Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com

12,160
-1

Published on

Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Health & Medicine, Technology
2 Comments
11 Likes
Statistics
Notes
  • nasıl indirebiliriz sunumları? daha çok kişiye ulaşması ve bilginin paylaşımı açısından.. interneti olmayan arkadaşlarımız için indirebilsek çok yararlı olur. çok güzel bi sunum


    <b>[Comment posted from</b> http://www.jinekolojivegebelik.com/2007/09/d-gebelik.html]
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Good
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total Views
12,160
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
2
Likes
11
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. EKTOP İK GEBELİKTE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
  2. 2. İçerik: <ul><li>Tanım, Epidemiyoloji </li></ul><ul><li>Patoloji </li></ul><ul><li>Semptom, Bulgular </li></ul><ul><li>Tanı </li></ul><ul><li>Tedavi </li></ul><ul><ul><li>Beklentisel yaklaşım, Medikal ted. , Cerrahi ted. </li></ul></ul><ul><li>Servikal Gebelik </li></ul><ul><li>İnterstisyel Gebelik </li></ul><ul><li>Abdominal Gebelik </li></ul><ul><li>Ovaryen Gebelik </li></ul>
  3. 3. Tanım & Epidemioloji: <ul><li>Blastokistin endometrial kavite dışına yerleşmesi </li></ul><ul><li>İnsidans: %2 </li></ul><ul><li>1990s,Centers for Disease Control </li></ul><ul><li>Son yıllarda ↑, artan PID insidansına (özellikle klamidya) ve ART ile oluşan gebeliklerin artmasına bağlanmakta </li></ul><ul><li>En sık 35-44 yaşlar </li></ul><ul><li>Mortalite hızı azalmakta </li></ul><ul><li>Mevsimsel varyasyon </li></ul><ul><li>En sık haziran ve aralık aylarında Am J Obstet Gynecol 1999 </li></ul>
  4. 4. Patoloji: <ul><li>L ümende koryonik villuslar -> patognomonik! </li></ul><ul><li>İmplantasyon ilk başta lümende </li></ul><ul><ul><li>intralüminal </li></ul></ul><ul><ul><li>ekstralüminal </li></ul></ul><ul><li>Patogenez: </li></ul><ul><li>1- Fertilize ovumun uterin kaviteye pasajını geciktiren veya engelleyen faktörler </li></ul><ul><li>2- Prematür implantasyona sebep olan embryoya ait faktörler </li></ul><ul><li>Kronik salpenjit , 6 kat ↑ </li></ul><ul><li>Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994 </li></ul><ul><li>%10 -> Salpingitis Isthmica Nodosa (SIN) </li></ul>
  5. 5. Pato genez (Embryo ile ilgili): <ul><li>Prematür implantasyon; </li></ul><ul><ul><li>Lectin </li></ul></ul><ul><ul><li>İntegrin </li></ul></ul><ul><ul><li>Prostaglandinler </li></ul></ul><ul><ul><li>Modüler proteinler </li></ul></ul><ul><li>¼ Kardiak aktivite ( + ) </li></ul><ul><li>Am J Obstet Gynecol 1989;161:157 </li></ul><ul><li>Fetal kromozomal ve anatomik bozuklukların, tubal gebelik etyolojisinde yer aldığı düşünülmemektedir. </li></ul><ul><li>Fertil Steril 2000; 74:1259 </li></ul>
  6. 6. Risk faktörleri <ul><li>Yüksek </li></ul><ul><li>Orta </li></ul><ul><li>Düşük </li></ul>
  7. 7. Yüksek Risk Faktörleri: <ul><li>Ektopik gebelik öyküsü : </li></ul><ul><ul><li>Tek Doz Mtx 8% </li></ul></ul><ul><ul><li>Salpenjektomi 9.8% </li></ul></ul><ul><ul><li>Lineer Salpingostomi 15.4% </li></ul></ul><ul><li> Fertil Steril 1997;67:421 </li></ul><ul><li>Tubal Patoloji : </li></ul><ul><ul><li>Enfeksiyon </li></ul></ul><ul><ul><li>Cerrahi </li></ul></ul><ul><ul><li>Konjenital anomaliler </li></ul></ul><ul><ul><li>Tümör </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasar görmüş silier aktivite nedeniyle fonksiyonel bozukluk da beraberindedir. </li></ul></ul>
  8. 8. Yüksek Risk Faktörleri(2): <ul><li>Sterilizasyon : </li></ul><ul><ul><li>Başarısızlık oranı ilk yılda %0.1 ile 0.8 arasında değişir. Olan gebeliklerin üçte biri ektopiktir. </li></ul></ul><ul><ul><li>30 yaşından önce sterilizasyon yapılan olgularda risk ↑ </li></ul></ul><ul><ul><li>Bipolar koagülasyon riski ↑ N Engl J Med , 1997 </li></ul></ul><ul><li>DES Kullanımı : </li></ul><ul><ul><li>DES kullanmış kadınların kızlarında risk 9 kat ↑ </li></ul></ul><ul><li> Fertil Steril , 1999 </li></ul><ul><li>Rahim İçi Araçlar : </li></ul>
