Your SlideShare is downloading. ×

Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com

11,375

Published on

Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com

Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Health & Medicine, Technology
2 Comments
11 Likes
Statistics
Notes
  • nasıl indirebiliriz sunumları? daha çok kişiye ulaşması ve bilginin paylaşımı açısından.. interneti olmayan arkadaşlarımız için indirebilsek çok yararlı olur. çok güzel bi sunum


    <b>[Comment posted from</b> http://www.jinekolojivegebelik.com/2007/09/d-gebelik.html]
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Good
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total Views
11,375
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
2
Likes
11
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. EKTOP İK GEBELİKTE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
  • 2. İçerik:
    • Tanım, Epidemiyoloji
    • Patoloji
    • Semptom, Bulgular
    • Tanı
    • Tedavi
      • Beklentisel yaklaşım, Medikal ted. , Cerrahi ted.
    • Servikal Gebelik
    • İnterstisyel Gebelik
    • Abdominal Gebelik
    • Ovaryen Gebelik
  • 3. Tanım & Epidemioloji:
    • Blastokistin endometrial kavite dışına yerleşmesi
    • İnsidans: %2
    • 1990s,Centers for Disease Control
    • Son yıllarda ↑, artan PID insidansına (özellikle klamidya) ve ART ile oluşan gebeliklerin artmasına bağlanmakta
    • En sık 35-44 yaşlar
    • Mortalite hızı azalmakta
    • Mevsimsel varyasyon
    • En sık haziran ve aralık aylarında Am J Obstet Gynecol 1999
  • 4. Patoloji:
    • L ümende koryonik villuslar -> patognomonik!
    • İmplantasyon ilk başta lümende
      • intralüminal
      • ekstralüminal
    • Patogenez:
    • 1- Fertilize ovumun uterin kaviteye pasajını geciktiren veya engelleyen faktörler
    • 2- Prematür implantasyona sebep olan embryoya ait faktörler
    • Kronik salpenjit , 6 kat ↑
    • Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994
    • %10 -> Salpingitis Isthmica Nodosa (SIN)
  • 5. Pato genez (Embryo ile ilgili):
    • Prematür implantasyon;
      • Lectin
      • İntegrin
      • Prostaglandinler
      • Modüler proteinler
    • ¼ Kardiak aktivite ( + )
    • Am J Obstet Gynecol 1989;161:157
    • Fetal kromozomal ve anatomik bozuklukların, tubal gebelik etyolojisinde yer aldığı düşünülmemektedir.
    • Fertil Steril 2000; 74:1259
  • 6. Risk faktörleri
    • Yüksek
    • Orta
    • Düşük
  • 7. Yüksek Risk Faktörleri:
    • Ektopik gebelik öyküsü :
      • Tek Doz Mtx 8%
      • Salpenjektomi 9.8%
      • Lineer Salpingostomi 15.4%
    • Fertil Steril 1997;67:421
    • Tubal Patoloji :
      • Enfeksiyon
      • Cerrahi
      • Konjenital anomaliler
      • Tümör
      • Hasar görmüş silier aktivite nedeniyle fonksiyonel bozukluk da beraberindedir.
  • 8. Yüksek Risk Faktörleri(2):
    • Sterilizasyon :
      • Başarısızlık oranı ilk yılda %0.1 ile 0.8 arasında değişir. Olan gebeliklerin üçte biri ektopiktir.
      • 30 yaşından önce sterilizasyon yapılan olgularda risk ↑
      • Bipolar koagülasyon riski ↑ N Engl J Med , 1997
    • DES Kullanımı :
      • DES kullanmış kadınların kızlarında risk 9 kat ↑
    • Fertil Steril , 1999
    • Rahim İçi Araçlar :
  • 9. Orta Risk Faktörleri
    • Pelvik Enfeksiyon:
      • Klamidya, gonore gibi enfeksiyon etkenleri tubal hasara yol açarak ektopik gebelik insidansını artırmaktadır.
