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整形外科外傷理学療法研究会用 足関節
- 1. 2014.1.11 第1回整形外科外傷理学療法研究会 足関節周囲外傷の理学療法戦略 医療法人徳洲会札幌徳洲会病院整形外科外傷センター 理学療法士小野寺智亮
- 2. 整形外科外傷とは？ 骨折，脱臼，切断，軟部組織損傷 外傷スポーツ外傷 ADL，仕事復帰 GOAL スポーツ復帰 GOAL
- 3. 全然メジャーではない!!
- 4. 運動器理学療法＝変性疾患なのか？ 変性疾患 保存療法が多い 手術などの他の「手」が 加わっていない PTによる機能改善の意義が 非常に大きい 外傷 手術療法が多い 術後の整復位が成績に 大きく影響(OPEの重要性) PTはDr.任せになっている？？ これでいいのだろうか？？
- 5. 外傷患者は少ないのか？ 28万世帯を対象とした 病名ごとの患者数 要介護が必要となった要因 整形外科外傷における 理学療法は重要！ 少なくはない！
- 6. 運動器理学療法＝変性疾患なのか？ 変性疾患 保存療法が多い 手術などの他の「手」が 加わっていない PTによる機能改善の意義が 非常に大きい 外傷 手術療法が多い 術後の整復位が成績に 大きく影響(OPEの重要性) PTはDr.任せになっている？？ これでいいのだろうか？？
- 7. Dr任せの後療法にならないために Dr.の仕事 関節面の整復固定 (アライメント．強度) 後療法の決定 術後合併症の管理 重要度 MAX PTの仕事 ROMの再獲得 筋力の再獲得 動作，社会復帰へ繋げる ただのROMex.や筋トレになっていないか？？
- 8. 受傷機転や外力の理解 骨だけでない損傷組織を把握し，運動療法に生かす Dr.の治療戦略の理解(密な連携)
- 10. 早期から介入(Drとの密な連携) 損傷組織の特定，優先順位をつける 癒着を防ぐために筋腱の滑走を保つ(遠位・近位ともに) 軟部組織の治癒過程も考慮
- 11. 足関節周囲外傷の理学療法戦略
- 12. 足関節周囲外傷には？ 骨折 足関節果部骨折 pilon骨折 距骨骨折 踵骨骨折 その他足根骨骨折 靱帯(捻挫) 前距腓靭帯 踵腓靱帯 三角靱帯 前後脛腓靱帯 その他靱帯損傷 筋腱(軟部組織) アキレス腱断裂 その他筋腱断裂 今回は足部骨折のなかでも 臨床でよく遭遇する 足関節果部骨折をメインに 治療戦略をまとめたい
- 14. 足関節果部骨折
- 15. Dr任せの後療法にならないために 受傷機転や外力の理解 骨だけでない損傷組織の把握し，運動療法に生かす Dr.の治療戦略(密な連携) 足関節果部骨折 Lauge-Hansen分類を参考(今のところ) 受傷時の足部の肢位と距骨へ働く外力の方向から 骨折型を分類 軟部組織損傷の予測
- 17. 画像から読みとる 腓骨骨折の高位レベル (靭帯結合部に対して) 骨折型 L-H分類 中枢同じ末梢 らせん横(粉砕) らせん横 PER PA SER SA 内果骨折or三角靱帯損傷の有無や後果骨折の有無でStageを決定
- 18. SER Stage 1．前脛腓靱帯，剥離骨折 2．腓骨骨折(靭帯結合部) 3．後果骨折or後脛腓靱帯損傷 4．内果骨折or三角靱帯損傷
- 19. PER Stage 1．内果骨折or三角靱帯損傷 2．前脛腓靱帯，骨間膜，剥離骨折 3．腓骨骨折(靭帯結合部より近位) 4．後果骨折or後脛腓靱帯損傷
- 20. 脛腓間の安定性が重要 両側ともに前後の脛腓靱帯機能が破綻しているが， SERⅣ型にくらべPERⅣ型の方が骨間膜損傷が激しい
- 21. 理学療法のためには 背屈可動域に関して 脛腓間保存療法の場合，術後の脛腓間離開の確認が重要！ 離開あり：修復過程を考慮した背屈ex ※正常であれば，他動背屈時の脛腓間離開は0.009mm程度 離開なし：早期からの背屈ex可能 靱帯の修復は6週より再構築期に入り，強度が増していく．
- 22. 当院のプロトコル(果部骨折) 術中脛腓間の不安定性の有無の確認 なしあり(脛腓間screw固定) 荷重コース ・術翌日 足趾，足関節自他動運動 筋力トレーニング ・エバーステップ完成 全荷重歩行練習 階段昇降練習 ・術後12週 エバーステップ除去 12週免荷コース ・術翌日 足趾，足関節自他動運動 非荷重歩行練習 PTB装具作製 ・術後12週 脛腓間screw抜去 全荷重歩行練習 筋力トレーニング