  9. 9. Orta Risk Faktörleri <ul><li>Pelvik Enfeksiyon: </li></ul><ul><ul><li>Klamidya, gonore gibi enfeksiyon etkenleri tubal hasara yol açarak ektopik gebelik insidansını artırmaktadır. </li></ul></ul><ul><li> Fertil Steril 1996 </li></ul><ul><li>İnfertilite: </li></ul><ul><ul><li>İnfertil hastalarda insidansın yüksek olması altta yatan tubal anormalliklere bağlı olabilir. ART’de kullanılan ilaçların hormonel fluktuasyona bağlı tubal motiliteyi bozdukları ve ektopik gebelikle ilişkili olabilecekleri söylenmiştir. </li></ul></ul><ul><li>Çoklu seksüel partner </li></ul><ul><li>Sigara </li></ul>
  10. 10. Düşük Risk Faktörleri: <ul><li>IVF : </li></ul><ul><ul><li>IVF hem ektopik gebelik hem de heterotopik gebelik insidansını artırmaktadır. </li></ul></ul><ul><li> Fertil Steril 1999 </li></ul><ul><li>Vajinal Duş </li></ul><ul><li>Yaş: </li></ul><ul><ul><li>Yaş arttıkça ektopik gebelik insidansı artar. Bu, zaman içinde kümülatif risk faktörlerinin sonucu olabilir. </li></ul></ul>
  11. 11. Ektopik Gebelik ve ART
  12. 12. Yerleşim Yerleri: <ul><li>Ampulla (70%) </li></ul><ul><li>Isthmus (12%) </li></ul><ul><li>Fimbrial (11.1%) </li></ul><ul><li>Over (3.2%) </li></ul><ul><li>İnterstisyel(2.4%) </li></ul><ul><li>Abdomen (1.3%) </li></ul><ul><li>Hum Reprod 2002;17:3224 </li></ul>
  13. 13. Semptomlar: <ul><li> Sıklık </li></ul><ul><li>Pelvik ağrı (90-100%) </li></ul><ul><li>Anormal kanama (50-80%) </li></ul><ul><li>Amenore (75-95%) </li></ul><ul><li>Senkop, baş dönmesi (10-25%) </li></ul><ul><li>Desidual atık (5-10%) </li></ul><ul><li>Olgular genellikle 6 ila 10 haftalık a menoreden sonra başvururlar </li></ul>
  14. 14. Muayene Bulguları: <ul><li>Sıklık </li></ul><ul><li>Adneksial hassasiyet (75-90%) </li></ul><ul><li>Abdominal hassasiyet (80-95%) </li></ul><ul><li>Uterin değişiklikler (20-30%) </li></ul><ul><li>Kan basıncı, nabız (15%) </li></ul><ul><li>Ateş (15%) </li></ul><ul><li>Pelvik kitle (50%) </li></ul>
  15. 15. Ektopik Gebelikte Tanı: <ul><li>Serum β - h CG </li></ul><ul><li>Progesteron </li></ul><ul><li>USG </li></ul><ul><li>Dilatasyon&Küretaj ?? </li></ul><ul><li>Kuldosentez </li></ul><ul><li>Laparoskopi </li></ul><ul><li>Erken tanı morbiditenin azaltılması ve hastanın fertilitesinin korunması açısından Çok Önemlidir! </li></ul>
  16. 16. β - h CG <ul><li>İntrauterin gebelikte ilk 6 hafta boyunca serum β - h CG eksponensiyel olarak artar. </li></ul><ul><li>48 saatte hCG’deki %66’lık artış, %85 güvenilirlik ile viable bir intrauterin gebeliği destekler. </li></ul><ul><li>β -hCG ektopik gebeliklerde ; </li></ul><ul><li>- 49 % azalır </li></ul><ul><li>- 44 % artar (normal gebelik artışlarına ulaşmadan) </li></ul><ul><li>- 7 % artar (normal gebelik benzeri artışlar) </li></ul><ul><li>Ektopik gebeliği en iyi belirleyen hCG paterni platoya ulaşandır. </li></ul>
  17. 17. Progesteron <ul><li>Ortalama serum Progesteron seviyesi, normal intrauterin gebeliği olanlardan daha düşüktür. </li></ul><ul><li>Normal IU gebeliklerin %90’ında progesteron > 25 ng/ml </li></ul><ul><li>Tüm ektopik gebeliklerde < 15 ng/ml </li></ul><ul><li>5 ng/ml ↓ non viable gebelik ile ilişkilidir </li></ul>
  18. 18. USG Bulgular ı: <ul><li>Gestasyonel kese </li></ul><ul><ul><li>TVUSG -> β -hCG > 1500 </li></ul></ul><ul><ul><li>Trans abd -> β -hCG > 6500 </li></ul></ul><ul><li>UTERUS: </li></ul><ul><li>Desidualizasyona bağlı endometrial kalınlaşma </li></ul><ul><li>Psödogestasyonel kese (düzensiz ve angüler) </li></ul><ul><li>Renkli doppler:Endometriumda akım yok ve myometriumda tipik zayıf vaskülarizasyon veya soğuk patern </li></ul>
