• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com
 

Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com

on

  • 14,997 views

Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com

Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com

Statistics

Views

Total Views
14,997
Views on SlideShare
13,825
Embed Views
1,172

Actions

Likes
10
Downloads
0
Comments
2

8 Embeds 1,172

http://www.jinekolojivegebelik.com 1067
http://www.saglikmemurlari.com 65
http://www.tipfakultesi.org 17
http://tipfakultesi.org 11
http://www.slideshare.net 9
http://209.85.129.132 1
http://209.85.135.132 1
http://static.slidesharecdn.com 1
More...

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel

12 of 2 previous next

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • nasıl indirebiliriz sunumları? daha çok kişiye ulaşması ve bilginin paylaşımı açısından.. interneti olmayan arkadaşlarımız için indirebilsek çok yararlı olur. çok güzel bi sunum


    <b>[Comment posted from</b> http://www.jinekolojivegebelik.com/2007/09/d-gebelik.html]
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • Good
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com Presentation Transcript

    • EKTOP İK GEBELİKTE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
    • İçerik:
      • Tanım, Epidemiyoloji
      • Patoloji
      • Semptom, Bulgular
      • Tanı
      • Tedavi
        • Beklentisel yaklaşım, Medikal ted. , Cerrahi ted.
      • Servikal Gebelik
      • İnterstisyel Gebelik
      • Abdominal Gebelik
      • Ovaryen Gebelik
    • Tanım & Epidemioloji:
      • Blastokistin endometrial kavite dışına yerleşmesi
      • İnsidans: %2
      • 1990s,Centers for Disease Control
      • Son yıllarda ↑, artan PID insidansına (özellikle klamidya) ve ART ile oluşan gebeliklerin artmasına bağlanmakta
      • En sık 35-44 yaşlar
      • Mortalite hızı azalmakta
      • Mevsimsel varyasyon
      • En sık haziran ve aralık aylarında Am J Obstet Gynecol 1999
    • Patoloji:
      • L ümende koryonik villuslar -> patognomonik!
      • İmplantasyon ilk başta lümende
        • intralüminal
        • ekstralüminal
      • Patogenez:
      • 1- Fertilize ovumun uterin kaviteye pasajını geciktiren veya engelleyen faktörler
      • 2- Prematür implantasyona sebep olan embryoya ait faktörler
      • Kronik salpenjit , 6 kat ↑
      • Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994
      • %10 -> Salpingitis Isthmica Nodosa (SIN)
    • Pato genez (Embryo ile ilgili):
      • Prematür implantasyon;
        • Lectin
        • İntegrin
        • Prostaglandinler
        • Modüler proteinler
      • ¼ Kardiak aktivite ( + )
      • Am J Obstet Gynecol 1989;161:157
      • Fetal kromozomal ve anatomik bozuklukların, tubal gebelik etyolojisinde yer aldığı düşünülmemektedir.
      • Fertil Steril 2000; 74:1259
    • Risk faktörleri
      • Yüksek
      • Orta
      • Düşük
    • Yüksek Risk Faktörleri:
      • Ektopik gebelik öyküsü :
        • Tek Doz Mtx 8%
        • Salpenjektomi 9.8%
        • Lineer Salpingostomi 15.4%
      • Fertil Steril 1997;67:421
      • Tubal Patoloji :
        • Enfeksiyon
        • Cerrahi
        • Konjenital anomaliler
