• Save
Spinal travma  (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Spinal travma (fazlası için www.tipfakultesi.org )

on

  • 3,507 views

daha fazlası için www.tipfakültesi.org

daha fazlası için www.tipfakültesi.org

Statistics

Views

Total Views
3,507
Views on SlideShare
3,346
Embed Views
161

Actions

Likes
2
Downloads
0
Comments
0

2 Embeds 161

http://www.tipfakultesi.org 96
http://tipfakultesi.org 65

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Torakolomber birleşim rijit torakal vertebral kolon ile kısmen hareketli lomber vertebra arasında geçiş bölgesidir. Torakal bölgeye olan yüklenmeler bu bölgeye transfer olacaktır. Yüklenmenin yönü ve kuvvete bağlı olarak anatomik yapılarda yetersizlik oluşur ve instabiliteye neden olur.
  • Toplam 33 vertebra var

Spinal travma  (fazlası için www.tipfakultesi.org ) Spinal travma (fazlası için www.tipfakultesi.org ) Presentation Transcript

  • Spinalyaralanmalar Dr A. Cüneyt HOCAGİL
  • ’Boyun omurlarında Kayma olan Bir‘adamı muayene ettiğinde Kolları VeBacaKlarını HareKet ettiremediğiniGörürSün. ereKSiyon HalindeKipeniSinden İdrar damlamaKtadır Veadam Bunun FarKında değildir. BöyleBir adamı muayene ettiKten SonraŞunu demeK ZorundaSın: tedaViSiolmayan Bir HaStalıK.’’ a.cuneyt@gazi.edu.tr Edwin Smith Surgical Papyrus(M.Ö.500) 124 1930’da Breasted tatafından tercüme edilmiştir)
  • epİdemyoloJİ• Oldukça sık görülen spinal travmalar hayat boyu devam eden sakatlıklara neden olduğu için büyük bir önem taşımaktadır.• Teknolojinin ilerlemesi ve motorlu araçların çoğalmasıyla insidansı giderek artmaktadır.• Omurilik zedelenmelerinın insidansı milyonda 30-40, prevalansı ise milyonda 906.*• Ülkemizde her yıl 1.800 yeni olgu ortaya çıkmakta, toplam 54.000 kişi omurilik yaralanması sonucu sakat olarak yaşamlarını sürdürmektedir.• Erkeklerde 3-4 katı daha fazla görülür.*Bohlman HH, Ducker TB. Spine and spinal cord injuries In: The spine. Ed: Rothman, Simeone,1999. p: 889- 1002. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • epİdemyoloJİ• En sık nedenler;• Motorlu taşıt kazaları %40-50• Yüksekten düşmeler %20• Zeminden düşmeler %10• İş kazaları %18• Ateşli silah yaralanmaları %5-15• Spor kazaları %4• Diğerleri %3 a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • epİdemyoloJİ Omurilik semptomlarına predispose faktörler;• Ankilozan spondilit• Romatoid artrit• Dejeneratif spondiloz• Akondroplazi• Konjenital füzyon• Araknoidit• Spinal stenoz• Paget hastalığı• Spinal yaralanmaların çoğunluğu alt servikal bölge ve torakolomber birleşimde görülür. Çünkü bu bölge çok hareketlidir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • EPİDEMYOLOJİErişkinlerde spinal yaralanmaların dağılımı;• Servikal %55• Torakal %15• Torakolomber %15• Lomber %10• Sakral %5 a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • • Şüphelenilen olguların yaklaşık olarak %15 inde gerçek bir servical spine yaralanması vardır. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • anatomİa.cuneyt@gazi.edu.tr
  • 7 12 5a.cuneyt@gazi.edu.tr 5
  • • Tipik bir vertebra korpus ve arktan oluşur korpus ve arklar arasında sinirlerin çıktığı foramenler bulunura.cuneyt@gazi.edu.tr
  • • Vertebral ark ; 2 pedikül , 2 lamina ve 7 proçes den oluşur. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • ligamentöz yapılar Ant. Long. Lig. Post. Long. Lig. Capsuler Lig. Lig. Flavum Supraspinöz Lig. İnterspinöz Lig. İnter transvers• ilk ikisi gövdeyi , diğerleri ise arkı çevreler. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • • İntervertebral Disk • Annulus fibrosus kıkırdak dokudan oluşurken , nucleus pulposus yarı sıvı jelatinöz yapıdadır. Yaşlanma ile birlikte su miktarı azalır fibrokartilaj yapı artar. • Bu disklerin görevi enerjiyi emerek eşit dağıtmaktır. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Sipinal stabilite • White ve Panjabi tarafından tanımlanan klinik instabilite; fizyolojik yüklenmeler altında başlangıçta veya sonradan nörolojik defisit, önemli deformite ve günlük yaşantısını engelliyen ağrı yapan omurganın bütünlüğünü koruma yeteneğini kaybetmesidir. • Stabilitenin devamı için hangi yapının önemli olduğunu anlamak için vertebra anatomik bölümlere ayrılmıştır. • İnstabiliteye yol açan kırığın tipini ayırmaya yardım etmek için Denis 3 kolon sistemini tanımlamıştır. • Anatomik prensipler ve mekanik faktörlerin kombinasyonu temel alınmıştır. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Denis’in üç vertebral kolonu: Ant. Kolon (ALL, ant annulus fibrozis, ant vert gövesi) Middle Kolon (post vert gövdesi, post annulus fibrozis, PLL) Post. Kolon (post nöral ark = pedikül, lamina, facetler, trans proc, spinöz proc / post lig kompleks = Supraspinöz Lig , İSL, kapsüler lig, İnter transvers, lig flavum ,) Özellikle patlama kırıklarında lezyonun stabilitesinin tespitinde posterior kolonun bütünlüğü önemlidir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • • Vertabra korpuslarıTHORACAL VERTEBRALAR aşağı indikçe büyür ancak ümü aynı temel yapıdadır. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Torakal vertebralar• Torasik vertebralar rijid yapıdadır.• Torasik vertebraların stabilitesinin bozulması daha güç…• Spinal kanal daha dar…• Komlet yaralanma daha sık.• Beraberinde akc ve mediastinal dokularda hasarlanmalar sık görülür. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • • TORAKAL ZEDELENMELER• Torakal bölgede, toraksın birleşik yapısı nedeniyle önemli bir yapısal stabilite söz konusudur.• Bu nedenle zedelenme nadirdir ve instabilite önemli bir problem değildir. Ancak bu bölgede spinal kanalın dar olması, omurilik dolaşımının bir kaç kritik arterle sağlanması major travmaların omurilikde hasar oluşturma riskini arttırır.• Spinal zedelenmelerin %10unu, omurilik zedelenmelerinin %70-85ini oluşturur. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Lomber Vertebralar• T11-L2 arası torakolomber bileşke olarak adlandırılır ve geçiş zonudur.• Strese en çok maruz kalan bölgedir.• Spinal kord L-1 seviyesinde sonlanır.• Spinal kanal daha geniş. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • • LOMBER ZEDELENMELER• Lomber bölgede L1-2’den sonra omurilik yoktur.• Spinal sinirler kauda ekuina olarak devam eder.• Konus bölgesi zedelenmeye cevap olarak omuriliğe benzer olup kalıcı barsak ve mesane fonksiyonlarının bozukluğu sıktır.• Buna karşılık kauda ekuina bölgesi sinir liflerinin önemli fonksiyonal iyileşme kapasitesi vardır.• L1-2’nin altında ikinci nöron bulgular ortaya çıkar. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Sakrum ve coccyx • Lomber vertebral kolonu destekler • İliak kanatla eklem yapar • Sakral kanaldan lomber , sakral , koksigial , ve filum terminale çıkar. • Coccyx birleşik 4 vertebradan oluşur ilki hariç yalnızca gövde içerirler. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Spinal Kord: • Foramen magnum - L1 vertebra. • Conus medullaris ve cauda equina olarak devam eder. • 31 spinal sinir: – 8 servikal – 12 torakal – 5 lomber – 5 sakral – 1 kosigeal a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Omurga Hasarı• Kompresyon fraktr• Burst fraktr• Flexion-distraxion f• Dislokasyon a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Kompresyon Frakturü • Ön kolon etkilenir. %50 den fazla hasar olmazsa spinal kort etkilenmez. • İki tipi vardır. • Kompresyon kırığı Tip IA: Omurga cisminde %50’den daha az yükseklik kaybı, 30º den daha az açılanma vardır. Stabil kırıklardır. • Kompresyon kırığı Tip IB: • Omurga cisminde %50’den daha fazla yükseklik kaybı, 30º den daha fazla açılanma vardır. İnstabil kırıklardır. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Burst Fracture • ön ve orta kolon etkilenir spinal kanala ulaşır. • En sık görülen torakolomber kırık tipidir. • Aksiyel yüklenme ve fleksiyon sonucu oluşur. Anterior ve orta kolonun yetersizliği sonucu omurga cisminin kollapsı ve omurga cisminin posterior duvarının kanala yer değiştirmesi söz konusu. • kalan kısmında vertikal defekt vardır. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Flexion Distraction • Emniyet kemeri hasarlanmalarından sonra görülür anterior diskte de yetersizlik vardır. • Fleksiyon distraksiyon yüklenmeleri sonucu oluşur.• . • Posterior ve orta kolon yetersizliği vardır. • Anterior kolon intaktır veya kompresyona bağlı kısmen yetersizlik gelişebilir, fakat dislokasyon yoktur. • Radyolojik olarak posterior kemik yapıdan geçen horizontal kırık görülür. • Transvers çıkıntı veya pedikülden geçen kırık hattı lezyon için patognomoniktir. • Omurga cismi veya disk mesafesinin posterior yüksekliğinde artma vardır. • İnterspinöz mesafe de artmıştır. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Fracture Dislocation • En sık yaralanma tipidir , üç kolonda etkilenmiştir. • Torakolomber kırıkların en tahrip edici olanıdır. Kompresyon, fleksiyon, distraksiyon, rotasyon veya makaslama sonucu üç kolonun yetersizliği söz konusu. • Radyolojik tetkiklerde etkilenen omurganın translasyonu görülür. • Çok sayıda kosta veya transvers çıkıntı kırığı, tek taraflı faset kırığı ve disk yüksekliğinde artma da görülebilir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Omurilik Hasarı• FASCİCULUS GRACİLİS VE FASCİCULUS CUNEATUS Şuurlu proprioseption ve iki nokta duyusu ile vibrasyon duyusu• TRACTUS SPİNOTHALAMİCUS LATERALİS Ağrı ve ısı duyusunu iletir• TRACTUS SPİNOTHALAMİCUS ANTERİOR Hafif dokunma duyusu ile ilgili yoldur.• TRACTUS SPINOCEREBELLARİS POSTERIOR Daha çok gövde ve alt ekstremite ile ilgili, postür ve ekstremite hareketleri sırasında kasların koordinasyonu için gereken impulsları taşır.• TRACTUS SPINOCEREBELLARIS ANTERIOR Ekstremitelerin koordineli haraketleri sırasında, ekstremitenin pozisyonu ve postür ile ilgili impulslar taşır.• TRACTUS SPİNOTECTALİS Aşırı sıcak, soğuk ve doku hasarına sebep olan mekanik uyarıları taşır.• TRACTUS CORTİCOSPİNALİS (Tractus cortigospinalis lateralis ve tractus cortigospinalis anterior) Cerebral cortexten M.S.’e istemli hareketler ile ilgili impulslar taşır.• TRACTUS SPİNORETİCULARİS Bu yol reticuler formasyonun bir parçasıdır. (Çevrede olanlarla ilgili olarak duyu ve kotical aktivitelerin düzenlenmesi ) a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • medulla SpinaliS’in İ nen Ve ÇiKan yollari a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Omurilik Hasarı• Omurilik yaralanması sonrası ilk çarpmanın yaptığı kontüzyon ve ezilmeye primer hasar, saatler içerisinde metabolik ve biyokimyasal nedenlerle oluşan hasara ise sekonder hasar denir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Sekonder hasarın mekanizması Sistemik etkiler• Nabız; kısa süre taşikardi, sonra uzamış bradikardi• Kan basıncı; kısa süre hipertansiyon, sonra uzamış hipotansiyon• Periferik resistans azalır• Kardiyak output azalır• Katekolaminler artar sonra azalır. Omurilik mikrosirkülasyonunun lokal tahribatı• Kapiller ve venüllerin mekanik bozulması• Hemoraji; özellikle gri maddede• Mikrosirkülasyonun kaybı; mekanik, tromboz, vasospazm• Omurilik kan akımının azalması; tromboz, vasospazm• Otoregülasyonun kaybı. Biyokimyasal değişiklikler• Eksitotoksinler; glutamat• Nörotransmitter akümülasyonu; katekolaminler, noradrenalin, dopamin• Araşidonik asit salınımı• Serbest radikal üretimi• Eicosanoid üretimi; prostaglandinler• Lipid peroksidasyon• Endojen opoidler• Sitokinler Elektrolit değişikliği• İntrasellüler kalsiyumun artması• Ekstrasellüler potasyumun artması• İntrasellüler sodyumun artması Ödem Enerji metabolizmasının kaybı• Adenosin trifosfat üretiminin azalması a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Fizyopatoloji:• Nörolojik fonksiyon kaybı ile sonuçlanan omurilik zedelenmelerinin çoğu fiziksel kesiden ziyade kompresyon ve kontüzyon nedeniyledir.• Omurilik travmaya uğrayınca bir dereceye kadar progressif olan bazı mekanizmalar devreye girer.• Zedelenme mekanik etki, biyokimyasal bozukluklar ve hemodinamik değişiklikler ile ilgili olabilir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • KISMİ OMURİLİK LEZYONU• Lezyon seviyesinin altında motor (istemli motor hareketler) ve/veya duyu fonksiyonun (pozisyon duyusu dahil) kısmen korunmasıdır (anüs çevresinde duyu veya istemli rektal sfinkter kontraksiyonları dahil). a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Kısmi omurilik lezyonun tipleri:• Bir kısım hasta klasik sendromlardan birini tanımlar. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Omurilik konküzyonu:• Acil servise total omurilik lezyonu bulguları ile gelen, fakat 24 saat içinde tama yakın düzelme gösteren hastalara denir.• Son derece ender görülen bu durum, omuriliğin kısa süreli olarak nöronal aksın devresinin kesildiği fizyolojik bir fenomendir.• Bunun biyokimyasal bir mekanizmayla olduğu, histolojik değişiklik olmadığı düşünülmektedir.a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Brown-Séquard sendromu (yarı kesi omurilik send.):.• Genellikle faset kilitlenmeleri, kompresyon kırıkları, penetran travma, nadiren disk hernisi ve radyasyon myelopatisi sonucu oluşur.• En sık servikal bölgede görülür.• İpsilateral: Lezyon seviyesinin altında motor paralizi (kortikospinal trakt lezyonu) ve vibrasyon ve pozisyon duyusunun kaybı (posterior kolon lezyonu).• Kontralateral: Lezyonun 1-2 segment aşağısından başlayan ağrı ve ısı duyusunun kaybı (spinotalamik trakt lezyonu), ipsilateral ve kontralateral yolların varlığından dolayı yüzeyel a.cuneyt@gazi.edu.tr dokunma duyusu konmuştur (anterior spinotalamik trakt).
