Spinal travma (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Spinal
yaralanmalar
Dr A. Cüneyt HOCAGİL

’Boyun omurlarında Kayma olan Bir
‘

adamı muayene ettiğinde Kolları Ve
BacaKlarını HareKet ettiremediğini
GörürSün. ereKSiyon HalindeKi
peniSinden İdrar damlamaKtadır Ve
adam Bunun FarKında değildir. Böyle
Bir adamı muayene ettiKten Sonra
Şunu demeK ZorundaSın: tedaViSi
olmayan Bir HaStalıK.’’
a.cuneyt@gazi.edu.tr
Edwin Smith Surgical Papyrus(M.Ö.500) 124
1930’da Breasted tatafından tercüme edilmiştir)

epİdemyoloJİ
• Oldukça sık görülen spinal travmalar hayat boyu
devam eden sakatlıklara neden olduğu için büyük bir
önem taşımaktadır.
• Teknolojinin ilerlemesi ve motorlu araçların
çoğalmasıyla insidansı giderek artmaktadır.
• Omurilik zedelenmelerinın insidansı milyonda 30-40,
prevalansı ise milyonda 906.*
• Ülkemizde her yıl 1.800 yeni olgu ortaya çıkmakta,
toplam 54.000 kişi omurilik yaralanması sonucu
sakat olarak yaşamlarını sürdürmektedir.
• Erkeklerde 3-4 katı daha fazla görülür.

*Bohlman HH, Ducker TB. Spine and spinal cord injuries In: The spine. Ed: Rothman, Simeone,1999. p: 889-
1002.

epİdemyoloJİ
• En sık nedenler;
• Motorlu taşıt kazaları %40-50
• Yüksekten düşmeler %20
• Zeminden düşmeler %10
• İş kazaları %18
• Ateşli silah yaralanmaları %5-15
• Spor kazaları %4
• Diğerleri %3


epİdemyoloJİ
Omurilik semptomlarına predispose faktörler;
• Ankilozan spondilit
• Romatoid artrit
• Dejeneratif spondiloz
• Akondroplazi
• Konjenital füzyon
• Araknoidit
• Spinal stenoz
• Paget hastalığı

• Spinal yaralanmaların çoğunluğu alt servikal bölge ve
torakolomber birleşimde görülür. Çünkü bu bölge çok
hareketlidir.


EPİDEMYOLOJİ
Erişkinlerde spinal yaralanmaların dağılımı;

• Servikal %55
• Torakal %15
• Torakolomber %15
• Lomber %10
• Sakral %5


• Şüphelenilen olguların yaklaşık olarak %15
inde gerçek bir servical spine yaralanması
vardır.


anatomİ


7

12

5

a.cuneyt@gazi.edu.tr 5

• Tipik bir vertebra
korpus ve arktan
oluşur korpus ve
arklar arasında
sinirlerin çıktığı
foramenler bulunur


• Vertebral ark ; 2 pedikül , 2 lamina ve 7 proçes den
oluşur.


ligamentöz yapılar

 Ant. Long. Lig.
 Post. Long. Lig.
 Capsuler Lig.
 Lig. Flavum
 Supraspinöz Lig.
 İnterspinöz Lig.
 İnter transvers

• ilk ikisi gövdeyi , diğerleri ise arkı çevreler.

• İntervertebral Disk • Annulus fibrosus
kıkırdak dokudan
oluşurken , nucleus
pulposus yarı sıvı
jelatinöz yapıdadır.
Yaşlanma ile birlikte su
miktarı azalır
fibrokartilaj yapı artar.
• Bu disklerin görevi
enerjiyi emerek eşit
dağıtmaktır.


Sipinal stabilite
• White ve Panjabi tarafından
tanımlanan klinik instabilite;
fizyolojik yüklenmeler altında
başlangıçta veya sonradan nörolojik
defisit, önemli deformite ve günlük
yaşantısını engelliyen ağrı yapan
omurganın bütünlüğünü koruma
yeteneğini kaybetmesidir.
• Stabilitenin devamı için hangi
yapının önemli olduğunu anlamak için
vertebra anatomik bölümlere
ayrılmıştır.
• İnstabiliteye yol açan kırığın tipini
ayırmaya yardım etmek için Denis 3
kolon sistemini tanımlamıştır.
• Anatomik prensipler ve mekanik
faktörlerin kombinasyonu temel
alınmıştır.

Denis’in üç vertebral kolonu:
 Ant. Kolon (ALL, ant annulus fibrozis, ant vert gövesi)
 Middle Kolon (post vert gövdesi, post annulus fibrozis, PLL)
 Post. Kolon (post nöral ark = pedikül, lamina, facetler, trans proc,
spinöz proc / post lig kompleks = Supraspinöz Lig , İSL, kapsüler lig,
İnter transvers, lig flavum ,) Özellikle patlama kırıklarında lezyonun stabilitesinin
tespitinde posterior kolonun bütünlüğü önemlidir.


• Vertabra
korpusları
THORACAL VERTEBRALAR
aşağı indikçe
büyür ancak
ümü aynı
temel
yapıdadır.