    • Fertil Steril 1996
    • İnfertilite:
      • İnfertil hastalarda insidansın yüksek olması altta yatan tubal anormalliklere bağlı olabilir. ART’de kullanılan ilaçların hormonel fluktuasyona bağlı tubal motiliteyi bozdukları ve ektopik gebelikle ilişkili olabilecekleri söylenmiştir.
    • Çoklu seksüel partner
    • Sigara
  • 10. Düşük Risk Faktörleri:
    • IVF :
      • IVF hem ektopik gebelik hem de heterotopik gebelik insidansını artırmaktadır.
    • Fertil Steril 1999
    • Vajinal Duş
    • Yaş:
      • Yaş arttıkça ektopik gebelik insidansı artar. Bu, zaman içinde kümülatif risk faktörlerinin sonucu olabilir.
  • 11. Ektopik Gebelik ve ART
  • 12. Yerleşim Yerleri:
    • Ampulla (70%)
    • Isthmus (12%)
    • Fimbrial (11.1%)
    • Over (3.2%)
    • İnterstisyel(2.4%)
    • Abdomen (1.3%)
    • Hum Reprod 2002;17:3224
  • 13. Semptomlar:
    • Sıklık
    • Pelvik ağrı (90-100%)
    • Anormal kanama (50-80%)
    • Amenore (75-95%)
    • Senkop, baş dönmesi (10-25%)
    • Desidual atık (5-10%)
    • Olgular genellikle 6 ila 10 haftalık a menoreden sonra başvururlar
  • 14. Muayene Bulguları:
    • Sıklık
    • Adneksial hassasiyet (75-90%)
    • Abdominal hassasiyet (80-95%)
    • Uterin değişiklikler (20-30%)
    • Kan basıncı, nabız (15%)
    • Ateş (15%)
    • Pelvik kitle (50%)
  • 15. Ektopik Gebelikte Tanı:
    • Serum β - h CG
    • Progesteron
    • USG
    • Dilatasyon&Küretaj ??
    • Kuldosentez
    • Laparoskopi
    • Erken tanı morbiditenin azaltılması ve hastanın fertilitesinin korunması açısından Çok Önemlidir!
  • 16. β - h CG
    • İntrauterin gebelikte ilk 6 hafta boyunca serum β - h CG eksponensiyel olarak artar.
    • 48 saatte hCG’deki %66’lık artış, %85 güvenilirlik ile viable bir intrauterin gebeliği destekler.
    • β -hCG ektopik gebeliklerde ;
    • - 49 % azalır
    • - 44 % artar (normal gebelik artışlarına ulaşmadan)
    • - 7 % artar (normal gebelik benzeri artışlar)
    • Ektopik gebeliği en iyi belirleyen hCG paterni platoya ulaşandır.
  • 17. Progesteron
    • Ortalama serum Progesteron seviyesi, normal intrauterin gebeliği olanlardan daha düşüktür.
    • Normal IU gebeliklerin %90’ında progesteron > 25 ng/ml
    • Tüm ektopik gebeliklerde < 15 ng/ml
    • 5 ng/ml ↓ non viable gebelik ile ilişkilidir
  • 18. USG Bulgular ı:
    • Gestasyonel kese
      • TVUSG -> β -hCG > 1500
      • Trans abd -> β -hCG > 6500
    • UTERUS:
    • Desidualizasyona bağlı endometrial kalınlaşma
    • Psödogestasyonel kese (düzensiz ve angüler)
    • Renkli doppler:Endometriumda akım yok ve myometriumda tipik zayıf vaskülarizasyon veya soğuk patern
  • 19. USG Bulguları (Adneksler):
    • Trofoblastik doku ve kas tabakasının oluşturduğu ekojenik halka ile çevrelenmiş santral hipoekojen alan
    • Kese içinde embryo, yolk sac
    • Korpus luteum ile karışabilir. (Korpus luteum ovaryen doku içinde ekzantrik olarak periferde lokalize olur.)
    • TV-RDS ile canlı trofoblast ihtiva eden rüptüre olmamış ektopik gebelikler vasküler bir halka oluşturur.
  • 20. USG Bulguları :
    • Intraperitoneal sıvı saptanabilir.
