questo sistema era definito rene artificiale. Abel JJ, Rowntree K, Turner A.: Vividiffusion apparatus Journal of Pharmacology and Experimental Therapy - 1913 Corso di Laurea in Infermieristica
  19. 19. Dr. Georg Haas performing dialysis on a patient at the University of Giessen Nel 1924, il tedesco George Haas, utilizzando collodio ed irudina ha tentato la prima dialisi sull’uomo (durata 15 minuti). Corso di Laurea in Infermieristica
  20. 20. Nel 1943 l'olandese Willem J. Kolff riprese le sperimentazioni utilizzando un tubo di cellophane lungo 20 metri, avvolto a spirale attorno ad un rullo orizzontale, immerso per la metà inferiore in una vasca contenente 10 l di soluzione dializzante. Dopo due anni di insuccessi e qualche risultato parziale e dubbio, una donna di 67 anni con insufficienza renale acuta sopravvisse ad un coma uremico grazie alla dialisi: fu così confermata la validità del trattamento dialitico. Nel 1946 Kolff pubblica la sua ricerca. Invia il suo apparato a Londra, in Polonia, in Canada e a New York. Nel 1952, il rene artificiale fu adoperato dai medici americani durante la guerra di Corea dove la mortalità dei pazienti affetti da uremia diminuì dal 95% al 55%. Corso di Laurea in Infermieristica
  21. 21. Corso di Laurea in Infermieristica
  22. 22. Filtro di dialisi oggi Corso di Laurea Scienze Infermieristiche
  23. 23. Corso di Laurea in Infermieristica
  24. 24. D I A L I S I O G G I Corso di Laurea Scienze Infermieristiche
  25. 25. Monitor di dialisi TV LCD Letto bilancia Corso di Laurea in Infermieristica
  26. 26. L’emodialisi è una terapia sostitutiva della funzione escretoria del rene, che si avvale della circolazione ematica extracorporea. Le principali funzioni dell’emodialisi sono:  depurare il plasma dalle tossine azotate presenti in elevate concentrazioni nel sangue del paziente uremico;  ripristinare l’equilibrio idro-elettrolitico ed acidobase dell’organismo. Corso di Laurea in Infermieristica
  27. 27. Il sangue del paziente, prelevato tramite un accesso vascolare, viene reso incoagulabile e fatto circolare tramite una pompa sangue, in un particolare filtro, che funge da rene artificiale che lo depura, per farlo poi ritornare in circolo. Corso di Laurea in Infermieristica
  28. 28. EMODIALISI Per ottenere una depurazione ottimale è necessario che le sedute dialitiche vengano ripetute in media tre volte a settimana, per una durata media di 4 ore ciascuna. Sedute dialitiche una, due, tre volte a settimana. TURNO DISPARI: Lunedi / mercoledi / venerdi TURNO PARI: Martedi / giovedi / sabato Corso di Laurea in Infermieristica
  29. 29. L'apparecchiatura utilizzata per l'emodialisi extracorporea viene comunemente denominata rene artificiale. Nel suo complesso esso è costituito da: 1. monitor di controllo; 2. circuito ematico extracorporeo; 3. circuito che produce ed eroga il liquido di dialisi; 4. filtro dializzante. Corso di Laurea in Infermieristica
  30. 30. 1. Il monitor di dialisi è un dispositivo tecnologicamente sofisticato, che permette di implementare un trattamento di emodialisi, una volta definiti i parametri. Esso: • convoglia il sangue verso il filtro e lo restituisce al paziente • prepara la soluzione di dialisi • regola gli scambi fra sangue e dialisato • controlla l’efficacia del trattamento • verifica la correttezza e la sicurezza di queste operazioni Possiede allarmi acustici e luminosi che segnalano immediatamente anche le più lievi anormalità, permettendo un tempestivo intervento ed un trattamento in assoluta sicurezza. Corso di Laurea in Infermieristica
  31. 31. Rene artificiale Monitor di dialisi Circuito ematico extracorporeo Circuito del liquido di dialisi Filtro dializzante Corso di Laurea in Infermieristica
  32. 32. 2. IL CIRCUITO EMATICO - è costituito da una serie di tubi di piccolo calibro, di materiale plastico biocompatibile, articolati in due segmenti principali: la linea arteriosa che veicola il sangue dal paziente al filtro e la linea venosa che veicola il sangue dal filtro al paziente. 3. IL CIRCUITO IDRAULICO – durante l’emodialisi, il sangue da depurare è circondato dal bagno di dialisi e i due liquidi sono separati solo dalla membrana del filtro dializzante. Il liquido di dialisi è una soluzione composta da acqua potabile proveniente dalla normale rete idrica, la quale viene opportunamente depurata e demineralizzata in centrale ad osmosi inversa. Tramite il preparatore automatico viene miscelata ad una soluzione elettrolitica acida ed una basica (tampone bicarbonato) con un rapporto di una parte di concentrato e 34 parti di acqua. Corso di Laurea in Infermieristica
