Terapia Reidratante

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Terapia Reidratante

  1. 1. GASTROENTERITE INDICAZIONI AL RICOVERO  DISIDRATAZIONE MEDIO GRAVE  INTOLLERANZA ALLA REIDRATAZIONE ORALE  COMPROMISSIONE SENSORIO (RIFIUTO VOMITO ASSUNZIONE INSUFFICIENTE  SEGNI PREMONITORI DELLO SHOCK  PEGGIORAMENTO DELLA DIARREA E DELLA DISIDRATAZIONE  INCAPACITA DELLA FAMIGLIA A GESTIRE IL PROBLEMA  DIARREA EMORRAGICA O VOMITO INCOERCIBILE  SEGNI E SINTOMI DI PROBLEMATICA CHIRURGICA  PAZIENTE CON IMMUNODEFICIENZA
  2. 2. PERDITA IDRICA MODESTA 3-5% MEDIA 6-9% SEVERA >10% PRESSIONE NORMALE NORMALE NORMALE O RIDOTTA ARTERIOSA POLSO RADIALE NORMALE NORMALE O ABBASTANZA DEBOLE APPENA DEBOLE FREQUENZA NORMALE AUMENTATA AUMENTATA CARDIACA TURGORE NORMALE DIMINUITO DIMINUITO CUTANEO FONTANELLE NORMALE DEPRESSE DEPRESSE MUCOSE APPENA SECCHE SECCHE SECCHE GLOBI OCULARI NORMALI INCAVATI MOLTO INCAVATI ESTREMITA’ CALDE,NORMALE RITARDATO FREDDE MAREZZATE RIEMPIMENTO RIEMPIMENTO CAPILLARE CAPILLARE STATO MENTALE NORMALE NORMALE O DA NORMALE A APATICO LETARGICO COMATOSO VOLUME URINARIO POCO DIMINUITO <1 ml/Kg/h <<1 ml/Kg/h SENSAZIONE DI POCA MEDIA MOLTA - SONNOLENTO SETE PER INDICARE DI AVERE SETE
  3. 3. LIQUIDI DA SOMMINISTRARE NELLE 24 ORE = FABBISOGNO +1/2 PERDITE • Fabbisogno idrico : 100ml/100 Kcal • Fabbisogno calorico: • Fino a 10 Kg di peso 100 Kcal/Kg • 11-20 Kg di peso 1000 Kcal+50kcal/kg oltre i 10 Kg • Oltre i 20 Kg 1500 Kcal+20kcal/kg oltre i 20Kg • Fabbisogno di elettroliti: • Na+ 2,6 mEq/100 Kcal • K+ 2,5 mEq/100 Kcal • Cl- 2,6 mEq/Kcal
  4. 4. Acqua totale corporea L’acqua rappresenta il principale costituente dell’organismo, sia in termini di volume che di peso. Rappresenta il 60% del peso corporeo nell’uomo E’ distribuita principalmente nel tessuto non adiposo e costituisce circa il 72% della massa magra E’ distribuita in due compartimenti principali, intra- ed extracellulare (rispettivamente 40% e 20% del peso corporeo) L’extracellulare è suddiviso in due compartimenti: plasmatico (1/3) e interstiziale (2/3) H2O H2O intracellulare extracellulare H2O totale corporea
  5. 5. Nonostante si possano verificare importanti variazioni, l’acqua totale corporea rimane stabile nel corso della giornata se è disponibile una quantità di fluidi adeguata a bilanciare l’acqua persa attraverso la perspiratio insensibilis, la diuresi, il respiro. Questo bilancio strettamente controllato viene ottenuto attraverso l’interazione di vari componenti, quali l’ingestione di fluidi sotto forma di introduzione diretta di acqua, l’introduzione di cibo, l’acqua prodotta dal metabolismo, ed i meccanismi fisiologici che regolano la perdita di fluidi
  6. 6. Meccanismi di controllo del bilancio esterno dei fluidi • Introduzione di H2O: Meccanismo della sete • Conservazione renale dell’H2O (meccanismi di concentrazione delle urine) - gradiente osmotico-midollare - ADH
  7. 7. L’osmolarità è data dal numero di particelle disciolte in soluzione, indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni 1 L di soluzione 1 L di soluzione 6 mOsm/L 6 mOsm/L 70 g/L 7 g/L
  8. 8. • Il numero di particelle in soluzione (per litro di soluzione) determina l’ osmolarità della soluzione e si esprime in mOsm/L • Si definisce osmolarità di una soluzione la pressione osmotica indotta da 1 mEq di soluto per Kg di solvente