- 24. 長母趾屈筋(FHL)に注目 起始：脛骨後面遠位2/3 下腿骨間膜後面遠位部 停止：母趾末節骨底 作用：母趾屈曲,足関節底屈 距骨結節間を下降 柔軟性低下(癒着，滑走障害)は 背屈時の距骨の後方移動を妨害
- 25. 屈筋支帯 ここでの炎症の波及は，屈筋支帯・腱鞘・腱の癒着を きたしやすく，滑走障害は背屈制限となる
- 26. FHLをどう評価するか？ 足関節最大背屈時の 母趾伸展 母趾伸展角度に 左右差あり 母趾伸展角度に 左右差なし FHLの短縮FDL TP Soleus PL 中宿伸哉sportsmedicine 2011 No.133 さらに鑑別
- 27. Windlass機構に注意 中宿伸哉sportsmedicine 2011 No.133 第Ⅰ中足骨頭を固定して windlassを抑制することで FHLにしっかりと伸長が 加わる
- 28. 筋腱の反復収縮も重要 FHL FDL 筋の近位への滑走を保つことで癒着を予防する 遠位に滑走された分だけ筋も収縮できる距離を確保する 必要がある
- 29. 背屈制限に対しての補高 補高を行なうことで， 荷重線は足関節前方に落ち 距骨滑車の上を脛骨関節面が 前方にすべる力となる
- 30. 持続伸張 筋の弛緩が得られる持続伸張が stretchingの方法として有効である (沖田2008)
- 31. 伸筋支帯での滑走も大事 足関節自動背屈 ①TAの収縮により伸筋支帯が持ち上がる →前方のスペースを確保 ②EHL・EDLの収縮 →前方関節包およびpretalar fat padが近位滑走
- 33. 症例供覧
- 35. 受傷後4日骨接合術施行 synthes 1/3円プレート6穴 ankle mortise clear,脛腓間開大なし
- 36. 理学療法 Dr指示：ROM運動開始 エバーステップ着用で歩行開始 ＜初期評価＞ PROM：背屈10 底屈45 前脛腓靱帯部の圧痛－ 術後2日でエバーステップ着用し独歩安定 術後10日で自宅退院
- 37. 術後2ヶ月で理学療法終了 ＜最終評価＞ ROM：背屈25/30 底屈45/55 疼痛はplate周囲に筋収縮時痛VAS：7/100mm JSSF score：90/100(減点項目:疼痛) Olerud and Molander scoring of symptoms after ankle fracture: 100/100 満足度：100/100
- 38. ②右足関節開放性脱臼骨折(L-H分類PERstageⅣ) -脛腓間固定例- → 即日創外固定術施行 開放創 三角靱帯断裂，脛腓間離開，広範な骨間膜損傷
- 39. 受傷後1週骨接合術施行 腓骨：メタフィジアールプレート 脛腓間：ACE 4.5mmCCS×2 Tillaux骨片：マイテックアンカー
- 40. 理学療法 Dr指示：ROM運動開始PTB装具で歩行 術後12週で脛腓間screw抜去予定 ＜初期評価＞ PROM：背屈-15 底屈30 全足関節周囲筋の伸長痛強く，伸張性は著しく低下 特に母趾伸展ROMが硬く，FHLの伸長痛強い 足関節内側(三角靭帯部分)に圧痛+
- 41. 理学療法コンセプト 重症度の高い骨折(軟部組織損傷大) ・高度な脱臼を伴うPERⅣ ・骨間膜損傷が広範囲etc 足関節拘縮が残る可能性大 足関節周囲筋の頻回な反復収縮と念入りなストレッチ 動作上必要なのは背屈ROM → 背屈ROMを重視 三角靱帯損傷→ 回内外ROMは待機 患部外機能維持は当然
- 43. 骨接合術後約半年，screw抜去後3ヵ月 アキレス腱,FHLの伸長痛残存VAS 26/100mm PROM：背屈20 (健側30) 底屈35 (健側40) 回内0 (健側5) 回外10 (健側15) 満足度：VAS 72/100mm JSSF Score：84/100点 (疼痛，後足部可動域，活動の制限で減点) 初期半年
- 44. 背屈ROMの推移 ・急性期の改善の時期を過ぎるとscrew抜去まではプラトー ・screw抜去後にさらに改善し， screw抜去後のROMが機能を決定する
- 46. 観血的骨接合術施行 ＜受傷後1日＞ 腓骨骨接合： Synthes LCP Small 12hole ＜受傷後10日＞ 内果骨接合： CCS(16mm sled)×2 内外反ストレステストで 不安定性なし ⇒ 脛腓間固定は行わず
