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“La stima della funzione renale mediante utilizzo di formule basate sulla creatinina: limiti e pratica clinica”

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“La stima della funzione renale mediante utilizzo di formule basate sulla creatinina: limiti e pratica clinica”

Published in: Health & Medicine
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“La stima della funzione renale mediante utilizzo di formule basate sulla creatinina: limiti e pratica clinica”

  1. 1. Università degli Studi di Perugia Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Nefrologia Direttore Prof.Geremia B. Bolli Tesi di Specializzazione “La stima della funzione renale mediante utilizzo di formule basate sulla creatinina: limiti e pratica clinica” Specializzando Relatore Claudia Savignani Prof. Geremia B. Bolli A.A. 2010/2011
  2. 2. Insufficienza Renale CronicaInsufficienza Renale Cronica ““MMalattia basata sulla presenza di danno renale e/o velocità dialattia basata sulla presenza di danno renale e/o velocità di filtrazione glomerulare <60 ml/min/1,73 mfiltrazione glomerulare <60 ml/min/1,73 m22 , persistente da, persistente da almeno 3 mesi, indipendentemente dalla causaalmeno 3 mesi, indipendentemente dalla causa ”” NKF- K/DOQI :National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative Stadi della malattia renale cronica STADIO DESCRIZIONE GFR (ml/min/1,73 m2 ) 1 Danno renale (albuminuria, proteinuria, ematuria,) con GFR normale o aumentato > 90 2 Danno renale (albuminuria, proteinuria ematuria) con lieve diminuzione del GFR 60-89 3 Moderata diminuzione del GFR 30-59 4 Grave diminuzione del GFR 15-29 5 Insufficienza Renale, uremia < 15 o Dialisi
  3. 3. Prevalenza della IRC non dialiticaPrevalenza della IRC non dialitica nel mondonel mondo STUDIO PERIODO PAESE CAMPIONE PREVALENZA ICELAND 1967-1996 ISLANDA 19.381 7,2 (IRC 3-5) BIRNH 1980-1984 BELGIO 8.913 7,5 (IRC 3-5) NANHES III 1988-1994 USA 15.488 11,0 (IRC 1-5) HUNT 1995-1997 NORVEGIA 65.181 10,2 (IRC 1-4) PREVEND 1997 OLANDA 8.459 11,6 (IRC 1-5) NANHES IV 1999-2004 USA 13.233 13,1 (IRC 1-4) BEI JING 2000 CINA 13.925 13,0 (IRC 3-5) AUSDIAB 2002 AUSTRALIA 11.247 11,2 (IRC 3-5) NHI 2003 TAIWAN 176.365 9,8 (IRC 1-5) EPIRCE 2004-2008 SPAGNA 2.746 9,2 (IRC 1-5)
  4. 4. Prevalenza della IRC non dialiticaPrevalenza della IRC non dialitica in Italiain Italia AUTORI ANNO PUBBLICAZIONE PREVALENZA CIRILLO (Gubbio Study) 2006 6% (M: 6,6%; F: 6,2%) MINUTOLO (Data Base Healthreserch) 2008 16,2% GAMBARO (Incipe Study) 2010 13,2% LINEE GUIDA ISS 2012 13%
  5. 5. La Malattia renale cronica rappresenta un problema di salute pubblica di prima grandezza su scala mondiale! http://www.usrds.org
  6. 6. 1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa 2. Aumento di morbilità e mortalità da IRC2. Aumento di morbilità e mortalità da IRC 3. Trattamento alterazioni metaboliche3. Trattamento alterazioni metaboliche 4. Riduzione degli errori di management del pz con IRC4. Riduzione degli errori di management del pz con IRC Perché diagnosticare bene una IRC ?Perché diagnosticare bene una IRC ?
  7. 7. 1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa Perché diagnosticare bene una IRC ?Perché diagnosticare bene una IRC ? Il filtrato glomerulare si riduce fisiologicamente con l’età !
  8. 8. CKDCKD deathdeath CKDCKD deathdeath ComplicationsComplicationsComplicationsComplications ScreeningScreening for CKDfor CKD risk factorsrisk factors CKD riskCKD risk reduction;reduction; Screening forScreening for CKDCKD DiagnosisDiagnosis & treatment;& treatment; TreatTreat comorbidcomorbid conditions;conditions; SlowSlow progressionprogression EstimateEstimate progression;progression; TreatTreat complications;complications; Prepare forPrepare for replacementreplacement ReplacementReplacement by dialysisby dialysis & transplant& transplant NormalNormalNormalNormal IncreasedIncreased riskrisk IncreasedIncreased riskrisk KidneyKidney failurefailure KidneyKidney failurefailure DamageDamageDamageDamage ↓↓ GFRGFR↓↓ GFRGFR Levey AS, Coresh J, Balk, et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease MotiviMotivi:: 1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa
  9. 9. 2. Aumento del rischio di morbilità e mortalità da IRC2. Aumento del rischio di morbilità e mortalità da IRC Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305 Age-Standardized Rates of Death from Any Cause (Panel A), Cardiovascular Events (Panel B), and Hospitalization (Panel C), According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory Adults Death from Any Cause Cardiovascular Events Hospitalization x11 x7 X4.5 conclusions An independent, graded association was observed between a reduced estimated GFR and the risk of death, cardiovascular events, and hospitalization in a large, communitybased population. These findings highlight the clinical and public health importance of chronic renal insufficiency. Fat t oreFat t ore didi rischiorischio indipendent eindipendent e PerchPerchéé diagnosticare bene una IRC ?diagnosticare bene una IRC ?