  33. 33. L’impianto riceve l’acqua dalla rete idrica, la purifica eliminando ogni traccia di minerali, batteri, impurità, per poi immetterla, in un circuito di distribuzione cosiddetto “ anello “, che la convoglia ai singoli monitor che preparano il bagno di dialisi o dialisato. Dopo essere stata utilizzata, finisce in un comune scarico idrico (Entrata ed Uscita). Corso di Laurea in Infermieristica
  34. 34. 1. Clorazione con ipoclorito di sodio FILTRAZIONE da impurità fisiche e sedimenti (sali di ferro, residui argillosi) 20μ 4. Osmosi inversa: si usano speciali membrane sintetiche semipermeabili, che ad elevata pressione operativa (12-20 atm), si lasciano attraversare solo da molecole di acqua pura) 3. Declorazione con carbone attivo MICRO FILTRAZIONE 5μ Corso di Laurea in Infermieristica 2.Addolcimento: rimozione ioni calcio e magnesio
  35. 35.  Il sangue del paziente viene a stretto contatto con circa     20.000 litri di acqua all’anno. La Societa’ Italiana di Nefrologia nel corso del 2005 ha pubblicato le linee guida su acque e soluzioni per dialisi. Nel corso del 2006 in AUSL è stata elaborata una procedura aziendale ad hoc (revisionata nel 2012) che prevede vari controlli, secondo le linee guida della S.I.N. Da maggio del 2007, tale procedura viene applicata in tutti i centri dialisi. Essa prevede un calendario di prelievi, i punti di prelievo, i controlli chimici e microbiologici, le modalità di prelievo dei campioni, di trasporto dei campioni, e le azioni da mettere in atto in caso di non conformità dei risultati. Corso di Laurea in Infermieristica
  36. 36. E’ costituito da fasci capillari a fibre cave, ordinati parallelamente in un involucro di poliuretano. All’interno dei capillari circola il sangue, mentre il liquido di dialisi scorre attorno ai capillari in senso contrario al sangue. Corso di Laurea in Infermieristica
  37. 37. Ingresso sangue Fascio di capillari dentro il filtro Uscita dialisato Passaggio di soluti attraverso le pareti dei capillari Ingresso dialisato Uscita sangue All'interno dei capillari fluisce il sangue, mentre il liquido di dialisi fluisce controcorrente attorno ai capillari. Corso di Laurea in Infermieristica
  38. 38. Globuli rossi Batteri Albumina Molecole di medio peso molecolare Elettroliti Passaggio dell’acqua molto facile Corso di Laurea in Infermieristica
  39. 39. La struttura della fibra Corso di Laurea in Infermieristica
  40. 40. EMODIALISI Nel dializzatore avvengono gli scambi fra comparto ematico e soluzione dializzante. Tali scambi avvengono sfruttando dei processi chimico - fisici, quali: 1. Diffusione 2. Convezione 3. Ultrafiltrazione Corso di Laurea in Infermieristica
  41. 41. DIFFUSIONE Passaggio di soluti attraverso una membrana semipermeabile, dalla soluzione a maggior concentrazione alla soluzione a minor concentrazione fino a quando si stabilisce un certo equilibrio Passaggio di soluti attraverso una membrana semipermeabile, dalla soluzione a maggior concentrazione alla soluzione a minor concentrazione fino a quando si stabilisce un certo equilibrio Corso di Laurea Scienze Infermieristiche
  42. 42. CONVEZIONE Processo in cui il trasporto dei soluti avviene per trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad attraversare la membrana semipermeabile. E’ il processo in cui il trasporto dei soluti avviene per trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad attraversare la membrana semipermeabile. Corso di Laurea Scienze Infermieristiche
  43. 43. ULTRAFILTRAZIONE E’ il solo passaggio di acqua, dalla componente ematica al bagno di dialisi, senza passaggio di soluti. Avviene grazie a un gradiente di pressione idrostatica transmembrana, ottenuto con una pressione positiva all interno del compartimento ematico e negativa nel compartimento della soluzione di dialisi. Corso di Laurea Scienze Infermieristiche
  44. 44. Emodialisi …Durante la seduta dialitica il flusso sangue da e per il filtro dializzante è continuo con una portata media di 300 ml/min. Nelle 4 ore di seduta si ha un passaggio globale di 70-80 litri di sangue. Cioè i 5 litri medi di ogni organismo passano nel filtro per 15 volte!!! Per questa ragione l’accesso vascolare deve avere particolari caratteristiche di flusso e portata… Corso di Laurea in Infermieristica
  45. 45. ACCESSI VASCOLARI PER EMODIALISI Fistola artero-venosa Catetere venoso centrale Fistola Protesica Corso di Laurea in Infermieristica
  46. 46. La fistola artero-venosa viene confezionata chirurgicamente mettendo in comunicazione un’arteria ed una vena superficiale. Corso di Laurea in Infermieristica
  47. 47. IL CONFEZIONAMENTO DELLA FAV: porta la vena a ricevere sangue arterioso, aumentando la sua portata ematica di circa 10 volte, le pareti della vena aumentano di spessore ed aumenta il calibro del vaso, portando nella maggior parte dei casi ad un flusso superiore ai 300 ml/min. Corso di Laurea in Infermieristica