    • Her zaman rüptür olduğunu göstermez.
    • Rüptüre olmamış ektopik gebeliklerde tubanın fimbrial ucundan batın içine hemoraji de olabilir.
  • 21. EKTOPİK GEBELİK USG BOYUT ve SERUM BİOKİMYASI İLİŞKİSİ Ultrasound Obstet Gynecol. Nov. 2006
  • 22. Dilatasyon&Küretaj
    • Plato çizen veya 48 saat içinde hCG artış oranı %50’den küçük olan hastalarda
    • Materyalde koryon villusların görülmesi ektopik gebeliği ekarte ettirir.
    • 1003 PUL vakasında, uygulanan küretajın, devam eden gebelikleri sonlandırabileceği bildirilmiş.
    • Condous, Hum Reprod 2006
    • Ektopik gebeliğin tanısında küretaj kullanılmamalıdır.
    • Kirk, Curr Obstet Gynecol 2006
  • 23. Kuldosentez
    • %70-83 -> pıhtılaşmayan kan (pozitif)
    • -> seröz sıvı (negatif)
    • -> sıvı gelmemesi veya pıhtılaşmış kan (tanısal değil)
    • Pozitif sonuç: her zaman rüptüre ektopik gebeliğe işaret etmez!
  • 24. Laparoskopi:
    • Tanıda altın standart
    • Son yıllarda diagnostik laparoskopiden operatif laparoskopi kullanımına eğilim olmuştur.
    • Diğer Tanısal Testler:
    • HSG ve selektif salpingografi
    • Falloposcopy
    • MRI
  • 25. Ayırıcı Tanı:
    • Appendi sit
    • Abort us imminens
    • R üptüre over kisti
    • PID
    • Salp enjit
    • Endometrit
    • Nephrolit iazis
    • Ovarian torsi yon
    • Intrauterine gebelik
    • Alternati f tanılar:
            • D i smenor e
            • D i sf onksiyonel uterin kanama
            • İYE
            • Diverti külit
            • Mesenteri k l enfadenit
  • 26. Tedavi Beklentisel Yakla şım Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi
  • 27. Beklentisel Yaklaşım:
    • Başarı oranları %48 ile %100 arasında değişir.
    • K irk, Curr Opin Obstet Gynecol 2006
    • Seçilen hastalarda, ektopik kitlenin boyutu, başlangıç β hCG düzeyi, β hCG değişme paterni gibi kriterlere bağlı olarak başarı oranı değişmektedir.
    • Lund, 1955
    • 107 tubal gebelik » Gözlem
    • 1. Başarı oranı: 70%
    • Başlangıç β hCG düzeyi < 175 IU/l 96%
    • Başlangıç β hCG düzeyi > 1500 IU/l 21%
    • 2. Tedavi takip süresi:
    • Başarısız 9 gün(1-29)
    • Başarılı 15 gün(3-66)
    • Elson, Ultrasound Obstet Gynecol 2004
  • 28. Beklentisel Yaklaşım:
    • β -hCG’de düşüş paterni, ektopik gest. kese izlenmemesi, SATin üstünden uzun zaman geçmesi başarı şansını artırır.
    • Başlangıç β hCG düzeyi halen başarıyı öngörmede en değerli kriterdir.
  • 29. Avantajları & Dezavantajları:
    • Cerrahinin getireceği riskler yok
    • Fertilite üzerine etkileri:
    • * Takiben yapılan HSGler ile , vakaların %93’ünde etkilenmiş tüpün açık olduğu gösterilmiş.
    • Rantala, Fertil Steril 1997
    • * Ekspektan yönetim sonrası intrauterin gebelik oranları %63 ile 88 arasında bulunmuştur.
    • Hastalar çok yakından takip edilmelidirler.
    • Düşük ve azalan hCG düzeylerinde bile tubal rüptür olguları bildirilmiştir .
    • Tulandi, Fertil Steril 1991
    • hCG seviyesi 15 IU/l nin altına inene kadar takip önerilir.