Torakal vertebralar
• Torasik vertebralar rijid
yapıdadır.
• Torasik vertebraların
stabilitesinin bozulması
daha güç…
• Spinal kanal daha dar…
• Komlet yaralanma daha
sık.
• Beraberinde akc ve
mediastinal dokularda
hasarlanmalar sık
görülür.


• TORAKAL ZEDELENMELER
• Torakal bölgede, toraksın birleşik yapısı
nedeniyle önemli bir yapısal stabilite söz
konusudur.
• Bu nedenle zedelenme nadirdir ve
instabilite önemli bir problem değildir.
Ancak bu bölgede spinal kanalın dar
olması, omurilik dolaşımının bir kaç kritik
arterle sağlanması major travmaların
omurilikde hasar oluşturma riskini
arttırır.
• Spinal zedelenmelerin %10'unu, omurilik
zedelenmelerinin %70-85'ini oluşturur.

Lomber Vertebralar
• T11-L2 arası
torakolomber bileşke
olarak adlandırılır ve
geçiş zonudur.
• Strese en çok maruz
kalan bölgedir.
• Spinal kord L-1
seviyesinde sonlanır.
• Spinal kanal daha geniş.


• LOMBER ZEDELENMELER
• Lomber bölgede L1-2’den sonra omurilik yoktur.
• Spinal sinirler kauda ekuina olarak devam eder.
• Konus bölgesi zedelenmeye cevap olarak omuriliğe
benzer olup kalıcı barsak ve mesane
fonksiyonlarının bozukluğu sıktır.
• Buna karşılık kauda ekuina bölgesi sinir liflerinin
önemli fonksiyonal iyileşme kapasitesi vardır.
• L1-2’nin altında ikinci nöron bulgular ortaya çıkar.


Sakrum ve coccyx
• Lomber vertebral
kolonu destekler
• İliak kanatla eklem
yapar
• Sakral kanaldan
lomber , sakral ,
koksigial , ve filum
terminale çıkar.
• Coccyx birleşik 4
vertebradan oluşur ilki
hariç yalnızca gövde
içerirler.

Spinal Kord:
• Foramen magnum - L1
vertebra.
• Conus medullaris ve
cauda equina olarak
devam eder.
• 31 spinal sinir:
– 8 servikal
– 12 torakal
– 5 lomber
– 5 sakral
– 1 kosigeal


Omurga Hasarı

• Kompresyon fraktr
• Burst fraktr
• Flexion-distraxion f
• Dislokasyon


Kompresyon Frakturü
• Ön kolon etkilenir. %50 den
fazla hasar olmazsa spinal
kort etkilenmez.
• İki tipi vardır.
• Kompresyon kırığı Tip IA:
Omurga cisminde %50’den
daha az yükseklik kaybı, 30º
den daha az açılanma vardır.
Stabil kırıklardır.
• Kompresyon kırığı Tip IB:
• Omurga cisminde %50’den
daha fazla yükseklik kaybı,
30º den daha fazla açılanma
vardır. İnstabil kırıklardır.


Burst Fracture
• ön ve orta kolon etkilenir
spinal kanala ulaşır.
• En sık görülen torakolomber
kırık tipidir.
• Aksiyel yüklenme ve fleksiyon
sonucu oluşur. Anterior ve
orta kolonun yetersizliği
sonucu omurga cisminin
kollapsı ve omurga cisminin
posterior duvarının kanala yer
değiştirmesi söz konusu.
• kalan kısmında vertikal
defekt vardır.


Flexion Distraction
• Emniyet kemeri hasarlanmalarından
sonra görülür anterior diskte de
yetersizlik vardır.
• Fleksiyon distraksiyon yüklenmeleri
sonucu oluşur.
• . • Posterior ve orta kolon yetersizliği
vardır.
• Anterior kolon intaktır veya
kompresyona bağlı kısmen yetersizlik
gelişebilir, fakat dislokasyon yoktur.
• Radyolojik olarak posterior kemik
yapıdan geçen horizontal kırık
görülür.
• Transvers çıkıntı veya pedikülden
geçen kırık hattı lezyon için
patognomoniktir.
• Omurga cismi veya disk mesafesinin
posterior yüksekliğinde artma vardır.
• İnterspinöz mesafe de artmıştır.


Fracture Dislocation
• En sık yaralanma tipidir , üç
kolonda etkilenmiştir.
• Torakolomber kırıkların en
tahrip edici olanıdır.
Kompresyon, fleksiyon,
distraksiyon, rotasyon veya
makaslama sonucu üç kolonun
yetersizliği söz konusu.
• Radyolojik tetkiklerde
etkilenen omurganın
translasyonu görülür.
• Çok sayıda kosta veya
transvers çıkıntı kırığı, tek
taraflı faset kırığı ve disk
yüksekliğinde artma da
görülebilir.


