1. HINTS merupakan tes bedside yang dapat membedakan stroke sentral dan penyebab vestibular perifer pada pasien dengan keluhan sindroma vestibular akut. 2. Tes ini meliputi penilaian nistagmus, tes kepala dorong, dan tes skew mata. Ketiga tes ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam mendiagnosis stroke. 3. Pemeriksaan HINTS lebih praktis dibandingkan MRI dan dapat membantu mendiagnosis awal stroke

1. Minireferat
HINTS of Stroke
Diagnosing Stroke in Acute Dizziness and Vertigo
Bedside Eye Exam Outperforms MRI in Identifying Stroke
Ersifa Fatimah, dr
Peserta PPDS-1 Neurologi Fakultas Kedokteran UNAIR – RS Dr Soetomo
Surabaya, 2014

2. Poin Pembahasan
• Epidemiologi
• Tantangan diagnosis stroke pada sindroma vestibuler akut
• HINTS
• Aplikasi HINTS
• Kesimpulan
2

3. • Vertigo, presyncope, unsteadiness, dan bentuk lain yang tidak spesifik
Dizziness
• Dizziness muncul akut
• Mual/muntah, unsteady gait, nistagmus, intoleransi thd gerakan kepala
• Persisten (hari)
• Sample study: onset 1 jam – 9 hari (Kattah, 2009)
Sindroma vestibuler akut (SVA)
• Defisit fokal (-)
Isolated acute vestibular syndrome
(with/without hearing loss)
Transient dizziness
Tarnutzer et al, Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review
of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome, CMAJ, June 14, 2011, 183(9)3

4. Dizziness
SVA
Penyebab
SVA
• Dizziness: 3-5% penyebab
kunjungan pasien
• 25%  emergency
departement
• 10-20% dari pasien
dizziness yg mengunjungi
ED
• 22% dipulangkan dari IRD
tanpa diagnosis spesifik
• Perifer: Vestibular neuritis
(34.7%)
• Sentral: Stroke (59.5%)
Tarnutzer et al, 2011; Newman-Toker et al, 2013
4

5. Tantangan Diagnosis
• 4-6% pasien dizziness  Stroke
• Mayoritas tanpa tanda fokal neurologis yang jelas
• CT scan: sensitivitas 16%
• MRI-DWI: tidak selalu tersedia, false negative 12-14%
pada 48 jam pertama
• Misdiagnosis stroke :
– 35% pada pasien dengan keluhan dizziness
– 44%-nya merupakan pasien dengan isolated dizziness
– Mortalitas hingga 40%
Kattah et al, 2009
5

6. Tarnutzer et al, 2011
6
Characteristics of studies included in the systematic review of bedside diagnostic
predictors of stroke in patients with acute vestibular syndrome (AVS)

7. 7Tarnutzer et al, 2011

8. 8
Tarnutzeretal,2011

9. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96. doi: 10.1111/acem.12223.
9

10. SVA dengan Lesi Sentral, bila salah satu/lebih tanda (+)
HINTS to INFARCT
• horizontal Head Impulse test
• Impulse NormalHI
• Nystagmus
• Fast-phase AlternatingN
• Test of Skew
• Refixation in (alternate) Cover Test.TS
Newman-Toker et al, 2013 | Tarnutzer et al, 2011 | Kattah et al, 2009 10

11. Head Impulse Test
Gerakan kepala yang cepat dan
mendadak ke masing-masing
arah, pasien mempertahankan fiksasi
pada hidung pemeriksa
Vestibulo-ocular reflex :
Gerakan mata yang berlawanan arah
dengan gerak kepala  berada dalam
kecepatan yang sama  mata
mempertahankan fiksasi pada target
saat kepala sedang bergerak.
11
• Impulse NormalLesi Sentral
Nelson & Viirre, 20009 | DeJong, 2013

12. VOR terganggu  kecepatan kompensasi gerakan mata lebih
lamban/tidak dapat menyamai kecepatan gerak kepala  gerak mata
tertinggal dari gerak kepala  catch-up sakadik korektif dilakukan
untuk mengembalikan fiksasi dengan posisi mata eksentrik
12
Lesi Perifer
Nelson & Viirre, 20009 | DeJong, 2013

13. Nistagmus
Unidirectional nystagmus
Gaze-evoked/ Direction-changing
13
Fast-phase AlternatingLesi Sentral
Chen et al, 2012 | Kaski & Seemungal, 2010

14. Test of Skew
• Skew: Ketidaksejajaran
vertikal okular dalam
alternate cover test
• Ketidakseimbangan
tonus vestibuler kanan-
kiri (input otolitik/
graviseptif) ke sistem
okulomotor
• Amati adanya gerak mata
saat cover di-switch
14
Refixation in (alternate)
Cover Test
Lesi Sentral
DeJong, 2013 | telemedicine.orbis.org

15. HINTS “Plus”
• new Hearing Loss (+) dengan finger rubbing  lesi sentral
15
Sensitivitas & spesifisitas ↗
Newman-Toker et al, 2013

16. Tinjauan Anatomis
16
based on:
Klinis >> Neuroanatomis
???Duus, Topical Diagnosis in Neurology, 2005

17. Kim & Lee, Recent advances in central acute vestibular syndrome of a vascular cause. Journal of the Neurological
Sciences 321 (2012) 17–22
17
Duus, Topical Diagnosis in Neurology, 2005

18. Algoritma Diagnostik SVA berdasarkan HINTS Plus
18Newman-Toker et al, 2013

19. SVA dengan Lesi Perifer: SEND HIM HOME SAFE
•Skew (-)Straight Eyes
•New hearing loss (-)No Deafness
•Unilaterally abnormalHead Impulse Misses
•Predominantly horizontal
•Direction fixed in all gaze positions
One-way Nystagmus
•Pearly tympanic membranes
•Pimples/ pus/ perforation (-)
•Pain on palpation of mastoid (-)
Healthy Otic & Mastoid
Exam
•Able to stand without holding on to another person/objectStands Alone
•Facial palsy/weakness (-)Face Even
19
Newman-Toker et al, 2013

20. Video:
HINTS, Toker shows what to look for in the eye exam
20

21. Kesimpulan
• Stroke di fossa posterior dapat muncul dengan gejala SVA
yang sulit dibedakan dengan penyebab perifer.
• Pemeriksaan HINTS merupakan pemeriksaan yang praktis
digunakan untuk mengidentifikasi stroke pada pasien
dengan SVA dengan sensitivitas dan spesifisitas baik.
21

22. "The neurological exam is not dead."
~~David Newman-Toker
End. 22