  • 30. Medikal Tedavi:
    • Metotrexate
    • Dehidrofolat redüktazı inhibe eden folik asit analoğu
    • DNA sentezini engeller
    • *Hemodinamik olarak stabil
      • *Takip için uyumlu ve istekli
      • *Tedavi öncesi serum β -hCG < 5000 mIU/mL
      • *3 cm’den küçük kitle
      • *USG’de FKA(-)
    • Parenteral (IM veya IV)
    • Oral
    • Direk lokal enjeksiyon
  • 31. Medikal Tedavi: Aktif pulmoner hastalık peptik ülser, ilaca hipersensitivite, sistemik hastalıklar İmmün yetmezlik Emziren kadınlar Fetal kardiak aktivite Hasta uyumsuzluğu Ektopik gebelik kitlesi büyük ( > 4 cm) Hemodinamik olarak instabil Yüksek β hCG ( β hCG > 5000) Kontraendikasyonlar: Relatif Kontraendikasyonlar:
  • 32. Tek Doz Tedavi Protokolü:
    • Genellikle 4. gün hCG hafif bir artış gösterir.
    hCG, CBC, KCFT 7 hCG 4 hCG IM Mtx 50 mg/m ² 1 hCG, CBC, KCFT, Üre, Kre, Elektrolitler 0 Tetkik: Uygulanan: Gün:
  • 33. Doz Tekrarı:
    • 4. gün ß -hCG düzeyi ile 7. gün ß -hCG düzeyi arasındaki fark %15 den ↓ ikinci doz
    • Fark %15 ↑ise 15 IU/L ‘nin altına düşene kadar haftalık ß -hCG takibi
      • Haftalık takipte azalma %15’ten az ise tek doz tekrarlanır.
    • Uygulama günü ile 7. gün ß -hCG düzeyi arasında % 25 den daha az düşme olursa doz tekrarlanır
      • Bu tedaviyi alan %15-20 hasta ikinci doza gereksinim duyar
      • Bu hastaların %1 den daha azı 3. doz ihtiyacı duyar
    Lipscomb, Am J Obstet Gynecol, 1998 Dilbaz, J Reprod Med, 2006
  • 34.
    • Tek Doz Mtx Başarı Oranı:
    • 1993-2004 arası review -> % 65-95
    • % 31-27’si ilave doza ihtiyaç duymuş
    • Kirk, Ultrasound Obstet Gynecol, 2006
    • 495 hasta -> % 90,5 Başarı
    • Lipscomb, Fertil Steril, 2004
    • Ekspektan yönetimde oldugu gibi medikal tedavide de başarı oranları seçilen hasta grubuna göre farklılık gösterir.
  • 35. Tek Doz Uygulamasında Başarı veya Başarısızlığı Öngören Faktörler Kirk E et al. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2006
  • 36. Tedavi Başarısını Etkileyen Faktörler
    • 58 hastaya tek doz (50 mg/m2 ) methotrexate tedavisi verildi
    • Tedavi başarısızlığını öngören faktörler araştırıldı
    • Tedavi başarısızlığında önemli faktörler:
    • Subkoryonik kanama
    • Kesede embriyo varlığı
    • 1. gün serum ß -hCG seviyesinin> veya = 3,000 mIU/mL
    • ß -hCG seviyelerinin 3. günde > veya =3,500 mIU/mL
    Dilbaz S ,J Reprod Med 2006
  • 37. Tedavi Başarısını Etkileyen Faktörler
      • Maternal Yaş
      • Obstetrik Öykü
      • Ultrason Bulguları
      • Folik asit düzeyleri
      • hCG düzeyi
      • Tedavide n önceki ve sonraki β hCG düzeyi
    • * Başarıyı Öngören en önemli faktör: başlangıç serum hCG
      • ( > 1000 IU/L -> Yüksek Başarısızlık)
      • Dudley, Fertil Steril, 2004
  • 38. Tek Doz Uygulaması
    • ß -hCG seviyeleri MTX uygulamasından sonra ortalama 35 gün sonra 15 mIU/mL’ nin altına düşer fakat bazen bu süre 109 güne uzayabilir
    Lipscomb GH et al. N Engl J Med 1999
  • 39. Çoklu Doz Tedavi Protokolü:
    • 48 saatte hCG’deki düşüş > % 15 olana kadar veya toplam 4 doz olana kadar devam
    • Folinik asit (Leukoverin): Metabolik olarak aktif folat koenzimi
    • Mtx varlığında bile timidilat, pürin, ve metionin büosentezini restore eder. Normal hücreleri Mtx toksisitesinden kurtarır.
