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qualità e sicurezza in dialisi

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qualità e sicurezza in dialisi

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qualità e sicurezza in dialisi

  1. 1. Qualità e sicurezza in dialisi Antonio Santoro Divisione di Nefrologia e Dialisi Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna
  2. 2. I Progressi in dialisi Primo paziente in dialisi cronica Macchina a sinsle pass dialyzers Primo programma di Dialisi cronica Trasporto Prima dialisi diffusivo nell’animale Monitoring &Bioffedback Polysulfone 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Primo anticoagulante (Irudina) Prima Dialisi , uomo Eparina come prodotto di estrazione animale Primo dializzatore High flux e macchina relativa EPO
  3. 3. CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE INCIDENTE IN DIALISI: anni 2000 - 2001 Numero crescente Età in costante aumento Proporzione del diabete in crescita Aumento di frequenza di malnutrizione Aumento delle cardiopatie Aumento della vasculopatie
  4. 4. Mortalità e KT/V Rischio relativo 1.6 Linear RR =0.93/? 0.1 Kt/V (p = < 0.01) 1.4 Patients > 1 year Bicarbonate only Stratified by region Adj. For comorbid 1.2 1.0 0.8 0.6 1.41 p=0.01 1.08 p=0.44 1.00 (ref) 0.75 p=0.01 0.84 p=0.22 <0.8 0.8 - 1.0 1.0 - 1.2 1.2 - 1.4 > 1.4 0.4 USRDS Case Mix Adequacy Study, 1990/91, n = 2,410 Kt/V
  5. 5. Kt / V : Indice di qualità di trattamento D Clearance efettiva Volume distribuzione dell’urea V= 50% peso secco Kt / V Tempo effettivo : t Clearance x tempo Volume 6
  6. 6. Fattori che influiscono sulla depurazione dialitica Accumulo di liquidi + Introito di proteine Ricircolo Velocità rimozione = clearance (K) tempo trattamento (t) Rimozione totale Variabili trattamento H2O Corporea (V) + Compartimentalizzazione dei soluti Clearance residua Variabili del paziente DOSE DIALITICA ( SRI, KT/V ) 7
  7. 7. Modifiche del KT/V con il cambio di superficie del filtro Kt/V 1,10 1.7 m2 1.4 m2 1,00 0,90 0,80 Sessioni 1 2 3 4 5 6 7 8 Qb =250 ml/min
  8. 8. Effetto del ricircolo sulla dialysance 1 0,92 +/- 0,04 0,8 0,84 +/- 0,04 0,76 +/- 0,03 0,6 0,4 0,2 0 10% 20% 30% Ricircolo (%) (n = 6) (n = 7) (n = 3) 9
  9. 9. Effetti del verso del flusso sangue e liquido di dialisi sulla dialysance Dialysance(ml / mn) 178 +/- 8 180 160 145 +/- 14 140 p < 0.05 120 100 Stesso verso (n = 21) Controcorrente (n = 21) 10
  10. 10. KT/V e qualità della fistola Kt/V 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 Sessioni 0 10 20 30 Prima della revisione FAV Dopo la revisione della FAV 40
  11. 11. Calibro degli aghi e dialysance Dialysance (ml/min) 250 200 191 171 207 185 150 100 300 350 Qb (ml/min) 17 Aghi 15G Aghi
  12. 12. PRESCRITTO vs SOMMINISTRATO = ? KT/V prescritto UFFICIO DEL NEFROLOGO SALA DIALISI KT/V somministrato
  13. 13. Fattori responsabili di discrepanze tra dose dialitica prescritta e realmente somministrata al paziente • Fattori legati al paziente Flusso ematico insufficiente Ricircolo dell’accesso vascolare Riduzioni temporanee del flusso ematico (ipotensione, riposizionamento aghi fistola…) • Fattori legati al personale Errori nella programmazione dei tempi di dialisi o nella impostazione dei parametri macchina (flussi, infusioni…) • Fattori dipendenti dalla macchina Cattiva calibrazione pompe Malfunzionamento clock macchina • Fattori legati al dializzatore Coagulazione Riuso inadeguato