  10. 10. www.thelancet.com June 19,2012 Motivi:Motivi: 2. Aumento di morbilità e mortalità da IRC2. Aumento di morbilità e mortalità da IRC
  11. 11. J Am Soc Nephrol, 2009; 20:164-171 3. Trattamento alterazioni metaboliche3. Trattamento alterazioni metaboliche
  12. 12. 4. Riduzione degli errori in corso di IRC4. Riduzione degli errori in corso di IRC
  13. 13. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC Fino a qualche anno fa veniva usata la Creatinina Attualmente si usa ricorrere alla stima della funzione renale
  14. 14. Limiti della creatinina Creatinina …ma …basta solo usare la Creatininemia? 1 mg/dl 30 anni (140-30 anni) x 90 Kg 72 137 ml/min40 Kg 52 ml/min Formula di Cockcroft -Gault= (140- Età) x Peso corporeo 72 x Creatininemia nelle donne moltiplicare x 0.85 !!
  15. 15. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC  Clearance della Creatinina  Equazione di Cockcroft – Gault  Equazioni MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)  Equazione CKD – EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Sulla base del filtrato o sulla clearance
  16. 16. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC Clearance della Creatinina: VFG =  [UCr x V]/SCr •Raccolta urinaria delle 24 ore (imperfetta: quantità e/o durata) •Sovrastima della VFG •Secrezione tubulare •Interferenze farmacologiche Stima la clearance dell’Inulina
  17. 17. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC Equazione di Cockcroft-Gault: (140 – età) x Peso corporeo [kg] ClCr (ml/min)  =  ———————————————————                          Cr [mg/dl]  x  72 nei maschi •Sovrastima della VFG nell’anziano •Minore attendibilità nell’obeso •Mancata correzione per BSA X 0,85 nelle donne Stima la clearance dell’Inulina
  18. 18. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC Equazioni MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Equazione MDRD a sei variabili: VFG, in ml/min per 1.73 m²=   170 x (SCr[mg/dl]) exp[-0.999] x (età) exp[-0.176] x (BUN[mg/dl]) exp[0.170]   x (Alb [g/dl]) exp[+0.318] x (0.762 se femmina) x (1.18 se razza nera) Equazione MDRD abbreviata: VFG, in ml/min per 1.73 m2=   186.3 x SCr (exp[-1.154]) x Età (exp[-0.203]) x (0.742 se femmina) x (1.21 se razza nera) Equazione MDRD calibrata: VFG, in ml/min per 1.73 m2= 175 x SCr (exp[-1.154]) x età (exp[-0.203]) x (0.742 se femmina)  x (1.21 se razza nera) Stima il filtrato
  19. 19. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC Equazioni MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): •Sottostima VFG nel trapiantato renale •Sottostima VFG nell’obeso •Sottostima se VFG >60 ml/min/1,73 m2 •Raccomandata con 20<VFG<60 ml/min/1,73 m2 •Raccomandata nell’anziano •Raccomandata nel diabetico Stima il filtrato
  20. 20. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC Equazione CKD–EPI: VFG (ml/min) = 141 x min(Scr/κ,1) α x max(Scr/κ,1)-1.209 x 0.993età x 1.018 [se femmina ] x 1.159 [se di razza nera] •Raccomandata nello screening di massa per IRC •Raccomandata per VFG>60 ml/min/1,73 m2 •Raccomandata nell’anziano •Raccomandata nel diabetico •Raccomandata nel trapiantato renale •Raccomandata nell’obeso Determina una minore prevalenza di MRC, soprattutto in classe 3 KDOQI e più accurata predizione di rischio per outcome avversi rispetto alle MDRD Stima il filtrato
  21. 21. Parte sperimentaleParte sperimentale Scopo: Valutazione dell’impatto clinico nella pratica nefrologica dell’uso delle formule di stima della funzione renale Materiali: 2281 pazienti (1000 ricoverati, 1821 ambulatoriali) Di entrambi i gruppi di pazienti sono stati anche valutati: peso corporeo, altezza e creatinina SESSO F M Tutti N° pazienti 999 1282 2281 Media di età 68,988 70,100 69,616 Dev. standard di età 16,587 16,3794 16,476
  22. 22. Parte sperimentaleParte sperimentale Metodi:  Calcolo del filtrato glomerulare mediante equazione MDRD* e CKD-EPI  Stima Clearance Creatinina con formula Cockcroft-Gault sia sul peso attuale che sul peso ideale  Assegnazione di ogni pz ad una classe KDOQI, in base alla stima della funzione renale ricavata *Uso dell’equazione MDRD 175 (creatinina calibrata)