  48. 48. L’arterializzazione della vena, al fine di permettere le venipunture che consentiranno di eseguire un adeguato trattamento dialitico. Corso di Laurea in Infermieristica
  49. 49. Di solito vengono confezionate nell’arto superiore, raramente nell’arto inferiore. La prima scelta è l’arto superiore non dominante Corso di Laurea in Infermieristica
  50. 50. Possono essere distali o prossimali. Le FAV distali vengono confezionate a livello del polso anastomizzando l’arteria radiale con la vena cefalica del pollice. Anastomosi tra arteria radiale e vena cefalica Corso di Laurea in Infermieristica
  51. 51. LE FISTOLE ARTERO VENOSE Le FAV prossimali vengono confezionate a livello della piega del gomito, anastomizzando l’arteria omerale con la vena mediana basilica o la vena mediana cefalica. Anastomosi tra arteria omerale e vena mediana basilica Corso di Laurea in Infermieristica
  52. 52. Quando il patrimonio vascolare nativo non è sufficiente o adeguato si realizzano le FAV protesiche, interponendo tra arteria e vena un segmento protesico.  Protesi più utilizzate sono quelle sintetiche in PTFE (politetrafluoretilene - Goratex) Corso di Laurea in Infermieristica
  53. 53. Fondamentale per riconoscere il braccio con FAV: appoggiare una mano per avvertire il tipico TRILLO Corso di Laurea in Infermieristica
  54. 54. …QUALI PRECAUZIONI ADOTTARE PER SALVAGUARDARE LA DURATA E LA FUNZIONALITA’ DELLA FISTOLA ARTEROVENOSA? Corso di Laurea in Infermieristica
  55. 55. E’ FONDAMENTALE: Non utilizzare la FAV per eseguire prelievi ematici e/o per infondere liquidi e/v. Non utilizzare il braccio dove è presente la FAV per rilevare la pressione arteriosa. Corso di Laurea in Infermieristica
  56. 56. Evitare di posizionare il paziente sull’arto in cui è presente la fistola. Rimuovere indumenti con maniche strette, orologi o bracciali sopra la fistola. Controllare il buon funzionamento della fistola rilevando il trillo, l’assenza di questo deve essere segnalata tempestivamente al centro dialisi o al nefrologo curante. Corso di Laurea in Infermieristica
  57. 57. Riportare e segnalare al centro dialisi tutti i segni di infezione. Saper tamponare gli accessi che sanguinano (modulando la digitopressione, in modo da impedire il sanguinamento, senza interrompere la continuità della circolazione ematica). Garantire l’igiene del braccio della FAV. Corso di Laurea in Infermieristica
  58. 58. Dopo 6/8 ore dal termine della seduta dialitica, rimuovere le medicazioni apposte sopra i fori di puntura, proteggendosi con i DPI, perché c’è il rischio che possano sanguinare. Corso di Laurea in Infermieristica
  59. 59. Indossare i DPI Individuare il punto del sanguinamento Applicare un tampone di garza sterile sul sito di sanguinamento ed esercitare una pressione sufficiente ad impedire la fuoriuscita del sangue, ma non tale da occludere completamente il vaso. Corso di Laurea in Infermieristica
  60. 60. SE L’EMORRAGIA NON SI BLOCCA…  Si possono impregnare le garze con acido tranexamico (tipo Ugurol);  Si può interporre tra cute e garza sterile un emostatico (tipo tabotamp).  Se l’origine del sanguinamento è una lesione estesa sulla FAV, tamponare con garze sterili ed avvisare tempestivamente il medico… il chirurgo vascolare…allertare i rianimatori. Corso di Laurea in Infermieristica
  61. 61. E’ FONDAMENTALE RICORDARSI CHE: La FAV costituisce una risorsa “ a vita “ per il paziente dializzato. Corso di Laurea Scienze Infermieristiche
  62. 62. Quando si parla di cateterismo venoso centrale in emodialisi è necessario distinguere un cateterismo a breve termine o temporaneo ed un cateterismo a lungo termine o permanente. Corso di Laurea in Infermieristica
  63. 63. Il cateterismo venoso centrale temporaneo è utilizzato nei pazienti affetti da IRA che necessitano di un’emodialisi urgente o nei pazienti affetti da IRC, quando la FAV non è ancora matura o quando risulta compromessa, nei pazienti in cui occorra sospendere la dialisi peritoneale a scopo cautelativo e sostituirla con l'emodialisi. Il cateterismo venoso centrale permanente (tunnellizzato), è utilizzato nei pazienti uremici in cui è sconsigliato il confezionamento di una FAV, in pazienti con ridotta prospettiva di vita o che hanno esaurito il patrimonio vascolare, rendendo impossibile l'allestimento di ulteriori fistole native. Corso di Laurea in Infermieristica