        • Tümör
        • Hasar görmüş silier aktivite nedeniyle fonksiyonel bozukluk da beraberindedir.
    • Yüksek Risk Faktörleri(2):
      • Sterilizasyon :
        • Başarısızlık oranı ilk yılda %0.1 ile 0.8 arasında değişir. Olan gebeliklerin üçte biri ektopiktir.
        • 30 yaşından önce sterilizasyon yapılan olgularda risk ↑
        • Bipolar koagülasyon riski ↑ N Engl J Med , 1997
      • DES Kullanımı :
        • DES kullanmış kadınların kızlarında risk 9 kat ↑
      • Fertil Steril , 1999
      • Rahim İçi Araçlar :
    • Orta Risk Faktörleri
      • Pelvik Enfeksiyon:
        • Klamidya, gonore gibi enfeksiyon etkenleri tubal hasara yol açarak ektopik gebelik insidansını artırmaktadır.
      • Fertil Steril 1996
      • İnfertilite:
        • İnfertil hastalarda insidansın yüksek olması altta yatan tubal anormalliklere bağlı olabilir. ART’de kullanılan ilaçların hormonel fluktuasyona bağlı tubal motiliteyi bozdukları ve ektopik gebelikle ilişkili olabilecekleri söylenmiştir.
      • Çoklu seksüel partner
      • Sigara
    • Düşük Risk Faktörleri:
      • IVF :
        • IVF hem ektopik gebelik hem de heterotopik gebelik insidansını artırmaktadır.
      • Fertil Steril 1999
      • Vajinal Duş
      • Yaş:
        • Yaş arttıkça ektopik gebelik insidansı artar. Bu, zaman içinde kümülatif risk faktörlerinin sonucu olabilir.
    • Ektopik Gebelik ve ART
    • Yerleşim Yerleri:
      • Ampulla (70%)
      • Isthmus (12%)
      • Fimbrial (11.1%)
      • Over (3.2%)
      • İnterstisyel(2.4%)
      • Abdomen (1.3%)
      • Hum Reprod 2002;17:3224
    • Semptomlar:
      • Sıklık
      • Pelvik ağrı (90-100%)
      • Anormal kanama (50-80%)
      • Amenore (75-95%)
      • Senkop, baş dönmesi (10-25%)
      • Desidual atık (5-10%)
      • Olgular genellikle 6 ila 10 haftalık a menoreden sonra başvururlar
    • Muayene Bulguları:
      • Sıklık
      • Adneksial hassasiyet (75-90%)
      • Abdominal hassasiyet (80-95%)
      • Uterin değişiklikler (20-30%)
      • Kan basıncı, nabız (15%)
      • Ateş (15%)
      • Pelvik kitle (50%)
    • Ektopik Gebelikte Tanı:
      • Serum β - h CG
      • Progesteron
      • USG
      • Dilatasyon&Küretaj ??
      • Kuldosentez
      • Laparoskopi
      • Erken tanı morbiditenin azaltılması ve hastanın fertilitesinin korunması açısından Çok Önemlidir!
    • β - h CG
      • İntrauterin gebelikte ilk 6 hafta boyunca serum β - h CG eksponensiyel olarak artar.
      • 48 saatte hCG’deki %66’lık artış, %85 güvenilirlik ile viable bir intrauterin gebeliği destekler.
      • β -hCG ektopik gebeliklerde ;
      • - 49 % azalır
      • - 44 % artar (normal gebelik artışlarına ulaşmadan)
      • - 7 % artar (normal gebelik benzeri artışlar)
      • Ektopik gebeliği en iyi belirleyen hCG paterni platoya ulaşandır.
    • Progesteron
      • Ortalama serum Progesteron seviyesi, normal intrauterin gebeliği olanlardan daha düşüktür.
      • Normal IU gebeliklerin %90’ında progesteron > 25 ng/ml
      • Tüm ektopik gebeliklerde < 15 ng/ml
      • 5 ng/ml ↓ non viable gebelik ile ilişkilidir
    • USG Bulgular ı:
      • Gestasyonel kese
        • TVUSG -> β -hCG > 1500