    hCG Folinik asit 0,1 mg/kg 2,4,6,8 hCG IM Mtx 1 mg/kg 1,3,5,7 hCG, CBC, KCFT, Üre, Kre, Elektrolitler - 0 Tetkik: Uygulanan: Gün:
  • 40. Tek ve Çoklu Doz MTX Tedavi Protokolu ACOG practice bulletin 2003
  • 41. Tek Doz vs Çoklu Doz
    • 643 Hasta -> Başarı Oranları:
    • Tek Doz (%90) vs Çoklu Doz (%95)
    • Lipscomb, Am J Obstet Gynecol, 2005
    • 108 Hasta -> Tek doz tedavi (%88,9) en az Çoklu doz kadar başarılı (%92,6)
    • Yan etkileri benzer
    • Seçilmiş hastalarda tek doz ilk seçenek olmalı
    • Alleyasin, Feril Steril, 2006
    • Barnhart, Obstet Gynecol, 2003
    • Tek Doz Mtx tedavisi ; düşük hCG düzeyi olan, kardiak aktivitesi olmayan seçilmiş hasta grubuna uygulanırsa başarılı olur.
  • 42. Tek Doz vs Çoklu Doz
    • Daha ucuz
    • Yan etki az
    • Daha az sıkı takip
    • Folinik aside ihtiyaç duymaz
    • Daha pahalı
    • Yan etki fazla
    • Yakın takip
      • Barnhart, Obstet Gynecol, 2003
  • 43.
    • 61 hastaya tek ve çoklu doz MTX tedavisi verildi
    • 4-6 ay sonra HSG
    • Lojistik regresyon kullanılarak hastaların yaş, gravida, parite, başlangıç ß -hCG seviyesi, adneksiyel kitle boyutu, MTX verilme şekli ile HSG sonuçları karşılaştırıldı
    • ipsilateral geçiş (+)
      • çoklu doz -> %56
      • tek doz -> % 83.9
    • Karşı tüpten geçiş istatistiksel olarak anlamlı olmasa da tek doz alan grupta yüksek bulundu.
    Fertil Steril 2007
  • 44. Monitörizasyon :
    • * Yan Etkileri:
      • Stomatit
      • Konjunktivit
      • Gastrit
      • Enterit
      • Dermatit
      • Pneumonit
      • Alopesi
      • Kc enzimlerinde yükselme
      • Kemik İliği Supresyonu
      • *Seri USG takiplerinde ektopik gebeliğin boyutunun arttığı ve haftalarca kaldığı izlenir.
      • Brown, Obstet Gynecol, 1991
      • *Bu kitle persiste ektopik gebelikten ziyade oluşan hematoma bağlıdır. Tedavi başarısızlığını göstermez.
      • Atri, Radiology, 1992
  • 45. Monitörizasyon :
    • 6-7 gün sonra kısa süreli (1-2 gün) hafif bir karın ağrısı sık!
      • Tubal aborta veya hematomdan dolayı tüpün distansiyonuna bağlı
      • Asetominofen verilebilir.
    • Pelvik muayeneden kaçınılmalıdır.
    • Travmatik rüptür riskinden dolayı koit yasaklanmalıdır.
    • Tedaviden en az 1 ay sonraya kadar kontrasepsiyon önerilmeli!
    • Rh negatif olup sensitize olmamış hastalarda
    • Anti D İmmunglobulin 250IU (50 µ g) dozunda mutlaka verilmelidir!!!
  • 46. Medikal Tedavi:
    • Kombine Tedavi (Mifepristone + Metotrexate)
    • *212 ektopik gebelikte Mifepristonun eklenmesi Mtx’in etkinliğini artırmamış.