  19. 19. USG Bulguları (Adneksler): <ul><li>Trofoblastik doku ve kas tabakasının oluşturduğu ekojenik halka ile çevrelenmiş santral hipoekojen alan </li></ul><ul><li>Kese içinde embryo, yolk sac </li></ul><ul><li>Korpus luteum ile karışabilir. (Korpus luteum ovaryen doku içinde ekzantrik olarak periferde lokalize olur.) </li></ul><ul><li>TV-RDS ile canlı trofoblast ihtiva eden rüptüre olmamış ektopik gebelikler vasküler bir halka oluşturur. </li></ul>
  20. 20. USG Bulguları : <ul><li>Intraperitoneal sıvı saptanabilir. </li></ul><ul><li>Her zaman rüptür olduğunu göstermez. </li></ul><ul><li>Rüptüre olmamış ektopik gebeliklerde tubanın fimbrial ucundan batın içine hemoraji de olabilir. </li></ul>
  21. 21. EKTOPİK GEBELİK USG BOYUT ve SERUM BİOKİMYASI İLİŞKİSİ Ultrasound Obstet Gynecol. Nov. 2006
  22. 22. Dilatasyon&Küretaj <ul><li>Plato çizen veya 48 saat içinde hCG artış oranı %50’den küçük olan hastalarda </li></ul><ul><li>Materyalde koryon villusların görülmesi ektopik gebeliği ekarte ettirir. </li></ul><ul><li>1003 PUL vakasında, uygulanan küretajın, devam eden gebelikleri sonlandırabileceği bildirilmiş. </li></ul><ul><li>Condous, Hum Reprod 2006 </li></ul><ul><li>Ektopik gebeliğin tanısında küretaj kullanılmamalıdır. </li></ul><ul><li>Kirk, Curr Obstet Gynecol 2006 </li></ul>
  23. 23. Kuldosentez <ul><li>%70-83 -> pıhtılaşmayan kan (pozitif) </li></ul><ul><li> -> seröz sıvı (negatif) </li></ul><ul><li>-> sıvı gelmemesi veya pıhtılaşmış kan (tanısal değil) </li></ul><ul><li>Pozitif sonuç: her zaman rüptüre ektopik gebeliğe işaret etmez! </li></ul>
  24. 24. Laparoskopi: <ul><li>Tanıda altın standart </li></ul><ul><li>Son yıllarda diagnostik laparoskopiden operatif laparoskopi kullanımına eğilim olmuştur. </li></ul><ul><li>Diğer Tanısal Testler: </li></ul><ul><li>HSG ve selektif salpingografi </li></ul><ul><li>Falloposcopy </li></ul><ul><li>MRI </li></ul>
  25. 25. Ayırıcı Tanı: <ul><li>Appendi sit </li></ul><ul><li>Abort us imminens </li></ul><ul><li>R üptüre over kisti </li></ul><ul><li>PID </li></ul><ul><li>Salp enjit </li></ul><ul><li>Endometrit </li></ul><ul><li>Nephrolit iazis </li></ul><ul><li>Ovarian torsi yon </li></ul><ul><li>Intrauterine gebelik </li></ul><ul><li>Alternati f tanılar: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>D i smenor e </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>D i sf onksiyonel uterin kanama </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>İYE </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diverti külit </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mesenteri k l enfadenit </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  26. 26. Tedavi Beklentisel Yakla şım Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi
  27. 27. Beklentisel Yaklaşım: <ul><li>Başarı oranları %48 ile %100 arasında değişir. </li></ul><ul><li> K irk, Curr Opin Obstet Gynecol 2006 </li></ul><ul><li>Seçilen hastalarda, ektopik kitlenin boyutu, başlangıç β hCG düzeyi, β hCG değişme paterni gibi kriterlere bağlı olarak başarı oranı değişmektedir. </li></ul><ul><li>Lund, 1955 </li></ul><ul><li>107 tubal gebelik » Gözlem </li></ul><ul><li>1. Başarı oranı: 70% </li></ul><ul><li>Başlangıç β hCG düzeyi < 175 IU/l 96% </li></ul><ul><li>Başlangıç β hCG düzeyi > 1500 IU/l 21% </li></ul><ul><li>2. Tedavi takip süresi: </li></ul><ul><li> Başarısız 9 gün(1-29) </li></ul><ul><li>Başarılı 15 gün(3-66) </li></ul><ul><li>Elson, Ultrasound Obstet Gynecol 2004 </li></ul>
  28. 28. Beklentisel Yaklaşım: <ul><li>β -hCG’de düşüş paterni, ektopik gest. kese izlenmemesi, SATin üstünden uzun zaman geçmesi başarı şansını artırır. </li></ul><ul><li>Başlangıç β hCG düzeyi halen başarıyı öngörmede en değerli kriterdir. </li></ul>