        • Trans abd -> β -hCG > 6500
      • UTERUS:
      • Desidualizasyona bağlı endometrial kalınlaşma
      • Psödogestasyonel kese (düzensiz ve angüler)
      • Renkli doppler:Endometriumda akım yok ve myometriumda tipik zayıf vaskülarizasyon veya soğuk patern
    • USG Bulguları (Adneksler):
      • Trofoblastik doku ve kas tabakasının oluşturduğu ekojenik halka ile çevrelenmiş santral hipoekojen alan
      • Kese içinde embryo, yolk sac
      • Korpus luteum ile karışabilir. (Korpus luteum ovaryen doku içinde ekzantrik olarak periferde lokalize olur.)
      • TV-RDS ile canlı trofoblast ihtiva eden rüptüre olmamış ektopik gebelikler vasküler bir halka oluşturur.
    • USG Bulguları :
      • Intraperitoneal sıvı saptanabilir.
      • Her zaman rüptür olduğunu göstermez.
      • Rüptüre olmamış ektopik gebeliklerde tubanın fimbrial ucundan batın içine hemoraji de olabilir.
    • EKTOPİK GEBELİK USG BOYUT ve SERUM BİOKİMYASI İLİŞKİSİ Ultrasound Obstet Gynecol. Nov. 2006
    • Dilatasyon&Küretaj
      • Plato çizen veya 48 saat içinde hCG artış oranı %50’den küçük olan hastalarda
      • Materyalde koryon villusların görülmesi ektopik gebeliği ekarte ettirir.
      • 1003 PUL vakasında, uygulanan küretajın, devam eden gebelikleri sonlandırabileceği bildirilmiş.
      • Condous, Hum Reprod 2006
      • Ektopik gebeliğin tanısında küretaj kullanılmamalıdır.
      • Kirk, Curr Obstet Gynecol 2006
    • Kuldosentez
      • %70-83 -> pıhtılaşmayan kan (pozitif)
      • -> seröz sıvı (negatif)
      • -> sıvı gelmemesi veya pıhtılaşmış kan (tanısal değil)
      • Pozitif sonuç: her zaman rüptüre ektopik gebeliğe işaret etmez!
    • Laparoskopi:
      • Tanıda altın standart
      • Son yıllarda diagnostik laparoskopiden operatif laparoskopi kullanımına eğilim olmuştur.
      • Diğer Tanısal Testler:
      • HSG ve selektif salpingografi
      • Falloposcopy
      • MRI
    • Ayırıcı Tanı:
      • Appendi sit
      • Abort us imminens
      • R üptüre over kisti
      • PID
      • Salp enjit
      • Endometrit
      • Nephrolit iazis
      • Ovarian torsi yon
      • Intrauterine gebelik
      • Alternati f tanılar:
              • D i smenor e
              • D i sf onksiyonel uterin kanama
              • İYE
              • Diverti külit
              • Mesenteri k l enfadenit
    • Tedavi Beklentisel Yakla şım Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi
    • Beklentisel Yaklaşım:
      • Başarı oranları %48 ile %100 arasında değişir.
      • K irk, Curr Opin Obstet Gynecol 2006
      • Seçilen hastalarda, ektopik kitlenin boyutu, başlangıç β hCG düzeyi, β hCG değişme paterni gibi kriterlere bağlı olarak başarı oranı değişmektedir.
      • Lund, 1955
      • 107 tubal gebelik » Gözlem
      • 1. Başarı oranı: 70%
      • Başlangıç β hCG düzeyi < 175 IU/l 96%
      • Başlangıç β hCG düzeyi > 1500 IU/l 21%
      • 2. Tedavi takip süresi:
      • Başarısız 9 gün(1-29)
      • Başarılı 15 gün(3-66)
      • Elson, Ultrasound Obstet Gynecol 2004
    • Beklentisel Yaklaşım:
      • β -hCG’de düşüş paterni, ektopik gest. kese izlenmemesi, SATin üstünden uzun zaman geçmesi başarı şansını artırır.