- 47. 理学療法評価 疼痛：足背屈時に前脛腓靱帯部に疼痛あり 同部位に圧痛所見も認める 背屈ROM：Active -10° Passive 5° 病態整理 ・Lauge-Hansen分類PERstageⅢ ： 前脛腓靱帯損傷＋ ・術中ストレステスト：内外反で不安定性なし 背屈ストレスは不明 ・理学所見： 脛腓間が開大する背屈で前脛腓靱帯部に疼痛＋ 圧痛＋ 足背屈ROM低下 前脛腓靱帯への配慮が必要
- 48. 前脛腓靱帯への配慮 ＜術後4週まで＞ 靱帯修復を待機 • 疼痛の出現角度を指標とした背屈ROMex →遠位脛腓関節開大が開始する角度は不明なため • テーピング：脛腓間離開を軽減 • 筋腱の反復収縮をしっかり実施 ＜4週以降＞ 積極的なROMex • 4週以降で靱帯は張力方向へ線維配列 遠山晴一ら2005
- 49. 術後13週 疼痛：前脛腓靭帯部の疼痛はなし ROM(A/P)：背屈(15/25) 底屈(40/40) 足関節不安定性なし MMT：前脛骨筋５ 下腿三頭筋３ 歩行：フリー歩行可能 階段：1足1段
- 50. 考察 前脛腓靱帯の修復を考慮した結果， 足関節の不安定性なく，ROMも改善 靱帯の修復を待つことで拘縮のリスク高まる可能性が 考えられるが，術直後より筋腱の滑走，伸張性を 維持できるように介入すれば，ROMの回復は得られる． 靱帯のlooseningを生じ，不安定性を残してしまった方が 後の足関節機能に影響するのではないか．
- 52. 背景と目的 足関節果部骨折 理学療法士による治療成績報告はない 整形外科医による報告はあるが 客観的アウトカム研究でしかなされていない 近年，医療のアウトカム研究において主観的指標が 積極的に取り入れられるようになってきている 当院における足関節果部骨折骨接合術後患者の 治療成績を調査し，客観的な機能アウトカムと 患者の主観的満足度との関連を検討した
- 53. 対象 2012年1月～2012年8月までに当院で骨接合術と理学療法を 行い理学療法終了時まで経過観察可能であった 足関節果部骨折33例(開放骨折，脱臼骨折含む) ・男性20例女性13例 ・骨折型(Lauge-Hansen分類) SER型25例，PER型3例，SA型1例，PA型4例 ・受傷時平均年齢48.1±16.8歳 ・受傷前ADL 全例独歩 ・終了時最終評価術後平均135.7±59.7日で実施
- 54. 評価項目 ○足関節背屈・底屈ROM ○JSSF (日本足の外科学会足部・足関節疾患治療成績判定基準の 足関節・後足部判定基準) ○主観的満足度→ VAS使用 0mm 100mm 現在の足関節機能に まったく満足していない 現在の足関節機能に かなり満足している VASによる主観的満足度の評価は以下を参考にした (Stefan G M,2011 寺尾ら,2009 板子ら,2006)
- 55. 結果 ～最終評価時の各項目平均値～ 背屈ROM 23.6±5.3° 底屈ROM 54.1±5.2° JSSF合計96.5±4.9/100点 JSSF疼痛37.6±4.4/40点 JSSF機能48.9±1.6/50点 JSSFアライメント10/10点(全例満点) 主観的満足度(VAS) 87.5±10.9mm/100mm ROM，JSSF，満足度ともに良好な成績
- 56. 結果 ～主観的満足度とJSSF合計，小項目との相関～ Spearmanの順位相関係数*：p＜0.05 JSSF合計JSSF疼痛JSSF機能 主観的満足度0.326 0.046 0.567* (JSSFアライメントは全例満点であったため相関係数は求めなかった) 主観的満足度とJSSF合計点との間の相関は低い 小項目ごとに見ると‥ 主観的満足度とJSSF機能との間に有意な相関を認めた
- 57. 考察 主観的満足度とJSSF機能との間に正の相関 機能的な改善は患者満足度の改善につながる 機能回復を目的とした理学療法は 患者満足度向上において有用であると考える JSSF機能をさらに細かく見ると‥ 「活動制限」「路面の状況」で減点が多い 動作上の制限があると満足度が低くなる傾向が示唆された
- 58. まとめ 足関節果部骨折を中心に理学慮法戦略について述べた 早期からの介入は重要であるが， 損傷組織などに配慮したアプローチが重要である 患者の主訴に応えるためには機能改善は重要であり， そのためにも理学療法のアウトカムを 積極的に出していく必要がある