  29. 29. Avantajları & Dezavantajları: <ul><li>Cerrahinin getireceği riskler yok </li></ul><ul><li>Fertilite üzerine etkileri: </li></ul><ul><li>* Takiben yapılan HSGler ile , vakaların %93’ünde etkilenmiş tüpün açık olduğu gösterilmiş. </li></ul><ul><li>Rantala, Fertil Steril 1997 </li></ul><ul><li>* Ekspektan yönetim sonrası intrauterin gebelik oranları %63 ile 88 arasında bulunmuştur. </li></ul><ul><li>Hastalar çok yakından takip edilmelidirler. </li></ul><ul><li>Düşük ve azalan hCG düzeylerinde bile tubal rüptür olguları bildirilmiştir . </li></ul><ul><li>Tulandi, Fertil Steril 1991 </li></ul><ul><li>hCG seviyesi 15 IU/l nin altına inene kadar takip önerilir. </li></ul>
  30. 30. Medikal Tedavi: <ul><li>Metotrexate </li></ul><ul><li>Dehidrofolat redüktazı inhibe eden folik asit analoğu </li></ul><ul><li>DNA sentezini engeller </li></ul><ul><li>*Hemodinamik olarak stabil </li></ul><ul><ul><li>*Takip için uyumlu ve istekli </li></ul></ul><ul><ul><li>*Tedavi öncesi serum β -hCG < 5000 mIU/mL </li></ul></ul><ul><ul><li>*3 cm’den küçük kitle </li></ul></ul><ul><ul><li>*USG’de FKA(-) </li></ul></ul><ul><li>Parenteral (IM veya IV) </li></ul><ul><li>Oral </li></ul><ul><li>Direk lokal enjeksiyon </li></ul>
  31. 31. Medikal Tedavi: Aktif pulmoner hastalık peptik ülser, ilaca hipersensitivite, sistemik hastalıklar İmmün yetmezlik Emziren kadınlar Fetal kardiak aktivite Hasta uyumsuzluğu Ektopik gebelik kitlesi büyük ( > 4 cm) Hemodinamik olarak instabil Yüksek β hCG ( β hCG > 5000) Kontraendikasyonlar: Relatif Kontraendikasyonlar:
  32. 32. Tek Doz Tedavi Protokolü: <ul><li>Genellikle 4. gün hCG hafif bir artış gösterir. </li></ul>hCG, CBC, KCFT 7 hCG 4 hCG IM Mtx 50 mg/m ² 1 hCG, CBC, KCFT, Üre, Kre, Elektrolitler 0 Tetkik: Uygulanan: Gün:
  33. 33. Doz Tekrarı: <ul><li>4. gün ß -hCG düzeyi ile 7. gün ß -hCG düzeyi arasındaki fark %15 den ↓ ikinci doz </li></ul><ul><li>Fark %15 ↑ise 15 IU/L ‘nin altına düşene kadar haftalık ß -hCG takibi </li></ul><ul><ul><li>Haftalık takipte azalma %15’ten az ise tek doz tekrarlanır. </li></ul></ul><ul><li>Uygulama günü ile 7. gün ß -hCG düzeyi arasında % 25 den daha az düşme olursa doz tekrarlanır </li></ul><ul><ul><li>Bu tedaviyi alan %15-20 hasta ikinci doza gereksinim duyar </li></ul></ul><ul><ul><li>Bu hastaların %1 den daha azı 3. doz ihtiyacı duyar </li></ul></ul>Lipscomb, Am J Obstet Gynecol, 1998 Dilbaz, J Reprod Med, 2006
  34. 34. <ul><li>Tek Doz Mtx Başarı Oranı: </li></ul><ul><li>1993-2004 arası review -> % 65-95 </li></ul><ul><li>% 31-27’si ilave doza ihtiyaç duymuş </li></ul><ul><li>Kirk, Ultrasound Obstet Gynecol, 2006 </li></ul><ul><li>495 hasta -> % 90,5 Başarı </li></ul><ul><li>Lipscomb, Fertil Steril, 2004 </li></ul><ul><li>Ekspektan yönetimde oldugu gibi medikal tedavide de başarı oranları seçilen hasta grubuna göre farklılık gösterir. </li></ul>
  35. 35. Tek Doz Uygulamasında Başarı veya Başarısızlığı Öngören Faktörler Kirk E et al. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2006
  36. 36. Tedavi Başarısını Etkileyen Faktörler <ul><li>58 hastaya tek doz (50 mg/m2 ) methotrexate tedavisi verildi </li></ul><ul><li>Tedavi başarısızlığını öngören faktörler araştırıldı </li></ul><ul><li>Tedavi başarısızlığında önemli faktörler: </li></ul><ul><li>Subkoryonik kanama </li></ul><ul><li>Kesede embriyo varlığı </li></ul><ul><li>1. gün serum ß -hCG seviyesinin> veya = 3,000 mIU/mL </li></ul><ul><li>ß -hCG seviyelerinin 3. günde > veya =3,500 mIU/mL </li></ul>Dilbaz S ,J Reprod Med 2006
  37. 37. Tedavi Başarısını Etkileyen Faktörler <ul><ul><li>Maternal Yaş </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstetrik Öykü </li></ul></ul><ul><ul><li>Ultrason Bulguları </li></ul></ul><ul><ul><li>Folik asit düzeyleri </li></ul></ul><ul><ul><li>hCG düzeyi </li></ul></ul><ul><ul><li>Tedavide n önceki ve sonraki β hCG düzeyi </li></ul></ul><ul><li>* Başarıyı Öngören en önemli faktör: başlangıç serum hCG </li></ul><ul><ul><li>( > 1000 IU/L -> Yüksek Başarısızlık) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dudley, Fertil Steril, 2004 </li></ul></ul>