      • Başlangıç β hCG düzeyi halen başarıyı öngörmede en değerli kriterdir.
    • Avantajları & Dezavantajları:
      • Cerrahinin getireceği riskler yok
      • Fertilite üzerine etkileri:
      • * Takiben yapılan HSGler ile , vakaların %93’ünde etkilenmiş tüpün açık olduğu gösterilmiş.
      • Rantala, Fertil Steril 1997
      • * Ekspektan yönetim sonrası intrauterin gebelik oranları %63 ile 88 arasında bulunmuştur.
      • Hastalar çok yakından takip edilmelidirler.
      • Düşük ve azalan hCG düzeylerinde bile tubal rüptür olguları bildirilmiştir .
      • Tulandi, Fertil Steril 1991
      • hCG seviyesi 15 IU/l nin altına inene kadar takip önerilir.
    • Medikal Tedavi:
      • Metotrexate
      • Dehidrofolat redüktazı inhibe eden folik asit analoğu
      • DNA sentezini engeller
      • *Hemodinamik olarak stabil
        • *Takip için uyumlu ve istekli
        • *Tedavi öncesi serum β -hCG < 5000 mIU/mL
        • *3 cm’den küçük kitle
        • *USG’de FKA(-)
      • Parenteral (IM veya IV)
      • Oral
      • Direk lokal enjeksiyon
    • Medikal Tedavi: Aktif pulmoner hastalık peptik ülser, ilaca hipersensitivite, sistemik hastalıklar İmmün yetmezlik Emziren kadınlar Fetal kardiak aktivite Hasta uyumsuzluğu Ektopik gebelik kitlesi büyük ( > 4 cm) Hemodinamik olarak instabil Yüksek β hCG ( β hCG > 5000) Kontraendikasyonlar: Relatif Kontraendikasyonlar:
    • Tek Doz Tedavi Protokolü:
      • Genellikle 4. gün hCG hafif bir artış gösterir.
      hCG, CBC, KCFT 7 hCG 4 hCG IM Mtx 50 mg/m ² 1 hCG, CBC, KCFT, Üre, Kre, Elektrolitler 0 Tetkik: Uygulanan: Gün:
    • Doz Tekrarı:
      • 4. gün ß -hCG düzeyi ile 7. gün ß -hCG düzeyi arasındaki fark %15 den ↓ ikinci doz
      • Fark %15 ↑ise 15 IU/L ‘nin altına düşene kadar haftalık ß -hCG takibi
        • Haftalık takipte azalma %15’ten az ise tek doz tekrarlanır.
      • Uygulama günü ile 7. gün ß -hCG düzeyi arasında % 25 den daha az düşme olursa doz tekrarlanır
        • Bu tedaviyi alan %15-20 hasta ikinci doza gereksinim duyar
        • Bu hastaların %1 den daha azı 3. doz ihtiyacı duyar
      Lipscomb, Am J Obstet Gynecol, 1998 Dilbaz, J Reprod Med, 2006
      • Tek Doz Mtx Başarı Oranı:
      • 1993-2004 arası review -> % 65-95
      • % 31-27’si ilave doza ihtiyaç duymuş
      • Kirk, Ultrasound Obstet Gynecol, 2006
      • 495 hasta -> % 90,5 Başarı
      • Lipscomb, Fertil Steril, 2004
      • Ekspektan yönetimde oldugu gibi medikal tedavide de başarı oranları seçilen hasta grubuna göre farklılık gösterir.
    • Tek Doz Uygulamasında Başarı veya Başarısızlığı Öngören Faktörler Kirk E et al. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2006
    • Tedavi Başarısını Etkileyen Faktörler
      • 58 hastaya tek doz (50 mg/m2 ) methotrexate tedavisi verildi
      • Tedavi başarısızlığını öngören faktörler araştırıldı
      • Tedavi başarısızlığında önemli faktörler:
      • Subkoryonik kanama
      • Kesede embriyo varlığı
      • 1. gün serum ß -hCG seviyesinin> veya = 3,000 mIU/mL
      • ß -hCG seviyelerinin 3. günde > veya =3,500 mIU/mL
      Dilbaz S ,J Reprod Med 2006
    • Tedavi Başarısını Etkileyen Faktörler
        • Maternal Yaş
        • Obstetrik Öykü