  14. 14. Dose dialitica dialitica insufficiente Gruppi di pazienti Modificare Modificare alcuni alcuni comportamenti comportamenti materiali materiali Check - linee Arrivi tardivi e/o termine precoce -calibrazione pompa sangue -calibrazione pompa dializzato - clearance dializzatore - eparina - aghi Paziente singolo Paziente singolo Circuito extracorporeo Flusso sangue Flusso sangue reale reale Circuito liquido liquido di dialisi di dialisi Dializzatore Dializzatore - valore - calibro aghi - kinking linee - eparinizzazione - occlusione pompa - ipotensione Ricircolo Ricircolo - superficie - membrana - priming - eparina Flusso Flusso liquido liquido - posizione aghi - stenosi vena - scarso flusso arteria - valore flusso - direzione - by-pass Urea biosensori Urea biosensori - basso Kc - ampio V - alto G - distrettualizzazione flussi
  15. 15. Dose dialitica nella pratica clinica SRI URR rim P o pp a ci oc r o Prelievi ematici DDQ UKM Biosensori Misura della dialysance ionica
  16. 16. Definizione di Dialysance: Dializzato Cdo Cdi Dializzante J Arteria Cbi Definizione di Dialysance secondo Gotch Definizione di Clearance secondo Gotch Dalla definizione di Dialysance e dal principio di conservazione della massa Cbo Vena J Dy= df Cbi-Cdi Ky= J Cbi Qdi(Cdo-Cdi)+QfCdo Dy = df Cbi-Cdi
  17. 17. Dialysance ionica: metodo di misura Cdi2 [C] 1° lettura sonde di conducibilità Cdi1 2° lettura sonde di conducibilità Cdo2 Cdo1 1 mS/cm t J1 = D ⋅ Cbi − Cdi1 + Qf Cbi = (Qd+Qf)Cdo1+QdCdi1 J2 = D ⋅ Cbi − Cdi2 + Qf Cbi = (Qd+Qf)Cdo2+QdCdi2 risolvendo il sistema rispetto a D e Cbi: D = ( Qd + Q f ) 1 - Cdo1 - Cdo2 Cdi1 - Cdi2 Cbi = Cdi1 • Cdo2 - Cdi2 • Cdo1 ( Cdi1 - Cdi2 ) - ( Cdo1 - Cdo2 )
  18. 18. DIASCAN:Estimation of Kt/V 1,2 1,12 1,09 1,13 1,11 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Kt/Veq Smye Daugirdas Diascan VDIASCAN = (D * t) / (Kt/Veq) Kt/Veq = Equilibrated Kt/V corrected for rebound. Ref:Di Filippo et al.ISBP 1996 19
  19. 19. A DE G U A TE ZZA DIA LITIC A  Rimozione di soluti tossici  Buona nutrizione (introduzione proteico-calorico)  Correzione acidosi  Biocompatibilità  Normalizzazione del sovraccarico idrico  Correzione dell’anemia  Frequenza e durata dei trattamenti
  20. 20. Odds Ratio di morte 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 N.S. <.0001 N.S. < = 2.5 2.5 - 3.0 3.0 - 3.5 Reference 3.5 - 4.0 4.0 - 4.5 <.05 > 4.5 Albumina sierica (g/dl) Lowrie EG. Am J Kidney Dis. 1994
  21. 21. Presssione arteriosa 120 100 Mean r = 0.76 BP p = 0.015 80 60 0 +5 +10 +15 +20 +25 Acuq corporea totale Sensori di volume e pressione Polmone Spazio interstiziale Liquido extracellulare (=edema polmonare) vene (=congestione) (=edema periferico) Cavità peritoneale (=ascite)
  22. 22. 8 7 Edema 6 5 Dialisi 4 3 2 H Morte dV Blood = dVEC 1 dV Blood  dVEC −  =  dt  dt  1 0 0 10 20 Volume extracellulare (litri) 30 40
  23. 23. Peso secco  Il peso del paziente che comporta un liquido extracellulare nei limiti della norma (Blumberg et al, 1967)  Il peso al termine della dialisi che permette al paziente di restare normoteso sino alla dialisi successiva nonostante l’assunzione di sale ed acqua (Charra et al, 1994)
  24. 24. JcU ICFV Qo Na ECFV U JU PV JdNa Quf Qr Variazioni del volume plasmatico = Refilling vascolare ∆ PV ∆t = Qr - Quf - Ultrafiltrazione
  25. 25. Ultrafiltrato 3.0 totale L 2.0 1.5 UF medio = 0.875 L/h 2.0 1.0 0.5 1.0 0 0 0 % variazione -6 Del BV -12 Pazienti -18 1 -24 2 3 4 5 0 60 120 Tempo , min 180 240 Santoro A. Blood Purif 1993 UF L/h
  26. 26. p<0.001 Variazioni pre-post del volume ematico % 0 p<0.001 -8 -16 -24 pazienti Normoidratati Sovraidratati Sottoidratati
  27. 27. Refilling rate dBV/dVF (%/liters) 30 20 10 0 -10 -20 -30 0 50 100 Time (min) 150 200