    • Rozenberg, Hum Reprod, 2003
    • Metotrexate USG eşliğinde veya laparoskopik yöntemle LOKAL olarak verilebilir.
    • *USG eşliğinde Mtx -> %83
    • Fernandez, Fertil Steril, 1993
  • 47. Medikal Tedavi:
    • Lokal enjeksiyon:
      • Hiperozmolar Glukoz
      • KCl
      • PGF2 α
    • Son yıllarda lokal ve sistemik Mtx’i karşılaştıran çalışma yapılmamıştır.
      • Başarı oranları benzer
      • Sistemik tedavi özel deneyim ve beceri gerektirmez
      • Laparoskopik olarak uygulanması pratik değildir
  • 48. Medikal Tedavi:
    • Fertilite:
      • Tedavi sonrası kümülatif intrauterin gebelik oranları :
      • 1 yıldan sonra %57,5
      • 2 yıldan sonra %66,9
      • Gervaise, Fertil Steril, 2004
      • Kümülatif ektopik gebelik oranları:
      • 1 yıldan sonra %15,4
      • 2 yıldan sonra %23,7
      • Bu oranlar salpenjektomi (%17) ve salpingotomi (%16) sonrası oranlar ile benzerdir.
      • Bangsgaard, BJOG, 2003
  • 49. Cerrahi Tedavi: Cerrahi Tedavi Konservatif Tedavi Radikal Cerrahi
    • Salpenjektomi
    • Salpingostomi
    • Salpingotomi
    • Fimbrial Ekspresyon
  • 50. Cerrahi Tedavi Endikasyonları:
    • Cerrahi ; hemodinamik olarak stabil bir hastada Tv USG ile tubal ektopik gebelik izlendiği takdirde düşünülmeli !!
    • Ultrasonda herhangi bir kitle saptanmaz ise, ameliyat esnasında da büyük bir ihtimalle görülmeyecektir!
    • Rüptüre ektopik gebelik (özellikle instabil hastada)
    • Medikal tedaviye uyumsuzluk veya kontrendike olması
    • Rüptür olasılığında sağlık merkezine zamanında ulaşamayacak olması
    • Medikal tedavinin başarısız olması
  • 51. Cerrahi Tedavi:
    • Salpingostomi: Tüpün antimezenterik yüzünden 10-15 mm lineer insizyon ile ektopik gebelik ürünlerinin dışarıya çıkarılması
    • İnsizyon sekonder olarak iyileşmeye bırakılır.
    • En yaygın kullanılan yöntemdir.
    • Kanamayı önlemek amacı ile işlem öncesinde vasopressin enjeksiyonu yapılabilir.
    • Salpingotomi: İnsizyon sütür ile kapatılır.
  • 52. Salpingostomi vs salpingotomi:
    • Prognoz açısından iki teknik arasında fark yok.
    • Tulandi, saleh 1999
    • Fertilite ve yapışıklık oranları benzerdir.
    • Fujishita, Hum Reprod, 2004
    • Salpingostomide istatistiksel olarak anlamlı olmayan düşük başarıya eğilim ve düşük tubal patens
    • IU gebelik oranları ve rekürren EG oranları benzer
    • Cochrane 2007
  • 53. Radikal Cerrahi Tedavi:
    • Salpenjektomi: Fallop tüpünün hasar gördüğü durumlarda uygulanır.
    • Rezeke ederken tüpün interstisyel parçasının dış 1/3’ünden fazlası eksize edilmemelidir.
    • Kornual rezeksiyon stumpta çok nadir de olsa görülen ektopik gebelik riskini azaltır.
    • Laparoskopik veya laparotomi ile yapılabilir.