        • Ultrason Bulguları
        • Folik asit düzeyleri
        • hCG düzeyi
        • Tedavide n önceki ve sonraki β hCG düzeyi
      • * Başarıyı Öngören en önemli faktör: başlangıç serum hCG
        • ( > 1000 IU/L -> Yüksek Başarısızlık)
        • Dudley, Fertil Steril, 2004
    • Tek Doz Uygulaması
      • ß -hCG seviyeleri MTX uygulamasından sonra ortalama 35 gün sonra 15 mIU/mL’ nin altına düşer fakat bazen bu süre 109 güne uzayabilir
      Lipscomb GH et al. N Engl J Med 1999
    • Çoklu Doz Tedavi Protokolü:
      • 48 saatte hCG’deki düşüş > % 15 olana kadar veya toplam 4 doz olana kadar devam
      • Folinik asit (Leukoverin): Metabolik olarak aktif folat koenzimi
      • Mtx varlığında bile timidilat, pürin, ve metionin büosentezini restore eder. Normal hücreleri Mtx toksisitesinden kurtarır.
      hCG Folinik asit 0,1 mg/kg 2,4,6,8 hCG IM Mtx 1 mg/kg 1,3,5,7 hCG, CBC, KCFT, Üre, Kre, Elektrolitler - 0 Tetkik: Uygulanan: Gün:
    • Tek ve Çoklu Doz MTX Tedavi Protokolu ACOG practice bulletin 2003
    • Tek Doz vs Çoklu Doz
      • 643 Hasta -> Başarı Oranları:
      • Tek Doz (%90) vs Çoklu Doz (%95)
      • Lipscomb, Am J Obstet Gynecol, 2005
      • 108 Hasta -> Tek doz tedavi (%88,9) en az Çoklu doz kadar başarılı (%92,6)
      • Yan etkileri benzer
      • Seçilmiş hastalarda tek doz ilk seçenek olmalı
      • Alleyasin, Feril Steril, 2006
      • Barnhart, Obstet Gynecol, 2003
      • Tek Doz Mtx tedavisi ; düşük hCG düzeyi olan, kardiak aktivitesi olmayan seçilmiş hasta grubuna uygulanırsa başarılı olur.
    • Tek Doz vs Çoklu Doz
      • Daha ucuz
      • Yan etki az
      • Daha az sıkı takip
      • Folinik aside ihtiyaç duymaz
      • Daha pahalı
      • Yan etki fazla
      • Yakın takip
        • Barnhart, Obstet Gynecol, 2003
      • 61 hastaya tek ve çoklu doz MTX tedavisi verildi
      • 4-6 ay sonra HSG
      • Lojistik regresyon kullanılarak hastaların yaş, gravida, parite, başlangıç ß -hCG seviyesi, adneksiyel kitle boyutu, MTX verilme şekli ile HSG sonuçları karşılaştırıldı
      • ipsilateral geçiş (+)
        • çoklu doz -> %56
        • tek doz -> % 83.9
      • Karşı tüpten geçiş istatistiksel olarak anlamlı olmasa da tek doz alan grupta yüksek bulundu.
      Fertil Steril 2007
    • Monitörizasyon :
      • * Yan Etkileri:
        • Stomatit
        • Konjunktivit
        • Gastrit
        • Enterit
        • Dermatit
        • Pneumonit
        • Alopesi
        • Kc enzimlerinde yükselme
        • Kemik İliği Supresyonu
        • *Seri USG takiplerinde ektopik gebeliğin boyutunun arttığı ve haftalarca kaldığı izlenir.
        • Brown, Obstet Gynecol, 1991
        • *Bu kitle persiste ektopik gebelikten ziyade oluşan hematoma bağlıdır. Tedavi başarısızlığını göstermez.
        • Atri, Radiology, 1992
    • Monitörizasyon :
      • 6-7 gün sonra kısa süreli (1-2 gün) hafif bir karın ağrısı sık!
        • Tubal aborta veya hematomdan dolayı tüpün distansiyonuna bağlı
        • Asetominofen verilebilir.
      • Pelvik muayeneden kaçınılmalıdır.
      • Travmatik rüptür riskinden dolayı koit yasaklanmalıdır.
      • Tedaviden en az 1 ay sonraya kadar kontrasepsiyon önerilmeli!