  • Santral kord sendromu:• Sıklıkla daha önceden servikal spondilozu veya stenozu olan hastalarda akut hiperekstansiyon hareketi sonucu oluşur. Servikal kırık veya dislokasyonla birlikte olabilir veya olmayabilir.• Patogenez: Ödem ve akson miyelin ünitlerinin ayrışması.• Klinik: Üst ekstremitede distalde daha belirgin olmak üzere kuvvet kaybı. Olay ilerlerse veya ciddi ise alt extremitede daha az, üst ekstremitede daha belirgin (distalde daha da belirgin) olmak üzere kuvvet kaybı. Lezyon seviyesinin altında değişik derecede duyu bozukluğu. Sfinkter bozukluğu (genellikle üriner retansiyon). Geç dönemde myelopatik bulgular. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Santral kord sendromu:• Tedavi: Spinal instabilite yoksa 4-6 hafta süreyle boyunluk ile istirahat (defisitler fazla ise ilk 1-2 hafta• iskelet traksiyonu uygulanabilir). Bası devam ederse, instabilite ve nörolojik gerileme varsa cerrahi tedavi.• Prognoz: Hematomyeli olmaksızın santral omurilik sendromu olan hastalarda alt ekstremitede spastisite olmakla birlikte motor fonksiyon vakaların %50’sinde yeterli düzeyde iyileşir. Üst ekstremitede iyileşme yeterli değildir, ince motor hareket zayıftır, bağırsak ve mesane kontrolü sıklıkla iyileşir. Karakteristik olarak; ilk önce alt ekstremite iyileşir, sonra mesane fonksiyonu, daha sonra üst ekstremite (parmaklar daha geç) iyileşir, duyu kaybında iyileşme a.cuneyt@gazi.edu.tr olmayabilir.
  • Anterior kord sendromu:• Spinal kordun ön 2/3 lük kısmında olan fonksiyon kaybı söz konusudur.• Disloke kemik fragmanı veya travmatik disk hernisinin bası yapması sonucu oluşur.• Klinik: Zedelenme seviyesinin altında bilateral paralizi, ağrı ve ısı duyuları kaybolmuştur. pozisyon duyusu ve vibrasyon duyusu (posterior kolon) korunmuştur. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Anterior kord sendromu:• Ellerde motor değişiklikler daha az olabilir (bacağa giden lifler dışta seyreder)• Anteriordan bası yapan kemik fragmanı veya travmatik disk radyolojik olarak gösterilebilirse erken cerrahi.• Prognozu iyi değildir. Vakaların yalnız %10- 20’sinde fonksiyonel motor iyileşme olur. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Anterior spinal arter sendromu:• Ant. spinal a. in obstrüksiyonu sonucu arterin dağılım alanında omuriliğin iskemi ve infarktı sonucu oluşur.• İnfeksiyon, sistemik hipotansiyon, aort hastalığı veya aorta cerrahi girişim sonucu olabilir. Nadiren travma sonucu oluşur. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Posterior omurilik sendromu:• Nadiren görülür. Omuriliğin posteriorunda izole tahribat vardır. Lezyon seviyesinin altında bilateral vibrasyon ve pozisyon duyusu kaybolmuştur. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Konus medullaris lezyonu• Lomber omurilik segmentlerinin çoğunluğu T 12 omurga cismi, sakral omurilik segmentlerinin çoğunluğu L1 omurga cismi seviyesinde bulunmakta ve omurilik L1-2 disk mesafesinde bitmektedir.• Konus medüllaris zedelenmeleri omurilik zedelenmelerinin ~%24 ünü oluşturur.• Bu bölge zedelenmeleri genellikle alt ve üst motor nöron defisitlerinin kombinasyonunu oluşturur.• Şiddetli konus lezyonlarında mesane ve rektum a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Kauda ekuina zedelenmeleri:• Lomber, sakral ve koksigeal sinirlerin yaralanmasıdır.• Periferik sinir hastalığıdır.• Mesane ve rektum disfonksiyonu , alt extremitede motor ve duyu kaybı, perinede ağrı duyusu kaybı gözlenir .• Kauda ekuina lezyonlarında nörolojik iyileşme potansiyeli omuriliğe göre daha iyidir (alt motor nöron travmaya daha dayanıklı, sekonder zedelenme mekanizması daha az, rejenerasyon yeteneği daha fazla).• Sakral lifler basıya a.cuneyt@gazi.edu.tr iyi dekompresyondan çok hassastır, çok