  9. 9. Osmolarità plasmatica Elettroliti Non elettroliti • Sodio 140 mmol/L • Azotemia 5 mmol/L • Potassio 4 mmol/L • Glicemia 5 mmol/L • Cloro 104 mmol/L • Bicarb. 24 mmol/L • Magnesio 1 mmol/L • Calcio 2.5 mmol/L v.n. 290 mmol/L o mOsm/L
  10. 10. OSMOLARITA’ PLASMATICA CALCOLATA • 2 sodiemia + glicemia + azotemia • 20 3 • I termini al denominatore convertono la concentrazione di glucosio e azoto ureico da mg/dl a mmol/l
  11. 11. Acqua totale corporea: l’osmolarità è uguale in tutti i compartimenti idrici corporei H2O H2O intracellulare extracellulare 290 mOsm/L 290 mOsm/L H2O totale corporea
  12. 12. Tonicità o osmolarità efficace • L’osmolarità è data dal numero di particelle disciolte in soluzione, indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni. • La tonicità corrisponde all’osmolarità efficace, cioè al numero di particelle che sono in grado di determinare spostamento di acqua tra i due lati di una membrana semipermeabile
  13. 13. Scambio di fluidi tra intra- ed extracellulare La distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra ed extracellulare avviene in base a gradienti osmotici (differenze di tonicità o di osmolarità efficace) , rispettando alcuni principi di ordine generale
  14. 14. Tonicità e Ipo-ipersodiemia • In condizioni normali l’osmolarità è uguale in tutti i compartimenti idrici (infatti eventuali gradienti vengono annullati da movimenti di acqua) • Quindi, il rapporto tra numero di particelle e contenuto di acqua è costante • Nel comparto extracellulare l’osmole più importante è il sodio (osmolarità efficace = contenuto di sodio/VEC) • Nel comparto intracellulare l’osmole più importante è il potassio (osmolarità efficace = contenuto di potassio/VIC) • Ne deriva che variazioni della sodiemia influenzeranno la distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra-extracellulare e che alterazioni del bilancio dei fluidi determineranno alterazioni dei livelli di sodiemia
  15. 15. IPERSODIEMIA Sodio > 150 mEq/L (range normalità 136-144)
  16. 16. Cause di ipersodiemia Inappropriate water intake Increased water losses - Insufficient water intake - With Na+ losses No water available: lost at sea/on osmotic diuresis (glucose, urea etc.) land sweating - Inability to signal thirst to others diarrhea emesis Infants lactulose Intubated patients sorbitol Expressive dysphasia - Without Na+ losses Confusional states insensible losses Coma exercise in adverse climatic conditions - Unable to retain ingested water fever Vomiting hyperventilation (high altitude) Severe diarrhoea diabetes insipidus (central or nephrog.) Excess solute intake accidental deliberate: hypertonic NaCl iatrogenic: hypertonic NaHCO3
  17. 17. Meccanismi di compenso all’ipersodiemia
  18. 18. Una volta generata, l’ipersodiemia verrà mantenuta se sono presenti una o più delle seguenti condizioni: - Alterazione del senso della sete - Indisponibilità di acqua o fluidi ipotonici - Secrezione di ADH inappropriatamente ridotta o assente - Risposta patologica del rene all’ADH - Riduzione o assenza dell’ipertonicità della midollare