Omurilik Hasarı
• FASCİCULUS GRACİLİS VE FASCİCULUS CUNEATUS Şuurlu proprioseption ve iki nokta duyusu
ile vibrasyon duyusu
• TRACTUS SPİNOTHALAMİCUS LATERALİS Ağrı ve ısı duyusunu iletir

• TRACTUS SPİNOTHALAMİCUS ANTERİOR Hafif dokunma duyusu ile ilgili yoldur.

• TRACTUS SPINOCEREBELLARİS POSTERIOR Daha çok gövde ve alt ekstremite ile ilgili, postür
ve ekstremite hareketleri sırasında kasların koordinasyonu için gereken impulsları taşır.

• TRACTUS SPINOCEREBELLARIS ANTERIOR Ekstremitelerin koordineli haraketleri sırasında,
ekstremitenin pozisyonu ve postür ile ilgili impulslar taşır.

• TRACTUS SPİNOTECTALİS Aşırı sıcak, soğuk ve doku hasarına sebep olan mekanik uyarıları
taşır.

• TRACTUS CORTİCOSPİNALİS (Tractus cortigospinalis lateralis ve tractus cortigospinalis
anterior) Cerebral cortexten M.S.’e istemli hareketler ile ilgili impulslar taşır.

• TRACTUS SPİNORETİCULARİS Bu yol reticuler formasyonun bir parçasıdır. (Çevrede olanlarla
ilgili olarak duyu ve kotical aktivitelerin düzenlenmesi )


medulla SpinaliS’in İ nen Ve ÇiKan yollari


Omurilik Hasarı

• Omurilik yaralanması sonrası ilk
çarpmanın yaptığı kontüzyon ve ezilmeye
primer hasar, saatler içerisinde
metabolik ve biyokimyasal nedenlerle
oluşan hasara ise sekonder hasar denir.


Sekonder hasarın mekanizması
Sistemik etkiler
• Nabız; kısa süre taşikardi, sonra uzamış bradikardi
• Kan basıncı; kısa süre hipertansiyon, sonra uzamış hipotansiyon
• Periferik resistans azalır
• Kardiyak output azalır
• Katekolaminler artar sonra azalır.
Omurilik mikrosirkülasyonunun lokal tahribatı
• Kapiller ve venüllerin mekanik bozulması
• Hemoraji; özellikle gri maddede
• Mikrosirkülasyonun kaybı; mekanik, tromboz, vasospazm
• Omurilik kan akımının azalması; tromboz, vasospazm
• Otoregülasyonun kaybı.
Biyokimyasal değişiklikler
• Eksitotoksinler; glutamat
• Nörotransmitter akümülasyonu; katekolaminler, noradrenalin, dopamin
• Araşidonik asit salınımı
• Serbest radikal üretimi
• Eicosanoid üretimi; prostaglandinler
• Lipid peroksidasyon
• Endojen opoidler
• Sitokinler
Elektrolit değişikliği
• İntrasellüler kalsiyumun artması
• Ekstrasellüler potasyumun artması
• İntrasellüler sodyumun artması
Ödem
Enerji metabolizmasının kaybı
• Adenosin trifosfat üretiminin azalması

Fizyopatoloji:
• Nörolojik fonksiyon kaybı ile sonuçlanan
omurilik zedelenmelerinin çoğu fiziksel
kesiden ziyade kompresyon ve kontüzyon
nedeniyledir.
• Omurilik travmaya uğrayınca bir dereceye
kadar progressif olan bazı mekanizmalar
devreye girer.
• Zedelenme mekanik etki, biyokimyasal
bozukluklar ve hemodinamik değişiklikler ile
ilgili olabilir.


KISMİ OMURİLİK LEZYONU

• Lezyon seviyesinin altında motor (istemli
motor hareketler) ve/veya duyu
fonksiyonun (pozisyon duyusu dahil)
kısmen korunmasıdır (anüs çevresinde
duyu veya istemli rektal sfinkter
kontraksiyonları dahil).


Kısmi omurilik lezyonun tipleri:

• Bir kısım hasta klasik sendromlardan birini
tanımlar.


Omurilik konküzyonu:

• Acil servise total omurilik lezyonu bulguları
ile gelen, fakat 24 saat içinde tama yakın
düzelme gösteren hastalara denir.
• Son derece ender görülen bu durum,
omuriliğin kısa süreli olarak nöronal aksın
devresinin kesildiği fizyolojik bir fenomendir.
• Bunun biyokimyasal bir mekanizmayla olduğu,
histolojik değişiklik olmadığı
düşünülmektedir.a.cuneyt@gazi.edu.tr

Brown-Séquard sendromu (yarı kesi omurilik send.):.

• Genellikle faset kilitlenmeleri, kompresyon kırıkları,
penetran travma, nadiren disk hernisi ve radyasyon
myelopatisi sonucu oluşur.

• En sık servikal bölgede görülür.

• İpsilateral: Lezyon seviyesinin altında motor paralizi
(kortikospinal trakt lezyonu) ve vibrasyon ve pozisyon
duyusunun kaybı (posterior kolon lezyonu).