  64. 64. I CVC PERMANENTI: Sono più lunghi dei CVC temporanei. Sono posizionati in vena giugulare e la punta pesca nella giunzione atrio cavale o direttamente in atrio (ALTO RISCHIO EMBOLICO !!!). Scorrono per alcuni centimetri nel sottocute, ove è stata allestita una tasca sottocutanea, ed emergono dalla cute nella regione sovramammaria. Sono muniti di una cuffia che funge da ancoraggio e da barriera meccanica alle infezioni. Corso di Laurea in Infermieristica
  65. 65. SEDI DI POSIZIONAMENTO Vena Giugulare Interna > <Vena Succlavia Vena Femorale > Corso di Laurea in Infermieristica
  66. 66. Caratteristiche:     diametro esterno:in French diametro interno: in Gauge . Lumi: uno - due Materiali:silicone e poliuretano CVC a breve termine (3-4 settimane, non tunnellizzati) CVC a medio termine (2-3 mesi, non tunnellizzati) CVC a lungo termine (mesi o anni, tunnellizzati) CVC Tesio Corso di Laurea in Infermieristica
  67. 67. Complicanze  immediate che si manifestano entro 48 ore.  precoci che insorgono entro 1 settimana dal posizionamento.  tardive che possono insorgere dopo una settimana, al momento della rimozione del catetere e sono legate alla sua gestione. Complicanze immediate       Pneumotorace; Emotorace, quando il catetere è inserito dalla succlavia; Puntura arteriosa della carotide; Ematoma, in seguito a ripetuti tentativi di inserimento; Embolia gassosa, causate dalla rottura; Aritmie, per stimolazione del filo guida sul nodo del seno; Complicanze precoci      Pneumotorace tardivo; Ematomi; Emorragie locali; Dolore da puntura dei plessi nervosi o compressione per emorragia arteriosa; Infezioni con presenza di secrezioni dall’exit-site Complicanze tardive      Corso di Laurea in Infermieristica Malposizionamento del catetere Pizzicamento del tratto di catetere che passa tra la clavicola e la prima costa se posizionata per via succlavia (pinch off); Inginocchiamento di un tratto di catetere (kinking); Rottura del catetere; Dislocazione della punta
  68. 68. Complicanze infettive Per evitare queste complicanze è necessario che paziente e operatori sanitari siano formati per gestire correttamente il CVC. Corso di Laurea in Infermieristica
  69. 69. Le infezioni sono causate da una contaminazione dei raccordi del catetere e/o da una contaminazione dell'emergenza cutanea dovute per lo più ad una scorretta gestione del CVC da parte del personale e del paziente stesso. I quadri clinici delle complicanze infettive sono molto variabili:  l'emergenza cutanea può presentarsi arrossata o da essa possono fuoriuscire secrezioni sierose, purulente, ematiche;  il tunnel sottocutaneo dove è impiantato il catetere può presentarsi tumefatto e dolente;  il paziente può presentare un rialzo termico improvviso con i caratteri della febbre settica e forte brivido associato o meno ai suddetti segni di infezione locale Nei casi più gravi, ciò potrà comportare la rimozione del catetere stesso o addirittura l'exitus del paziente per stato settico. Quindi, una corretta gestione infermieristica dei CVC è determinante al fine di prevenire o limitare l'insorgenza delle complicanze infettive. Corso di Laurea in Infermieristica
  70. 70.  Lavaggio antisettico delle mani  Cuffia e mascherina per l’infermiere e per il paziente  Indossare i guanti prima di manipolare il CVC ed utilizzarli in maniera adeguata (indossarli e rimuoverli, sostituirli, valutare quando utilizzare quelli sterili)  La medicazione precedente, va rimossa sempre dal basso verso l'alto, tenendo ben fermo il CVC  Allestire un campo sterile ed adottare tecniche asettiche  Non utilizzare agenti chimici, fisici, meccanici (ad es. etere, forbici, ecc.) potenzialmente dannosi per il CVC  Evitare trazioni e piegature del dispositivo  Disinfezione con Amuchina  La disinfezione dell'exit-site (ovvero il foro di emergenza cutanea), va effettuata con movimenti rotatori, che vanno verso l'esterno per un’area di 3-5 cm, lasciando asciugare  Il tutto va fissato con garza sterile e cerotto traspirante tipo fixomull o con cerotto in poliuretano tipo opsite/tegaderm. Corso di Laurea in Infermieristica
  71. 71. SOLO ED ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI REALE EMERGENZA Corso di Laurea in Infermieristica
  72. 72. UTILIZZARE IL CVC… Rimuovere l’eparina prima dell’utilizzo ed eseguire un lavaggio con 10 ml di sol. fisiologica Non infondere soluzioni dense, nutriz. parenterali ed emotrasfusioni Dopo l’utilizzo effettuare un lavaggio con 10 ml di soluzione fisiologica ed eparinare le branche con la quantità specificata sul CVC Corso di Laurea in Infermieristica
  73. 73. LA TERAPIA FARMACOLOGICA La terapia farmacologica, integrata alla terapia dialitica, ne va a completare i benefici. I farmaci più usati nei pazienti in emodialisi sono:  Antipertensivi  Eritropoietina  Ferro  Vitamina D  Chelanti del fosforo  Chelanti del potassio Corso di Laurea in Infermieristica