  • 54. Radikal Cerrahi Tedavi: Laparoskopik Salpenjektomi
  • 55. Radikal Cerrahi Tedavi: Elektrocerrahi kullanılarak yapılan Laparoskopik Salpenjektomi
  • 56. Radikal Cerrahi Tedavi: Vasküler Anatomi
  • 57. Cerrahi Tedavi:
    • Segmental Rezeksiyon ve Reanastomoz:
      • Salpingostomi sonrası durdurulamayan kanama, aşırı doku hasarı nedeniyle konservatif yöntemlerin kullanılamadığı
      • Fertilitenin korunması istenilen durumlarda
    • Fimbrial Operasyonlar: (Tubal Milking)
      • Sonrasında tekrarlayan ektopik gebelik oranları
      • Persiste trofoblastik hastalık riski yüksek
  • 58. Cerrahi Tedavi:
    • İmplantasyon sahasından kontrol edilemeyen kanama
    • Aynı tüpte reküren ektopik gebelik
    • Çok fazla hasar görmüş tüp
    • Büyük ektopik gebelik ( > 5 cm)
    • Çocuk istemeyen kadınlarda
    • Salpenjektomi
    • Rüptüre olmamış ektopik gebelikte
    • Gelecekteki fertilite potansiyeli korunmak isteniyorsa
    • Salpingostomi
  • 59. Salpenjektomi vs Salpingostomi:
    • Salpingostomi sonrası IU gebelik oranları > Salpenjektomi sonrası IU gebelik oranları
    • Yao, Fertil Steril, 1997
    • Bangsgaard, BJOG, 2003
    • Diğer çalışmalarda farklı sonuçlar
  • 60. Laparoskopi vs Laparotomi:
    • L/S:
      • Daha az kan kaybı
      • Daha az analjezik ihtiyacı
      • Hastanede kalış süresi kısa
      • Maliyeti düşük
    • Sonuç: Laparoskopik konservatif cerrahi laparotomiye üstün !
    • Reprodüktif sonuç her ikisinde de aynı.
    • Murphy, Fertil Steril, 1992
    • Vermesh, Obstet Gynecol, 1989
    • Lundorff, Acta Obstet Gynecol scand, 1991
  • 61. L/S Salpingostomi vs LPT ile Salpingostomi
    • Tubal EG’liğin yok edilmesi açısından ; Laparoskopik Salpingostomi açık cerrahi yaklaşımdan daha az başarılı
    • Laparoskopik cerrahinin maliyeti daha düşük !
    • Uzun dönem takipte intrauterin gebelik oranında farklılık yoktur. Fakat düşük rekürren EG’e eğilim vardır.
      • Hajenius ,Cochrane Database Syst Rev 2007
  • 62. Persiste Ektopik Gebelik:
    • Laparoskopik salpingostomi sonrası (%8) laparotomiye (%4) oranla daha sık görülür.
    • Yao, Fertil Steril, 1997
    • Salpingostomi sonrası 1. gün β hCG > %50 azalması durumunda persistan EG olasılığı çok azdır.
    • 1. gün β hCG’deki düşüş > %76 -> persistan EG %0
    • Spandorfer, Fertil Steril, 1997
    • Haftalık β hCG takibi önerilir.
    • 1 hafta sonra preop değerin %5’inden az ise -> Komplet Rezolüsyon
    • Yüksek ise 1 hafta sonra tekrarlanır.
    • Tulandi, Up To Date, 2006
    • Tedavi: 50 mg/m ² tek doz MTX
  • 63. Medikal Tedavi vs Cerrahi Tedavi
    • Çoklu doz MTX vs L/S salpingotomi
      • Başarı açısından fark yok
      • MTX alan grupta ilaca bağlı yan etki %61
      • Cerrahi sonrası persiste vakalarda MTX’e yan etki %12
      • MTX alan grupta tedavi maliyeti ve işgücü kaybı ↑
      • Fertilite ve ektopik gebelik rekürrensi açısından fark yok
    • Tek doz MTX vs L/S salpingotomi
      • Cerrahiye oranla daha az başarılı
      • Yan etki MTX alan grupta ↑
      • Tek doz tedavi cerrahiye göre daha cost-efective
      • İleri dönemde iki tedavi arasında fertilite yönünden fark yok
    Hajenius ,Cochrane Database Syst Rev 2007
  • 64. Servikal Gebelik:
    • Nadir , ektopik gebeliklerin %1’inden azını oluşturur.
    • Sebebi ?