• Kontralateral: Lezyonun 1-2 segment aşağısından başlayan
ağrı ve ısı duyusunun kaybı (spinotalamik trakt lezyonu),
ipsilateral ve kontralateral yolların varlığından dolayı yüzeyel
dokunma duyusu konmuştur (anterior spinotalamik trakt).

Santral kord sendromu:
• Sıklıkla daha önceden servikal spondilozu veya stenozu olan
hastalarda akut hiperekstansiyon hareketi sonucu oluşur.
Servikal kırık veya dislokasyonla birlikte olabilir veya
olmayabilir.

• Patogenez: Ödem ve akson miyelin ünitlerinin ayrışması.

• Klinik: Üst ekstremitede distalde daha belirgin olmak üzere
kuvvet kaybı. Olay ilerlerse veya ciddi ise alt extremitede
daha az, üst ekstremitede daha belirgin (distalde daha da
belirgin) olmak üzere kuvvet kaybı. Lezyon seviyesinin
altında değişik derecede duyu bozukluğu. Sfinkter bozukluğu
(genellikle üriner retansiyon). Geç dönemde myelopatik
bulgular.

Santral kord sendromu:

• Tedavi: Spinal instabilite yoksa 4-6 hafta süreyle boyunluk
ile istirahat (defisitler fazla ise ilk 1-2 hafta

• iskelet traksiyonu uygulanabilir). Bası devam ederse,
instabilite ve nörolojik gerileme varsa cerrahi tedavi.

• Prognoz: Hematomyeli olmaksızın santral omurilik sendromu
olan hastalarda alt ekstremitede spastisite olmakla birlikte
motor fonksiyon vakaların %50’sinde yeterli düzeyde iyileşir.
Üst ekstremitede iyileşme yeterli değildir, ince motor
hareket zayıftır, bağırsak ve mesane kontrolü sıklıkla
iyileşir. Karakteristik olarak; ilk önce alt ekstremite iyileşir,
sonra mesane fonksiyonu, daha sonra üst ekstremite
(parmaklar daha geç) iyileşir, duyu kaybında iyileşme
olmayabilir.

Anterior kord sendromu:

• Spinal kordun ön 2/3 lük kısmında olan
fonksiyon kaybı söz konusudur.
• Disloke kemik fragmanı veya travmatik disk
hernisinin bası yapması sonucu oluşur.
• Klinik: Zedelenme seviyesinin altında bilateral
paralizi, ağrı ve ısı duyuları kaybolmuştur.
pozisyon duyusu ve vibrasyon duyusu
(posterior kolon) korunmuştur.


Anterior kord sendromu:

• Ellerde motor değişiklikler daha az olabilir
(bacağa giden lifler dışta seyreder)
• Anteriordan bası yapan kemik fragmanı veya
travmatik disk radyolojik olarak
gösterilebilirse erken cerrahi.

• Prognozu iyi değildir. Vakaların yalnız %10-
20’sinde fonksiyonel motor iyileşme olur.

Anterior spinal arter sendromu:
• Ant. spinal a. in obstrüksiyonu sonucu arterin
dağılım alanında omuriliğin iskemi ve infarktı
sonucu oluşur.

• İnfeksiyon, sistemik hipotansiyon, aort
hastalığı veya aorta cerrahi girişim sonucu
olabilir. Nadiren travma sonucu oluşur.


Posterior omurilik sendromu:

• Nadiren görülür. Omuriliğin posteriorunda
izole tahribat vardır. Lezyon seviyesinin
altında bilateral vibrasyon ve pozisyon duyusu
kaybolmuştur.


Konus medullaris lezyonu

• Lomber omurilik segmentlerinin çoğunluğu T 12
omurga cismi, sakral omurilik segmentlerinin
çoğunluğu L1 omurga cismi seviyesinde bulunmakta
ve omurilik L1-2 disk mesafesinde bitmektedir.

• Konus medüllaris zedelenmeleri omurilik
zedelenmelerinin ~%24 ünü oluşturur.

• Bu bölge zedelenmeleri genellikle alt ve üst motor
nöron defisitlerinin kombinasyonunu oluşturur.

• Şiddetli konus lezyonlarında mesane ve rektum

Kauda ekuina zedelenmeleri:

• Lomber, sakral ve koksigeal sinirlerin yaralanmasıdır.

• Periferik sinir hastalığıdır.

• Mesane ve rektum disfonksiyonu , alt extremitede motor ve
duyu kaybı, perinede ağrı duyusu kaybı gözlenir .

• Kauda ekuina lezyonlarında nörolojik iyileşme potansiyeli
omuriliğe göre daha iyidir (alt motor nöron travmaya daha
dayanıklı, sekonder zedelenme mekanizması daha az,
rejenerasyon yeteneği daha fazla).

• Sakral lifler basıya a.cuneyt@gazi.edu.tr iyi dekompresyondan
çok hassastır, çok

TOTAL OMURİLİK LEZYONU

• Zedelenme seviyesinin altında herhangi bir
motor ve duyu fonksiyonunun korunmamasıdır

• Parapleji veya kuadripleji travmayı izlemişse
klinik tablonun meydana gelmesinde iki
ihtimal düşünülebilir. Birincisi konküzyon,
ikincisinde kontüzyo veya laserasyon.