  74. 74. Attenzione alla TAO Attenzione ai chelanti del fosforo (Calcio carbonato, Renagel, Maalox) da assumere durante i pasti Attenzione agli antipertensivi Attenzione alle somministrazioni i.m. Corso di Laurea in Infermieristica
  75. 75. “Quello che è cibo per un uomo, è veleno per un altro” Lucrezio Corso di Laurea in Infermieristica
  76. 76. Una dieta adeguata aumenta la qualità e la vita del paziente, si riduce l’incidenza di complicanze e migliorano i risultati a lungo termine del trattamento dialitico cronico. La compilazione di un piano dietetico personalizzato è una componente fondamentale della terapia individuale. Le problematiche cui va incontro un paziente dializzato sono:  Insufficiente approvvigionamento energetico e proteico;  Perdita di amminoacidi, peptidi, ferro, minerali e vitamine durante la dialisi  Intossicazione uremica e disturbi endocrini ad essa correlata  Ipercatabolismo conseguente ad inadeguata biocompatibilità dei materiali di dialisi e secondario ad altre patologie concomitanti  Inappetenza da depressione e da assunzione di elevate quantità di farmaci. Prima dell’inizio del trattamento dialitico molti pazienti osservano una dieta ipoproteica e ricca di liquidi, con l’inizio della dialisi subentrano dei mutamenti fondamentali. Corso di Laurea in Infermieristica
  77. 77. LIQUIDI La quantità di acqua giornaliera concessa è di circa 500 ml ai quali va sommata la diuresi residua. Nel conteggio giornaliero vanno inclusi caffè, thè e bevande varie. Il paziente dovrà limitare l’assunzione di brodi, passati, minestre, gelati, frutta molto acquosa (melone ed anguria). Corso di Laurea in Infermieristica
  78. 78.  Usare un bicchiere piccolo.  Tenere una bottiglia personale pari a quella che si può bere durante la giornata.  Ogni volta che si assumono altri alimenti liquidi/bevande (latte, succo, caffè) togliere un’uguale quantità dalla bottiglia.  Bere poco e più frequentemente.  Masticare gomme o caramelle alla menta, meglio senza zucchero.  Scegliere bevande poco dolci.  Succhiare cubetti di ghiaccio, aiutano a calmar la sete (da conteggiare nel totale liquidi giornaliero).  Scolare le minestre dal liquido di cottura. Corso di Laurea in Infermieristica
  79. 79. Affettati Sale Scatolame, esaltatori di sapore Insaccati Formaggi Precotti Corso di Laurea in Infermieristica
  80. 80. Spezie Erbe aromatiche Olio aromatizzato Succo di limone Aceto Corso di Laurea in Infermieristica
  81. 81. POTASSIO I pazienti dializzati devono evitare cibi con contenuto di potassio particolarmente elevato come frutta secca, frutta oleosa, succhi di frutta e ortaggi. Non sono da consumare i sali dietetici (alto contenuto di potassio). L’iperpotassiemia provoca disturbi della conduzione elettrica cardiaca, fino all’exitus per arresto cardiocircolatorio. Corso di Laurea in Infermieristica
  82. 82. Lavaggio:  Tagliare gli alimenti a pezzi prima del lavaggio  Lavare in abbondante acqua  Lasciare in ammollo in abbondante acqua Cottura:  Privare della buccia quando possibile (patate, carote, ecc..)  Non cuocere interi, ma tagliati a piccoli pezzi  Cuocere in abbondante acqua (3 volte al quantità dei vegetali)  Cambiare l’acqua durante la cottura  Strizzare dopo la cottura per eliminare l’acqua assorbita Corso di Laurea in Infermieristica
  83. 83. PROTEINE In dialisi aumenta il fabbisogno proteico in quanto il filtro di dialisi non trattiene gli aminoacidi, inoltre l’individuo stesso presenta un maggior catabolismo. Il paziente dovrebbe assumere almeno una volta al giorno proteine ad alto valore nutrizionale sotto forma di carne, pesce, pollame, uova o latticini. Corso di Laurea in Infermieristica
  84. 84. FOSFORO All’aumentato approvvigionamento proteico si accompagna automaticamente un maggior introito di fosforo. L’eliminazione del fosforo con il rene artificiale è limitata e quindi risulta necessario limitare l’introduzione di latte e derivati, frutta secca, cacao ed assumere farmaci chelanti del fosforo durante i pasti principali. Corso di Laurea in Infermieristica
  85. 85.  Pluripatologie di base:diabete, cardiopatie, ipertensione, etc.  Patologie correlate: neuropatia uremica, iperparatiroidismo, squilibri elettrolitici.  Complicanze intradialitiche: ipo o ipertensione, crampi intensi, collasso, nausea e vomito, febbre, etc.  Trattamento emodialitico 3 volte la settimana per tutta la vita. Corso di Laurea in Infermieristica
  86. 86. Il dializzato è un paziente molto particolare e difficile, in rapporto al carattere stesso della sua patologia, che ha un decorso cronico, invalidante e irreversibile. Corso di Laurea in Infermieristica
