1. Cilt Bütünlüğünde Bozulma veCilt Bütünlüğünde Bozulma ve
Hemşirelik YaklaşımıHemşirelik Yaklaşımı
Zerrin ÇİĞDEM
İstanbul Bilim Üniversitesi FNH Hemşirelik Yüksekokulu
3. YYBÜ’deki bebekler için kanıta dayalıkanıta dayalı cilt
bakım uygulamaları AWHONN’un «Yenidoğan«Yenidoğan
Cilt Bakım Rehberinde»Cilt Bakım Rehberinde» tanımlanmıştır ve bu
popülasyonda deri bütünlüğünü korumak için
önerilen bir kaynaktır.
4. Yenidoğanların özelliklerinden dolayı yara bakımına
yönelik tedavi yöntemlerinin yetişkinlerde olduğu gibi
uygulanamaması,
Etik sorunlar nedeniyle bu yaş grubunda yara
bakımı/tedavisine yönelik çalışmaların
düzenlenememesidir.
Yenidoğanlarda yara bakım ve tedavisine yönelik
protokoller oldukça sınırlıdır.
11. Yenidoğanda Yara Yönetiminin Aşamaları
Yenidoğanın değerlendirilmesi
Yaranın değerlendirilmesi
Uygun yara örtüsünün seçimi ve uygulama şekli
Ağrı yönetimi
Aile ile iletişim
Kayıt
12. Gözlem, fizik muayene, hasta dosyası ve aileden elde
edilen bilgilerdir.
(Güncel sağlık sorunları, Klinik durumu, Tıbbi geçmişi,
Cerrahi durumu, Yaş, Vucut ağırlığı vb.)
Cilt bütünlüğünün bozulmasını arttıran/kolaylaştıran
risk faktörler değerlendirilmelidir.
(Getasyon yaşı <32 hafta, Ödem, Vazopresörlerin
kullanımı, Paralitik ajanların kullanımı, Endotrakeal
tüplerin kullanımı, Nazogastrik/orogastrik tüplerin
kullanımı, Vasküler araçlar, Monitörler, elektrotlar,
problar, Cerrahi yaralar, ostomiler vb.)
13. Yaranın ciddiyetini ve iyileşme aşamasını belirlemek için yapılan
tanılama ve değerlendirme, yara yönetimi ile ilgili kararlara
rehberlik eder.
Uygun şekilde yapılmaz ise uygun olmayan tedavi yöntemlerine
başvurmaya neden olur.
Ciltteki değişiklikleri doğru tanımlamak ve sınıflandırmak
esastır.
Yenidoğan yaralarını değerlendirmek için farklı sınıflama
sistemleri kullanılır. Ancak bu sınıflama/tanılama sistemleri
yaralanmaların tüm tipleri için uygun değildir ve iyileşme
sürecini değerlendirecek şekilde geliştirilmemişlerdir.
Classification by Depth of Tissue Injury
Pressure Ulser Staging
Marion Laboratories Wound Classification
14. Yara Değerlendirmesi;
Yaranın yeri;Yaranın yeri; İyileşme sorunlarının tanımlanmasını sağlar.
(%34 yüz, %29 alın, %13 üst ekstremite, %8 karın ve alt ekstremite, %4 kulak ve kalça)
(%52 alt ekstremite, %24 gövde, %16 baş, %8 diğer bölgeler)
Yaranın boyutu;Yaranın boyutu; İyileşme zamanını belirler.
Uzunluk X Derinlik X Genişlik
(%40 <1cm², %68 1-2 cm uzunluk)
Yara yatağının rengi;Yara yatağının rengi; Tedavi şeklini belirler.
Pembe; Epitel hücrelerin varlığı
Kırmızı; Granülasyon dokusunun varlığı
Sarı; Ölü hücrelerin/enfeksiyon varlığı
Siyah; Necrotik dokunun varlığı
Fontenele ve Cardoso (2011)
15. Eksuda;Eksuda; Yara örtüsü seçiminde belirleyicidir.
Özellik, miktar, renk ve koku yönünden
değerlendirilir.
Yara çevresi;Yara çevresi; Yara iyileşmesi ile ilgili bilgi verebilir.
16. İdeal yara örtüsü yarayı korur iken atravmatik
özellikte olmalıdır.
Kullanılan yara örtüsünün sürekli değişimi değil, uygun
örtünün seçimi ve nasıl uygulandığı önemlidir.
Yetişkinler için kullanılan ürün ve solüsyonlar
yenidoğan için uygun olmayabilir, yaranın iyileşmesini
geciktirebilir.