• Omurilik konküzyonundan dolayı geçici bir
fonksiyon kaybı olabilir. Böyle bir durumda
iyileşme ilk 6 saatte başlayıp 24-48 saat
içinde iyice belirgin bir hale gelmektedir.

• Bu nedenle hemen yaralanma sonrası total bir
lezyon söz konusu olduğunda; bir süre
geçmeden lezyonun düzelme şansının olup
olmadığı söylenemez.



• İlk muayenede total defisitli hastaların
yaklaşık %3'ünde ilk 24 saat içerisinde biraz
iyileşme olabilir.
• 24 saatten sonra defisitlerin devam etmesi
fonksiyon kaybının düzelemeyeceğinin
göstergesidir.
• Kısmi servikal omurilik lezyonluların %70-
80'inde, total lezyonluların ise %15'inde
kayıp fonksiyonlarının uygun tedavi ile
düzelebileceği gösterilmiştir.


Spinal ş o k
• Omurilik sarsıntısına bağlı olarak anal
sfinkter refleksi gibi somatik , motor, duyu
ve sempatik otonomik fonksiyonların geçici
kaybı.
• Omurilik zedelenmesinin şiddeti ve lezyon
seviyesinin üstte olması spinal şokun şiddeti
ve süresini arttırır.
• 24 -48 saatten sonra genellikle geri
dönebilen bu dönem ≈ 2 haftadan birkaç aya
kadar devam edebilir.

Spinal ş o k

• Spinal şokun somatik motor kompenenti; flask paralizi, DTR
ve cilt reflekslerinde arefleksi,
•
• duyu komponenti; anestezi,

• otonomik komponenti; sistemik hipotansiyon, citte hiperemi
ve kuruluk, sempatik fonksiyon kaybına bağlı bradikardi ,
priapizm.

• Spinal şokun tam mekanizması bilimiyor, fakat geçici

Radyolojik bozukluk olmaksızın omurilik
zedelenmesi
s c ı w o r a
• Çocuklarda daha sık olarak, radyolojik olarak kemik veya ligament
tahribi olmaksızın omurilikte zedelenme olabilir. Bu genç
hastalarda spinoz ligamentlerin gevşekliği ve paravertebral
adelelerin zayıflığına bağlıdır.

• Çocukların %54’ünde travma ile sensorimotor disfonksiyonunun
başlangıcı arasında bir gecikme periyodu (30 dk-4 gün) vardır.

• Radyolojik inceleme: Düz grafiler ve hiperfleksiyon-ekstansiyon
grafileri sıklıkla normaldir. MRG omurilik parankimi içinde artmış
sinyali gösterebilir.


SPİNAL TRAVMALI HASTALARA
YAKLAŞIM PRENSİPLERİ


Aşağıdaki travma hastalarından herhangi biri, aksi ispat edilene
kadar omurga ve/veya omurilik yaralanmasına sahipmiş gibi
düşünülmelidir ve tedavi prensipleri eksiksiz uygulanmalıdır.

• Ağır travma geçirenler (araçtan savrulanlar, motorsiklet kazaları ve 2 m
den daha fazla yükseklikten düşenler...),

• Şuur kaybı olan travmalı hastalar,

• Boyun, sırt ve bel ağrısı veya bir ekstremitede uyuşukluk ve kuvvetsizlik
şikayeti olanlar,

• Omurilik yaralanmasını gösteren bulgular; priapizm, rektal sfinkter
tonus kaybı , Abdominal solunum , …

• Anemnez ve muayene için yeterli mental fonksiyonu olmayanlar veya
şüpheli ağrı tarif edenler.

!!! Bir omurilik zedelenmesi; zedelenme
seviyesinin altındaki diğer yaralanmaları
(abdominal yaralanmalar gibi)
maskeleyebilir.


Spinal immobilizasyon:
• a.Boyunluk takılması,
• b.Hastanın düz bir zemin üzerinde (tahta gibi)
taşınması, kum torbası veya bantlarla tesbiti,
• c.Gerektiğinde , hastanın baş, boyun ve gövde aynı
eksende olacak şekilde çevrilmesi.

Normal solunumun sağlanması:.
• a.Nazal kanülden oksijen
• b.Gerektiğinde entübasyon: (C4 ve üzerindeki
omurilik zedelenmesinde solunum paralizisi olabilir).
Normal kan basıncının korunması: alt ext. De veöz
göllenmenin önlenmesi,Hidrasyon , Pressörler ,
Hipotansiyon ile beraber bradikardi varsa atropin

Hasta resüsite edilip solunum ve dolaşım kontrol edildikten
sonra –

• Muhtemel defisitleri anlamak için kısa motor muayene:
Hastadan kollarını, parmaklarını, bacaklarını, ayak ve ayak
parmaklarını hareket ettirmesi istenir.