    • * Servikal veya uterin cerrahiye bağlı lokal patolojiler
    • * Fertilize ovumun endoservikal kanala hızlı transferi
  • 65. Servikal Gebelik:
    • Ağrısız vajinal kanama, alt abdomen ağrısı, kramplar
    • Tuşede uterusa göre büyümüş, yumuşak serviks palpe edilir.(kum saati)
    • Tanı USG ile konur:
      • *Ekojenik halka ile çevrilmiş intraservikal kese
      • *Kapalı internal servikal os
      • *Endoservikal dokunun trofoblastik invazyonu
  • 66. Servikal Gebelik:
    • Ayırıcı tanı: Abort eden intrauterin gebelik
    • Sezaryen skar gebeliği
    • Tedavi: Stabil hastada Çokludoz Mtx
    • Kardiak aktivite( + ) ise lokal KCl enjeksiyonu
    • Yao, Current Prob in Obstet Gynecol and Fertility 2000
    • Cerrahi tedavi: Dilatasyon ve Küretaj
    • Kontrol altına alınamayan kanama -> Histerektomi
    • Uterin arter embolizasyonu
  • 67. İnterstisyel Gebelik
    • 1/2500-5000 gebelik
    • İpsilateral salpenjektomi de risk faktörü!
    • 2-2.5 % mortalite, tanı geç konur.
    • Rüptür sık görülür
  • 68. METHOTREXATE TEDAVİSİ Kornual Gebelik
    • Medikal tedavi ilk seçenek
    • Çoğunlukla çoklu-doz tedavisi tercih edilir
    • Başarı -> %66-%100
    • Tek doz tedavisinin başarılı olduğu vakalarda bildirilmiştir
      Dilbaz S et al. J Reprod Med 2005
  • 69. Abdominal Gebelik
    • Primer: Blastokistin peritona vaya abdominal yüzeylere direk implantasyonu
    • Sekonder: Embryonun tüpten abortu sonrası implante olması
    • 1/50000
    • Tanı için Laparoskopi
    • P lasentanın yerinde bırakılmasıdır.
    • MTX verilebilir.
  • 70. Ovaryen Gebelik
    • 1/7000
    • İnfertilite öyküsü veya önceki ektopik gebelik ile ilişkili değildir.
    • Tanı cerrahi sırasında konur.
    • Tedavi: Laparoskopik Cerrahi Eksizyon
  • 71. Ektopik gebelik tanısal akış şeması Hemodinamik boz.(+) Hemodinamik boz.(-) Gebelik lokasyonu ektopik Hemodinamik boz.(-) Gebelik lokasyonu bilinmiyor Cerrahi ted. ve stabilizasyon Cerrahi veya medikal ted. Seri USG ve hCG izlemi non-viable gebelik viable gebelik EG IUP Cerrahi / Medikal ted. D&C Villus (+) Villus (-) Spontan abortus EG Cerrahi/Medikal ted.
  • 72. Sonuç:
    • Ektopik Gebelik sonrası reprodüktif performans
    • 1 EG -> %15
    • 2 EG -> %30
        • Farquhar, Lancet, 2005
        • Tulandi, Fertil Steril, 1998
    • Ektopik gebelik öyküsü olan kadınlarda IU gebelik %38-89 arasında değişir.
    • Etkileyen Faktörler:
      • Önceki infertilite öyküsü***
      • Tubal hasar
      • Maternal yaş
      • RİA ile gebe kalan hastalarda prognoz daha iyi
  • 73. Sonuç:
    • Cerrahiden sonra spontan gebeliklerin %93’ü ilk 18 ayda olur.
    • Dubuisson, Fertil Steril,1990
    • İlk 12-18 ayda konsepsiyon olmaz veya karşı taraf tüp hasarlı ise IVF merkezine yönlendirilmeli.
    • Hastane dışı uygulanabilirlik ve anestezi komplikasyonlarının olmaması nedeniyle MTX erken tan ı konmuş hastalarda iyi bir tedavi seçeneğidir.
  • 74.
    • ilginiz için teşekkürler
    Hayatımda gördüğüm en ilginç ektopik gebelik vakası

×