  87. 87. Gli stress a cui è sottoposto il paziente dializzato sono vari e riguardano: la difficoltà a programmare il futuro;  la perdita di un ruolo familiare, sociale e lavorativo;  la perdita di una parte del corpo e/o di una sua funzione, che produce un’importante modificazione dell’immagine di sè e del proprio corpo;  la dipendenza assoluta dalla macchina e dagli operatori;  la perdita della libertà (il tempo è scandito dal ritmo dialitico);  la paura della morte;  cambiamento regime alimentare;  presenza accesso vascolare e preoccupazioni ad esso collegate.  Corso di Laurea in Infermieristica
  88. 88.  Negli intervalli fra le sedute dialitiche alcuni pazienti riescono a svolgere le loro attività sociali e professionali in stato di relativo benessere.  Queste giornate sono alternate a quelle in cui si devono recare al Centro Dialisi per effettuare il trattamento, in cui si sentono fisicamente peggio a causa delle limitazioni alle capacità fisiche e alla mobilità.  Ne deriva il conflitto di non poter adempiere completamente al ruolo di soggetto sano, né a quello di soggetto malato. Corso di Laurea in Infermieristica
  89. 89. Il trapianto renale rappresenta una speranza ma anche una frustrazione continua: • il paziente non ha mai la certezza di questa possibilità; • il trapianto non significa comunque guarigione: esso crea nuove dipendenze e nuovi problemi. Corso di Laurea in Infermieristica
  90. 90.  Sottoporsi a regolari visite mediche  Rispettare il regime alimentare prescritto  Assumere regolarmente la terapia medica Corso di Laurea in Infermieristica
  91. 91. PAZIENTE COMPLESSO Ansioso Esigente Stanco nel fisico e nella mente Scoraggiato Aggressivo Demotivato Non esiste guarigione, solo cura costante Corso di Laurea in Infermieristica
  92. 92. Come rispondere a tali bisogni?  Approccio olistico…  Dare conforto e sostegno…  Ascoltare…  Infondere fiducia…  Favorire l’accettazione della malattia  Motivare il paziente al trattamento ed all’abbandono di comportamenti problematici  Creare un’atmosfera cordiale e costruttiva, allontanando le paure, le incomprensioni e le aggressività  Coinvolgerlo in maniera attiva, per ridurre la dipendenza dagli operatori sanitari in modo che egli possa riappropriarsi della maggior autonomia possibile. Corso di Laurea in Infermieristica
  93. 93.  Alimentazione / idratazione  Attività fisica  Gestione dell’accesso vascolare  Terapia farmacologica  Tutele sociali  Associazioni specifiche ( ANED, ANTR )  Vacanze  Trapianto  Etc. Corso di Laurea in Infermieristica
  94. 94. ORGANIZZAZIONE CENTRI DIALISI PROVINCIA DI BOLOGNA L’assistenza dialitica nella provincia di Bologna è organizzata secondo il modello Hub & Spoke I Centri Hub o centri di riferimento sono provvisti di reparti di Nefrologia e dialisi e gestiscono la casistica più complessa dell’attività nefrologica e dialitica, la quale è fortemente integrata con quella dei centri dialisi periferici (Spoke) o centri satelliti. Corso di Laurea in Infermieristica
  95. 95. Nefrologia dialisi e trapianto Osp. Sant’Orsola - CAD O. M. CAL BENTIVOGLIO CAL BUDRIO CAL VERGATO Nefrologia e dialisi Osp. Malpighi - CAD O. B. - CAL LOIANO - CAL San Giovanni in P. (prossima apertura) CAL in strutture private convenzionate - “Villa Chiara” a Casalecchio di Reno - “Villa Nobili” a Castiglione de’ Pepoli Corso di Laurea in Infermieristica
  96. 96. Le differenze fra CAD e CAL CAD: Pazienti con un livello di criticità medio – alto Nefrologo sempre presente durante il trattamento dialitico CAL: Pazienti in condizioni stabili con un livello di criticità medio – basso Nefrologo consulente presente nel centro una volta alla settimana
  97. 97. INFERMIERE ABILITATO ALLE TECNICHE DIALITICHE (AUSL BO) Requisiti per accedere alla formazione:  Laurea in Infermieristica o titolo equipollente  Partecipazione a bando interno Titoli preferenziali:  2 anni di esercizio della professione  Esperienza in area critica/nefrologica Corso di Laurea in Infermieristica
  98. 98. PERCORSO FORMATIVO: 1. Fase di addestramento teorico-pratico c/o il Centro Hub di riferimento (45 ore teoriche e 312 ore di tirocinio) 1. Fase di consolidamento per il raggiungimento dell’autonomia c/o Centro Spoke di destinazione (312 ore di consolidamento) Corso di Laurea in Infermieristica
  99. 99. COMPETENZE DA ACQUISIRE:  Organizzative (struttura/organizzazione)  Relazionali (vs pazienti e vs équipe)  Assistenziali (processo di nursing/piani di assistenza)  Tecniche (dialisi e tecnologie) Corso di Laurea in Infermieristica
  100. 100. INFERMIERE DI DIALISI  Corretta applicazione del piano di trattamento dialitico ( prescrizione medica )  Corretta pianificazione e gestione della seduta dialitica  Corretta gestione delle tecnologie  Presa in carico globale del paziente Corso di Laurea in Infermieristica