  • TOTAL OMURİLİK LEZYONU• Zedelenme seviyesinin altında herhangi bir motor ve duyu fonksiyonunun korunmamasıdır• Parapleji veya kuadripleji travmayı izlemişse klinik tablonun meydana gelmesinde iki ihtimal düşünülebilir. Birincisi konküzyon, ikincisinde kontüzyo veya laserasyon. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • TOTAL OMURİLİK LEZYONU• Omurilik konküzyonundan dolayı geçici bir fonksiyon kaybı olabilir. Böyle bir durumda iyileşme ilk 6 saatte başlayıp 24-48 saat içinde iyice belirgin bir hale gelmektedir.• Bu nedenle hemen yaralanma sonrası total bir lezyon söz konusu olduğunda; bir süre geçmeden lezyonun düzelme şansının olup olmadığı söylenemez. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • TOTAL OMURİLİK LEZYONU• İlk muayenede total defisitli hastaların yaklaşık %3ünde ilk 24 saat içerisinde biraz iyileşme olabilir.• 24 saatten sonra defisitlerin devam etmesi fonksiyon kaybının düzelemeyeceğinin göstergesidir.• Kısmi servikal omurilik lezyonluların %70- 80inde, total lezyonluların ise %15inde kayıp fonksiyonlarının uygun tedavi ile düzelebileceği gösterilmiştir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Spinal ş o k• Omurilik sarsıntısına bağlı olarak anal sfinkter refleksi gibi somatik , motor, duyu ve sempatik otonomik fonksiyonların geçici kaybı.• Omurilik zedelenmesinin şiddeti ve lezyon seviyesinin üstte olması spinal şokun şiddeti ve süresini arttırır.• 24 -48 saatten sonra genellikle geri dönebilen bu dönem ≈ 2 haftadan birkaç aya kadar devam edebilir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Spinal ş o k• Spinal şokun somatik motor kompenenti; flask paralizi, DTR ve cilt reflekslerinde arefleksi,•• duyu komponenti; anestezi,• otonomik komponenti; sistemik hipotansiyon, citte hiperemi ve kuruluk, sempatik fonksiyon kaybına bağlı bradikardi , priapizm.• Spinal şokun tam mekanizması bilimiyor, fakat geçici a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Radyolojik bozukluk olmaksızın omurilik zedelenmesi s c ı w o r a• Çocuklarda daha sık olarak, radyolojik olarak kemik veya ligament tahribi olmaksızın omurilikte zedelenme olabilir. Bu genç hastalarda spinoz ligamentlerin gevşekliği ve paravertebral adelelerin zayıflığına bağlıdır.• Çocukların %54’ünde travma ile sensorimotor disfonksiyonunun başlangıcı arasında bir gecikme periyodu (30 dk-4 gün) vardır.• Radyolojik inceleme: Düz grafiler ve hiperfleksiyon-ekstansiyon grafileri sıklıkla normaldir. MRG omurilik parankimi içinde artmış sinyali gösterebilir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • SPİNAL TRAVMALI HASTALARA YAKLAŞIM PRENSİPLERİ a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Aşağıdaki travma hastalarından herhangi biri, aksi ispat edilene kadar omurga ve/veya omurilik yaralanmasına sahipmiş gibi düşünülmelidir ve tedavi prensipleri eksiksiz uygulanmalıdır.• Ağır travma geçirenler (araçtan savrulanlar, motorsiklet kazaları ve 2 m den daha fazla yükseklikten düşenler...),• Şuur kaybı olan travmalı hastalar,• Boyun, sırt ve bel ağrısı veya bir ekstremitede uyuşukluk ve kuvvetsizlik şikayeti olanlar,• Omurilik yaralanmasını gösteren bulgular; priapizm, rektal sfinkter tonus kaybı , Abdominal solunum , …• Anemnez ve muayene için yeterli mental fonksiyonu olmayanlar veya şüpheli ağrı tarif edenler. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • !!! Bir omurilik zedelenmesi; zedelenme seviyesinin altındaki diğer yaralanmaları (abdominal yaralanmalar gibi) maskeleyebilir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Spinal immobilizasyon:• a.Boyunluk takılması,• b.Hastanın düz bir zemin üzerinde (tahta gibi) taşınması, kum torbası veya bantlarla tesbiti,• c.Gerektiğinde , hastanın baş, boyun ve gövde aynı eksende olacak şekilde çevrilmesi. Normal solunumun sağlanması:.• a.Nazal kanülden oksijen• b.Gerektiğinde entübasyon: (C4 ve üzerindeki omurilik zedelenmesinde solunum paralizisi olabilir). Normal kan basıncının korunması: alt ext. De veöz göllenmenin önlenmesi,Hidrasyon , Pressörler ,Hipotansiyon ile beraber bradikardi varsa atropin a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Hasta resüsite edilip solunum ve dolaşım kontrol edildikten sonra –• Muhtemel defisitleri anlamak için kısa motor muayene: Hastadan kollarını, parmaklarını, bacaklarını, ayak ve ayak parmaklarını hareket ettirmesi istenir.-- Total veya kısmi omurilik zedelenmesi varsa –• .Metilprednizolon:• Nazogastrik tüp:• Üriner kateter:• Isı regülasyonu: a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • - Hasta stabilize edildikten sonra --. Daha detaylı nörolojik muayene:A- Anamnez• a.Travmanın mekanizması (hiperfleksiyon, hiperekstansiyon, aksiyel yüklenme),• b.