  38. 38. Tek Doz Uygulaması <ul><li>ß -hCG seviyeleri MTX uygulamasından sonra ortalama 35 gün sonra 15 mIU/mL’ nin altına düşer fakat bazen bu süre 109 güne uzayabilir </li></ul>Lipscomb GH et al. N Engl J Med 1999
  39. 39. Çoklu Doz Tedavi Protokolü: <ul><li>48 saatte hCG’deki düşüş > % 15 olana kadar veya toplam 4 doz olana kadar devam </li></ul><ul><li>Folinik asit (Leukoverin): Metabolik olarak aktif folat koenzimi </li></ul><ul><li>Mtx varlığında bile timidilat, pürin, ve metionin büosentezini restore eder. Normal hücreleri Mtx toksisitesinden kurtarır. </li></ul>hCG Folinik asit 0,1 mg/kg 2,4,6,8 hCG IM Mtx 1 mg/kg 1,3,5,7 hCG, CBC, KCFT, Üre, Kre, Elektrolitler - 0 Tetkik: Uygulanan: Gün:
  40. 40. Tek ve Çoklu Doz MTX Tedavi Protokolu ACOG practice bulletin 2003
  41. 41. Tek Doz vs Çoklu Doz <ul><li>643 Hasta -> Başarı Oranları: </li></ul><ul><li>Tek Doz (%90) vs Çoklu Doz (%95) </li></ul><ul><li> Lipscomb, Am J Obstet Gynecol, 2005 </li></ul><ul><li>108 Hasta -> Tek doz tedavi (%88,9) en az Çoklu doz kadar başarılı (%92,6) </li></ul><ul><li>Yan etkileri benzer </li></ul><ul><li>Seçilmiş hastalarda tek doz ilk seçenek olmalı </li></ul><ul><li>Alleyasin, Feril Steril, 2006 </li></ul><ul><li> Barnhart, Obstet Gynecol, 2003 </li></ul><ul><li>Tek Doz Mtx tedavisi ; düşük hCG düzeyi olan, kardiak aktivitesi olmayan seçilmiş hasta grubuna uygulanırsa başarılı olur. </li></ul>
  42. 42. Tek Doz vs Çoklu Doz <ul><li>Daha ucuz </li></ul><ul><li>Yan etki az </li></ul><ul><li>Daha az sıkı takip </li></ul><ul><li>Folinik aside ihtiyaç duymaz </li></ul><ul><li>Daha pahalı </li></ul><ul><li>Yan etki fazla </li></ul><ul><li>Yakın takip </li></ul><ul><ul><li>Barnhart, Obstet Gynecol, 2003 </li></ul></ul>
  43. 43. <ul><li>61 hastaya tek ve çoklu doz MTX tedavisi verildi </li></ul><ul><li>4-6 ay sonra HSG </li></ul><ul><li>Lojistik regresyon kullanılarak hastaların yaş, gravida, parite, başlangıç ß -hCG seviyesi, adneksiyel kitle boyutu, MTX verilme şekli ile HSG sonuçları karşılaştırıldı </li></ul><ul><li>ipsilateral geçiş (+) </li></ul><ul><ul><li>çoklu doz -> %56 </li></ul></ul><ul><ul><li>tek doz -> % 83.9 </li></ul></ul><ul><li>Karşı tüpten geçiş istatistiksel olarak anlamlı olmasa da tek doz alan grupta yüksek bulundu. </li></ul>Fertil Steril 2007
  44. 44. Monitörizasyon : <ul><li>* Yan Etkileri: </li></ul><ul><ul><li>Stomatit </li></ul></ul><ul><ul><li>Konjunktivit </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastrit </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterit </li></ul></ul><ul><ul><li>Dermatit </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumonit </li></ul></ul><ul><ul><li>Alopesi </li></ul></ul><ul><ul><li>Kc enzimlerinde yükselme </li></ul></ul><ul><ul><li>Kemik İliği Supresyonu </li></ul></ul><ul><ul><li>*Seri USG takiplerinde ektopik gebeliğin boyutunun arttığı ve haftalarca kaldığı izlenir. </li></ul></ul><ul><ul><li>Brown, Obstet Gynecol, 1991 </li></ul></ul><ul><ul><li>*Bu kitle persiste ektopik gebelikten ziyade oluşan hematoma bağlıdır. Tedavi başarısızlığını göstermez. </li></ul></ul><ul><ul><li>Atri, Radiology, 1992 </li></ul></ul>
  45. 45. Monitörizasyon : <ul><li>6-7 gün sonra kısa süreli (1-2 gün) hafif bir karın ağrısı sık! </li></ul><ul><ul><li>Tubal aborta veya hematomdan dolayı tüpün distansiyonuna bağlı </li></ul></ul><ul><ul><li>Asetominofen verilebilir. </li></ul></ul><ul><li>Pelvik muayeneden kaçınılmalıdır. </li></ul><ul><li>Travmatik rüptür riskinden dolayı koit yasaklanmalıdır. </li></ul><ul><li>Tedaviden en az 1 ay sonraya kadar kontrasepsiyon önerilmeli! </li></ul><ul><li>Rh negatif olup sensitize olmamış hastalarda </li></ul><ul><li>Anti D İmmunglobulin 250IU (50 µ g) dozunda mutlaka verilmelidir!!! </li></ul>