  101. 101. INFERMIERE DI DIALISI  Nel CAL = AUTONOMIA E RESPONSABILITA’ in équipe con i colleghi infermieri  Nel CAD = AUTONOMIA E RESPONSABILITA’ in équipe con il medico nefrologo presente Corso di Laurea in Infermieristica
  102. 102. Dialisi Peritoneale Corso di Laurea in Infermieristica
  103. 103. Tecnica di depurazione ematica in cui gli scambi dialitici tra sangue e liquido di dialisi, mediante diffusione, ultrafiltrazione ed osmosi, avvengono nell’ambito della cavità peritoneale sfruttando il peritoneo come membrana dializzante. Corso di Laurea in Infermieristica
  104. 104.  Membrana sierosa che ricopre tutta la cavità addominale e i suoi organi. Ha una superficie di circa 1-2 m2.  E’ molto sottile e ricco di capillari. Il flusso ematico capillare è di circa 60 ml/min. Corso di Laurea in Infermieristica
  105. 105. Sacca con soluzione fresca Peritoneo Catetere impiantato Sacca con soluzione usata Soluzione per dialisi peritoneale La dialisi peritoneale viene realizzata riempendo la cavità addominale con una soluzione sterile dalla speciale composizione, attraverso un catetere ivi precedentemente collocato. In virtù della sua concentrazione esso richiama liquidi e sostanze di rifiuto dal sangue verso l’interno del peritoneo. Dopo alcune ore il dialisato è saturo e l’addome viene svuotato.
  106. 106. Trasporto dal sangue alla soluzione Peritoneo Capillari Tessuto connettivo Soluzione di dialisi peritoneale Strato epiteliale Trasporto dalla soluzione al sangue Il trasferimento di soluti attraverso il peritoneo avviene in entrambe le direzioni; ad esempio i prodotti finali del metabolismo passano dal sangue alla soluzione di dialisi mentre i tamponi vanno nella direzione opposta. Corso di Laurea in Infermieristica
  107. 107. DIFFUSIONE: passaggio del soluto per sua differente concentrazione ai due lati della membrana. OSMOSI: spostamento di acqua attraverso una membrana semipermeabile, in presenza di concentrazioni diverse di soluti non diffusibili (glucosio) dal lato meno concentrato a quello più concentrato. Corso di Laurea in Infermieristica
  108. 108. Applicazione in cavità addominale, mediante intervento chirurgico o laparoscopico, di un catetere a permanenza costruito con materiale morbido ed inerte (tipo catetere di Tenckhoff). Corso di Laurea in Infermieristica
  109. 109. Corso di Laurea in Infermieristica
  110. 110. Esistono 2 tipologie di dialisi peritoneale: 1.La Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua (CAPD) 2.La Dialisi Peritoneale Automatizzata (APD) Corso di Laurea in Infermieristica
  111. 111. Che cos’è la CAPD ?  dialisi costante 24 ore al C ontinua A mbulatoriale P eritoneale D ialisi giorno (scambi ogni 6 ore)  è possibile camminare mentre avviene la dialisi  la membrana peritoneale viene utilizzata come filtro Corso di Laurea in Infermieristica
  112. 112. Scambio CAPD Drenaggio Infusione Soluzione fresca Dialisato drenato Corso di Laurea in Infermieristica
  113. 113. Che cos’è la APD ? Dialisi Peritoneale Automatizzata Gli scambi dialitici vengono effettuati a casa, durante la notte mentre si dorme, con l’ausilio di un 'Cycler' Corso di Laurea in Infermieristica
  114. 114. Maggiore autonomia per il paziente Terapia domiciliare Scomparsa della sintomatologia post-dialitica (nausea, cefalea, spossatezza) Corso di Laurea in Infermieristica
  115. 115. Problemi estetici a causa della presenza del catetere peritoneale a permanenza Maggiore esposizione a infezioni (peritoniti batteriche o da miceti) Carico elevato di glucosio (diabetici!) Necessità di un partner per i pazienti anziani Corso di Laurea in Infermieristica
  116. 116.  Complicanze infettive • del peritoneo • dell’emergenza cutanea • del tunnel del catetere  Complicanze non infettive • relative al catetere • ernie della parete addominale • perdita capacità depurativa • perdita capacità di ultrafiltrazione • passaggio peritoneo-pleurico Corso di Laurea in Infermieristica
  117. 117. Corso di Laurea in Infermieristica
  118. 118. PERITONITE - Sintomi Liquido torbido Più frequenti Febbre Meno frequenti Nausea Vomito