      • Rh negatif olup sensitize olmamış hastalarda
      • Anti D İmmunglobulin 250IU (50 µ g) dozunda mutlaka verilmelidir!!!
    • Medikal Tedavi:
      • Kombine Tedavi (Mifepristone + Metotrexate)
      • *212 ektopik gebelikte Mifepristonun eklenmesi Mtx’in etkinliğini artırmamış.
      • Rozenberg, Hum Reprod, 2003
      • Metotrexate USG eşliğinde veya laparoskopik yöntemle LOKAL olarak verilebilir.
      • *USG eşliğinde Mtx -> %83
      • Fernandez, Fertil Steril, 1993
    • Medikal Tedavi:
      • Lokal enjeksiyon:
        • Hiperozmolar Glukoz
        • KCl
        • PGF2 α
      • Son yıllarda lokal ve sistemik Mtx’i karşılaştıran çalışma yapılmamıştır.
        • Başarı oranları benzer
        • Sistemik tedavi özel deneyim ve beceri gerektirmez
        • Laparoskopik olarak uygulanması pratik değildir
    • Medikal Tedavi:
      • Fertilite:
        • Tedavi sonrası kümülatif intrauterin gebelik oranları :
        • 1 yıldan sonra %57,5
        • 2 yıldan sonra %66,9
        • Gervaise, Fertil Steril, 2004
        • Kümülatif ektopik gebelik oranları:
        • 1 yıldan sonra %15,4
        • 2 yıldan sonra %23,7
        • Bu oranlar salpenjektomi (%17) ve salpingotomi (%16) sonrası oranlar ile benzerdir.
        • Bangsgaard, BJOG, 2003
    • Cerrahi Tedavi: Cerrahi Tedavi Konservatif Tedavi Radikal Cerrahi
      • Salpenjektomi
      • Salpingostomi
      • Salpingotomi
      • Fimbrial Ekspresyon
    • Cerrahi Tedavi Endikasyonları:
      • Cerrahi ; hemodinamik olarak stabil bir hastada Tv USG ile tubal ektopik gebelik izlendiği takdirde düşünülmeli !!
      • Ultrasonda herhangi bir kitle saptanmaz ise, ameliyat esnasında da büyük bir ihtimalle görülmeyecektir!
      • Rüptüre ektopik gebelik (özellikle instabil hastada)
      • Medikal tedaviye uyumsuzluk veya kontrendike olması
      • Rüptür olasılığında sağlık merkezine zamanında ulaşamayacak olması
      • Medikal tedavinin başarısız olması
    • Cerrahi Tedavi:
      • Salpingostomi: Tüpün antimezenterik yüzünden 10-15 mm lineer insizyon ile ektopik gebelik ürünlerinin dışarıya çıkarılması
      • İnsizyon sekonder olarak iyileşmeye bırakılır.
      • En yaygın kullanılan yöntemdir.
      • Kanamayı önlemek amacı ile işlem öncesinde vasopressin enjeksiyonu yapılabilir.
      • Salpingotomi: İnsizyon sütür ile kapatılır.
    • Salpingostomi vs salpingotomi:
      • Prognoz açısından iki teknik arasında fark yok.
      • Tulandi, saleh 1999
      • Fertilite ve yapışıklık oranları benzerdir.
      • Fujishita, Hum Reprod, 2004
      • Salpingostomide istatistiksel olarak anlamlı olmayan düşük başarıya eğilim ve düşük tubal patens
      • IU gebelik oranları ve rekürren EG oranları benzer
      • Cochrane 2007
    • Radikal Cerrahi Tedavi:
      • Salpenjektomi: Fallop tüpünün hasar gördüğü durumlarda uygulanır.
      • Rezeke ederken tüpün interstisyel parçasının dış 1/3’ünden fazlası eksize edilmemelidir.
      • Kornual rezeksiyon stumpta çok nadir de olsa görülen ektopik gebelik riskini azaltır.
      • Laparoskopik veya laparotomi ile yapılabilir.
    • Radikal Cerrahi Tedavi: Laparoskopik Salpenjektomi
    • Radikal Cerrahi Tedavi: Elektrocerrahi kullanılarak yapılan Laparoskopik Salpenjektomi