Uygun yara bakımı örtüsünün seçimi;
Yara yatağının rengine
Yaranın derinliğine
Eksuda varlığına/miktarına
Uygun Yara Örtüsünün Seçimi ve
Uygulama Şekli
17. Islak yaralar için emici örtüler, kuru yaralar için
sıvıyı tutan yara örtüleri kullanılmalıdır.
Bir çok antiseptik solüsyon granülasyon dokusunu yok
ettiği için yara yatağında antiseptik solüsyonların
rutin kullanımı önerilmez.
Antimikrobiyel özellikte yara örtüleri kritik
durumlarda seçilebilir??? (gümüş içeren örtüler, ballı
örtüler)
İyodinli ürünler 12 yaş altı çocuklarda önerilmez.
Yara irigasyonu 35ml enjektörle ve 19 G anjiokat ile
yapılmalıdır. Solüsyon vücut ısısında olmalıdır.
18. İdeal Bir Yara Örtüsünün Özellikleri;
Yarayı bakteri ve yabancı maddelerden korumalı
Eksudayı absorbe etmeli
Isı ve sıvı kayıplarını önlemeli
Yapışmaz olmalı, kolay değiştirilebilmeli
Sıcak ve nemli bir ortam oluşturmalı
Toksik ve allerjik olmamalı
Çevre sağlıklı dokulara zarar vermemeli
Kendi yapısı bozulmamalı (tiftiklenme gibi)
Yerinde sabit durmalı
Estetik olmalı
19. Yara Bakım Örtüleri
Kategori Özellikleri Endikasyonları
Transparan film
Biobrane
Opsite
Omiderm
Tegaderm
Poliüretan membran
Yarıgeçirgen
Derinin solunumuna izin verirler
Kuru ya da çok az nemli
Otolitik debridman sağlar
Diğer sargıları korur
İntravenöz alanlarda ve cilt
aşınmalarında kullanılır
Hidrokolloid Örtü
Tegasorb
Duo DERM
Comfell Plus
Tegasorb
En yaygın olanı karboksimetiksellüloz
Geçirgen değil
Eksuda ebsorbe edici olarak kollidal
jel formu
Yaprak, pudra, macun
Hafiften orta düzeye ilerleyen
eksudalı yaralar
Otolitik debridman sağlar
Nemli bir ortam sağlar
Gronülasyon ve epitelizasyon
aşamasında önerilmez
Sünger/Köpük Örtü
Mepilex
Poliüretan
Orta düzeyden ciddi düzeye
ilerleyen eksudalı yaralar
Deri yırtıkları gibi minimal
eksudalı yaralar için ince
süngerler
Granülasyon aşamasında etkili
Drenlerin ve katererlerin
20. Alginat Örtü Kahverengi deniz yosunundan
türetilmiş lif
Eksudadaki Na için sargıda Ca
değişimi
Yaprak, ped, ip
Orta düzeyden ciddi düzeye
ilerleyen eksudalı yaralar
Kanayan yaralar için hemostatik
özellikte olanlar kullanışlı
Tünel ya da oyuklarda
Yapışmaz özelliktedir
Enfekte yarada kullanılmaz
Hidrofiber Örtü Sodyum karboksimetisellüloz
Eksudayı absorbe eder ve jel
yapısındadır
Yaprak ya da ip
Orta düzeyden ciddi düzeye
ilerleyen eksudalı yaralar
Tünel ya da oyuklarda
Maserasyon riskini azaltır
Yapışmaz özelliktedir
Hidrojel Örtü
ClearSite
İntrasite jel
Vigilon
Hidrofilik jel formunda polimer
Şekilsiz ya da yaprak
Hafiften orta düzeye ilerleyen
eksudalı yaralar
Otolitik debridman sağlar
Nemli bir ortam sağlar
Sargıdaki bileşenlere göre değişir
Yapışmaz özelliktedir
22. Ağrı ve stres vasokontrüksiyona neden olarak yara
iyileşmesini geciktirebilir.
Bebeğin ağrısı özellikle çok boyutlu ağrı skalaları
kullanılarak değerlendirilmelidir.
Yara iyileşmesi umulan şekilde gelişmediğinde yara
yönetimi, yenidoğanı enfeksiyondan koruma ve konforunu
sağlamaya odaklanır.
Yenidoğanda ağrıyı ve stresi azaltmak için çevresel
faktörlerin kontrol altına alındığı, bakımın bebek ve aile
merkezli planlandığı bireyselleştirilmiş gelişimsel bakım
uygulanmalıdır.