  28. 28. Sovraccarico idrico Alta UF Farmaci anti-ipertensivi Trattamento inadeguato Ipertensione Sintomi da ipovolemia Dialisi ad alto sodio Precoce interruzione seduta Infusione di sol.fisiologica e Na ipertonico Non raggiungimento del peso secco Sete Aumento della introduzione liquidi Eccessivo aumento di peso
  29. 29. UF set DC set Desired BV BV error + Controller UF DC Dialyzer BV Patient Measured BV Blood Volume Monitor Blood Volume Regulation During Hemodialysis, A. Santoro et al, Am J Kidney Dis, 1998, 32, 5: 738-748
  30. 30. Blood Volume Tracking 0 -5 -10 3 TWL (L) BV (%) 5 2 1 0 0 60 120 180 240 17 15 WLR (L/h) 13 1,25 1 0,75 0,5 0,25 0 0 60 120 time (min) 180 240 DC (mS/cm) time (min) The controller adjusts the UFR and DC in order to minimize the error between the BVdesired (white line) and the observed (red line) curves.
  31. 31. CONTROLLO ADATTATIVO UNITA’ DIALITICA PAZIENTE PA FC SV VE ECG TEMPER. IONI SOLUTI PAR. GASANALITICI MODULO SANGUE MODULO IDRAULICO MODULO ELABORAZIONE DEI SEGNALI CONTROLLORE - Flussi - Flussi - Elettroliti - Elettroliti - Tamponi - Tamponi - Temperatura - Temperatura
  32. 32. A DE G U A TE ZZA DIA LITIC A  Rimozione di soluti tossici  Buona nutrizione (introduzione proteico-calorico)  Correzione acidosi  Biocompatibilità  Normalizzazione del sovraccarico idrico  Correzione dell’anemia  Frequenza e durata dei trattamenti
  33. 33. relative risk of death 12 11 p<0.0001 10 9 8 7 6 p<0.0001 5 4 3 p<0.0001 2 p<0.0001 Reference 1 p<0.001 p<0.05 0 >25 22.5-25 20-22.5 17.5-20 15-17.5 12.5-15 10-12.5 <10 HCO3 mmol/l Lowrie, Am J Kidney Dis 1990
  34. 34. Conseguenze clinico-metaboliche dell’acidosi uremica Sistema cardiovascolare • • • Riduzione della contrattilità miocardica Aritmie ipercinetiche Vasodilatazione arteriolare e venodilatazione Apparato respiratorio • • • Stimolazione dei centri del respiro Vasocostrizione delle arteriole polmonari Alterazioni dell’affinità dell’Hb per l’O2 Apparato gastrointestinale • Anoressia e vomito Metabolismo ed ormoni • • • • • • • Ipercatabolismo proteico Ipersecrezione di catecolamine ed aldosterone Iperuricemia Shift di K dall’intra all’extracellulare Ipersecrezione di P T H Ridotta sintesi di Vitamina D3 Ipercalciura e demineralizzazione ossea
  35. 35. Come ottenere un miglior controllo dell’acidosi nel paziente in trattamento emodialitico cronico • Aumentare il bilancio di basi durante il trattamento • Ridurre l’apporto di acidi nel periodo interdialitico • Somministrare alkali nel periodo interdialitico • Trattamenti continui • Aumento di frequenza del trattamento (dialisi giornaliera)
  36. 36. Quale deve essere la concentrazione di HCO3 nel liquido di dialisi e nell’infusato? La concentrazione che mantiene i livelli di bicarbonati pre-dialitici intorno ai 22 mEq/l DOQI Clinical Practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Management of acid-base status Am J Kidney Dis 2000
  37. 37. A DE G U A TE ZZA DIA LITIC A  Rimozione di soluti tossici  Buona nutrizione (introduzione proteico-calorico)  Correzione acidosi  Biocompatibilità  Normalizzazione del sovraccarico idrico  Correzione dell’anemia  Frequenza e durata dei trattamenti
  38. 38. Anemia ↑blood flow ↑Cardiac work ↑ LV dimensions ↑ LV wall stress LV H and adaptive rimodelling Maladaptive LVH ↑ arterial diameter UREMIA-RELATED FACTORS •oxidized LDL •free radicals • homocysteinemia •infections •acidosis •toxins ↑ arterial wall tension Arterial wall remodelling Arterial stiffness Arterial vascular damage
  39. 39. Declino della funzione renale e % di sviluppo di Ipertrofia Ventricolare sinistra Hb (g/dL) LVH (%) 160 80 120 60 80 40 40 20 0 Pop. generale 75–50 50–25 <25 CCr (mL/min) Dialisi 0 75–50 50–25 <25 Dialisi CCr (mL/min) Levin. Am J Kidney Dis. 1996.