Şuur kaybının progresyonu,• c.Travmayı takiben kol ve bacaklarda kuvvetsizliğin olup olmadığı,• d.Travmayı takiben herhangi bir zamanda uyuşukluğun mevcudiyeti,• e.Omurga üzerinde veya ekstremitelerde ağrının mevcudiyeti.B- İnspeksiyon:C-Hassasiyet için omurgaların palpasyonuD- Motor seviyenin değerlendirilmesi• a. Ekstremite adalelerinin muayenesi,• b. İstemli anal sfinkter kontraksiyonu için rektal muayene. Adele kuvvetinin derecelendirilmesiGrade 0: Kontraksiyon yokGrade 1: Kontraksiyon var, eklem hareketi yokGrade 2: Yer çekimi elimine edildiğinde aktif eklem hareketi mevcutGrade 3: Yer çekimine karşı aktif hareket mevcutGrade 4: Dirence karşı aktif hareket mevcutGrade 5: Normal kuvvet a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • E-Duyu seviyesinin değerlendirilmesi a. İğne batma duyusu (lateral spinotalamik trakt), b. Dokunma duyusu (anterior spinotalamik trakt), c.Vibrasyon ve eklem pozisyon duyusu (posterior kolon).F- Reflekslerin değerlendirilmesi a. DTR: omurilik yaralanmasında başlangıçta genellikle alınmaz, b. Abdominal cilt refleksleri, c. Kremaster refleksi, d. Sakral refleksler (bulbokavernöz, anal kutanöz refleks).G-Otonomik disfonksiyonun değerlendirilmesi a. Terleme fonksiyonunun azalması, b. Bağırsak ve mesane inkontinansı, c. Priapizm. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • radyografiBu olgularda radyolojik değerlendirme başlıca 3 farklı amaca yönelik yapılmalıdır.• Medullaspinalis üzerinde bası oluşturarak gözlenen klinik tabloya yol açması muhtemel olan,düzeltilebilir sorunların saptanmasıdır.• Omurga instabilitesinin saptanması veolası ikincil nörolojik hasarın engellenmesidir.• Medulla spinalisteki hasarın görüntülenmesi ve olgudaki prognozun tahmin edilmesidir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Künt travmalı hastada torakolomber radyografi endikasyonları : 11. 55 yaş üstü1. spinöz proses hassasiyeti 12. Metastatik hastalık2. nörolojik defisit (özellikle meme,3. servikal omur yaralanması akciğer,prostat kanseri) 13. Osteoporoz4. GCS < 10 14. Multipl myelom5. alkol (+) 15. Kronik steroid kullanımı6. değişen mental durum (+) 16. Ankilozan spondilit7. major nontorakolumbal 17. Alkolizm yaralanma (+) 18. Saptanan piyojenik inf. (İV. İlaç kull. , DM, ...)8. yüksekten düşme 19. Spinöz proses9. MVA... Araçtan fırlama (+) hassasiyeti / sırt & bel ağrısı10. motorsiklet kazası olan hastalarda radyografi gereklidir ! a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • RADYOGRAFİ ANALİZİ :- ilk olarak film uygun mu ?- Uygun ise Kemikler Dizilim ( hiza ) Kıkırdak Kifoz Paraspinal ve psoas çizgisi İnterpedinküler ve interspinöz mesafeler Nöral foramina Skolyoz a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • FRAKTÜR TANISI : Paraspinal hatta genişleme Psoas hattının silinmesi Vertebral displacement Skolyoz & kifoz İnterspinöz aralıklarda genişleme İntervertebral disk aralıklarında anormallik Apofiziyel eklem aralıklarında genişleme İnterpedinküler mesafede artışGehweiler JA, Daffner RH, Osborne RL: Relevant sign of stable and unstable thorakolumbar vertebral column trauma . Skletal Radiol a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • FRAKTÜR TANISI : T 4-11 tüm fraktürlerde paraspinal hatta bozulma (+) L 1-5 tüm fraktürlerde psoas hattında silinme (+) Kifozis / skolyozis % 70 (+) Posterior nöral arkın veya posterior ligamentin etkilendiği tüm fraktürlerde en az birisi bulunmakta  Vertebral body displacement  İnterspinöz aralıklarda genişleme  İnterpedinküler mesafede artma (vert kanalda genişleme)  Anormal apofiziyel eklem a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Bilgisayarlı tomografi (BT):• Düz grafilerdeki şüpheli yerden veya normal grafili hastalardan nörolojik defisit seviyesinde (2-3 segment üstü içine alacak şekilde) BT çekilir (ince kesitler (1.5-3.5 mm) alınmalıdır). Kemik anatomiyi ve spinal kanalı detaylı olarak gösterir. İntratekal kontrast ile daha da detaylı bilgi verir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Magnetik rezonans görüntüleme (MRG)• Kullanımı giderek artmaktadır. Ligamentöz zedelenme ve kemik parçaları, travmatik disk hernisi, epidural hematom ve subluksasyon gibi spinal kanal basısı hakkında detaylı bilgi edinilebilir. Ayrıca omurilik kesisi, hematomiyeli, kontüzyon, iskemi ve ödem gibi lezyonlarda görülebilir. Kauda ekuina lifleri hakkında da değerli bilgiler verir a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Tedavi:• Kortikosteroidler: Metilprednizolon 1. Tedavi 8 saat içinde başlamalıdır. 