  119. 119. Trapianto renale Il trapianto ad oggi rappresenta il trattamento preferenziale per i pazienti affetti da insufficienza renale cronica, in quanto è capace di restituire una normale funzionalità renale e permette alla maggior parte dei pazienti il ritorno a una vita socialmente produttiva. Candidati al trapianto renale sono i pazienti in fase di terapia sostitutiva artificiale (emodialisi, dialisi peritoneale) o in procinto di iniziare il trattamento. E’ ampiamente riconosciuto che il trapianto renale migliora la qualità della vita del paziente con insufficienza renale cronica. Il trapianto di rene non è definito trapianto di organo “salvavita”; il paziente si sottopone coscientemente ai rischi legati a tutta la procedura chirurgica ed alla successiva terapia immunosoppressiva. Il trapianto di rene ha una propria durata limitata nel tempo; studi internazionali riportano che la funzionalità del rene trapiantato da donatore cadavere è di 9-12 anni, con conseguente ritorno in trattamento dialitico. Corso di Laurea in Infermieristica
  120. 120. Trapianto renale In Italia la gestione della donazione d’organo è affidata a strutture organizzative regionali e sovraregionali (NIT, AIRT, OCST) Emilia-Romagna Piemonte Valle d’Aosta Toscana Puglia Prov. Autonoma di Bolzano Lombardia Veneto Trentino alto Adige Friuli Liguria Marche OCST Umbria Lazio Campania Basilicata Calabria Sardegna Abruzzo Molise
  121. 121. Fegato Aorta Il rene trapiantato è posto nella fossa iliaca Connessione dell’arteria e della vena renale ai vasi pelvici Connessione dell’uretere alla vescica del ricevente (arteria e vena iliaca) Corso di Laurea in Infermieristica
  122. 122.  La ripresa funzionale può essere immediata oppure richiedere giorni o settimane; nel frattempo si esegue emodialisi fino alla efficacia della diuresi.  Nei pazienti in dialisi peritoneale il catetere viene rimosso durante l’intervento Corso di Laurea in Infermieristica
  123. 123. Compatibilità tissutale Immunosoppressione (steroidi, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, rapamicina) Svantaggi del trapianto renale Scarsità di donatori Rigetto Corso di Laurea in Infermieristica
  124. 124. TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE Il trapianto da donatore vivente è regolato dalla legge n 458 del 26/6/67. La donazione, a titolo strettamente gratuito, è consentita ad individui maggiorenni, consanguinei (genitori, fratelli/sorelle, figli) rispetto al paziente o non consanguinei (moglie, marito, convivente, ecc.) che si offrono di donare un rene (previa consultazione legale e coinvolgimento della magistratura). Il trapianto da vivente, oltre a ridurre i tempi di attesa in lista, offre possibilità di definire i tempi dell’intervento chirurgico, comporta un minor tempo di ischemia dell’organo e consente uno studio più approfondito del donatore. La donazione di un rene non comporta problemi nefrologici a lungo termine. L’intervento di prelievo dell’organo viene effettuato in laparotomia (minor aggressività chirurgica) in tutti i casi in cui tale tecnica risulta praticabile. Il candidato ed il donatore al trapianto devono sottoporsi ad un approfondito screening clinico - laboratoristico e strumentale per valutare l’istocompatibilità ed escludere l'eventuale presenza di patologie che controindichino l'intervento e la successiva terapia antirigetto. Il trapianto da vivente deve essere eseguito in accordo con le Linee Guida Nazionali. Corso di Laurea in Infermieristica
  125. 125. SELEZIONE DEL DONATORE CADAVERE Il trapianto da donatore cadavere è regolato dalle leggi n 578 del 29/12/93, n 91 del 1/4/99, D.M. 11/4/2008. Il donatore potenziale d’organi è un soggetto giunto a morte cerebrale per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo (lesioni primitivamente encefaliche o secondarie ad arresto cardio- circolatorio e/o respiratorio). Escludono ogni possibilità di donazione le infezioni acute cerebrali e meningee, patologie degenerative, tumori cerebrali maligni. Corso di Laurea in Infermieristica
  126. 126. TRAPIANTO DA DONATORE CADAVERE L’accertamento della morte è affidato ad un organo collegiale: un medico legale (o medico di direzione sanitaria o anatomopatologo) un anestesista - rianimatore ed un neurofisiopatologo (o neurologo) esperto di EEG Verifica di: 1. Stato d’incoscienza 2. Assenza di riflesso corneale, fotomotore, oculocefalico e oculovestibolare 3. Assenza di reazioni a stimoli dolorifici nel territorio del trigemino 4. Assenza di respirazione spontanea dopo cessazione di quella artificiale (fino a pCO2= 60 mmHg e pH < 7,4) 5. Silenzio elettrico cerebrale: EEG “piatto” Tempo di osservazione 6 ore. L’accertamento deve essere effettuato all’inizio ed al termine dell’osservazione. Corso di Laurea in Infermieristica
  127. 127. AMBULATORIO TRAPIANTO DI RENE Esami tossicologici Esami ematochimici Visita medica  Visita ambulatoriale al I , III , VI mese ed all’anno dal trapianto;  Dopo il primo anno di trapianto sono previsti 2 controlli annui presso il Centro Trapianti. Corso di Laurea in Infermieristica

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