  23. 23. Parte sperimentaleParte sperimentale Risultati: 1. A parità di creatinina le femmine hanno una stima della funzione renale inferiore ai maschi, per cui spesso un valore normale di creatinina nasconde una IRC
  24. 24. Numero di pazienti assegnati alle varie classi con le diverse formule 0 100 200 300 400 500 600 700 1 2 3a 3b 4 5 epimdrdC&GC&G Peso Ideale epi mdrd C&G C&G Peso Ideale
  25. 25. Plot tra MDRD e CKD-EPI 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 MDRD EPI
  26. 26. Plot tra MDRD e C&G per peso ideale 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 MDRD C&GPesoidelae
  27. 27. Sintesi delle indicazioni ipodipaziente Clearance creatinina Cockcroft–Gault perpesoideale MDRD CKD-EPI Popolazionegenerale accettabile* Accettabileper VFG>60e<90ml/min accettabile raccomandata VFG>60ml/min/1,73m 2 accettabile* Accettabileper VFG>60e<90ml/min sottostima raccomandata VFG20-60ml/min/1,73m 2 accettabile* accettabile raccomandataraccomandata VFG<20ml/min/1,73m 2 accettabile* sottostima sovrastima sovrastima Anziano>65a. accettabile* raccomandata raccomandata raccomandata diabetico accettabile* sovrastima raccomandataraccomandata amputato raccomandata cirrosi sovrastima raccomandata BMI<20Kg/m 2 accettabile* accettabile sovrastima sottostima BMI>30Kg/m 2 accettabile* accettabile sottostima raccomandata Tipo di paziente Clearance creatinina Cockcroft – Gault per peso ideale MDRD CKD - EPI Popolazione generale accettabile* Accettabile per VFG >60 e <90 ml/min accettabile raccomandata VFG >60ml/min/1,73m2 accettabile* Accettabile per VFG >60 e <90 ml/min sottostima raccomandata VFG 20-60ml/min/1,73m2 accettabile* accettabile raccomandata raccomandata VFG <20 ml/min/1,73m2 accettabile* sottostima sovrastima sovrastima Anziano >65 a. accettabile* raccomandata raccomandata raccomandata diabetico accettabile* sovrastima raccomandata raccomandata amputato raccomandata cirrosi sovrastima raccomandata BMI <20 Kg/m2 accettabile* accettabile sovrastima sottostima BMI >30 Kg/m2 accettabile* accettabile sottostima raccomandata *se raccolta urinaria corretta. NB: in bambini, gravide, donatori viventi di rene, chemioterapia è raccomandabile usare la CCE con metodi Gold Standard ( inulina, radioisotopi marcati)
  28. 28. Conclusioni I • Riteniamo opportuno sottolineare che, secondo noi, la pratica della clearance della creatinina non deve essere abbandonata per vari motivi: – È possibile avere una stima attendibile della funzione renale fino a livelli molto bassi (classe 5 KDOQI) – Con la raccolta urinaria è possibile contemporaneamente effettuare valutazioni della: • Creatininuria che è direttamente in relazione alla massa muscolare • Azoturia che è in relazione all’introito proteico • Sodiuria che è in realazione all’introito di sale • Proteinuria che è marker di progressione di CKD, etc • Per ottenere risultati validi è necessario però informare adeguatamente il paziente sulle modalita’ di esecuzione del test
  29. 29. Conclusioni II • Il nefrologo deve avere la consapevolezza che le formule effettuano una stima della funzione renale e che quindi nessuna equazione è scevra da errori. Tuttavia viene attualmente considerato appropriato l’uso delle equazioni MDRD o meglio dell’equazione CKD-EPI • Sarebbe opportuno riservare l’utilizzo della formula Cockcroft-Gault, eventualmente corretta per peso corporeo, ai pazienti più anziani e in sovrappeso. Il futuro • “Cistatina C” e . . . . . ??
  30. 30. GRAZIE PER L’ATTENZIONE
  31. 31. Ringraziamenti • Dr. Quintaliani : per gli insegnamenti e la disponibilità dimostratami in ogni occasione. • Dr.ssa Brugnano e Dr.ssa Gaburri : per l’incoraggiamento nell’elaborazione della tesi.
  32. 32. Peso corporeo medio dei pz Dati F M Tutti Media di PESO 66,0221 76,659 72,026 Dev. standard di PESO 13,387 14,7368 15,113

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