2. 30 mg/kg 15 dk’da gidecek. 3. 45 dakikalık bir ara. 4. 5.4 mg/kg/st’den 23 saat infüzyon. – Künt yaralanmalarda kullanılır.(Penetran travmalarda etkisiz.) a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Tedavi:• Non-operatif Spinal Stabilizasyon -Subluksasyonlar Gardner-Well maşaları kullanılarak redükte edilir. -İyi redükte kırıklar için servikal ortosis kullanılır. -En iyi yöntem halo servikal sabitleyicidir.• Üst torakal vertebra stabilizasyonu için brace’ler kullanılır.• Torakolomber alt lomber bölge stabilizasyonu için Torakolombosakral ortosis kullanılır. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Tedavi:• Operatif tedavi: -Operatif stabilizasyon klinikden kliniğe farklılık gösterir• Acil cerrahi tedavi için endikasyonlar;• 1.Nörolojik defisitlerde progresyon,• 2.MRG, BT veya myelografide omurilik basısına neden olan spinal kanalda kemik parçası veya yumuşak doku elemanlarının (disk, hematom gibi) görülmesi.• 3.Omurganın penetran travması,• 4.Akut anterior omurilik sendromu,• 5.Omurilik basısına neden olan disloke faset kilitlenmesinin redükte edilememesi. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • Emergecy medicine fig 256/7 Künt spinal travma başlangıç stabilizasyon Spinal immobilizasyon Nörolojik defisit ? Hayır Evet Düz grafi Steroid protokolü kırık veya çıkık ? Konsültasyon Evet Düz radyografi, CT Hayır CT, konsültasyon Kırık + Kırık - Semptomatik ted Stabil MRG Kötüleşen ND Stabil ND kırık ? Evet Stabil fx Unstabil fx Hayır Acil cerrahi Destekleyici td a.cuneyt@gazi.edu.tr Gözlem Elektif cerrahiCerrahi td
  • Emergecy medicine fig 256/8 Omurganın Ateşli Silah Yaralanması Başlangıç stabilizasyon İV antibiyotik Transabdominal mermi yörüngesi Hayır Evet Nörolojik değerlendirme ND yok cerrahi Progresif ND Stabil ND Düz radyografi, CT Düz radyografi, CTmermi traktınınirrigasyonu Steroid düşün Stabil omurga Cerrahi dekompresyon Evet Hayır Lokal yara bakımı a.cuneyt@gazi.edu.tr Cerrahi td Semptomatik td
  • tHe end… a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • QueStionS ? a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • tHanK you a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • columna VerteBraliSa.cuneyt@gazi.edu.tr
  • • 33 vertebra var 7 servika 12 torasik 5 lumbar 5 sakral 4 coccygeal a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • VerteBrae cerVicaleS a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • aSatl a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • AXISa.cuneyt@gazi.edu.tr
  • R AL LA I C RA V B E R TEC R VE a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • ar al e Br rt Ve al mBlu a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • STERNUM a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • medulla SpinaliSa.cuneyt@gazi.edu.tr
  • medulla SpinaliS a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • medulla SpinaliS’in İÇ yapiSiC8-L1 segmentleri arasında a.cuneyt@gazi.edu.tr iki yanında substantia griseanın herNuc.intermediolateralis’ler yer alır.(cornu laterale)
  • MEDULLA SPINALIS’in AFFERENT YOLLARI 1Fasciculus Gracilis ve Fasciculus Cuneatus Şuurlu proprioseption ve iki nokta duyusu ile vibrasyon duyusu taşıyan bu yolların I. Nöronu dorsal kök ganglionudur. Burada bulunan nöro- nun periferik uzantısı duyuyu alır central uzantısı arka kökten geçerek funiculus posterior içinde yükselir. T6 segmenti ve altından gelen duyular fasciculus gracilisi, üstünden gelen- ler fasciculus cuneatusu oluştururlar. II.Nöron nuc.gracilis veya nuc.cunea- tustur. Bunlardan çıkan lifler fibra arcuata interna adını alarak karşıya geçerler ve lemniscus medialis adı ile thalamusun VPL nuc.’da sinaps yaparlar.