Ağrı Yönetimi
23. Aileler çocuklarının hasta olması ve ağrı
hissetmesini düşünmeleri nedeniyle suçluluk ve
kaygı yaşarlar.
Ailenin bebeklerinin durumunu anlama düzeyleri
ve bebekleri hakkında ne kadar bilgi edinmek
istedikleri değerlendirilmeli, buna göre açıklama
yapılmalıdır.
Aileler pansuman değişimi sırasında bakıma
isterlerse dahil edilmelidirler.
Aile İle İletişim
24. Yara bakım ve yönetimine dair tüm unsurların kayıt
altında tutulması önemlidir.
Yaranın haftalık fotoğrafları çekilmeli ve tedavinin
etkinliği bu şekilde değerlendirilmelidir.
Kayıt
25. Epidermosa Büllosa
Cilt soyulmaları
AMAÇ;
Temiz ve nemli tutmak
Enfeksiyondan korumak
Yırtılmaları önlemek
PEMBE
Yapışmayan
Kapatıcı
İnce Örtü
Mepitel
Tegapor
Hidrokolloid
Thin
Yara Değerlendirilmesi ve
Yara Örtüsü Seçimi
26. Derinliği/
Kaviteyi Değerlendir
EVET HAYIR
EKSUDA EKSUDA
EVET HAYIR
Hidrofiber/
Köpük
Hidrogel/
Film
Yapışkan Olmayan
Kapatıcı İnce Örtü
Hidrofiber/
Köpük
Aquasel/
Tielle
İntrasite/
Tegaderm
Aquasel/
Tielle
Mepitel
Tegapor
Hidrokolloid Thin
Bası yaraları
Ekstravazasyon
Açık cerrahi yaralar
Temiz ve nemli tutmak
Enfeksiyondan
korumak
Yırtılmaları
önlemek
Boşluk alanı doldurmak
28. Kelly, Liddell ve Davis, 2008; Fox, 2011
SİYAH
HİDROKOLLOİD
Hidrokol Bevelled
İntrasite
Tegaderm
Nekrotik
dokunun
uzaklaştırılması
Otolitik
debridman
yapılması
29. İyileşme şansı olan temiz yaralara uygulanır.
Ağ şeklinde sünger yara yatağına yerleştirilir ve
üzeri geçirgen olmayan bir örtü ile kapatılır.
Bilgisayarlı bir pompa ile negatif basınca bağlanır.
Kompleks yaraların ve karın duvarı defektlerinin
tedavisinde önerilmektedir.
Yenidoğanlarda sınırlı olarak uygulanmaktadır.
Negatif basınç 25-50 mmHg olarak önerilmektedir.
Negatif Basınçlı Yara Terapisi
(NPWT)
32. Kaynaklar
Amjad I, Murphy T, Housholder LN, Ranft A (2011). A new aporoach to management of intravenous
infiltration in pediatric patients. Journal of Infusion Nursing, 34(4), 242-249.
Baharestani MM (2007). An overview of neonatal and pediatric wound care knowledge and
considerations. Ostomy Wound Management, 53(6), 34-55.
Fontenele FC, Cardoso MVLML (2011). Skin lesions in newborns in the hospital setting: type, size and
affected area. Rev. Esc. Enferm USP, 45(1), 127-133.
Fox MD (2011). Wound care in the neonatal intensive care unit. Neonatal Network, 30(5), 291-303.
Irving V (2006). Wound care for preterm neonates. Wound Care, 2(3), 102-106.
Kelly A, Liddell M, Davis C (2008). The nursing care of the surgical neonatal. Seminars in Pediatric
Surgery, 17(4), 290-296.
Lalande LF (2001). Helpful hints in neonatology wound care. Primary Intention, February, 7-11.
Moon HS, Burm JS, Yang WY, Kang SY (2012). Prognosis of full-thickness skin defects in prematüre
infants. Archives of Plastic Surgery, 39(5), 463-469.
Morris C (2006). Wound management and dressing selection. Wound Essentials, vol:1, 178-183.
Sardesai SR, Kornacka MK, Walas W, Ramanathan R (2011). Iatrogenic skin injury in the neonatal
intensive care unit. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 24(2), 197-203.
Törüner EK, Büyükgönenç L, Altay N (2011). Çocuklarda basınç ülserleri. DEUHYO ED, 4(4), 182-188.
Wilkins CE, Emmerson AJB (2004). Extravasation injuries on regional units. Arch. Dis. Child Fetal
Neonatal Ed. 89, 274-275.
Wound Academy Advisory Group (2005). Issues in Neonatal Wound Care: Minimising Trauma and Pain.
Mölnlycke Health Care, Bedfordshire, UK.