  40. 40. Linee Guida SIN Media 11.5 Media ≈ 13 Media 11.5 50% 50% 10 11 12 14 16 Hb (gr/dl) 18 20 • Target raccomandato • Via, ritmo e frequenza di somministrazione di EPO alfa devono essere adeguate alle esigenze individuali e alla risposta del paziente
  41. 41. Reduction rate (RR) for urea, creatinine, phosphorus, and B2microglobuline (B2mG) in post dilution HDF Diffusion,Convection,Adsorption 85 80 79,5 78,1 75,2 75 70 65 60 71,1 72 71,9 71,7 63,6 61,5 59,3 55 50 62,8 Urea Creatinine Phosphorus B2m 53 AN69(1.65m²) HF PS(1.8m²) Ref:Bosc JY et al. JASN 1997 HF PMMA(2.1m²) 43
  42. 42. Rischio relativo di sviluppare segni radiologici di amiloidosi dell'osso come funzione dell’età all'inizio della dialisi 100 (%) 80 60 Cuprophan AN69 40 20 0 10 20 30 40 50 60 Età all’inizio della dialisi Rif: Van Ypersle et al. Kidney Int. (1991)
  43. 43. L’errore Errori possono succedere in dialisi come in qualsiasi altra circostanza quando un evento imprevisto interferisce con un processo ed una procedura assolutamente normale. In genere, quando una catena di eventi positivi si interrompe, non vi è una singola causa ma una serie di fattori e coicidenze negative
  44. 44. Evento avverso Un reale o potenziale danno causato da un atto medico piuttosto che da una particolare condizione del paziente.
  45. 45. SICUREZZA Sicurezza attiva: L’insieme di misure che servono a prevenire la comparsa di un avvento avverso Sicurezza passiva: L’insieme di misure che una volta che l’evento avverso si è verificato ne prevengono del tutto o ne limitano gli effetti negativi
  46. 46. Sistemi di sicurezza attivi e passivi sulla macchina da dialisi Sistemi di sicurezza attiva: • Controllo della TMP • Controllo P pre e post filtro • Controllo flussimetri • Controllo temperatura • Controllo pH dializzato • Connettologia Sistemi di sicurezza passiva : • • • • • Blocco pompa UF Blocco pompa sangue Blocco Infusione By-pass Elettropinza
  47. 47. Sistemi di sicurezza attiva nell’interazione macchina-paziente • Biofeedback sul volume (variabile controllata volume ematico, variabili di controllo UF e conducibilità) • Biofeedback temperatura (variabile controllata temperatura sangue, variabile di controllo temperatura bagno dialisi) • Biofeedback pressione (variabile controllata pressione arteriosa, variabile di controllo ultrafiltrazione
  48. 48. Sicurezza del paziente in dialisi • Comune tassonomia (linguaggio) • Diffusione delle informazioni e reportistica continua • Educazione e training dello staff • Uso dei nuovi sistemi e delle nuove tecnologie • Sviluppare linee guida sulla sicurezza del paziente e degli operatori
  49. 49. Errori in dialisi Qualsiasi errore che, anche solo potenzialmente, può danneggiare un paziente, è un errore troppo grande. Tolleranza zero per gli errori

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