-- Total veya kısmi omurilik zedelenmesi varsa –

• .Metilprednizolon:
• Nazogastrik tüp:
• Üriner kateter:
• Isı regülasyonu:


- Hasta stabilize edildikten sonra --

. Daha detaylı nörolojik muayene:

A- Anamnez
• a.Travmanın mekanizması (hiperfleksiyon, hiperekstansiyon, aksiyel yüklenme),
• b.Şuur kaybının progresyonu,
• c.Travmayı takiben kol ve bacaklarda kuvvetsizliğin olup olmadığı,
• d.Travmayı takiben herhangi bir zamanda uyuşukluğun mevcudiyeti,
• e.Omurga üzerinde veya ekstremitelerde ağrının mevcudiyeti.

B- İnspeksiyon:
C-Hassasiyet için omurgaların palpasyonu
D- Motor seviyenin değerlendirilmesi
• a. Ekstremite adalelerinin muayenesi,
• b. İstemli anal sfinkter kontraksiyonu için rektal muayene.

Adele kuvvetinin derecelendirilmesi
Grade 0: Kontraksiyon yok
Grade 1: Kontraksiyon var, eklem hareketi yok
Grade 2: Yer çekimi elimine edildiğinde aktif eklem hareketi mevcut
Grade 3: Yer çekimine karşı aktif hareket mevcut
Grade 4: Dirence karşı aktif hareket mevcut
Grade 5: Normal kuvvet


E-Duyu seviyesinin değerlendirilmesi
a. İğne batma duyusu (lateral spinotalamik trakt),
b. Dokunma duyusu (anterior spinotalamik trakt),
c.Vibrasyon ve eklem pozisyon duyusu (posterior kolon).

F- Reflekslerin değerlendirilmesi
a. DTR: omurilik yaralanmasında başlangıçta genellikle alınmaz,
b. Abdominal cilt refleksleri,
c. Kremaster refleksi,
d. Sakral refleksler (bulbokavernöz, anal kutanöz refleks).

G-Otonomik disfonksiyonun değerlendirilmesi
a. Terleme fonksiyonunun azalması,
b. Bağırsak ve mesane inkontinansı,
c. Priapizm.


radyografi
Bu olgularda radyolojik değerlendirme başlıca 3 farklı
amaca yönelik yapılmalıdır.

• Medullaspinalis üzerinde bası oluşturarak gözlenen
klinik tabloya yol açması muhtemel
olan,düzeltilebilir sorunların saptanmasıdır.

• Omurga instabilitesinin saptanması ve
olası ikincil nörolojik hasarın engellenmesidir.

• Medulla spinalisteki hasarın görüntülenmesi ve
olgudaki prognozun tahmin edilmesidir.

Künt travmalı hastada torakolomber
radyografi endikasyonları :
11. 55 yaş üstü
1. spinöz proses hassasiyeti
12. Metastatik hastalık
2. nörolojik defisit (özellikle meme,
3. servikal omur yaralanması akciğer,prostat kanseri)
13. Osteoporoz
4. GCS < 10
14. Multipl myelom
5. alkol (+) 15. Kronik steroid kullanımı
6. değişen mental durum (+) 16. Ankilozan spondilit
7. major nontorakolumbal 17. Alkolizm
yaralanma (+) 18. Saptanan piyojenik inf. (İV.
İlaç kull. , DM, ...)
8. yüksekten düşme
19. Spinöz proses
9. MVA... Araçtan fırlama (+) hassasiyeti / sırt & bel ağrısı
10. motorsiklet kazası olan hastalarda radyografi
gereklidir !


RADYOGRAFİ ANALİZİ :

- ilk olarak film uygun mu ?
- Uygun ise
Kemikler
Dizilim ( hiza )
Kıkırdak
Kifoz
Paraspinal ve psoas çizgisi
İnterpedinküler ve interspinöz mesafeler
Nöral foramina
Skolyoz


FRAKTÜR TANISI :

 Paraspinal hatta genişleme
 Psoas hattının silinmesi
 Vertebral displacement
 Skolyoz & kifoz
 İnterspinöz aralıklarda genişleme
 İntervertebral disk aralıklarında anormallik
 Apofiziyel eklem aralıklarında genişleme
 İnterpedinküler mesafede artış

Gehweiler JA, Daffner RH, Osborne RL: Relevant sign of stable and
unstable thorakolumbar vertebral column trauma . Skletal Radiol


FRAKTÜR TANISI :

 T 4-11 tüm fraktürlerde paraspinal hatta bozulma (+)
 L 1-5 tüm fraktürlerde psoas hattında silinme (+)
 Kifozis / skolyozis % 70 (+)
 Posterior nöral arkın veya posterior ligamentin etkilendiği
tüm fraktürlerde en az birisi bulunmakta
 Vertebral body displacement
 İnterspinöz aralıklarda genişleme
 İnterpedinküler mesafede artma (vert kanalda
genişleme)
 Anormal apofiziyel eklem


Bilgisayarlı tomografi (BT):

• Düz grafilerdeki şüpheli yerden veya normal grafili
hastalardan nörolojik defisit seviyesinde (2-3 segment üstü
içine alacak şekilde) BT çekilir (ince kesitler (1.5-3.5 mm)
alınmalıdır). Kemik anatomiyi ve spinal kanalı detaylı olarak
gösterir. İntratekal kontrast ile daha da detaylı bilgi verir.