  19. 19. • Iperosmolarità ed ipersodiemia determinano- soprattutto nelle cellule cerebrali- disidratazione ed accumulo intracellulare di sostamze osmoticamente attive (alanina, glutamina, ac.aspartico) che controbilanciano la fuoriuscita di acqua. • L’accumulo di tali sostanze in corso di reidratazione veloce può causare edema cerebrale. • E’ mandatorio corregere la natriemia lentamente, detrminando un decremento di non più di 10 mEq/die. Il volume infuso non deve perciò superare i 150 ml/Kg/die (NaCl 0,9% 10-15 ml/Kg/die)
  20. 20. Conseguenze delle variazioni della sodiemia sul SNC ( alterazioni del volume delle cellule cerebrali  alterazioni funzionali e organiche)
  21. 21. IPOSODIEMIA Sodio < 130 mmol/L (range normalità 136-144)
  22. 22. Meccanismi patogenetici dell’iposodie mia
  23. 23. • Iponatremia isotonica (280-285 mOsm/l): • pseudoiponatremia da iperlipidemia, iperprotidemia o iperinfusioni isotoniche. • Iponatremia ipertonica (>285 mOsm/l): • Iperglicemia o infusioni ipertoniche • Iponatremia ipotonica(<280 mOsm/l): • -da perdita di Na+ extrarenale ipovolemica (vomito, diarrea, ustioni) • -da perdita di Na+ renale (nefropatie, diuretici, ipoaldosteronismo primitivo o pseudoipoaldosteronismo) • -da aumento dei liquidi extracellulari (insufficienza cardiaca o epatica o sindrome nefrosica) • -forma isovolemica da inappropriata secrezione di ADH (SIADH)
  24. 24. La secrezione inappropriata di ADH (ADH normale o elevato nonostante l’ipo-osmolarità) è una causa di mantenimento dell’iposodiemia
  25. 25. Numerosi farmaci possono causare SIADH con meccanismi diretti o indiretti
  26. 26. Deficit di Na+=(135-Natremia)x 0,6 x Kg • Forme asintomatiche: aggiungere la quota di Na+ deficitario al fabbisogno di mantenimento nelle 24 ore • Forme sintomatiche: • 5 mEq x 0,6 x Kg (3/4 NaCl + ¼ NaHCO3) velocità di infusione 1 ml/min. • Forme con shock: • -plasma 10-20 ml/kg in 40’ • -in caso di alcalosi:NaCl 0,9% V.I.20 ml/Kg • -in caso di acidosi :NaCl 0,9% 750ml+ glucosata 5% 250 ml+ sol n.9 25 ml V.I.20 ml/Kg (max 90 ml/kg)
  27. 27. IPOKALIEMIA • Potassiemia< 3 mEq/l • Range di normalità 3,4-5,5 mEq/l • Sintomi: • -debolezza muscolare ed iporeflessia • -ileo paralitico • -anomalie della conduzione e del ritmo cardiaco • -appiattimeento delle onde T; comparsa delle onde U; depressione del tratto ST
  28. 28. Deficit di K+=(4,5-Kaliemia) x 0,6 x Kg • Somministrare K+ fino ad un massimo di 4-5 mEq/Kg/die • Non superare mai la velocità di infusione di 1mEq/Kg/ora • Non superare mai la concentrazione di 40 mEq/l • Non somministrare mai K+ in bolo endovenoso
  29. 29. IPERKALIEMIA • Potassiemia > 6 mEq/l • Range di normalità 3,4-5,5 mEq/l • Sintomi: • - gravi anomalie della conduzione e del ritmo cardiaco • -onde T a tenda; depressione del tratto ST; allungamento del PR; aumento ampiezza del QRS
  30. 30. Cause di iperkaliemia • -aumentato apporto esogeno • -ridotta escrezione • -alterata distribuzione: • acidosi metabolica acuta • beta bloccanti • digitale
  31. 31. • Terapia dell’iperkaliemia • -Kayexilate 1gr/kg/die per os in due somministrazioni oppure l’intera dose per via rettale in 200 ml di acqua • -NaHCO3 1-2 mEq/Kg e.v. in 10 min. • -Glucosata al 10%: 0,5 gr glucosio/Kg + insulina 0,3 U/gr. Glucosio con velocità di infusione di 0,1 U /Kg/ora • -Ca gluconato 10% 0,2-0,5 ml/kg in 10’ • -dialisi

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