  46. 46. Medikal Tedavi: <ul><li>Kombine Tedavi (Mifepristone + Metotrexate) </li></ul><ul><li>*212 ektopik gebelikte Mifepristonun eklenmesi Mtx’in etkinliğini artırmamış. </li></ul><ul><li>Rozenberg, Hum Reprod, 2003 </li></ul><ul><li>Metotrexate USG eşliğinde veya laparoskopik yöntemle LOKAL olarak verilebilir. </li></ul><ul><li>*USG eşliğinde Mtx -> %83 </li></ul><ul><li>Fernandez, Fertil Steril, 1993 </li></ul>
  47. 47. Medikal Tedavi: <ul><li>Lokal enjeksiyon: </li></ul><ul><ul><li>Hiperozmolar Glukoz </li></ul></ul><ul><ul><li>KCl </li></ul></ul><ul><ul><li>PGF2 α </li></ul></ul><ul><li>Son yıllarda lokal ve sistemik Mtx’i karşılaştıran çalışma yapılmamıştır. </li></ul><ul><ul><li>Başarı oranları benzer </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistemik tedavi özel deneyim ve beceri gerektirmez </li></ul></ul><ul><ul><li>Laparoskopik olarak uygulanması pratik değildir </li></ul></ul>
  48. 48. Medikal Tedavi: <ul><li>Fertilite: </li></ul><ul><ul><li>Tedavi sonrası kümülatif intrauterin gebelik oranları : </li></ul></ul><ul><ul><li>1 yıldan sonra %57,5 </li></ul></ul><ul><ul><li>2 yıldan sonra %66,9 </li></ul></ul><ul><ul><li>Gervaise, Fertil Steril, 2004 </li></ul></ul><ul><ul><li>Kümülatif ektopik gebelik oranları: </li></ul></ul><ul><ul><li>1 yıldan sonra %15,4 </li></ul></ul><ul><ul><li>2 yıldan sonra %23,7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Bu oranlar salpenjektomi (%17) ve salpingotomi (%16) sonrası oranlar ile benzerdir. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bangsgaard, BJOG, 2003 </li></ul></ul>
  49. 49. Cerrahi Tedavi: Cerrahi Tedavi Konservatif Tedavi Radikal Cerrahi <ul><li>Salpenjektomi </li></ul><ul><li>Salpingostomi </li></ul><ul><li>Salpingotomi </li></ul><ul><li>Fimbrial Ekspresyon </li></ul>
  50. 50. Cerrahi Tedavi Endikasyonları: <ul><li>Cerrahi ; hemodinamik olarak stabil bir hastada Tv USG ile tubal ektopik gebelik izlendiği takdirde düşünülmeli !! </li></ul><ul><li>Ultrasonda herhangi bir kitle saptanmaz ise, ameliyat esnasında da büyük bir ihtimalle görülmeyecektir! </li></ul><ul><li>Rüptüre ektopik gebelik (özellikle instabil hastada) </li></ul><ul><li>Medikal tedaviye uyumsuzluk veya kontrendike olması </li></ul><ul><li>Rüptür olasılığında sağlık merkezine zamanında ulaşamayacak olması </li></ul><ul><li>Medikal tedavinin başarısız olması </li></ul>
  51. 51. Cerrahi Tedavi: <ul><li>Salpingostomi: Tüpün antimezenterik yüzünden 10-15 mm lineer insizyon ile ektopik gebelik ürünlerinin dışarıya çıkarılması </li></ul><ul><li>İnsizyon sekonder olarak iyileşmeye bırakılır. </li></ul><ul><li>En yaygın kullanılan yöntemdir. </li></ul><ul><li>Kanamayı önlemek amacı ile işlem öncesinde vasopressin enjeksiyonu yapılabilir. </li></ul><ul><li>Salpingotomi: İnsizyon sütür ile kapatılır. </li></ul>
  52. 52. Salpingostomi vs salpingotomi: <ul><li>Prognoz açısından iki teknik arasında fark yok. </li></ul><ul><li>Tulandi, saleh 1999 </li></ul><ul><li>Fertilite ve yapışıklık oranları benzerdir. </li></ul><ul><li>Fujishita, Hum Reprod, 2004 </li></ul><ul><li>Salpingostomide istatistiksel olarak anlamlı olmayan düşük başarıya eğilim ve düşük tubal patens </li></ul><ul><li>IU gebelik oranları ve rekürren EG oranları benzer </li></ul><ul><li>Cochrane 2007 </li></ul>
  53. 53. Radikal Cerrahi Tedavi: <ul><li>Salpenjektomi: Fallop tüpünün hasar gördüğü durumlarda uygulanır. </li></ul><ul><li>Rezeke ederken tüpün interstisyel parçasının dış 1/3’ünden fazlası eksize edilmemelidir. </li></ul><ul><li>Kornual rezeksiyon stumpta çok nadir de olsa görülen ektopik gebelik riskini azaltır. </li></ul><ul><li>Laparoskopik veya laparotomi ile yapılabilir. </li></ul>
  54. 54. Radikal Cerrahi Tedavi: Laparoskopik Salpenjektomi
  55. 55. Radikal Cerrahi Tedavi: Elektrocerrahi kullanılarak yapılan Laparoskopik Salpenjektomi
  56. 56. Radikal Cerrahi Tedavi: Vasküler Anatomi