(III.nöron) a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • medulla SpinaliS’in aFFerent yollari 2 tractuS SpinotHalamicuS lateraliS Ağrı ve ısı duyusu ile ilgili olan bu tractusun I.nöronu dorsal kök ganglio- nudur. Radix posteriordan giren periferik uzantılar L I,IV,V’de sinaps yaparlar. (II.Nöron). Commissura alba ant.’dan karşıya geçen lifler thalamusun VPL nuc.da sinaps yaparlar (III.nöron) a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • medulla SpinaliS’in aFFerent yollari 3 tractuS SpinotHalamicuS anterior Hafif dokunma duyusu ile ilgili olan bu yolun I.Nöronu dorsal kök ganglionudur. II.Nöron LI,IV,V’tir. Comissura alba anteriordan karşıya geçen lifler thalamusun VPL nuc.’sunda sinaps yaparlar (III nöron). a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • medulla SpinaliS’in aFFerent yollari 4tractuS SpinocereBellariS poSterior tractuS SpinocereBellariS anterior a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • tractuS SpinocereBellarİS poSterior ***1. Daha çok gövde ve alt ekstremite ile ilgili, postür ve ekstremitehareketleri sırasında kasların koordinasyonu için gereken impulslarıtaşır.2. Bu yol ile ilgili aksonların 2. nöronu, C8 – L2 arasında yer alan ve Lamina7 içinde bulunan CLARK nucleusu (nuc.thoracicus posterior = nuc.dorsalis)’tir.3. L2 seviyesinin altından gelen duyular fasciculus gracilis içinde yükselerek CLARK nucleusuna gelir.4. C8 seviyesinin üstünden gelen duyular fasciculus cuneatus içinde yükselerek M.O.’da yer alan nuc. Cuneatus acc.’da sonlanır. Buradan çıkan aksonlar tractus cuneocerebellaris adı verilen yeni bir yol oluştururlar.5. Tractus spinocerebelllaris posterior cerebellumun vermisine pedinculus cerebellaris inf.’dan geçerek ulaşırlar.6. Tractus spinocerebellaris posterior ile taşınan impulslar sinerjist kas gruplarından gelir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • tractuS SpinocereBellariS anterior1. Ekstremitelerin koordineli haraketleri sırasında, ekstremitenin pozisyonu ve postür ile ilgili impulslar taşır.2. Bu yolun birinci nöronu ganglion spinalede, ikinci nöronu L V,VI ve VII dir. Bu yola ait ikinci nöronlar sadece M.S.’in lumbal, sacral ve coccygeal seviyelerinde bulunurlar.3. Daha sonra commissura alba anteriordan karşıya geçen lifler4. Funiculus lateralis içinde yükselerek5. Pedinculus cerebellaris superiordan geçip6. Cerebellumun vermisinin I – IV. lobuluslarında sonlanır. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • medulla SpinaliS’in aFFerent yollari 5 tractuS SpinotectaliS Aşırı sıcak, soğuk ve doku hasarına sebep olan mekanik uyarıları taşır. 1. Birinci nöron gng.spinale 2. İkinci nöron L I,V 3. Commissura alba ant.’dan karşıya geçen lifler 4 M.S.’in anterolateral kısmında yükselerek 5. Colliculus superiorda sonlanır. 6. Bu nedenle spinovisual reflekslerle de ilgilidir. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • medulla SpinaliS’in aFFerent yollari 6 tractuS SpinoreticulariS 1. Birinci nöronu ganglion spinale 2. İkinci nöron L V,VII,VIII 3. Comm.alba ant. dan karşıya geçen lifler tr.spinoreticularis içinde yükselerek medulla oblangatadaki reticuler nucleuslarda sona erer. Bu yol reticuler formasyonun bir parçasıdır. (Çevrede olanlarla ilgili olarak duyu ve kotical aktivitelerin düzenlenmesi ) a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • MEDULLA SPINALIS İNEN (EFFERENT) YOLLAR 1 Cerebral cortexten M.S.’e istemli hareketler ile ilgili impulslar taşıyan bu yolu oluşturan liflerin %30’u primer motor bölge (gyrus precentralis)’den ve Brodmann’ın 6 nolu sahasından, geriye kalanı ise gyrus postcentralis’ten (Brodmann’ın 3,1,2 nolu sahalarından) ve Brodmann’ın 5 nolu sahasından gelir.. C a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • MEDULLA SPINALIS İNEN (EFFERENT) YOLLAR 2Tractus cortigospinalis lateralis ve tractus cortigospinalis anterior a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • DİKKAT ***Baş ve boyun bölgesinden gelen ;basınç ve dokunma duyusu nuc. Principalis nervi trigeminiağrı ve ısı duyusu nuc. Spinalis nervi trigeminişuurlu proprioseption duyusu tractus mesensephalicus nervi trigemini tarafından taşınır.Üst ekstremitelerden gelen şuurlu proprioseptionduyusu fasciculus cuneatus, alt ekstremitelerdengelen ise fasciculus gracilis tarafından taşınır. a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr
  • a.cuneyt@gazi.edu.tr