Magnetik rezonans görüntüleme (MRG)

• Kullanımı giderek artmaktadır. Ligamentöz zedelenme ve
kemik parçaları, travmatik disk hernisi, epidural hematom ve
subluksasyon gibi spinal kanal basısı hakkında detaylı bilgi
edinilebilir. Ayrıca omurilik kesisi, hematomiyeli, kontüzyon,
iskemi ve ödem gibi lezyonlarda görülebilir. Kauda ekuina
lifleri hakkında da değerli bilgiler verir


Tedavi:
• Kortikosteroidler:
Metilprednizolon
1. Tedavi 8 saat içinde başlamalıdır.
2. 30 mg/kg 15 dk’da gidecek.
3. 45 dakikalık bir ara.
4. 5.4 mg/kg/st’den 23 saat infüzyon.

– Künt yaralanmalarda kullanılır.(Penetran travmalarda
etkisiz.)


Tedavi:

• Non-operatif Spinal Stabilizasyon
-Subluksasyonlar Gardner-Well maşaları
kullanılarak redükte edilir.
-İyi redükte kırıklar için servikal ortosis
kullanılır.
-En iyi yöntem halo servikal sabitleyicidir.
• Üst torakal vertebra stabilizasyonu için
brace’ler kullanılır.
• Torakolomber alt lomber bölge
stabilizasyonu için Torakolombosakral
ortosis kullanılır.

Tedavi:
• Operatif tedavi:
-Operatif stabilizasyon klinikden kliniğe
farklılık gösterir
• Acil cerrahi tedavi için endikasyonlar;
• 1.Nörolojik defisitlerde progresyon,
• 2.MRG, BT veya myelografide omurilik basısına neden olan
spinal kanalda kemik parçası veya yumuşak doku
elemanlarının (disk, hematom gibi) görülmesi.
• 3.Omurganın penetran travması,
• 4.Akut anterior omurilik sendromu,
• 5.Omurilik basısına neden olan disloke faset kilitlenmesinin
redükte edilememesi.


Emergecy medicine fig 256/7

Künt spinal travma
başlangıç stabilizasyon
Spinal immobilizasyon

Nörolojik defisit ?
Hayır Evet
Düz grafi Steroid protokolü
kırık veya çıkık ? Konsültasyon

Evet Düz radyografi, CT
Hayır
CT, konsültasyon Kırık + Kırık -
Semptomatik ted
Stabil MRG
Kötüleşen ND Stabil ND
kırık ?
Evet Stabil fx Unstabil fx
Hayır Acil cerrahi
Destekleyici td
a.cuneyt@gazi.edu.tr Gözlem Elektif cerrahi
Cerrahi td

Emergecy medicine fig 256/8
Omurganın Ateşli Silah Yaralanması

Başlangıç stabilizasyon

İV antibiyotik

Transabdominal
mermi yörüngesi
Hayır
Evet
Nörolojik değerlendirme
ND yok
cerrahi Progresif ND Stabil ND

Düz radyografi, CT
Düz radyografi, CT
mermi traktının
irrigasyonu Steroid düşün Stabil omurga

Cerrahi dekompresyon Evet Hayır
Lokal yara bakımı
a.cuneyt@gazi.edu.tr Cerrahi td
Semptomatik td

tHe end…


QueStionS ?


tHanK you


columna VerteBraliS


• 33 vertebra var
7 servika
12 torasik
5 lumbar
5 sakral
4 coccygeal


VerteBrae cerVicaleS


aS
atl


R
AL LA
I C RA
V B
E R TE
C R
VE


ar
al
e Br
rt
Ve
al
mB
lu


STERNUM


medulla SpinaliS


medulla SpinaliS’in İÇ yapiSi

C8-L1 segmentleri arasında a.cuneyt@gazi.edu.tr iki yanında
substantia griseanın her
Nuc.intermediolateralis’ler yer alır.(cornu laterale)

MEDULLA SPINALIS’in AFFERENT YOLLARI 1
Fasciculus Gracilis ve Fasciculus Cuneatus

Şuurlu proprioseption ve iki nokta
duyusu ile vibrasyon duyusu taşıyan
bu yolların I. Nöronu dorsal kök
ganglionudur. Burada bulunan nöro-
nun periferik uzantısı duyuyu alır
central uzantısı arka kökten geçerek
funiculus posterior içinde yükselir.
T6 segmenti ve altından gelen duyular
fasciculus gracilisi, üstünden gelen-
ler fasciculus cuneatusu oluştururlar.