  57. 57. Cerrahi Tedavi: <ul><li>Segmental Rezeksiyon ve Reanastomoz: </li></ul><ul><ul><li>Salpingostomi sonrası durdurulamayan kanama, aşırı doku hasarı nedeniyle konservatif yöntemlerin kullanılamadığı </li></ul></ul><ul><ul><li>Fertilitenin korunması istenilen durumlarda </li></ul></ul><ul><li>Fimbrial Operasyonlar: (Tubal Milking) </li></ul><ul><ul><li>Sonrasında tekrarlayan ektopik gebelik oranları </li></ul></ul><ul><ul><li>Persiste trofoblastik hastalık riski yüksek </li></ul></ul>
  58. 58. Cerrahi Tedavi: <ul><li>İmplantasyon sahasından kontrol edilemeyen kanama </li></ul><ul><li>Aynı tüpte reküren ektopik gebelik </li></ul><ul><li>Çok fazla hasar görmüş tüp </li></ul><ul><li>Büyük ektopik gebelik ( > 5 cm) </li></ul><ul><li>Çocuk istemeyen kadınlarda </li></ul><ul><li>Salpenjektomi </li></ul><ul><li>Rüptüre olmamış ektopik gebelikte </li></ul><ul><li>Gelecekteki fertilite potansiyeli korunmak isteniyorsa </li></ul><ul><li>Salpingostomi </li></ul>
  59. 59. Salpenjektomi vs Salpingostomi: <ul><li>Salpingostomi sonrası IU gebelik oranları > Salpenjektomi sonrası IU gebelik oranları </li></ul><ul><li>Yao, Fertil Steril, 1997 </li></ul><ul><li>Bangsgaard, BJOG, 2003 </li></ul><ul><li>Diğer çalışmalarda farklı sonuçlar </li></ul>
  60. 60. Laparoskopi vs Laparotomi: <ul><li>L/S: </li></ul><ul><ul><li>Daha az kan kaybı </li></ul></ul><ul><ul><li>Daha az analjezik ihtiyacı </li></ul></ul><ul><ul><li>Hastanede kalış süresi kısa </li></ul></ul><ul><ul><li>Maliyeti düşük </li></ul></ul><ul><li>Sonuç: Laparoskopik konservatif cerrahi laparotomiye üstün ! </li></ul><ul><li>Reprodüktif sonuç her ikisinde de aynı. </li></ul><ul><li>Murphy, Fertil Steril, 1992 </li></ul><ul><li>Vermesh, Obstet Gynecol, 1989 </li></ul><ul><li>Lundorff, Acta Obstet Gynecol scand, 1991 </li></ul>
  61. 61. L/S Salpingostomi vs LPT ile Salpingostomi <ul><li>Tubal EG’liğin yok edilmesi açısından ; Laparoskopik Salpingostomi açık cerrahi yaklaşımdan daha az başarılı </li></ul><ul><li>Laparoskopik cerrahinin maliyeti daha düşük ! </li></ul><ul><li>Uzun dönem takipte intrauterin gebelik oranında farklılık yoktur. Fakat düşük rekürren EG’e eğilim vardır. </li></ul><ul><ul><li> Hajenius ,Cochrane Database Syst Rev 2007 </li></ul></ul>
  62. 62. Persiste Ektopik Gebelik: <ul><li>Laparoskopik salpingostomi sonrası (%8) laparotomiye (%4) oranla daha sık görülür. </li></ul><ul><li>Yao, Fertil Steril, 1997 </li></ul><ul><li>Salpingostomi sonrası 1. gün β hCG > %50 azalması durumunda persistan EG olasılığı çok azdır. </li></ul><ul><li>1. gün β hCG’deki düşüş > %76 -> persistan EG %0 </li></ul><ul><li>Spandorfer, Fertil Steril, 1997 </li></ul><ul><li>Haftalık β hCG takibi önerilir. </li></ul><ul><li>1 hafta sonra preop değerin %5’inden az ise -> Komplet Rezolüsyon </li></ul><ul><li>Yüksek ise 1 hafta sonra tekrarlanır. </li></ul><ul><li> Tulandi, Up To Date, 2006 </li></ul><ul><li>Tedavi: 50 mg/m ² tek doz MTX </li></ul>
  63. 63. Medikal Tedavi vs Cerrahi Tedavi <ul><li>Çoklu doz MTX vs L/S salpingotomi </li></ul><ul><ul><li>Başarı açısından fark yok </li></ul></ul><ul><ul><li>MTX alan grupta ilaca bağlı yan etki %61 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cerrahi sonrası persiste vakalarda MTX’e yan etki %12 </li></ul></ul><ul><ul><li>MTX alan grupta tedavi maliyeti ve işgücü kaybı ↑ </li></ul></ul><ul><ul><li>Fertilite ve ektopik gebelik rekürrensi açısından fark yok </li></ul></ul><ul><li>Tek doz MTX vs L/S salpingotomi </li></ul><ul><ul><li>Cerrahiye oranla daha az başarılı </li></ul></ul><ul><ul><li>Yan etki MTX alan grupta ↑ </li></ul></ul><ul><ul><li>Tek doz tedavi cerrahiye göre daha cost-efective </li></ul></ul><ul><ul><li>İleri dönemde iki tedavi arasında fertilite yönünden fark yok </li></ul></ul>Hajenius ,Cochrane Database Syst Rev 2007