    • Radikal Cerrahi Tedavi: Vasküler Anatomi
    • Cerrahi Tedavi:
      • Segmental Rezeksiyon ve Reanastomoz:
        • Salpingostomi sonrası durdurulamayan kanama, aşırı doku hasarı nedeniyle konservatif yöntemlerin kullanılamadığı
        • Fertilitenin korunması istenilen durumlarda
      • Fimbrial Operasyonlar: (Tubal Milking)
        • Sonrasında tekrarlayan ektopik gebelik oranları
        • Persiste trofoblastik hastalık riski yüksek
    • Cerrahi Tedavi:
      • İmplantasyon sahasından kontrol edilemeyen kanama
      • Aynı tüpte reküren ektopik gebelik
      • Çok fazla hasar görmüş tüp
      • Büyük ektopik gebelik ( > 5 cm)
      • Çocuk istemeyen kadınlarda
      • Salpenjektomi
      • Rüptüre olmamış ektopik gebelikte
      • Gelecekteki fertilite potansiyeli korunmak isteniyorsa
      • Salpingostomi
    • Salpenjektomi vs Salpingostomi:
      • Salpingostomi sonrası IU gebelik oranları > Salpenjektomi sonrası IU gebelik oranları
      • Yao, Fertil Steril, 1997
      • Bangsgaard, BJOG, 2003
      • Diğer çalışmalarda farklı sonuçlar
    • Laparoskopi vs Laparotomi:
      • L/S:
        • Daha az kan kaybı
        • Daha az analjezik ihtiyacı
        • Hastanede kalış süresi kısa
        • Maliyeti düşük
      • Sonuç: Laparoskopik konservatif cerrahi laparotomiye üstün !
      • Reprodüktif sonuç her ikisinde de aynı.
      • Murphy, Fertil Steril, 1992
      • Vermesh, Obstet Gynecol, 1989
      • Lundorff, Acta Obstet Gynecol scand, 1991
    • L/S Salpingostomi vs LPT ile Salpingostomi
      • Tubal EG’liğin yok edilmesi açısından ; Laparoskopik Salpingostomi açık cerrahi yaklaşımdan daha az başarılı
      • Laparoskopik cerrahinin maliyeti daha düşük !
      • Uzun dönem takipte intrauterin gebelik oranında farklılık yoktur. Fakat düşük rekürren EG’e eğilim vardır.
        • Hajenius ,Cochrane Database Syst Rev 2007
    • Persiste Ektopik Gebelik:
      • Laparoskopik salpingostomi sonrası (%8) laparotomiye (%4) oranla daha sık görülür.
      • Yao, Fertil Steril, 1997
      • Salpingostomi sonrası 1. gün β hCG > %50 azalması durumunda persistan EG olasılığı çok azdır.
      • 1. gün β hCG’deki düşüş > %76 -> persistan EG %0
      • Spandorfer, Fertil Steril, 1997
      • Haftalık β hCG takibi önerilir.
      • 1 hafta sonra preop değerin %5’inden az ise -> Komplet Rezolüsyon
      • Yüksek ise 1 hafta sonra tekrarlanır.
      • Tulandi, Up To Date, 2006
      • Tedavi: 50 mg/m ² tek doz MTX
    • Medikal Tedavi vs Cerrahi Tedavi
      • Çoklu doz MTX vs L/S salpingotomi
        • Başarı açısından fark yok
        • MTX alan grupta ilaca bağlı yan etki %61
        • Cerrahi sonrası persiste vakalarda MTX’e yan etki %12
        • MTX alan grupta tedavi maliyeti ve işgücü kaybı ↑
        • Fertilite ve ektopik gebelik rekürrensi açısından fark yok
      • Tek doz MTX vs L/S salpingotomi
        • Cerrahiye oranla daha az başarılı
        • Yan etki MTX alan grupta ↑
        • Tek doz tedavi cerrahiye göre daha cost-efective
        • İleri dönemde iki tedavi arasında fertilite yönünden fark yok
      Hajenius ,Cochrane Database Syst Rev 2007
    • Servikal Gebelik:
      • Nadir , ektopik gebeliklerin %1’inden azını oluşturur.
      • Sebebi ?
      • * Servikal veya uterin cerrahiye bağlı lokal patolojiler
      • * Fertilize ovumun endoservikal kanala hızlı transferi
    • Servikal Gebelik:
      • Ağrısız vajinal kanama, alt abdomen ağrısı, kramplar
      • Tuşede uterusa göre büyümüş, yumuşak serviks palpe edilir.(kum saati)
      • Tanı USG ile konur:
        • *Ekojenik halka ile çevrilmiş intraservikal kese
        • *Kapalı internal servikal os
        • *Endoservikal dokunun trofoblastik invazyonu
    • Servikal Gebelik:
      • Ayırıcı tanı: Abort eden intrauterin gebelik
      • Sezaryen skar gebeliği
      • Tedavi: Stabil hastada Çokludoz Mtx
      • Kardiak aktivite( + ) ise lokal KCl enjeksiyonu
      • Yao, Current Prob in Obstet Gynecol and Fertility 2000
      • Cerrahi tedavi: Dilatasyon ve Küretaj
      • Kontrol altına alınamayan kanama -> Histerektomi
      • Uterin arter embolizasyonu
    • İnterstisyel Gebelik
      • 1/2500-5000 gebelik
      • İpsilateral salpenjektomi de risk faktörü!
      • 2-2.5 % mortalite, tanı geç konur.
      • Rüptür sık görülür
    • METHOTREXATE TEDAVİSİ Kornual Gebelik
      • Medikal tedavi ilk seçenek
      • Çoğunlukla çoklu-doz tedavisi tercih edilir
      • Başarı -> %66-%100
      • Tek doz tedavisinin başarılı olduğu vakalarda bildirilmiştir
        Dilbaz S et al. J Reprod Med 2005
    • Abdominal Gebelik
      • Primer: Blastokistin peritona vaya abdominal yüzeylere direk implantasyonu
      • Sekonder: Embryonun tüpten abortu sonrası implante olması
      • 1/50000
      • Tanı için Laparoskopi
      • P lasentanın yerinde bırakılmasıdır.
      • MTX verilebilir.
    • Ovaryen Gebelik
      • 1/7000
      • İnfertilite öyküsü veya önceki ektopik gebelik ile ilişkili değildir.
      • Tanı cerrahi sırasında konur.
      • Tedavi: Laparoskopik Cerrahi Eksizyon
    • Ektopik gebelik tanısal akış şeması Hemodinamik boz.(+) Hemodinamik boz.(-) Gebelik lokasyonu ektopik Hemodinamik boz.(-) Gebelik lokasyonu bilinmiyor Cerrahi ted. ve stabilizasyon Cerrahi veya medikal ted. Seri USG ve hCG izlemi non-viable gebelik viable gebelik EG IUP Cerrahi / Medikal ted. D&C Villus (+) Villus (-) Spontan abortus EG Cerrahi/Medikal ted.
    • Sonuç:
      • Ektopik Gebelik sonrası reprodüktif performans
      • 1 EG -> %15
      • 2 EG -> %30
          • Farquhar, Lancet, 2005
          • Tulandi, Fertil Steril, 1998
      • Ektopik gebelik öyküsü olan kadınlarda IU gebelik %38-89 arasında değişir.
      • Etkileyen Faktörler:
        • Önceki infertilite öyküsü***
        • Tubal hasar
        • Maternal yaş
        • RİA ile gebe kalan hastalarda prognoz daha iyi
    • Sonuç:
      • Cerrahiden sonra spontan gebeliklerin %93’ü ilk 18 ayda olur.
      • Dubuisson, Fertil Steril,1990
      • İlk 12-18 ayda konsepsiyon olmaz veya karşı taraf tüp hasarlı ise IVF merkezine yönlendirilmeli.
      • Hastane dışı uygulanabilirlik ve anestezi komplikasyonlarının olmaması nedeniyle MTX erken tan ı konmuş hastalarda iyi bir tedavi seçeneğidir.
      • ilginiz için teşekkürler
      Hayatımda gördüğüm en ilginç ektopik gebelik vakası