II.Nöron nuc.gracilis veya nuc.cunea-
tustur. Bunlardan çıkan lifler fibra
arcuata interna adını alarak karşıya
geçerler ve lemniscus medialis adı
ile thalamusun VPL nuc.’da
sinaps yaparlar.(III.nöron)


medulla SpinaliS’in aFFerent yollari 2
tractuS SpinotHalamicuS lateraliS

Ağrı ve ısı duyusu ile ilgili olan bu
tractusun I.nöronu dorsal kök ganglio-
nudur.
Radix posteriordan giren periferik
uzantılar L I,IV,V’de sinaps yaparlar.
(II.Nöron).
Commissura alba ant.’dan karşıya
geçen lifler thalamusun VPL nuc.da
sinaps yaparlar (III.nöron)


tractuS SpinotHalamicuS anterior

Hafif dokunma duyusu ile ilgili olan bu
yolun
I.Nöronu dorsal kök ganglionudur.
II.Nöron LI,IV,V’tir.
Comissura alba anteriordan karşıya geçen
lifler thalamusun VPL nuc.’sunda sinaps
yaparlar (III nöron).


tractuS SpinocereBellariS poSterior
tractuS SpinocereBellariS anterior


tractuS SpinocereBellarİS poSterior ***

1. Daha çok gövde ve alt ekstremite ile ilgili, postür ve ekstremite
hareketleri sırasında kasların koordinasyonu için gereken impulsları
taşır.
2. Bu yol ile ilgili aksonların 2. nöronu, C8 – L2 arasında yer alan ve Lamina
7
içinde bulunan CLARK nucleusu (nuc.thoracicus posterior = nuc.
dorsalis)’tir.
3. L2 seviyesinin altından gelen duyular fasciculus gracilis içinde yükselerek
CLARK nucleusuna gelir.
4. C8 seviyesinin üstünden gelen duyular fasciculus cuneatus içinde yükselerek
M.O.’da yer alan nuc. Cuneatus acc.’da sonlanır. Buradan çıkan aksonlar
tractus cuneocerebellaris adı verilen yeni bir yol oluştururlar.
5. Tractus spinocerebelllaris posterior cerebellumun vermisine pedinculus
cerebellaris inf.’dan geçerek ulaşırlar.
6. Tractus spinocerebellaris posterior ile taşınan impulslar sinerjist kas
gruplarından gelir.


tractuS SpinocereBellariS anterior

1. Ekstremitelerin koordineli haraketleri sırasında, ekstremitenin pozisyonu
ve postür ile ilgili impulslar taşır.
2. Bu yolun birinci nöronu ganglion spinalede, ikinci nöronu L V,VI ve VII dir.
Bu yola ait ikinci nöronlar sadece M.S.’in lumbal, sacral ve coccygeal
seviyelerinde bulunurlar.
3. Daha sonra commissura alba anteriordan karşıya geçen lifler
4. Funiculus lateralis içinde yükselerek
5. Pedinculus cerebellaris superiordan geçip
6. Cerebellumun vermisinin I – IV. lobuluslarında sonlanır.


tractuS SpinotectaliS

Aşırı sıcak, soğuk ve doku hasarına
sebep olan mekanik uyarıları taşır.
1. Birinci nöron gng.spinale
2. İkinci nöron L I,V
3. Commissura alba ant.’dan karşıya
geçen lifler
4 M.S.’in anterolateral kısmında
yükselerek
5. Colliculus superiorda sonlanır.
6. Bu nedenle spinovisual reflekslerle de
ilgilidir.


tractuS SpinoreticulariS

1. Birinci nöronu ganglion spinale
2. İkinci nöron L V,VII,VIII
3. Comm.alba ant. dan karşıya geçen
lifler tr.spinoreticularis içinde
yükselerek medulla oblangatadaki
reticuler nucleuslarda sona erer.

Bu yol reticuler formasyonun bir
parçasıdır. (Çevrede olanlarla ilgili
olarak duyu ve kotical
aktivitelerin
düzenlenmesi )


MEDULLA SPINALIS İNEN (EFFERENT) YOLLAR 1

Cerebral cortexten M.S.’e istemli
hareketler ile ilgili impulslar taşıyan bu
yolu oluşturan liflerin %30’u primer
motor bölge (gyrus precentralis)’den ve
Brodmann’ın 6 nolu sahasından,
geriye kalanı ise gyrus postcentralis’ten
(Brodmann’ın 3,1,2 nolu sahalarından)
ve Brodmann’ın 5 nolu sahasından gelir..

C


MEDULLA SPINALIS İNEN (EFFERENT) YOLLAR 2
Tractus cortigospinalis lateralis ve tractus cortigospinalis anterior


DİKKAT ***
Baş ve boyun bölgesinden gelen ;

basınç ve dokunma duyusu
nuc. Principalis nervi trigemini
ağrı ve ısı duyusu
nuc. Spinalis nervi trigemini
şuurlu proprioseption duyusu
tractus mesensephalicus nervi trigemini
tarafından taşınır.

Üst ekstremitelerden gelen şuurlu proprioseption
duyusu fasciculus cuneatus, alt ekstremitelerden
gelen ise fasciculus gracilis tarafından taşınır.

Spinal travma (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (19)

Similar to Spinal travma (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Similar to Spinal travma (fazlası için www.tipfakultesi.org ) (20)

More from www.tipfakultesi. org

More from www.tipfakultesi. org (20)

Spinal travma (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Editor's Notes