  64. 64. Servikal Gebelik: <ul><li>Nadir , ektopik gebeliklerin %1’inden azını oluşturur. </li></ul><ul><li>Sebebi ? </li></ul><ul><li>* Servikal veya uterin cerrahiye bağlı lokal patolojiler </li></ul><ul><li>* Fertilize ovumun endoservikal kanala hızlı transferi </li></ul>
  65. 65. Servikal Gebelik: <ul><li>Ağrısız vajinal kanama, alt abdomen ağrısı, kramplar </li></ul><ul><li>Tuşede uterusa göre büyümüş, yumuşak serviks palpe edilir.(kum saati) </li></ul><ul><li>Tanı USG ile konur: </li></ul><ul><ul><li>*Ekojenik halka ile çevrilmiş intraservikal kese </li></ul></ul><ul><ul><li>*Kapalı internal servikal os </li></ul></ul><ul><ul><li>*Endoservikal dokunun trofoblastik invazyonu </li></ul></ul>
  66. 66. Servikal Gebelik: <ul><li>Ayırıcı tanı: Abort eden intrauterin gebelik </li></ul><ul><li>Sezaryen skar gebeliği </li></ul><ul><li>Tedavi: Stabil hastada Çokludoz Mtx </li></ul><ul><li>Kardiak aktivite( + ) ise lokal KCl enjeksiyonu </li></ul><ul><li> Yao, Current Prob in Obstet Gynecol and Fertility 2000 </li></ul><ul><li>Cerrahi tedavi: Dilatasyon ve Küretaj </li></ul><ul><li>Kontrol altına alınamayan kanama -> Histerektomi </li></ul><ul><li>Uterin arter embolizasyonu </li></ul>
  67. 67. İnterstisyel Gebelik <ul><li>1/2500-5000 gebelik </li></ul><ul><li>İpsilateral salpenjektomi de risk faktörü! </li></ul><ul><li>2-2.5 % mortalite, tanı geç konur. </li></ul><ul><li>Rüptür sık görülür </li></ul>
  68. 68. METHOTREXATE TEDAVİSİ Kornual Gebelik <ul><li>Medikal tedavi ilk seçenek </li></ul><ul><li>Çoğunlukla çoklu-doz tedavisi tercih edilir </li></ul><ul><li>Başarı -> %66-%100 </li></ul><ul><li>Tek doz tedavisinin başarılı olduğu vakalarda bildirilmiştir </li></ul>  Dilbaz S et al. J Reprod Med 2005
  69. 69. Abdominal Gebelik <ul><li>Primer: Blastokistin peritona vaya abdominal yüzeylere direk implantasyonu </li></ul><ul><li>Sekonder: Embryonun tüpten abortu sonrası implante olması </li></ul><ul><li>1/50000 </li></ul><ul><li>Tanı için Laparoskopi </li></ul><ul><li>P lasentanın yerinde bırakılmasıdır. </li></ul><ul><li>MTX verilebilir. </li></ul>
  70. 70. Ovaryen Gebelik <ul><li>1/7000 </li></ul><ul><li>İnfertilite öyküsü veya önceki ektopik gebelik ile ilişkili değildir. </li></ul><ul><li>Tanı cerrahi sırasında konur. </li></ul><ul><li>Tedavi: Laparoskopik Cerrahi Eksizyon </li></ul>
  71. 71. Ektopik gebelik tanısal akış şeması Hemodinamik boz.(+) Hemodinamik boz.(-) Gebelik lokasyonu ektopik Hemodinamik boz.(-) Gebelik lokasyonu bilinmiyor Cerrahi ted. ve stabilizasyon Cerrahi veya medikal ted. Seri USG ve hCG izlemi non-viable gebelik viable gebelik EG IUP Cerrahi / Medikal ted. D&C Villus (+) Villus (-) Spontan abortus EG Cerrahi/Medikal ted.
  72. 72. Sonuç: <ul><li>Ektopik Gebelik sonrası reprodüktif performans </li></ul><ul><li>1 EG -> %15 </li></ul><ul><li>2 EG -> %30 </li></ul><ul><ul><ul><li>Farquhar, Lancet, 2005 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tulandi, Fertil Steril, 1998 </li></ul></ul></ul><ul><li>Ektopik gebelik öyküsü olan kadınlarda IU gebelik %38-89 arasında değişir. </li></ul><ul><li>Etkileyen Faktörler: </li></ul><ul><ul><li>Önceki infertilite öyküsü*** </li></ul></ul><ul><ul><li>Tubal hasar </li></ul></ul><ul><ul><li>Maternal yaş </li></ul></ul><ul><ul><li>RİA ile gebe kalan hastalarda prognoz daha iyi </li></ul></ul>
  73. 73. Sonuç: <ul><li>Cerrahiden sonra spontan gebeliklerin %93’ü ilk 18 ayda olur. </li></ul><ul><li>Dubuisson, Fertil Steril,1990 </li></ul><ul><li>İlk 12-18 ayda konsepsiyon olmaz veya karşı taraf tüp hasarlı ise IVF merkezine yönlendirilmeli. </li></ul><ul><li>Hastane dışı uygulanabilirlik ve anestezi komplikasyonlarının olmaması nedeniyle MTX erken tan ı konmuş hastalarda iyi bir tedavi seçeneğidir. </li></ul>
  74. 74. <ul><li>ilginiz için teşekkürler </li></ul>Hayatımda gördüğüm en ilginç ektopik gebelik vakası

×